医疗保险管理系统规章制度、要求措施.docx

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医疗保险管理制度、措施
目录
1、医疗保险管理制度
2、医保工作制度及管理措施
3、离休干部医疗管理措施
4、医保办公室人员行为规范
5、医保工作定期总结分析制度
6、医保工作信息反馈制度
一、医疗保险管理制度
(一)机构管理
1 ．建立医院医保管理小组，由组长负责(组长由副院长担任)， 不定期召开会议，研究医保工作。
2、设立医院医保办公室(以下简称“医保办”)，并配备2— 3 名专(兼)职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。
3 ．贯彻落实市政府有关医保的政策、规定。
4 ．监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。
5 ．及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。
6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公
布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。 正确及时处理参 保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。
(二)医疗管理制度

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1 ．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对病历、 卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、 IC 卡 不符时，应扣留医疗保险证(有代取药证明的除外)，及时报告医院 医保办，医院医保办及时报告市医保中心。
2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理用药，合理检查，合理治 疗，合理收费”的原则，病历、处方、检查单等书写规范。
3 ．药品使用需严格掌握适应症。
4 ．收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住 院、 挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关 规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病 情。
5 ．出院带药严格按规定执行。
(四)、患者基本信息、医疗项目及费用录入管理制度。
①患者入院时，收费处要及时做好详细登记工作，登记内容包括
姓名、性别、年龄、身份证号、医保卡号、住院号、诊断、科别、门 诊医师、入院时间。为初入院患者编上新住院号，或为再入院患者查 回旧住院号才能办理有关手续，避免一人多号或一号多人的情况发 生。
②患者入院后，各类医疗文件的书写由医护人员按规定按时完 成；由护士核对、 录入并执行医嘱；诊疗项目及费用的录入必须正确 无误，对出现有项目无收费、有项目多收费或无项目有收费的，追究 科室负责人责任。

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③实行收费明细清单制，收费明细清单由住院科室提供，不按要 求提供的追究科室负责人责任。
④医院医保办每月检查患者基本信息、医疗项目及费用录入情 况，对电脑录入的患者基本信息、收费项目等与病历记录不相符的， 按规定处罚并追究科室负责人责任。
(三)药房管理制度
1 ．严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格和广西壮族自 治区集中采购价格，按医院药品采购供应制度采购药品。
2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监 督。
3 ．确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。
(四)财务管理制度
1 ．认真查对参保人员的医保病历、 IC 卡，把好挂号、收费关，
按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。 2 ．配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医
保规定提供相关资料。 3 ．新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。 4 ．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执
行医疗收费标准。
5 ．对收费操作上发现的问题，做到及时处理，并有相关处理记 录。

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6 ．参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务 室做到耐心接待，认真解释，不推诿。
(五)信息管理制度

1．当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知医保办公室， 由窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，告知持 卡人到市医保中心查询。
2．当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知医保办公室， 由医保办公室人员来查对，确保结算正确，如在查对过程中发现问题， 及时向医保中心查询。
3 ．信息管理员做好医保的数据备份，定期检查服务器，确保医 保系统的运行。
4、 严格执行《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》。

二、医院医保工作制度及管理措施

(一)、医保工作制度

1.认真贯彻执行市政府及市社会和劳动保障局颁布的城镇职工基 本医疗保险、 城镇居民基本医疗保险各项配套政策和管理办法。 不断 提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效 的服务。
2.在副院长的领导下，认真遵守与市医疗保险管理中心签订的《医 疗定点机构服务协议书》各项规定，严格按照协议要求开展医疗保险 管理工作。

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3.严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范 工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。
4.坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。
5.准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费 用。
6.加强工作人员的政治、业务学习，全面掌握医保、医疗政策、 制度，做好医保院内管理工作。 每年至少组织 4 次全院医护人员医保 政策培训。
7.医保管理小组每年召开医保会议不少于 4 次。
8.全院医护人员医保政策业务考试每年不少于一次，考试合格率 保证在 90%以上。
9.将每年医保中心下达的年度基金预算指标换算为每月预算指 标分到各科室，切实做到合理检查、合理用药、合理治疗，为参保人 提供优质的服务。
10.医保年度内每季度至少有一次医保工作总结分析。
(二)、基本医疗保险管理措施
1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、 合理治疗、 合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰，记录准 确完整，医师签字规范。
2、做到就诊患者病历、卡与参保人员本人相符，病与症相符，所 患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使 用的药品数量、诊疗项目与费用相符。

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3、在诊治、记账时必须核对病历和医保卡，不得将非医保人员 的医疗费记入医保人员。
4、 应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、 酗酒、 违法犯罪、 自杀、 自残患者、 交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医院医 保办。
5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗，应征得参 保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签订同意书的，由此造成 的损失和纠纷由当事人负责。
6、医保目录内的同类药品有若干选择时，在质量标准相同的情况 下，应选择疗效好、价格较低的品种。
7、严格执行医疗质量终结检查制度。
8、按时向医保中心上传结算数据，及时结回医保基金应支付的医 疗费用，做到申报及时、数据准确.
9、保证医保网络系统运行正常，数据安全。
(三)基本医疗保险就医管理措施
1、基本医疗保险门诊就医管理措施
( 1 )对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人，如
果是医保病人要核对病历和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人 的病历就医或未履行代开药审批手续的就诊者代取药，并对来人进行 耐心的解释。如医务人员未经核实给人、病历本不相符的人员开处方， 所发生的医疗费用由开方医生承担。

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( 2 )门诊医师在接诊医保患者就诊时，要按门诊病历书写要求 认真书写医保专用病历。
( 3 )严格执行首问、 首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、 合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清 晰，记录准确完整，医师签字规范。
( 4 )要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限 度的使用常用药和甲类药。
( 5 )坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜 绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。
(6)对处方用药有怀疑的病人，请他在《广西壮族自治区职工基 本医疗保险及工伤保险药品目录》中进行查询，让病人做到明明白白 看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。
(7)对门诊持《慢病卡》的病人，严格按慢病的病种对症用药， 认真掌握药品的适应症、慢病用药范围和用药原则。
( 8 )如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的， 经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。
( 9 )严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解 收费等行为。
( 10 )严禁误导消费、开大处方、重复检查。
2、基本医疗保险住院管理措施
( 1 )、严格掌握出入院标准，对符合住院的参保人员，门诊医 生应在《病历本》上简要写明病史、 体征及处置后开《入院通知单》 ，

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住院办理处凭《入院通知单》查验住院患者与《病历本》是否相符， 确认无误后方可办理微机住院登记。同时依据医保规定收取住院押 金。(离休干部住院，凭有离休干部标识的《病历本》和《医疗卡》 可免收住院押金)。
( 2 )、参保人员入院后，病房医护人员应核对住院者是否与《入 院通知单》、《病历本》相符。
( 3 )、实行宿床制，凡符合住院标准患者住院期间每日24 小时 必须住院。
(4)、住院期间医保病历本必须交医院管理，医疗卡患者随身 携带。
( 5 )、 医保病人住院期间要坚持因病施治、 合理检查、合理治 疗、合理用药。
( 6 )、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。
( 7 )、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征得医保病人 的同意，并签订《使用自费药品、治疗项目患者知情同意书》，以避 免医保病人个人承担的费用增加。
(8)收治住院病人必须符合住院指征，严禁挂床住院、空床住 院等不规范行为，凡经查实有挂床、空床住院的，按医保有关规定， 对所在病房处以 2 倍以上住院费用的处罚。
3、基本医疗保险门诊慢病管理措施
医生接诊持门诊慢性病卡的患者，必须认真核对参保病人的身 份，做到医保病历、 人、慢性病卡相符，确认无误后，依据慢性病 “卡”

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规定的病种及病情进行治疗，严格按照医保规定慢病病种用药范围 内， 基本医疗保险用药规定的每病种只允许选择 1~2 种主药、 1~2 种辅助用药的用药原则合理选用慢病病种用药范围内的药品，合理施 治，一病一处方。
4、特检特治审批管理措施
医院各科室要严格掌握施行特检、特治的适应症。需主治医师以 上填写《特检、 特治审批单》 ，由科主任批准，送医院医保办审批后， 报市医保中心审批后方可进行。
5、转院转诊管理措施
(1)凡遇：①经本院多方会诊检查仍不能确诊的疑难病症病人；② 因本院条件所限无法开展进一步治疗的病人；③危、急、重症病人必 需转院抢救的；④医院无条件治疗的专科疾病病人。 经治医师提出建 议，主治医师报告，经科主任审批同意后办理转院转诊手续，转至二 级以上专科或三级综合(中医)医院。
( 2 )不得借故推诿病人，凡在本院可以治疗的病人，不得向外 转诊转院。
6、医疗保险使用贵重及自费药品及项目的管理措施
凡向参保人员提供超出医保范围以外的贵重及自费药品及诊治项 目：
( 1 )属门诊治疗确需的贵重及自费药品，应征得参保人员同意 后开具。

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( 2 )属住院治疗确需的自费药品，应征得参保人员或其家属同 意，签订《使用自费药品、治疗项目患者知情同意书》。
( 3 )属特殊人群(主要是离休干部)因抢救或确因病情需要使 用贵重及自费药品、 诊治项目的应征得参保人员或其家属同意，签订 《使用自费药品、治疗项目患者知情同意书》后，再由主治医师以上 职称医师提出申请，科主任签字，报医院医保办审批同意，送医保中 心审批同意后方可进行。
7、医疗保险管理奖惩管理办法：
为规范医院社会医疗保险参保人就医服务管理，提高医疗保险服 务质量，根据《中华人民共和国社会保险法》、 《城镇职工基本医疗 保险暂行规定(2010)》(【2010】40 号)、《社会医疗保险服务 管理暂行办法》(【2007】 60 号)及配套管理办法和市社会保险定 点医疗机构医疗服务协议书的要求，结合医院实际情况，制定医院医 疗保险管理奖惩管理办法如下：
一、奖励
履行核卡职责，对冒卡就诊检查治疗进行举报，避免社保基金损 失的，每 1 例在该医务人员当月岗位考核表评分加 1 分。
二、惩处
( 1)、有下列违规行为之一者，医院对直接责任人责令其改正， 并罚当月岗位考核评分 1— 3 分。
①处方书写不符合《处方管理办法》规定的；
②提供的门诊或住院清单不符合医保清单要求的；

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③不严格执行医保有关规定，超医保药品目录范围以及超出医保 政策规定范围用药给予记账的，超量用药、重复用药、给出院参保人 超范围、超剂量带药等；
④检查、治疗、用药等与病情不符的；
⑤对“限制使用范围”药品,不按限制范围使用的；
⑥将可以记账的医保范围内项目由参保患者自费，或将不可以记 账的医保范围内项目记账等；
⑦未遵守转院转诊管理措施，将不应转诊的病人转出，或应该转 出的病人不予转诊的；
⑧电脑录入的参保人基本信息、收费项目等与病历记录不相符 的，或因操作不规范等引起的录入数据与实际费用不相符的。
(2)、有下列违规行为之一者，对直接责任人责令其改正，给 予警告，并罚当月岗位考核评分 2— 5 分。
①发现使用非本人医保卡的人员享受基本医疗保险门诊医疗待 遇，造成基本医疗保险基金损失的；
② 处方药物书写、 诊疗单据项目填写与电脑录入不相符，发生以 药换药、以药易物等行为的；
③不符合住院要求：将可以门诊检查治疗的参保人收入住院检查 治疗的；
④将不符合医保支付范围的疾病进行医保记帐支付的；
⑤挂床住院的

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⑥分解住院记账：未遵守 7 日内不得再入院标准原则，参保人一 次住院的费用分两次或两次以上记账；
⑦病历记载不清、 病历未记载却有收费、 重复收费、 分解收费的；
⑧违反物价政策，不按柳州市物价部门规定的收费标准收费的；
(3)、下列行为属重大违规，有下列违规行为之一者，对直接
责任人责令其改正，给予警告，并罚当月岗位考核评分3—8 分。情 节严重者给予当事人行政处分：
①发现使用非本人医保卡的人员享受基本医疗保险住院医疗待 遇。
②做假病历：在病历上编造参保人的基本情况和诊疗情况，使病 历内容与真实情况不相符的；
③疾病诊断、治疗转归等方面弄虚作假的；
以上管理制度及管理措施，医务人员必须严格遵守，依据《柳州 市职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议》保证我院医疗保险工作 正确顺利进行。
三、离休干部医疗管理措施

1、凡持离休干部特殊病历手册就诊的离休干部，实行优先挂号(免 收诊疗费)、优先就诊、优先检查、优先取药，优先治疗。
2、对行动不便的就诊离休干部，医院指定专人为离休干部挂号、 陪送就诊、检查，办理取药。
3、离休干部住院，安排条件最好病房或单间，配备高年资的医 务人员管床，出院时由护理人员陪送办理出院手续。

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4、对因病卧床不起或行走不便的离休干部，应要求要送医送药 上门服务。
5、因本院条件所限不能救治或接诊病重的离休干部要及时联系 转诊上级医院。
四、医保办公室人员行为规范

( 一)、职业道德规范：
1、语言文明，态度和蔼，礼貌待人。
2、热爱本职工作，努力进取，不断钻研业务。
3、熟练掌握医保政策，并能够正确运用到工作中。
4、遵纪守法，廉洁办公，接受监督和检查。
( 二)、行为规范：
1、不断学习有关法律、法规及相关的业务知识，认真贯彻执行医
保相关文件中的规定及精神。
2、工作态度端正，注重工作效率及结果，做到优质服务，接受社 会监督，公示监督电话。
3、严格按照医保工作流程办事，遇到特殊情况给予耐心的解释。
4、严格执行院内的各项规章制度，做到衣帽整齐，礼貌待人，热 情服务，解释耐心。
5、保持办公室环境整洁，定期清洁，文件及各种办公用品摆放有 序，树立良好形象。
( 三)、文明用语及服务禁语：

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1、 文明用语：您好、 请坐、 对不起、 请稍候、 您还有不明白的吗？ 您明白了吗？您有不明白的可以随时咨询、您慢走、再见。
2、服务禁语：不知道、不清楚、急什么、我就这样、有意见找领 导、下班了明天再来、为什么不早点来、外面等着、你问我、我问谁 去。
(四)、工作期间四不准：
1、不准在上班期间打私人电话，办私事。
2、不准在上班时间看报、看小说，杂志。
3、不准在上班时间聊天，吃零食、干与工作无关的事情。
4、不准对来访患者态度蛮横，有问不答。
(五)、处罚：
凡违反上述规定者给予批评及岗位扣分处罚。

五、医保工作定期总结分析制度

为进一步提高我院医疗保险管理水平，及时了解医保服务质量、 预算、考核指标的情况，维护各方相互之间的利益，制定医保工作定 期总结分析制度，各科室必须认真执行。
1、医院医保办公室于每季度结束前，对本季度医保工作情况进行 详细的总结，重点分析医院本季度医保工作中存在的问题，今后应采 取的措施，指出下一季度医保工作重点。
2、医院医保管理小组在组长的领导下，每季度召开一次小组会 议，对本院医保工作进行总结，重点分析本院本季度医保工作存在的 问题，今后应采取的措施，部署研究下一季度的工作重点。

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3、分管医保工作的院领导每季末对医保工作存在的问题进行汇 总、分析，并与上季进行比较，指出本院及各科室应改进的工作重点。
4、分管医保工作的院领导汇报本季医保工作情况，分析、部署 下一季度医保工作重点，转达医保中心的会议、文件精神。
5、医院医保办公室做好记录和监督、考核工作。

六、医保工作信息反馈制度

为及时反馈医保工作过程中出现的问题，以便医院及时掌握情 况，采取有效措施进行应对处理，确保医保工作正常开展，特制定医 保工作信息反馈制度。
一、反馈信息包括以下几方面：
1、医保管理中心的信息，如会议、文件等；
2、参保人员的反馈信息，如要求、意见、投诉等；
3、医院医保管理小组的建议、报告、要求、意见等；
4、向科室发布的医保信息；
5、与医保管理中心的各种联系、沟通。
二、 医院医保管理办公室要定期向各科室发送信息反馈单，同时
要求备有信息反馈登记本。
三、分管医院医保管理的院领导指定专人负责定期收回已由相关 科室填写好的信息反馈单，逐项审阅、 登记处理，对重要问题的处理， 要及时与医保管理中心联系、商议。
四、耐心听取医保参保者的意见，并做好医保参保者意见的登记、
处理。

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五、医院医保办公室要重视医保信息反馈工作，听取各科室、医 保参保者的意见与要求，对重要意见要及时登记，认真改进。
六、对医保管理中心的要求，要尽力配合。

医保年度 季度医保工作总结分析报告
为了全面了解本院医保各项工作情况，对 医保年度 季度的各项 医保相关工作进行了检查，现将检查情况及存在的问题总结分析如 下：
一、医疗保险基础管理：
1、本院有分管院领导和相关人员组成的基本医疗保险管理组织， 并有专人具体负责基本医疗保险日常管理工作。
2、各项基本医疗保险制度、医保管理人员岗位职责健全，相关医 保管理资料具全，并按规范管理存档。
3、医保管理小组定期组织人员分析参保人员各种医疗费用使用情 况，如发现问题及时给予解决，在定期的医保管理情况抽查中如有违 规行为及时纠正并立即反馈改正。
4、医保管理小组人员积极配合市医保中心对医疗服务价格和药品 费用的监督、审核、及时提供需要查阅的医疗档案和有关资料。
二、医疗保险业务管理： 1、严格执行基本医疗保险用药管理规定。 2、基本达到按基本医疗保险目录所要求的药品备药率。 3、抽查门诊处方、出院病历、检查配药情况都按规定执行。

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4、严格执行基本医疗保险服务设施管理规定。
三、医疗保险费用控制：
1、严格执行医疗收费标准。
2、本季度( 年 月 日 ~ 月 日)接诊门诊病人： 人次。医保各
项指标：①均次住院费用 元/人次；②均次住院天数 天/人次；③住 院率 % ；④住院平均个人负担率 % ；⑤医保药品率 100% ；⑥住院 自费率 %；⑦门诊均次费用 元/人次；⑧门诊医保药品使用率 %；⑨ 每床日统筹支付 元/日。由于 2010 医保年度 下达年度费用控制指 标， 分析各指标是否超出控制范围。 四项指标比上季略有提高。
四、医疗保险服务管理：
1、本院设有就医流程图，设施完整，方便参保人员就医。
2、药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费
用明细清单。 3、对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊和冒名住院等现象。 4、对就诊人员要求需用目录外药品、诊疗项目事先都证求参保人
员同意。
5、对就诊人员要求处方外配药的，医生开出外配处方，由病人自 主选择购药。
6、严格掌握医保病人的入、出院标准，医保办抽查门诊就诊人员 病历，均符合填写门诊就诊记录的要求。
7、经药品监督部门检查无药品质量问题。
五、医疗保险信息管理：

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1、本院信息管理系统能满足医保工作的需要。
2、日常维护系统较完善，新政策出台或调整政策、药品价格变动
及时修改，能及时报告并积极排除医保信息系统故障，保证系统的正 常运行。
3、对医保窗口工作人员加强医保政策学习，并强化操作技能。
4、本院信息系统医保数据安全完整。
六、医疗保险政策宣传：
本院不定期积极组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻有 关医保规定，不定时抽查医务人员对医保各项政策的掌握、理解程度。
2、采取各种形式宣传教育，如设置宣传栏、日常医生宣传，发 放宣传资料等。
七、存在的问题：
1、
2、
八、整改措施：
1、加强对医生的培训力度，特别是《处方管理办法》的学习。
2、加强对特殊慢病门诊诊疗的管理，进一步学习特殊慢病规定
用药，加大对特殊慢病门诊处方的检查力度。
九、季度的工作重点： 1、加强对特殊慢病门诊诊疗的管理与检查。 2、加强医保相关知识的培训。 3、加强与医保中心的联系，关注 年度医保费用预算指标。

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4、合理控制各项指标的增长。
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