现场签证设计变更范例表格.doc

附件1、工程变更联系单
编号：施工合同号-XXX-00X
主 送
XXX
抄 送
设计、监理、设计单位
工程名称
XXX
工程编号
XXX-XXX-XXX
施工日期
XXX
变更主要原因及内容
1、 变更提出方：
2、 施工位置，桩号XXXX-XXXX
3、 原施工方法；
4、 拟变更为 施工方法；
5、 变更主要原因
施工单位：

年 月 日
监理单位：

年 月 日
建设单位：

年 月 日
设计单位：

年 月 日
附件2、工程变更申报审批表
（编号：施工合同号-XXX-XXXX ）
工程名称
XXX
合同金额
XXX
致： （监理机构）
由于 原因，提出
工程变更，变更金额估计 元，工期影响 天，请予批准。

申请单位（章）： 负责人签名及日期：
附件(相关文件及编号)：□设计变更： □签证： □其它：
□变更金额估价 □工程量计算书
监理公司意见（章）： 附件：□变更金额估价 □工程量计算书□其它：
监理预算工程师审核变更估计金额：元
（本合同累计变更估算金额 元）
变更分类：□设计类 □管理类 □施工类 □业主类□一类变更 □二类变更 □三类变更 □四类变更
监理工程师签名及日期： 监理预算工程师签名及日期：
总监签名及日期：
四类变更（指一次工程变更估算金额增加在10万元以下的工程变更；或不增加工程费用、不影响总工期的工程变更），由建设部负责人和预算部负责人联合审批。
分公司建设部意见：
项目负责人签名及日期： 部门负责人签名及日期：
分公司合同预算部意见
预算工程师签名及日期： 部门负责人签名及日期：
三类变更：（指一次工程变更估算金额增加在10-50万元（含10万元、不含50万元）的工程变更），由分公司分管副总经理审批。
集团审计人员意见：
签名及日期：
一、二类变更：指一次工程变更估算金额增加在50-100万元（含50万元、不含100万元）的工程变更，由分公司总经理审批。
建设分公司总经理意见：
签名及日期：

附件3、工程变更估算表
工程变更估算表

GD2202SZ005□□
单位(子单位)工程名称

合同号:

变更申报审批表编号：
序号
变更单号
定额编号或清单中的编号
变更内容
增减工期数(天)
单位
单价
变更前工程量
变更后工程量
工程量增减
金额增减
备注

本变更增减工期数：□延长天，□缩短天
工期计算说明：工期计算以监理单位、建设分公司审核确认的工期为准。
承包人预算工程师签字(盖章): 年 月 日

说明：应附工程量计算书；应在备注栏说明单价是合同工程量清单单价，还是新增单价；若为合同单价，应注明清单中的序号；若为新增单价，应附综合单价分析表（详表），并说明下浮比例。

附件4、工程变更令
工程变更令
GD2202SZ010□□
工程名称

合同号

变更提出方
□业主 □设计 □监理 □承包商
致： （承包商）
现决定依据附件对本项目作变更，请予实施。根据合同，对本次变更涉及的费用及工期改变，按如下第条执行：
1、□本次变更，业主不对承包商作任何费用及工期补偿；承包商若对此持有异议，需在接到本变更指令后XXX日内以书面形式向监理工程师提出；
2、□本次变更，业主不对承包商作任何费用补偿；承包商需在接到本变更指令后 3 日内以书面形式将变更引起的工期及相关计算书报监理工程师审批；
3、□本次变更引起的费用及工期变化，将暂依据附件《工程变更费用估算表》进行补偿，但具体结算价格按施工合同规定执行，承包商若对此持有异议，需在接到本变更指令后XXX日内以书面形式向监理工程师提出；
4、□对本次变更引起的费用及工期变化，承包商需在接到本变更指令后 3
日内报监理工程师审批。

专业监理工程师：
总监理工程师：
日 期：年月日
.附件：
□业主通知 □设计变更通知
□工程变更申报审批表 □工程变更估算表
其它相关文件及编号：
变更说明：
附注：本表一式伍份，业主二份、监理工程师、承包商、设计各一份（复印件）。
附件5、工程变更管理台帐
工程变更管理台帐
项目名称： 填报时间
序号
申请时间
申请表编号
变更金额估算（元）
审核时间

核准变更预算（元）
分类
施工单位报
监理审
业主审
一类
二类
三类
四类
施
工
类
业主类
管理类
设计类

设计变更通知单汇总表

序号
通知单编号
对应图号
图纸名称
变更内容
签发日期
1
1号
S2000-19结26-2

S2000-19结26-5
主入口大门基础施工图
次入口大门基础平面布置图
1. 图S2000-19结26-2，基础平面布置图中，C轴线上基础J-1改为J-3，详见本通知单附图S2000-19结26-2a。
2. 图S2000-19结26-5，增加地基处理示意图及补充地基承载力特征值要求，详见本通知单附图S2000-19结26-5a。

2009年4月28日
2
2号
S2000-19结26
次入口大门基础平面布置图
1. 根据现场实际情况，补充钢盖板、挡土墙及修改基础做法，详见本通知单附图52000-19结26-5b,-9.
2009年10月16日
3
1号
S2000-19建13
建筑设计说明和材料做法表
围墙标准段平面图、立面图
1. 主入口大门铝塑板外墙采用厚3mm铝塑板。
2. 围墙栏杆采用壁厚1.5mm不锈钢栏杆。
3. 主入口大门外墙面砖材料更改为干挂进口澳洲砂岩（30mm厚），做法参05ZJ001外墙25。
4. 围墙外墙砖鉓面更改为仿石涂料。
2009年05月13日
4
1号
S2000-19水85
给排水说明
1. 由于新增一条支路，原人行道上的燃气管将设在机动车道下，为保证燃气管道安全，对新增支路下埋深未满足1.2m的燃气管道进行管沟保护，管沟设置见附图。
2009年7月15日
5
1号
S2000-19总135
绿化苗木表
绿化总平面图

1. 将正对体育场主出入口处的跑道边上绿化带的三角梅球改为可移动的三角梅球盘栽，其数量不变。
2. 苗木表中的“尖叶杜英”胸径改成
3. 图中“红花紫薇”改成“大叶紫薇”落叶乔木。
2009年05月4日

技术负责人： 复核人： 制表人：

设计变更通知单汇总表

序号
通知单编号
对应图号
图纸名称
变更内容
签发日期
6
1号
S2000-19电45

电气设计说明及设备材料表
1. 新开路口处电缆沟变为穿管敷设，具体做法按附图施工。
2. 新开路口处丹梓西路上的电讯管道增设人孔井，路口管道做包封加固保护，具体做法按图施工。
3. 电力、电讯管道埋深根据现场实际情况做合理调整，附图标注尺寸仅供参考。
4. 工程量增加如下:1)3X8FRP50/10玻璃钢管（带包封）15米，2)电讯管道包封段15米，3）中号直通孔2个。

2021年11月
7
1号
S2000-19总134
停车场设计大样图
1. 根据甲方要求，每个停车位需要增加塑胶车挡，数量59对，安装详图由施工单位提供。
2. 新建停车场牙道采用花岗岩，详见S2000-19总134-7，长度为225.5米，其余地段为C35立道牙长度548..8米
3. 明确停车场路面构造。
2009年10月16日
8
号
S2000-19建134-3
围墙大门平面定位图
根据工程联系单LX-01，现场施工过程中发现虚线范围内有淤泥质粘土，若依据原设计说明中开挖4.0米再进行处理，恐怕对西侧足球场地有影响，需进行支护。另本工程紧，地下水位高，经甲方、施工单位、监理、设计院协商后确定对该范围内软基做如下处理：
开挖深度3.0米，抛1.0米片石（其中原已处理的范围内抛0.5米片石）回填好土至设计标高。回填要求同原设计。处理范围（3311平方米）暂按施工单位提供的确定，暂定量：挖土方9933立方米，片石2856立方米，回填土7065立方米，实际发生量现场确定。
2009年12月15日
技术负责人： 复核人： 制表人：

龙岩永杭高速公路工程
表a 工程设计变更申请书

施工单位：
监理单位：
变更等级

合同段：
编 号：BGSQ－A##－00#（流水号）
主送： （XXX总监办）

工程名称

拟变更项目名称

桩号及部位

原设计图名称

原设计图号

拟变更原因：

拟变更事项、建议方案及内容：

实施计划：

承包人（签字 & 公章）：

日期： 年 月 日
初步审查意见：

监理工程师（签字 & 公章）：

日期： 年 月 日
【附件（附图）】
1、
2、
…

抄送： （业主公司部门）
说明：
1、该表由承包人填写，为承包人申请工程变更专用。
2、承包人须由项目经理签字。
3、本表一式四份，承包人、总监办各存一份，业主二份。

龙岩永杭高速公路工程
表b 工程设计变更意向通知书
施工单位：
监理单位：
变更等级

合同段：
编 号：BGYX－A##－00#（流水号）
致： （承包人）
工程名称

拟变更项目名称

桩号及部位

原设计图名称

原设计图号

变更意向来源

变更来源文号

拟变更原因及内容：

对承包人下步工作指令：

监理工程师（签字 & 公章）：

日期： 年 月 日
【附件（附图）】
1、
2、
…

抄送： （业主公司部门、设计代表）
说明：
1、该表由监理工程师填写，为监理工程师发出拟变更工程时用；
2、变更意向来源填写变更提出方名称（业主、设计代表、监理工程师、承包人）及提出的书面文件文号；
3、本表须总监理工程师签字。
4、只有通过监理工程师发出的该表变更项目，才是拟定受理的变更。
5、本表一式五份，承包人、总监办、设计代表各存一份，业主二份。

龙岩永杭高速公路工程
表c1 工程设计变更费用清单
编制单位：（承包人/监理人/业主）（盖单位公章）
变更等级

表类型 估算申报审核下发
合同段：
编 号：

E-D
D×A
E×A或B、C
H-G

清单号
清单细目名称
单位
单 价
数 量
金 额
备注
清单
新增
暂定
原清单
变更后
变更增减
原清单
变更后
变更增减
A
B
C
D
E
F
G
H
I

合 计

复核：

说明：
1、该表仅适用于非包干变更项目，填写可以是承包人、监理工程师或业主，是为统一变更费用计算法则和格式而制定。
2、表类型含义：当由承包人提出的变更时填写，则为估算；当承包人申请变更费用时，为申报；监理工程师对承包人或业主对监理工程师提交的费用清单进行审核后编制时，为审核；核减变更费用，由监理工程师或业主编制时，为下发。
3、本表按照本办法规定进行作价。其附属表，如：新增单价分析表或其他计算过程表（08表等）随后附上。
4、该表的出现可以在变更活动的任何阶段。
5、本表至少一式三份原件各存承包人、总监办、业主。
龙岩永杭高速公路工程
表c2 工程设计变更费用计算表

编制单位：（承包人/监理人/业主）（盖单位公章）
变更等级

表类型 估算
合同段：
编 号：

E-D
D×A
E×A或B、C
H-G

清单号
清单细目名称
单位
单 价
数 量
金 额
备注
清单
估 算
原清单
变更后
变更增减
原清单
变更后
变更增减
A
B
D
E
F
G
H
I

合 计

复核：

说明：
1、该表仅适用于包干变更项目费用估算，由承包人填写、监理工程师复核，业主审核。
2、该表的出现可以在变更活动的任何阶段。
3、本表至少一式四份原件各存承包人、总监办、业

龙岩永杭高速公路工程
表d 工程设计变更会议纪要
施工单位：
监理单位：
变更等级

合同段：
编 号：BGJY－A##－00#（流水号）

召集人

主持人

会议地点

召开日期

会 议 纪 要 内 容
变更的来源或依据；
变更原因；
变更前施工状态描述（地形地质、工程实施等情况）；
决定变更的内容（执行图纸的编号等）；
费用计算结果或计量支付原则；
其他应该注明的内容。

会

签
承包人

监理工程师

设计代表

业主

上级或专家

其 他

龙岩永杭高速公路工程
表e 隧道围岩跟踪变更专题会议纪要
施工单位：
监理单位：
变更等级

合同段：
会议纪要编号：
跟踪纪要编号：

工程名称

桩号范围

召集人

主持人

会议地点

召开日期

会 议 纪 要 内 容

前段变更施工状态描述（隧道围岩地质、工程实施等情况）；
现有围岩状态描述（是否与前述一致等情况）
决定变更的内容（执行图纸的编号、前述会议纪要内容等）；
其他应该注明的内容。

会

签
承包人

监理工程师

设计代表

业主

上级或专家

其 他

龙岩永杭高速公路工程
表f 工程设计变更审批单
施工单位：
监理单位：
变更等级

合同段：
编 号：BGSP－A##－00#（流水号）

工程名称

变更项目名称

桩号及部位

原设计图名称

原设计图号

变更设计图名称

变更设计图号

变更金额

变更原因、确定的变更内容、费用核增减金额或按暂定价金额：

【附件（附图）】
承包人：（签字& 公章）
日 期：

审核意见：

监理工程师：（签字 & 公章）

审批意见：

业 主：（签字 & 公章）

经我项目部对后附工程设计费用清单（编号：）详细复核后，并对上述审批意见及结果没有异议，确认该项变更工程费用核增（减）元（大写： 元）。并申请按该结果计量支付。

承包人确认：（签字& 公章）
收到日期：
说明：
1、该表为变更方案签认和费用审批时用，由承包人编制上报。
2、若按申请暂定价进行支付的变更工程，亦按本表内容暂行审批，但其费用为暂定费用；最终费用同样按本表格式重新上报审批，以确定最终变更价格。
3、本表一式四份，承包人、总监办各存一份，业主二份。
龙岩永杭高速公路工程
表g 工程设计变更暂定价支付申请书

合同段：
编 号：

致： （监理工程师）
根据条款之规定，我 （承包人） 对来源于 （变更号）（变更名称） 而产生的
清单号
细目名称
单位
暂定单价
暂定数量
暂定价
说明

合 计

申请人
指定人
审批人

承包人（签字&公章）：

监理工程师（签字&公章）：

业主（签字&公章）：
变更项目申请按暂定价进行暂行支付，同时理解并承诺保证：
1、 暂定价仅作为暂定，不作为纳入决算或作为最终支付依据；
2、 我保证对按暂定价支付，实施完成该变更工程后在7日内，将补充上报审批，以确定最终费用；
3、 若违反有关合同条款及管理办法，同意监理工程师或业主在任何一期中计量支付中扣除已按暂定价支付的款项；
4、 其他：
日期：
龙岩永杭高速公路工程
工 程 变 更 令 监表7
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号：
变更依据：（此处填写制作并发出本变更令的依据，如XX会议纪要、XX设计通知、XX文件、XX变更方案现场确认单等等。）
依据条款:
致： 承包人 ：
你合同段工程进行变更并按以下变更方案实施：

（变更方案描述）

总监理工程师： 日期： 年 月 日
细目编号
变更项目
单位
单价
估计变更数量
估计变更金额(元)
备注
原设计
变更后
变更增减

附件：
1、工程变更意向书；
2、工程变更方案确认单、会议纪要（如有）或工程变更方案申报及批准文件；
3、变更工程设计图及原设计文件；
4、工程变更方案技术经济比选材料；
5、工程变更项目单价说明