2016中国痛风诊疗指南解读.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/12/2,#,基于最佳循证证据 立足中国临床实践,2016,中国痛风诊疗指南解读,主要内容,2,3,4,指南更新背景：指南制定与规范的新高度,新指南对痛风分类标准及诊断方法上的要点更新,新指南对急性发作期治疗推荐的要点更新,新指南对降尿酸治疗临床关键问题的要点更新,1,中国痛风指南更新发布历史,2016,年,2011,年,2004,年,为适用于我国不同等级和不同地区医院医师水平的需要，,中华医学会风湿病学分会组织了风湿病学专家编写了,22,种常见风湿性疾病的诊治指南,，,中华风湿病学杂志,将“指南”以“草案”刊出，以进一步征集广大医师的意见。,中华医学会风湿病学分会,在,2004,年发布草案基础上,，,参照国际上有关痛风的诊断和治疗的最新进展,，制订并推出了中国痛风诊断和治疗指南,为了更好地指导我国风湿免疫科临床医师制定恰当的痛风诊疗方案，中华医学会风湿病学分会,依据国内外指南制订的方法和步骤，基于当前最佳证据,，制订了,2016,版中国痛风诊疗指南。,中华医学会风湿病学分会,.,原发性痛风诊治指南,(,草案,).,中华风湿病学杂志,.2004;8(3):178-181.,中华医学会风湿病学分会,.,原发性痛风诊断和治疗指南,.,中华风湿病学杂志,.2011;15(6):410-413.,中华医学会风湿病学分会,.2016,中国痛风诊疗指南,.,中华内科杂志,.2016;55(11):892-899.,我国当前痛风临床实践存在的问题,我国,临床医生关注的诊疗问题不同,国外指南中临床医生所关注的痛风诊疗问题与我国诊疗医生不完全一致，如别嘌醇的超敏反应，前期调研显示该问题为我国风湿免疫科医生关心的首要问题,国外,指南未引用我国高质量研究,国外指南几乎未引用来自我国的痛风研究，而近年来我国不断有痛风诊疗相关的高质量研究发表,国内外,临床实践中痛风治疗药物不完全相符,国外指南中的痛风治疗药物与我国临床实践不完全相符，如苯溴马隆未在美国上市，美国痛风指南推荐丙磺舒，但我国临床实践中的药物主要为苯溴马隆,近年来,我国专业学会制定的,指南尚未更新,痛风分类标准、新型影像诊断,技术应用，,以及治疗领域新证据，尤其是系统评价和,Meta,分析,2016,中国痛风诊疗指南制定的方法和步骤,指南注册与计划书撰写,发起和制定：,中华医学会风湿病学分会,方法学与证据支持：,GRADE中国中心/兰州大学循证医学中心,指南设计与制定步骤：,2014年世界卫生组织指南制订手册，2016年中华医学会制订/修订临床诊疗指南的基本方法及程序,成立,指南工作组,填写利益,冲突声明,临床问题的遴选和确定,证据的检索,国际实践指南注册平台注册号IPGRP-2015CN006,多学科专家工作组：风湿免疫科、肾内科、心内科、内分泌科、影像诊断、循证医学等，分为指南专家小组和证据评价与分级小组,指南工作组成员均填写了利益声明表，不存在与本指南直接相关的利益冲突,指南主要作用之一是解决一线临床医生遇到的诊疗问题，第一轮搜集,125,个临床问题和,180,个结局指标，第二轮形成,44,个临床问题和,45,个结局指标，临床问题和结局指标按重要性分别分为,1-7,分和,1-9,分,检索,Medline,、,Embase,、,Cochrane Library,、,Epistemonikos,、,CBM,、万方和,CNKI,数据库，纳入系统评价、,Meta,分析、网状,Meta,分析，检索,UpToDate,、,DynaMed,、,CBM,、万方和,CNKI,数据库，纳入原始研究,(,包括随机对照试验、队列研究、病例对照研究、病例系列、流行病学调查等,),，截止,2016,年,4,月,15,日,证据的评价,初步形成,18,条推荐意见,一轮,德尔菲法,一轮,专家共识会,一轮反馈,问卷调查,最终形成,12,条,推荐意见,中华医学会风湿病学分会,.2016,中国痛风诊疗指南,.,中华内科杂志,.2016;55(11):892-899.,新指南对证据的评价及推荐意见的分级方法,GRADE,证据质量分级与定义,质量等级,定义,高（,A,）,非常确信真实效应值接近效应估计值,中（,B,）,对效应估计值有中等程度的信心：真实效应值有可能接近效应估计值，但仍存在两者大不相同的可能性,低（,C,）,对效应估计值的确信程度有限：真实效应值可能与效应估计值大小相同,极低（,D,）,对效应估计值几乎无信心：真实效应值很可能与效应估计值大不相同,GRADE,推荐强度分级与定义,推荐强度,说明,表达方法,表示方法,支持使用某项干预措施的强推荐,干预措施明显利大于弊,推荐使用,1,支持使用某项干预措施的弱推荐,干预措施可能利大于弊,建议使用,2,反对使用某项干预措施的弱推荐,干预措施可能弊大于利或利弊关系不明确,建议不使用,2,反对使用某项干预措施的强推荐,干预措施明显弊大于利,推荐不使用,1,证据质量的评价方法,评价方法,质量评价对象,系统评价的方法学质量评价工具，,AMSTAR,系统评价、,Meta,分析、网状,Meta,分析方法学质量评价,Cochrane,偏移风险评价工具,随机对照试验方法学质量评价,诊断准确性研究的质量评价工具，,QUADAS-2,诊断试验方法学质量评价,纽卡斯尔,-,渥太华量表，,NOS,观察性研究方法学质量评价,推荐意见分级的评估、制定及评价，,GRADE,对证据体和推荐意见进行分级,中华医学会风湿病学分会,.2016,中国痛风诊疗指南,.,中华内科杂志,.2016;55(11):892-899.,主要内容,2,3,4,指南更新背景：指南制定与规范的新高度,新指南对痛风分类标准及诊断方法上的要点更新,新指南对急性发作期治疗推荐的要点更新,新指南对降尿酸治疗临床关键问题的要点更新,1,痛风分类标准从,1977,年,ACR,标准更新为,2015,年,ACR,和,EULAR,标准,推荐意见,1：2015,年美国风湿病学会（,ACR,）和欧洲抗风湿病联盟（,EULAR,）制定的痛风分类标准较,1977,年,ACR,制定的痛风分类标准在敏感度和特异度方面更高，建议使用,2015,年的痛风分类标准（,2B,）,2016,目前多采用,1977,年美国风湿病学会（,ACR,）的分类标准进行诊断。,2011,更,新,为,更新解读：,旧版指南使用了,1977,年,ACR,制定的痛风分类标准，该标准只适用于急性痛风患者，并不适用于间歇期和慢性痛风患者分类诊断。新版指南采用,2015,年的分类标准，此标准纳入,临床参数、实验室参数和影像学参数综合分析,，,可用于痛风急性期和间歇期,，能有效地将痛风从其它疾病中区分出来。,中华医学会风湿病学分会,.2016,中国痛风诊疗指南,.,中华内科杂志,.2016;55(11):892-899.,中华医学会风湿病学分会,.,原发性痛风诊断和治疗指南,.,中华风湿病学杂志,.2011;15(6):410-413.,2015 ACR/EULAR,痛风分类标准,项目,分类,评分,第一步：纳入标准,(,符合准入标准方可应用本标准,),存在至少,1,次外周关节或滑囊的肿胀、疼痛或压痛,第二步：充分标准,(,如果具备，则可直接分类为痛风而无需下列其他要素,),有症状的关节或滑囊中存在,MSU,晶体,(,如在滑液中,),或痛风石,第三步：标准,(,不符合充分标准情况下使用,),临床,症状发作曾累及的关节,/,滑囊,踝关节或中足,(,作为单关节或寡关节的一部分发作而没有累及第一跖趾关节,),1,累及第一跖趾关节,(,作为单关节或寡关节发作的一部分,),2,关节炎发作特点,(,包括以往的发作,),受累关节发红,(,患者自述或医生观察到,),符合左栏,1,个特点,1,受累关节不能忍受触摸、按压,符合左栏,2,个特点,2,受累关节严重影响行走或无法活动,符合左栏,3,个特点,3,发作或者曾经发作的时间特征,无论是否抗炎治疗，符合下列,2,项或,2,项以上为一次典型发作,到达疼痛高峰的时间,24,小时,一次典型的发作,1,症状缓解,14,天,典型症状复发,(,即,2,次或,2,次以上,),2,发作间期症状完全消退,(,恢复至基线水平,),痛风石的临床证据,透明皮肤下的皮下结节有浆液或粉笔灰样物质，常伴有表面血管覆盖，位于典型的部位：关节、耳廓、鹰嘴黏液囊、指腹、肌腱,(,如跟腱,),存在,4,2015 ACR/EULAR,痛风分类标准,项目,分类,评分,实验室检查,血尿酸：通过尿酸酶方法测定,理想情况下，应该在患者没有接受降尿酸治疗的时候和症状发生,4,周后进行评分,(,如发作间期,),，如果可行，在这些条件下进行复测，并以最高的数值为准,40 mg/L(,0.24 mmol/L),-4,60-,80 mg/L(0.36-,0.48 mmol/L),2,80-,100 mg/L(0.48-,0.60 mmol/L),3,100 mg/L(,0.60 mmol/L),4,有症状关节或滑囊进行滑液分析,(,需要由有经验的检查者进行检测,),MSU,阴性,-2,影像学,尿酸盐沉积在,(,曾,),有症状的关节或滑囊中的影像学证据：超声中“双轨征”或双能,CT,显示有尿酸盐沉积,存在,(,任何,1,个,),4,痛风相关关节损害的影像学证据：双手和,(,或,),足在传统影像学表现有至少,1,处骨侵蚀,存在,4,Ann Rheum Dis.2015;74(10):1789-98.,注：总分之和最大为,23,分，总分之和,8,分即可诊断为痛风,与其他已有标准相比，,2015 ACR/EULAR,痛风分类标准敏感度、特异度均较高,Ann Rheum Dis.2015;74(10):1789-98.,当满足临床表现、实验室检查、影像学检查三个方面时，诊断痛风的敏感度为,0.92,，特异度为,0.89,，,AUC,ROC,为,0.95,若仅考虑临床表现，诊断痛风的敏感度为,0.85,，特异度为,0.78,，,AUC,ROC,为,0.89,对于痛风疑似患者,推荐两种影像学检查进行辅助诊断,推荐意见,2：,对临床表现不典型的痛风疑似患者，可考虑使用超声检查受累关节及周围肌腱与软组织以辅助诊断（,2B,）,推荐意见,3：,对血尿酸正常的痛风疑似患者，在医院有相关设备和条件的情况下，可考虑使用双源,CT,进行辅助诊断（,2B,）,2016,未做推荐,2011,更,新,为,更新解读：,在诊断方面，超声检查和双源,CT,不仅仅作为痛风分类中的要素，新版指南更是直接将其列入辅助诊断方法进行推荐，是基于目前的循证证据做出的与时俱进的推荐，,强调了新的无创关节检查在痛风关节炎诊断中的价值,。,中华医学会风湿病学分会,.2016,中国痛风诊疗指南,.,中华内科杂志,.2016;55(11):892-899.,中华医学会风湿病学分会,.,原发性痛风诊断和治疗指南,.,中华风湿病学杂志,.2011;15(6):410-413.,近年来国内外研究表明,超声检查和双源,CT,在痛风诊断中具有重要价值,作者,对象,检查方法,结果,Ogdie,等,文献回顾及,Meta,分析,(9,篇原文,+2,篇会议摘要,),超声检查,双轨征,的敏感度为,0.83,(95%CI0.72,0.91),，特异度为,0.76,(95%CI0.68,0.83),，,AUCROC,为,0.84,痛风石,的敏感度为,0.65,(95%CI0.34,0.87),，特异度为,0.80,(95%CI0.38,0.96),，,AUCROC,为,0.75,张立峰等,42,例痛风关节炎,超声检查,超声影像中尿酸盐结晶沉积在第一跖趾关节软骨表面，呈双轨征、暴风雪征象，痛风石及肌腱周围强回声的检出率高,(P0.05),双轨征,诊断痛风关节炎的敏感度为,0.78,，特异度为,0.97,姚庆荣等,334,例痛风关节炎,超声检查,第一跖趾关节更容易出现双轨征、非均匀回声结节,(P0.05),Ogdie,等,文献回顾及,Meta,分析,(9,篇原文,+2,篇会议摘要,),双源,CT,检查关节肿胀患者的,尿酸盐沉积,的敏感度为,0.87,(95%CI0.79,0.93),，特异度为,0.84,(95%CI0.75,0.90),，,AUCROC,为,0.90,盛雪霞等,Meta,分析,(9,篇,),双源,CT,诊断痛风关节炎的敏感度为,0.92,(95%CI0.84,0.96),，特异度为,0.88,(95%CI0.83,0.92),，,AUCROC,为,0.91(95%CI0.88,0.93),Ann Rheum Dis.2015;74(10):1868-1874.,浙江临床医学,.2015;17(11):1997-1998.,中国医学影像技术,.2013;29(5):787-790.,实用放射学杂志,.2015;31(6):974-977.,主要内容,2,3,4,指南更新背景：指南制定与规范的新高度,新指南对痛风分类标准及诊断方法上的要点更新,新指南对急性发作期治疗推荐的要点更新,新指南对降尿酸治疗临床关键问题的要点更新,1,痛风急性发作期将,NSAIDs,作为首选推荐用药,推荐意见,4：,痛风急性发作期，推荐及早（一般应在,24,小时内）进行抗炎止痛治疗（,2B,）,推荐意见,5：,痛风急性发作期，推荐首先使用,NSAIDs,缓解症状（,1B,）,2016,NSAIDs,、秋水仙碱、糖皮质激素,3,类药物均应及早、足量使用，见效后逐渐减停。,2011,更,新,为,更新解读：,旧版指南明确指出痛风急性发作期应及早、足量使用,NSAIDs,、秋水仙碱和糖皮质激素，,3,种药物均列为一线用药，并未指明,NSAIDs,的地位。在近年来的国内外痛风指南里，主张急性发作期的用药时间为,12,24,小时甚至更早，,NSAIDs,应作为首选用药。选择性,COX-2,抑制剂能更有针对性地抑制,COX-2,，减少胃肠道损伤等副作用，可用于有消化道高危因素的患者。,中华医学会风湿病学分会,.2016,中国痛风诊疗指南,.,中华内科杂志,.2016;55(11):892-899.,中华医学会风湿病学分会,.,原发性痛风诊断和治疗指南,.,中华风湿病学杂志,.2011;15(6):410-413.,Cochrane,系统评价：,24h,内进行抗炎止痛治疗减轻疼痛症状更优,Cochrane Database Syst Rev.2014 Sep 16;(9):CD010120.Cochrane Database Syst Rev.2014 Aug 15;(8):CD006190.,24h,内应用,NSAIDs,疼痛症状减轻,50%,的疗效优于安慰剂,(RR,2.75,95%CI1.13,6.72),低剂量秋水仙碱,(1.8 mg/d),在,24 h,内疼痛症状减轻,50%(RR2.74,95%CI1.05,7.13),，,32h,内疼痛症状减轻,50%(RR2.43,95%CI1.05,5.64),的疗效优于安慰剂,Meta,分析显示：针对,OA,和,RA,患者双氯芬酸和萘普生、布洛芬的疗效无显著差异,Arthritis Res Ther.2015 Mar 19;17:66.,针对骨关节炎和类风湿关节炎患者，双氯芬酸和萘普生、布洛芬在,6,周和,12,周的疼痛缓解程度、,6,周和,12,周的身体功能改善程度、心血管不良事件发生率方面差异均无统计学意义,双氯芬酸胃肠道不良事件发生率低于萘普生,(RR=0.30,95%CI 0.20-0.60),和布洛芬,(RR=0.50,95%CI 0.30-0.90),针对痛风患者,不同,NSAIDs,药物在疗效与安全性方面的比较,作者,对象,研究方法,结果,Zhang,等,急性痛风发作,Meta,分析,(6,篇,),依托考昔,治疗痛风急性发作的疗效,优于吲哚美辛,(WMD,-0.18,95%CI-0.30,-0.07),依托考昔,在疼痛缓解方面,优于双氯芬酸,(WMD,-0.46,95%CI-0.51,-0.41),依托考昔,在总不良反应,(RR,0.77,95%CI0.64,0.93),、药物相关不良反应,(RR,0.64,95%CI0.50,0.81),、胃肠道不良反应,(RR,0.42,95%CI0.27,0.66),、头晕,(RR,0.37,95%CI0.16,0.85),等方面,优于吲哚美辛和双氯芬酸,潘奇等,136,例急性重度痛风性关节炎,随机对照试验,依托考昔,临床症状改善,优于双氯芬酸,(P,0.05),，治疗总有效率显著高于双氯芬酸,(96%vs79%),，不良反应发生率低于双氯芬酸,(3,例,vs9,例,P,0.05),夏红梅等,80,例急性痛风,随机对照试验,依托考昔,疼痛缓解度优于,塞来昔布,(P0.05),Patricia,等,痛风急性发作,基于社区人群观察性研究的系统回顾,发生心血管事件的风险比依次为：,依托考昔,(,OR,2.05 95%CI1.45,2.88),依托度酸,(OR,1.55,95%CI1.28,1.87),罗非昔布,(OR,1.45,95%CI1.33,1.59),双氯芬酸,(OR,1.40 95%CI1.27,1.55),吲哚美辛,(OR,1.30 95%CI1.19,1.41),布洛芬,(OR,1.18,95%CI1.11,1.25),萘普生,(OR,1.09,95%CI1.02,1.16),Clin Rheumatol.2016;35(1):151-8.,中国医药指南,.2016;14(8):107-108.,中外医药,.2015;34(28):156-157.PLoS Med.2011;8(9):e1001098.,痛风急性发作期推荐低剂量秋水仙碱和短期应用糖皮质激素为二线用药，不推荐联合用药,推荐意见,6：,痛风急性发作期，对,NSAIDs,有禁忌的患者，建议单独使用低剂量秋水仙碱（,2B,）,推荐意见,7：,痛风急性发作期，短期单用糖皮质激素，其疗效和安全性与,NSAIDs,类似（,2B,）,2016,秋水仙碱起效较慢，因此在开始用药第,1,天，可合用,NSAIDs,。,糖皮质激素通常用于不能耐受,NSAIDs,、秋水仙碱或肾功能不全者。为避免停药后症状“反跳”，停药时可加用小剂量秋水仙碱或,NSAIDs,。,2011,更,新,为,更新解读：,旧版指南提到痛风急性发作期联合用药的问题，主要为在服用低剂量秋水仙碱时合用,NSAIDs,。胃肠道反应是三剑客的共同短板，新版指南扬长避短，未推荐联合用药，而是推荐除了,NSAIDs,，其次可以选择低剂量秋水仙碱，对,NSAIDs,和秋水仙碱都不耐受时再使用糖皮质激素。,中华医学会风湿病学分会,.2016,中国痛风诊疗指南,.,中华内科杂志,.2016;55(11):892-899.,中华医学会风湿病学分会,.,原发性痛风诊断和治疗指南,.,中华风湿病学杂志,.2011;15(6):410-413.,低剂量,vs,高剂量秋水仙碱,临床疗效无显著差异，但不良反应发生率更低,中国药业,.2015;24(16):21-24.,系统评价不同剂量秋水仙碱治疗急性痛风的疗效及安全性。纳入秋水仙碱治疗急性痛风的随机对照试验，试验组口服秋水仙碱,1.5-1.8 mg/d,，对照组口服秋水仙碱,4.8-6.0 mg/d,。结果共纳入,4,个,RCT 317,例患者，,高剂量秋水仙碱和低剂量秋水仙碱在服药后,24 h,、,32 h,关节疼痛缓解和疼痛评分减少,2,分方面差异均无统计学意义。与高剂量秋水仙碱比，低剂量秋水仙碱能明显减少胃肠道反应,(RR,2.95,95%CI 2.24,3.89),低剂量,vs,常规剂量秋水仙碱,临床疗效无显著差异，但不良反应发生率更低,通过,Meta,分析比较小剂量与常规剂量秋水仙碱治疗痛风急性发作的疗效和安全性，总计,11,篇随机对照试验纳入分析，结果低剂量秋水仙碱与常规剂量秋水仙碱在关节疼痛评分减少,2,分比例、疼痛缓解率和临床有效率方面差异均无统计学意义。与常规剂量秋水仙碱比，低剂量秋水仙碱的胃肠道不良反应发生率,(RR,0.25,95%CI0.19,0.34),和总不良反应发生率,(RR,0.36,95%CI0.26,0.50),显著降低,中国临床药理学与治疗学.2014;19(6):656-662.,临床疗效比较,Meta,分析森林图,(,小剂量秋水仙碱,vs,常规剂量秋水仙碱,),安全性比较,Meta,分析森林图,(,小剂量秋水仙碱,vs,常规剂量秋水仙碱,),短期单用糖皮质激素,(30 mg/d,3d),可起到与,NSAIDs,同样有效的镇痛作用且安全性良好,作者,对象,药物,研究方法,结果,Janssens,等,急性痛风发作,曲安奈德吲哚美辛,Meta,分析,(3,篇,),曲安奈德对比吲哚美辛的镇痛效果，在,1,2 d,、,3,4 d,、,10,14 d,后的,关节疼痛得分方面，差异均无统计学意义,Rainer,等,香港,416,例急性痛风患者,泼尼松龙吲哚美辛,随机双盲对照试验,口服泼尼松龙,(30 mg/d),与吲哚美辛前,2h,以及第,1-14,天的镇痛效果相似，,吲哚美辛的不良反应比泼尼松龙更多,(19%vs 6%,，,P0.001),Janssens,等,荷兰,120,例急性痛风患者,泼尼松龙萘普生,随机双盲对照试验,第,4,天时对痛风关节炎初始治疗的效果相似。,90 h,后，泼尼松龙组,(35 mg/d),患者的疼痛视觉模拟评分减少,44.7 mm,，萘普生组减少,46.0 mm,，,差异无统计学意义,。,两组不良反应发生率相似且较小,，均在随访,3,周内消失,马亚萍等,中国,116,例急性痛风关节炎,泼尼松,秋水仙碱,随机对照试验,小剂量泼尼松,(10 mg,1,次,/d),对比秋水仙碱,(0.5 mg,3,次,/d),治疗有效率分别为,100%,和,86%(P0.05),，关节疼痛缓解时间分别为,6.20.5h,和,11.20.6h(P2,次的患者，,血尿酸水平,(OR1.36,95%CI1.08,1.72),、痛风病程,(OR1.27,95%CI1.10,1.46),是痛风急性发作的独立危险因素,Cochrane,系统评价：,降尿酸药物,通过降低尿酸可以减少痛风石,形成,Cochrane Database Syst Rev.2014 Oct 20;(10):CD010069.,苯溴马隆、别嘌醇、苯溴马隆联合别嘌醇、非布司他、聚乙二醇重组尿酸酶,(,尚未在我国被批准上市,),通过降低尿酸，可以减少痛风石,当血尿酸持续数年控制在,6 mg/dl,时,能减少大部分患者膝关节滑囊尿酸盐结晶形成,J Rheumatol.2001 Mar;28(3):577-80.,一项长达,10,年前瞻性队列研究，按照血尿酸,(SUA),控制水平分为,A,组,(SUA,6 mg/dl),和,B,组,(SUA6 mg/dl),，随访结果显示，当,SUA,持续数年控制在,6 mg/dl,时，能减少大部分患者膝关节滑囊的尿酸盐结晶形成,新指南促尿酸排泄药物,唯一,推荐苯溴马隆；,增加抑制尿酸生成新药非布司他，,推荐意见,9：,痛风患者在进行降尿酸治疗时，促进尿酸排泄的药物，建议使用苯溴马隆（,2B,）；,抑制尿酸生成的药物，建议使用别嘌醇（,2B,）或非布司他（,2B,）,2016,抑制尿酸生成药广泛用于原发性及继发性高尿酸血症，尤其是尿酸产生过多型或不宜使用促尿酸排泄药者。目前我国这类药物只有别嘌醇一种。,促尿酸排泄药有丙磺舒，苯磺唑酮和苯溴马隆。,2011,更,新,为,更新解读：,在中国苯溴马隆被临床广泛运用，其安全性和有效性高于丙磺舒。,新版指南根据国情促进尿酸排泄药物唯一推荐苯溴马隆，,Ccr,20ml/min,时无需调整剂量。,作为抑制合成降尿酸药物，非布司他的安全性和有效性优于别嘌醇。,中华医学会风湿病学分会,.2016,中国痛风诊疗指南,.,中华内科杂志,.2016;55(11):892-899.,中华医学会风湿病学分会,.,原发性痛风诊断和治疗指南,.,中华风湿病学杂志,.2011;15(6):410-413.,新指南建议在合并慢性肾病的患者中评估肾功能并优先选择对肾功能影响小的降尿酸药,推荐意见,10：,对合并慢性肾脏疾病的痛风患者，建议先评估肾功能，再根据患者具体情况使用对肾功能影响小的降尿酸药物，并在治疗过程中密切监测不良反应（,2C,）,2016,别嘌醇：肾功能不全会增加不良反应风险，应根据肾小球滤过率减量使用。,促尿酸排泄药：肾功能异常影响其疗效。一般慎用于存在尿路结石或慢性尿酸盐肾病的患者。,2011,更,新,为,更新解读：,新指南中,唯一个,C,级证据的推荐,，虽然证据有限，但是考虑到降尿酸药物的肾脏安全性，故新指南建议在合并慢性肾病的痛风患者中,先评估肾功能，再决定降尿酸药物的选择，尽量选择对肾功能影响小的药物并严密监测不良反应,。,中华医学会风湿病学分会,.2016,中国痛风诊疗指南,.,中华内科杂志,.2016;55(11):892-899.,中华医学会风湿病学分会,.,原发性痛风诊断和治疗指南,.,中华风湿病学杂志,.2011;15(6):410-413.,降尿酸药物的种类,降尿酸药物,促尿酸排泄药,(URAT-1,抑制剂,),抑制尿酸生成类药物,-,黄嘌呤氧化酶抑制剂,促进尿酸分解类药物,-,尿酸氧化酶,传统的抑制尿酸重吸收类药物：,苯溴马隆、,丙磺舒、苯磺唑酮,新型的抑制尿酸重吸收类药物：,Lesinurad,嘌呤类：别嘌醇,非嘌呤类：非布司他,降尿酸药物的作用机制比较,近曲小管,别嘌呤醇,黄嘌呤氧化酶抑制剂,苯溴马隆,尿酸转运蛋白,-1,（,URAT-1,）抑制剂,分泌,肾小球,肾小球滤过,尿酸,URAT-1,是为维持血尿酸的关键通道,尿酸转运蛋白,1,（,URAT1,）,为有机阴离子家族,(OAT family),成员，分布在肾近曲小管的管腔刷状缘及导管内腔侧的细胞质；,URAT1,通过介导尿酸、乳酸及氯离子等有机阴离子交换，将尿酸由肾小管的管腔重吸收入肾小管上皮细胞内，,URAT1,对尿酸盐的亲和力高、底物特异性强，是维持血尿酸水平的关键离子通道,。,Acta Odontol Scand.2013;71(2):312-316.Nature.2002;417(6887):447-452.,Cochrane,系统评价：,苯溴马隆降尿酸疗效和安全性优于丙磺舒,Cochrane Database Syst Rev.2014 Nov 14;(11):CD010457.,相对于丙磺舒，使用苯溴马隆治疗的痛风患者在,2,个月后更易达到血尿酸目标值,5mg/dl(82%vs 57%,，,RR=1.43,，,95%CI 1.02-2.00),；苯溴马隆在因不良事件停药,(2%vs 17%,，,RR=0.15,，,95%CI 0.03-0.79),、总不良事件发生,(21%vs 47%,，,RR=0.43,95%CI 0.25-0.74),方面优于丙磺舒,苯溴马隆和丙磺舒血尿酸达标的,Meta,分析森林图,苯溴马隆和丙磺舒因不良事件停药的,Meta,分析森林图,新指南推荐降尿酸治疗初期应用秋水仙碱的疗程延长至至少,3-6,个月，不再推荐,NSAIDs,推荐意见,11：,痛风患者在降尿酸治疗初期，建议使用秋水仙碱预防急性痛风关节炎复发（,2B,）,（痛风患者在降尿酸治疗初期，预防性使用秋水仙碱至少,3-6,个月可减少痛风的急性发作，小剂量秋水仙碱安全性高，耐受性好）,2016,在开始使用降尿酸药物同时，服用低剂量秋水仙碱或,NSAIDs,至少,1,个月，以起到预防急性关节炎复发的作用。,2011,更,新,为,更新解读：,开始使用降尿酸药物时，必然带来血尿酸波动，诱发或加重痛风性关节炎。旧版指南降尿酸时使用低剂量秋水仙碱或,NSAIDs,至少,1,个月，,新版指南仅推荐秋水仙碱不再推荐,NSAIDs,，至少,3,6,个月，与国外指南推荐一致,。,中华医学会风湿病学分会,.2016,中国痛风诊疗指南,.,中华内科杂志,.2016;55(11):892-899.,中华医学会风湿病学分会,.,原发性痛风诊断和治疗指南,.,中华风湿病学杂志,.2011;15(6):410-413.,在别嘌醇降尿酸的基础上使用,秋水仙碱至少,3-6,个月可有效降低痛风急性发作,J Res Med Sci.2006;11(2):104-107.,一项随机对照试验入组,190,例痛风性关节炎的患者随机分为,3,组，在服用别嘌醇降尿酸治疗基础上分别接受秋水仙碱,(1mg/d),治疗,3-6,个月、,7-9,个月和,10-12,个月，至少每,3,个月进行一次随访，随访,1,年。,在随访,6,个月后发现，痛风急性发作率分别为,46%,、,11%,、,6%,，随访,1,年后痛风急性发作率分别为,54%,、,28%,、,23%,。平均复发时间分别为,8,个月、,11,个月、,11,个月。,3,6,个月使用秋水仙碱预防与,7,9,个月、,10,12,个月使用秋水仙碱预防，在痛风急性发作频率和平均复发时间方面差异均有统计学意义,(P0.05),三组患者随访期痛风急性发作率比较,三组患者随访期痛风复发,Kaplan-Meier,生存曲线,随访时间,(,月,),概率,Log-Rank Test,P,0.001,10-12,月,1.1,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,0.4,0,2,4,6,8,10,12,14,7-9,月,3-6,月,1.1,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,0.4,0,2,4,6,8,10,12,14,新指南,1B,级别推荐调整生活方式有助于痛风的预防和治疗，并将生活方式调整扩展至,10,条,推荐意见,12：,调整生活方式有助于痛风的预防和治疗。痛风患者应遵循下述原则,:(1),限酒,(2),减少高嘌呤食物的摄入,(3),防止剧烈运动或突然受凉,(4),减少富含果糖饮料的摄入,(5),大量饮水,(,每日,2000ml,以上,)(6),控制体重,(7),增加新鲜蔬菜的摄入,(8),规律饮食和作息,(9),规律运动,(10),禁烟。（,1B,）,2016,避免高嘌呤饮食：动物内脏，海产品和浓肉汤含嘌呤较高；鱼虾、肉类、豆类也含有一定量的嘌呤；各种谷类、蔬菜、水果、牛奶、鸡蛋等含嘌呤最少。对于肥胖者，建议采用低热量、平衡膳食、增加运动量，以保持理想体质量。严格戒饮各种酒类，尤其是啤酒。每日饮水应在,2000ml,以上，以保持尿量。,2011,更,新,为,更新解读：,此条的推荐级别也是较高的,1B,级。在常规的生活方式干预之外，新版指南依据最新的研究成果进行推荐，如,防止剧烈运动和受凉、规律饮食运动和作息、禁烟亦可防止痛风发生或发作,。这些研究,来自国家风湿病数据中心及国内其它关于痛风的基于中国人群的高质量研究,，既适用国人又十分接地气。,中华医学会风湿病学分会,.2016,中国痛风诊疗指南,.,中华内科杂志,.2016;55(11):892-899.,中华医学会风湿病学分会,.,原发性痛风诊断和治疗指南,.,中华风湿病学杂志,.2011;15(6):410-413.,Meta,分析显示,饮酒可能增加痛风发作风险,Clin Rheumatol.2013 Nov;32(11):1641-8.,一项纳入,12,篇研究共,42924,例人群的,Meta,分析显示：轻度饮酒,(12.5 g/d)(RR1.16,95%CI1.07,1.25),、中度饮酒,(12.6,37.4 g/d)(RR1.58,95%CI1.50,1.66),和重度饮酒,(37.5 g/d)(RR2.64,95%CI2.26,3.09),均比不饮酒或偶尔饮酒容易发生痛风,规律饮食和作息、不吸烟者,发生痛风,/,高尿酸血症的风险较低,中华老年医学杂志,.2014;34(2):455-457.,该研究对我国黑龙江地区,153,例确诊的痛风和高尿酸血症患者以及,306,例非痛风和高尿酸血症患者进行生活习惯危险因素调查。,Logistic,回归分析结果显示，周围人经常吸烟者发生痛风,/,高尿酸血症的危险性是不经常吸烟者的,0.653,倍，作息不规律者发生痛风,/,高尿酸血症的危险性是作息规律者的,1.645,倍，饮食不规律者发生痛风,/,高尿酸血症的危险性是饮食规律者的,2.212,倍,影响因素,变量名,赋值说明,饮酒情况,X1,经常,1,偶尔,=2,几乎不,=3,周围人吸烟情况,X2,经常,1,偶尔,=2,几乎不,=3,运动情况,X3,经常,1,偶尔,=2,几乎不,=3,疲劳情况,X4,经常,1,偶尔,=2,几乎不,=3,精神紧张情况,X5,经常,1,偶尔,=2,几乎不,=3,喝咖啡情况,X6,经常,1,偶尔,=2,几乎不,=3,作息是否规律,X7,规律,1,比较规律,=2,几乎不规律,=3,饮食是否规律,X8,规律,1,比较规律,=2,几乎不规律,=3,是否患有痛风,Y,病例,1,对照,=0,自变量,影响因素,回归系数,X2,值,P,值,OR,值,95%CI,常数项,1.4124,4.0559,0.0440,X1,饮酒情况,-0.3816,7.1608,0.0075,0.683,0.516-0.903,X2,周围人吸烟情况,-0.4269,9.1135,0.0025,0.653,0.495-0.861,X4,疲劳情况,-0.5020,8.7575,0.0031,0.605,0.434-0.844,X6,喝咖啡情况,-0.6975,6.0992,0.0135,0.498,0.286-0.866,X7,作息是否规律,0.4976,6.9254,0.0085,1.645,1.153-2.382,X8,饮食是否规律,0.7941,12.9884,0.0003,2.212,1.437-3.407,痛风患者规律运动干预后痛风发作次数减少,哈尔滨医科大学学报,.2013;47(4)360-362.,一项观察饮食与运动对痛风影响的研究纳入,90,例痛风患者，采用干预前后自身对照，观察饮食、运动、有争议蔬菜、水豆腐对痛风患者代谢综合征各组分、痛风发作次数的影响。结果痛风患者运动干预前后,BMI,、腰围、甘油三酯、血糖、血尿酸、痛风发作次数有统计学意义,(P,0.05),总结,新指南制定与规范的新高度,严格按照国际标准和规范流程，引入国内外痛风治疗领域新证据，针对我国临床问题和临床实践，最终形成,12,条推荐意见,痛风分类新标准，无创诊断新方法,2015 ACR/EULAR,痛风分类标准纳入临床参数、实验室参数和影像学参数综合分析，推荐超声检查和双源,CT,两种无创关节检查在诊断中的应用,急性发作期首选,NSAIDs,，二线选择低剂量秋水仙碱和短期应用糖皮质激素,痛风急性发作期及早,(24h,内,),抗炎止痛，首选,NSAIDs,，低剂量秋水仙碱疗效相似不良反应更低，短期应用糖皮质激素,(30 mg/d,3d),镇痛作用与,NSAIDs,相似且安全性良好,降尿酸治疗指征更清晰，血尿酸目标,6 mg/dl,对于急性痛风关节炎发作,2,次,/,年，有慢性痛风关节炎或痛风石的患者进行降尿酸治疗，血尿酸水平稳定控制在,360 mol/L,（,6 mg/dl,）,促尿酸排泄药唯一推荐苯溴马隆，增加抑制尿酸生成药非布司他，,在中国苯溴马隆使用广泛，安全性和有效性优于丙磺舒，且在轻中度肾功能不全患者无需调整剂量,生活方式调整新增防止剧烈运动和受凉、规律饮食运动和作息、禁烟,来自国家风湿病数据中心及国内其他基于中国人群的高质量研究，既适用国人又接地气,Thanks,