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卫生院医疗质量管理制度

医疗质量是医院发展之本，为切实加强医疗质量管理，提高医 疗技术服务水平，保证医疗安全，促进医院不断发展，特此制定全 程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施规范化医疗质量管理， 使医院的医疗质量管理工作达到规范化，提高工作质量及效率。
一、指导思想
(一)、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医 到离院，包括门诊医疗、 病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量 控制流程和全程质量管理体系。 明确管控内容并将其纳入医疗管理 部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质 控措施的落实。
(二)、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。
(三)、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、 会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引 导到正确的诊疗方案中。
(四)、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因 素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制 定全面的干预措施。
二、管理体系
全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理 委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理。

(一)、医院医疗质量管理委员会
医院医疗质量管理委员会由院领导和临床专家、科主任组成， 院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。 医疗质量控 制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下：
1、医疗质量管理委员会职责
( 1 )、 教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改 进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防 差错事故。
( 2 )审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质 量评审要求和奖惩制度。
( 3 )、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制 定措施，不断提高医疗护理质量。
( 4 )、对重大医疗、 护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量 中存在的问题，提出整改要求。
( 5 )、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。
( 6 )、 对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行 讨论，提出建议，提交院长办公会审议。
2、医疗质量控制办公室职责
( 1 )、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员 会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。
( 2 )、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量 问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。
( 3 )、 抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长

或医院医疗质量管理委员会汇报。
(4)收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计 结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。
( 5 )、 每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与 绩效工资挂钩。
( 6 )、定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。
(二)、科室医疗质量控制小组职责
科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗 质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：
( 1 )、 各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、 护士长和 其他相关人员 3-5 人组成。
( 2 )、 结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊 疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资 挂钩。
( 3 )、定期组织各级人员学习医疗、 护理常规，强化质量意识。
(4)参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室 有关的问题，提出整改措施。
(三)、医务人员自我管理
在医疗活动过程中， 医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个 人素质、 医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要 因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师 负责制度、 会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的 正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：

1 ．门诊医师
( 1 )严格执行首诊医师负责制。
( 2 )询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。
( 3 )门诊病历书写完整、规范、准确。
( 4 )合理检查，申请单书写规范。
( 5 )具体用药在病历中记载。
( 6 )药物用法、用量、疗程和配伍合理。
( 7 )处方书写合格。
( 8 )第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应： a. 建议专科就 诊； b.请上级医师诊视； c. 收住院。
( 9 )第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应： a. 收住院；
b. 患者拒绝住院需履行签字手续。
( 10 )按专科收治病人。
( 11 )按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。
2 ．病房住院医师
( 1 )病人入院 30 分钟内进行检查并作出初步处理。
( 2 )急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
( 3 )按规定时间完成病历书写(普通病人 24 小时、危重病
人 6 小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成)。
( 4 )病历书写完整、规范，不得缺项。
( 5 )24 小时内完成血、 尿、 便化验，并根据病情尽快完成肝、 肾功能、胸透和其它所需的专科检查。
( 6 )按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

( 7 )对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
( 8 )按规定时间及要求完成病程记录(会诊、术前讨论、术 前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节 和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录)。
( 9 )对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
( 10)诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医 院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。
( 11 )病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代 注意事项。
3 ．病房主治医师
( 1 )及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操 作进行必要的指导。
( 2 )新入院的普通病人要在 48 小时内进行首次查房。除对病 史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要 的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。
( 3 )新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师 汇报病情。
(4)及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质 量关，并在病历首页签名。
( 5 )入院 3 天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行 科内或科间会诊。
( 6)待诊病人在入院 1 周内仍诊断不明时，向主任请示病例 讨论或院内会诊。

( 7 )按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。
(8)手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术 分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记 录， 24 小时完成手术记录。
( 9 )术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。
( 10 )负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。
4 ．病房主任(副主任)医师
( 1 )组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊 疗和操作常规。
( 2 )指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各 项制度和诊疗常规。
( 3 )对新入院的普通病人要求 72 小时内进行首次查房；危 重病人至少每日查房 1 次；病人病情变化应随时查房；每周组织全 科查房 2 次。
( 4 )查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：① 诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进 展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③ 拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决 主要问题的方法。
( 5 )疑难病例及入院 1 周未确诊病例，组织科内讨论或院内 会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。
( 6 )指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。
( 7 )组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术

中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。
( 8 )审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。
( 9 )审签主治医师审查的转科、出院病历。
(三)、医务人员自我管理
在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性， 其个人素质、 医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的 主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级 医师负责制度、 会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控 制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：
1 ．门诊医师
( 1 )严格执行首诊医师负责制。
( 2 )询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。
( 3 )门诊病历书写完整、规范、准确。
( 4 )合理检查，申请单书写规范。
( 5 )具体用药在病历中记载。
( 6 )药物用法、用量、疗程和配伍合理。
( 7 )处方书写合格。
( 8 )第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应： a. 建议专科就 诊； b.请上级医师诊视； c. 收住院。
( 9 )第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应： a. 收住院；
b. 患者拒绝住院需履行签字手续。
( 10 )按专科收治病人。
( 11 )按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。

2 ．病房住院医师
( 1 )病人入院 30 分钟内进行检查并作出初步处理。
( 2 )急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
( 3 )按规定时间完成病历书写(普通病人 24 小时、危重病 人 6 小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成)。
( 4 )病历书写完整、规范，不得缺项。
( 5 )24 小时内完成血、 尿、 便化验，并根据病情尽快完成肝、 肾功能、胸透和其它所需的专科检查。
( 6 )按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。
( 7 )对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
( 8 )按规定时间及要求完成病程记录(会诊、术前讨论、术 前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节 和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录)。
( 9 )对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
( 10)诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医 院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。
( 11 )病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代 注意事项。
3 ．病房主治医师
( 1 )及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操 作进行必要的指导。
( 2 )新入院的普通病人要在 48 小时内进行首次查房。除对 病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必

要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。
( 3 )新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医 师汇报病情。
(4)及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质 量关，并在病历首页签名。
( 5 )入院 3 天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行 科内或科间会诊。
( 6)待诊病人在入院 1 周内仍诊断不明时，向主任请示病例 讨论或院内会诊。
( 7 )按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。
(8)手术治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级 管理标准拟订严密的手术方案并实施。 术后即刻完成术后记录，24 小时完成手术记录。
( 9 )术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。
( 10 )负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。
4 ．病房主任(副主任)医师
( 1 )组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊 疗和操作常规。
( 2 )指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各 项制度和诊疗常规。
( 3 )对新入院的普通病人要求 72 小时内进行首次查房；危 重病人至少每日查房 1 次；病人病情变化应随时查房；每周组织全 科查房 2 次。

( 4 )查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：① 诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进 展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③ 拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决 主要问题的方法。
( 5 )疑难病例及入院 1 周未确诊病例，组织科内讨论或院内 会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。
( 6 )指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。
( 7 )组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术 中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。
( 8 )审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。
( 9 )审签主治医师审查的转科、出院病历。
王浩屯镇中心卫生院
2017 年 2 月 1 日