糖尿病门诊特殊病付费制度调查分析.docx

糖尿病门诊特殊病付费制度调查分析

赵蕴;光慧

【摘 要】 Objective Analysis of special disease diabetes clinic health care costs for management department and the medical staff to provide basis for effective control of cost perfect policy.Methods In Tianjin health care network information system for urban workers and urban and rural residents in special disease diabetes clinics from January 2010 to August 2015 data and statistical analysis. The first and second class hospital of Tianjin 10 questionnaire survey to 5 979 patients with diabetes.Results Diabetes outpatient special disease identification number and the number of medical treatment increased year by year,mostly women,the average age is higher than that of urban workers population of urban and rural residents population,diabetes capitation fee is higher than the population of medical outpatient special disease expenses crowd.Conclusion To develop the health management of the insured population is the key to reduce the prevalence of diabetes and reduce the complications of diabetes. The government needs to carry out quantitative and objective evaluation of the policy of medical insurance payment.%目的：分析糖尿病 门诊特殊病医保费用，为管理部门及医务人员有效控制费用完善政策提供依据。方 法选取天津市医保网络信息系统中，城镇职工和城乡居民糖尿病门诊特殊病患者 2010 年 1 月~2015 年 8 月的数据并进行统计学分析；对天津市 10 所一、二级 医院 5979 例糖尿病患者进行问卷调查。结果糖尿病门诊特殊病鉴定人数和就医人 数逐年增长、女性居多、城镇职工人群平均年龄高于城乡居民人群；糖尿病按人头

付费人群医疗费高于门诊特殊病医疗费人群。结论开展参保人群的健康管理是降低 糖尿病患病率和减少糖尿病并发症的关键，政府需要对糖尿病医保支付政策开展定 量客观的效果评价。
【期刊名称】 《中国卫生标准管理》

【年(卷),期】 2016(007)023
【总页数】 4 页(P20-23)

【关键词】 糖尿病;门诊特殊病;费用;调查分析
【作 者】 赵蕴;光慧

【作者单位】 天津市人力资源和社会保障宣传教育中心科研科天津市 医疗保险研 究会，天津 300211;天津医科大学第二医院医保办，天津 300211
【正文语种】 中 文
【中图分类】 R197

糖尿病在慢性病人群中已成为社会最重要的公共卫生问题之一， 20 世纪 80 年代 我国糖尿病患病率仅为 1% [ 1 ]，最新的全国性糖尿病流行病学调查显示，我国 糖尿病患病率达到 11.6% ，天津市患病率已达到 12% ，自 2014 年 1 月 1 日起， 天津市社会保险部门针对糖尿病门特出台了许多配套政策[ 2 ]，根据我市糖尿病 门特人群的费用支出情况，分析糖尿病门特费用管理效果，为政府评价干预措施和 政策实施的效果提供客观的参考依据。
1.1 资料来源
调取天津市医保网络信息系统中，城镇职工(下称：城职)和城乡居民(下称：城 乡)糖尿病门特患者 2010 年 1 月~2015 年 8 月的数据，分析不同年度糖尿病患

者刷卡就医和门特病费用的变化，结合糖尿病门特费用管理现状及政策进行效果分 析。
1.2 研究方法
1.2.1 统计分析法 采用 SPSS 9.2 软件包进行分析；对糖尿病费用采用中位数和四 分位数间距进行描述，并对费用进行分层(年龄、性别、医院级别、合并症数目等) 分析。采用多重线性回归模型进行费用影响因素的多因素分析。
1.2.2 问卷调查 对全市 10 所一、二级医院的 6 000 例糖尿病患者进行问卷调查， 总有效问卷为 96.78% ，有效问卷人数为 5 979 例，调查的主要内容包括：患病原 因、并发症、血糖情况、用药情况、生活习惯、健康管理、社交方面等。
2.1 就医人群及费用情况
2.1.1 就医趋势 天津市糖尿病门特鉴定人数历年呈线性增长趋势，由表 1 可以看出， 2010~2015 年 8 月，糖尿病门特人数约 427 930 例。平均每年增长约 44 703 例；女性居多；城职人群平均年龄高于城乡人群。至 2015 年 8 月，糖尿病人头付 费(简称：人头)人群达到 2 万多人次。城乡城职人群门特就医每月人次数近 200 万。
2.1.2 费用情况 糖尿病门特人群的付费方式分为人头付费和门特费用。 ( 1 )不同年龄分组、不同支付方式人群门诊费用情况：①城乡： 5 年间，人头月 平均费用为 502.40~885.80 元； 45~64 岁年龄段平均费用最低，其次是＞64 岁 年龄段，＜45 岁年龄段费用最高；城乡门特月平均费用为 326.00~377.60 元； 2014 年城乡人头费用最高。②城职： 5 年间，城职人头不同年龄段月平均费用 676.50~1074.10 元；城职门特不同年龄段月平均费用 607.80~788.20 元；城 乡与城职人群不同，城职的人头付费和门特人群， 45~64 岁年龄段费用最高。
( 2 )不同等级医院、不同支付方式人群门特费用情况：①城乡：由表 2 可以看出，
5 年间，在城乡门特人群中，多集中在二级、一级医院就诊，二级医院为

35.60%~43.40% ，一级医院为 34.50%~39.80%。城乡门特人群在二、三级医 院就医的平均费用高于一级医院；城乡人头付费的人群平均费用( 608.90 ~ 767.50 元)均高于城乡门特人群( 297.00~438.26 元)，人头付费月平均费用 为二级医院＞三级医院＞一级医院；城乡门特人群月平均费用为三级医院＞二级医 院＞一级医院。②城职：由表 3 可知， 5 年间，人头付费人群多就诊于二级医院为 36.30%~63.00%、一级医院为 21.80%~28.80% ，城职门特人群多集中于三级 医院为 46.30%~55.90%、一级医院 24.50%~34.00%。费用特点是，城职人头 付费人群中，二、三级医院平均费用高，城职人头付费的人群，二级医院平均费用 为 919.60~1217.19 元，均高于城职门特人群 596.07~679.17 元，城职人头月 平均费用二级医院＞三级医院＞一级医院；城职门特人群，月平均费用三级医院＞ 一级医院＞二级医院。 ( 3 )不同并发症数目、不同支付方式人群门特费用情况：①城乡：城乡人头付费 人群并发症数目( 18.80%~24.90% )基本高于同期门特人群( 16.00% ~ 25.30% )。②城职：城职人头付费人群并发症数目(40.20%~60.00%)高于城 职门特人群( 23.90%~27.50% )。城职人头付费人群有并发症的平均费用高于无 并发症人群，且高于门特人群。此外，随并发症数目增多，费用基本呈上升趋势。 人头付费人群具有并发症的人群比例呈增高趋势。
2.2 调研情况
2.2.1 基本信息 通过问卷调查得知，在 5 979 例糖尿病人群中，超重+肥胖者居多 ( 68.20% )，病程平均 9.50 年。 2 型糖尿病患者占 97.40% ；确诊时空腹血糖平 均值 10.42 mmol/L。有家族史者占 38.50%。
2.2.2 并发症情况 并发症发生率 58.00% ，周围血管病变者有 17.50% ；肾病 10.40% ；神经病变 20.80% ；眼病 16.70% ；糖尿病足 1.90% ；高血压 37.10% ， 血脂紊乱 17.90% ；心血管疾病 20.90% ；脑血管疾病 7.10% ；代谢综合征 9.10%。

无论男女， 2 型糖尿病增加心脑血管疾病风险 2~4 倍[ 3 ]。
2.2.3 血糖情况 既往空腹血糖平均水平 10.40 mmol/L ；进行用药血糖控制者占 98.40%。降糖方案采用口服+胰岛素联合者最多 47.77% ；其次为单独口服降糖药 39.06%、单独使用胰岛素 9.53%、其他 3.64%。最近一次测血糖情况得知，早空 腹血糖平均 7.30 mmol/L ，糖化血红蛋白平均 7.50 mmol/L。
2.2.4 药物使用及遵医嘱情况 合并用药者占 46.20% ；遵医嘱者占 96.80%。
2.2.5 生活习惯 吸烟者占 15.10%、饮酒者占 9.20% ；食物摄入量中，主食、蔬菜 摄入量以 250~350 g 者居多；植物油消耗量以 30~40 g 者居多；食盐消耗 7 ~
9 g 者居多。
3.1 天津市糖尿病就医人数增长因素
3.1.1 就医人次快速增加 据调查， 2010~2014 年天津市糖尿病门特患者平均每周 左右看一次病，给患者和医院带来了极大的压力[ 4 ]。主要与患者依赖药物和不 合理需求过度取药有关，不良患者借糖尿病为由取药捣药、医生为获取药企回扣等 个人经济利益[ 5 ]的因素也有密切关系。
3.1.2 鉴定人数快速增长 自 2012 年糖尿病门特患者均经天津市人力社保局和卫生 行政部门指定的糖尿病门特病种鉴定机构鉴定并符合标准。而糖尿病鉴定人数平均 每年增长约 44 703 人，去除违规因素，鉴定人数增长主要与参保人群不注意个人 健康管理，是导致患病人群增加的主要因素。
3.2 天津市糖尿病费用增长顺序及因素
3.2.1 月平均费用增长速度 结果显示为 1.00% ~ 1.09% ；其中 2014 年月平均费用 增长速度依次为：参加城乡人头( 1.09% )＞城职人头( 1.07%)＞城乡门特 ( 1.02% )＞城职门特( 1.00% )； 2014 年参加人头付费的人群高于同年门特人 群，且既往( 2010~2013 年)，月平均费用城乡、城职人头付费人群一直高于相 应门特人群。

由表 2、表 3 得知，不同级别医院费用由高至低次序为：城乡人头付费月平均费用 为二级医院＞三级医院＞一级医院、城乡门特人群月平均费用为三级医院＞二级医 院＞一级医院；城职人头付费月平均费用由高至低依次为二级医院＞三级医院＞一 级医院、城职门特人群月平均费用三级医院＞一级医院＞二级医院。
分析因素得知，( 1 )人头付费人群的月平均费用亦高，与这部分人群多患有并发 症导致病情较重的因素有关。( 2 )无论城乡、城职按人头付费的患者在二级医院 就诊偏多，与本市多在二级医院开展糖尿病人头付费工作有关，患者所花费的医疗 费用在糖尿病人头付费确定支付费用的标准之内，社保监控系统不进行过多的干预， 而非人头付费的医院，社保监控系统进行重点监视、不定期通报费全市门特费用排 名，医院注重监管导致费用得到一定的控制。( 3 )无论城乡、城职门特患者均在 三级医院就诊费用偏高，因三级医院能得到患者很强的认知度致使患者集中在三级 医院就诊。
3.2.2 总费用增长速度 依次为：总费用增长速度为 1.14% ~ 1.45% ，城乡门特 ( 1.45% )＞城乡人头( 1.43% )＞城职人头( 1.24% )＞城职门特( 1.14% )。 通过比较城职门特费用较为平稳，城乡费用高于城职费用。分析因素得知，城乡居 民对日常健康管理意识薄弱，导致糖尿病合并症或并发症人群占比较城职人群高。 4.1 普及糖尿病患者的健康管理
英国前沿性糖尿病研究( UKPDS )显示，严格血糖控制并不能显著改善二型糖尿 病( T2DM )患者大血管疾病预后。糖尿病患者大部分时间都是身处社区环境中进 行自我管理和监测，因此，开展糖尿病患者的社区健康教育和治疗管理已成为一种 趋势[ 6 ]。
4.2 付费方式与政策信息相对称
我国医药卫生的发展和进步，需要一种科学、可行的方法，帮助管理者预测未来的 医药费用、风险分布、特殊人群(如慢性病、传染病等)的医疗服务需要，为财政

规划，医药管理，风险控制，疾病管理等提供决策依据[ 7 ]。人头付费还处于起 步阶段，政策部门信息不对称情况并未根本改变，只有医疗费用的数据，没有健康 诊疗的数据，基金预算无法进一步精确，只能以费控费，做不到以健康控费。
4.3 医疗服务质量和费用同监管
由于医疗市场还处于与经济收入挂钩的现状，医保管理部门无论采取何种支付方式， 医院都可能存在一种尽可能减少医疗成本，造成医疗服务数量和质量下降[ 8 ]的 问题，应多部门联合同时监管，确保糖尿病门诊特殊病的合理控费及合理治疗。

【相关文献】

[ 1 ] 田浩明． 2 型糖尿病患者动脉粥样硬化性血管病变危险因素的综合控制[ J ]． 中华内科杂 志， 2016， 55 ( 6 )： 328-329 ．
[ 2 ] 张再生，徐爱好． 糖尿病“按人头付费”支付模式效果分析[ J ]．中国农村卫生事业管理， 2014， 34 ( 9 )： 1058-1060 ．
[ 3 ] 中华医学会糖尿病学分会． 中国 2 型糖尿病防治指南( 2013 年版)[ J ]． 中华糖尿病杂 志， 2014 ，6 ( 7 )： 447-498 ．
[ 4 ] 徐婧楠． 单病种医保付费方式之我见——以糖尿病为例[ J ]． 天津社会保险， 2016 ( 2 )： 51-52 ．
[ 5 ] 李念念，王红梅，徐舒曼，等． 安徽省县级医院处方质量影响因素研究[ J ]． 中华医院管 理杂志， 2014， 30 ( 1 )： 52-56 ．
[ 6 ] 戴冉，罗葳，张知光，等． 不同干预模式对糖尿病患者知信行影响的评价[ J ]． 中国社会 医学杂志， 2014， 31 ( 4 )： 259-262 ．
[ 7 ] 郑娟，王健． 风险调整及其在卫生领域中的应用[ J ]． 中国卫生经济， 2014， 33 ( 4 )： 5-7．
[ 8 ] 吴荣海，王立洋，曹志辉，等． 我国基本医疗保险门诊统筹按人头付费方案分析[ J ]． 中 华医院管理杂志， 2015， 31 ( 4 )： 266-270 ．