2021年卫生院分级诊疗制度.docx

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卫生院分级诊疗制度

分级诊疗和转诊程序

(一)分级诊疗和转诊基本程序。参保患者需住(转)院，应 在统筹地区内遵循“乡镇中心卫生院和社区卫生服务中心或一级 定点医疗机构(首诊医疗卫生机构)二级定点医疗机构三级定点 医疗机构”分级诊疗和转诊的程序。 无乡镇中心卫生院或社区卫 生服务中心的乡镇(社区)， 由统筹地区或县(市、 区)经办机构根 据实际确定参保职工和居民住院首诊医疗卫生机构， 原则上可在 统筹区域内自主选择定点医疗机构住院。在统筹区域外住院治 疗，须经相应的医疗机构认定且通过职工和城乡居民医保经办部 门审批。
(二)转诊审批程序。参保职工和居民在首诊医疗卫生机构 就诊，经医生确认无法诊治的疾病，首诊医疗卫生机构出具《青 海省职工和城乡居民医保分级诊疗审批表》 (以下简称《审批 表》 )，并经乡镇卫生院院长或社区卫生服务中心主任签字、单 位盖章后转往二级医疗卫生机构。 在二级医疗卫生机构无法救 治的疾病，由二级医疗卫生机构出具《审批表》，经二级医疗卫 生机构主管院长签字、单位盖章，经县(区、市)级职工和城乡居

民医保经办机构审批出具《审批表》后转往三级医疗卫生机构 ( 《审批表》见附件)。
(三)特殊情况住院审批程序。离退休定居内地，省内异地
居住， 县、 乡(社区)医疗卫生机构确认必须向上级医疗机构转诊 的特殊、急、危、重症参保患者，参保的异地就读大学生，参保 的外地务工农民工，参保职工和居民在出差、旅游、探亲途中突 发急、危、重症患者可以先按“就近、就急”的原则进行抢救和 住院治疗。患者或其家属应在 72 小时告知当地职工和城乡居民 医保经办机构，并在 7 个工作日内由家属凭医生开具的急诊(或 病重、病危)通知书到统筹地区职工和城乡居民医保经办机构办 理备案和审批手续。
(四)省外住院转诊审批程序。 对于在省内无法救治的疾病， 由三级甲等定点医疗机构出具《审批表》，并经本统筹地区职工 和城乡居民医保经办部门审批后出省治疗。 实行省外转诊患者个 人需先承担符合规定医疗费用 10%。
(五)实行双向转诊制度。转入上一级医疗卫生机构的患者， 对诊断明确， 经治疗病情稳定， 可在下一级医疗卫生机构进行治 疗和康复的，应转回下一级医疗卫生机构。
分级诊疗实施方案

为推进全县分级诊疗工作，提高医疗服务体系整体效率， 解决广大群众的看病就医便捷价廉问题。根据《省卫计委、省人 社厅关于湖北省分级诊疗试点工作的指导意见》 (鄂卫生计生发 [__x4]45 号)和《省卫计委关于进一步推进新农合分级诊疗的指 导意见》 (鄂卫生计生发[__x4]25 号)，结合我县实际，制定本 实施方案。
一、指导思想

坚持以人为本，因病施治，合理利用基层医疗卫生机构的 卫生资源，增强医疗机构整体服务功能，推行基层首诊、分级诊 疗、急慢分治、双向转诊就医模式，引导群众科学就医、合理就 医，不断推进形成健康有序的医疗新格局。
二、工作目标

以病人正当利益为导向，综合运用医疗、医保、价格等手 段，形成有效的医疗分流机制，逐步建立完善基层首诊、双向转 诊、分级诊疗的就医制度;构建长期稳定的'县级公立医院与基层 医疗机构分工协作机制，形成科学合理的医疗服务体系;建立各 级医疗机构间便捷的转诊通道，实现县域内就诊率达到 90%，普 通卫生院转诊率不超过 50%，中心卫生院转诊率不超过 45%，二 级医疗机构转诊率不超过 10%，二级和一级医疗机构平均住院日 分别控制在 9 天和 6 天以内的目标。

三、工作原则

(一)患者知情自愿原则。坚持以人为本，切实维护患者合 法权益，充分尊重患者的知情权、选择权。
(二)就近分级治疗原则。根据病情需求，科学引导患者能 在门诊治疗的不需住院治疗， 能在村卫生室治疗的不到卫生院治 疗， 能在卫生院治疗的不到县级医院治疗， 能在县级医院治疗的 不到市级医院治疗，加快形成“小病在乡镇，大病进县城，康复 回乡镇”的就医格局。医疗机构应根据《竹溪县医疗机构疾病分 级诊疗目录(试行)》收治患者，需要转诊的按照就近、自愿、安 全、属地的原则引导转诊治疗;特殊病例特殊转诊。
(三)医技资源共享原则。认真落实同级医院检验检查结果 互认的相关规定， 建立同级医疗机构之间和上、 下级医疗机构之 间相关检查结果应用“直通车”，减少不必要的重复检查，切实 减轻民众就医负担，促进卫生资源的合理利用。
(四) “无缝隙”对接原则。逐步建立上下协调、严密有序、 高效实用的转诊渠道，为患者提供方便、及时、有效、优质、价 廉的诊疗服务。
四、工作内容

(一)落实分级诊疗和定额付费政策

医保、新农合定点医疗机构严格按《竹溪县医疗机构疾病 分级诊疗目录(试行)》 (322 个病种)要求选择诊疗方式或转诊; 同时，二级医疗机构要按《竹溪县新农合按病种付费实施方案》 确定的 56 个病种作好病种控费。
(二)建立医保基金补偿新机制

根据《省卫计委、省人社厅关于湖北省分级诊疗试点工作 的指导意见》 (鄂卫生计生发[__x4]45 号)和《省卫计委关于进 一步推进新农合分级诊疗的指导意见》 (鄂卫生计生发[__x4]25 号)要求，适度扩大不同级别医疗机构之间的住院起付线标准和 补偿比例的差距， 逐步完善大病保险支付分级分类补偿机制， 最 大限度地保护参保病员利益。
(三)建立高效便捷的双向转诊机制

县内各医疗机构要建立完善门诊、急诊患者首诊负责制和 住院患者责任医师制度， 根据患者的病情及治疗需求， 指导患者 有序合理转诊;利用互联网+的形式建立起高效的分级诊疗转诊 服务平台， 要将患者详细病情及相关检查、 治疗资料及时告知转 诊医疗机构或接诊医生， 以便患者转诊后得到及时、有效的救治。 对确需转诊到县外上级医疗机构就诊的， 原则上必须由县内二级 医院负责转诊， 并根据参保类型及时将转诊情况报医保部门或农 合办备案。

危急重症患者转诊时，上、下级医疗机构要严守诊疗原则 做好“无缝”对接工作，做好转诊病情信息交接。接诊医疗机构 对转诊的病人要进行及时、 详实地登记， 并专人负责转诊患者的 进一步检查治疗。
县外定居、外出务工人员、在校学生等异地居住的参保人 群， 需要到定点医疗机构救治的， 按照就近治疗原则和首选社区 医院(或一级专科医院)就诊， 确需转院的， 参照分级诊疗制度的 相关转诊规定执行。居住点不具备转诊条件的，按“就近就医” 的原则，按二级、三级依次选择定点医疗机构就医。到非定点医 疗机构就诊的，按现行非定点住院补偿政策执行。
五、实施步骤

(一)组织部署阶段(__x6 年 4 月 1 日— 30 日)

按部门职责，明确具体任务及责任人，制定方案，召开联 席会议进行安排部署， 调整基金补偿比例， 完善分级诊疗工作配 套制度。
(二)宣传培训阶段(__x6 年 5 月 1 日—20 日)

在各医疗机构前期宣传的基础上，县卫计局(合管办)、人 社局按职能要求加强分级诊疗的宣传和业务培训，进行全方位、 全覆盖式的分级诊疗政策、制度及转诊程序的宣传、讲解，引导 民众树立就医首选基层、科学就医、合理就医意识。各医疗机构

组织全员对《竹溪县医疗机构疾病分级诊疗目录(试行)》、 《竹 溪县新农合按病种付费实施方案》 及本工作方案进行学习， 使其 熟练掌握分级诊疗病种、 转诊程序及相关医保补偿政策， 做好各 项准备工作。
(三)启动实施阶段(__x6 年 5 月 20 日)

从 5 月 20 日起， 对全县参保城乡居民就医全面实行基层首 诊、分级诊疗、急慢分治、双向转诊。
六、保障措施

(一)加强组织领导。在县深化医药卫生体制改革领导小组 的组织协调下，县卫计局、人社局、财政局、物价局、合管办和 县直医疗机构加强协作配合， 认真履职尽责， 细化工作方案和工 作措施，抓好组织落实，合力推动分级诊疗工作顺利实施。
(二)加强政策宣传。各单位要依托基层医务人员接诊宣传 和电视、广播、报纸、网络、宣传单、公开信等多种媒介对分级 诊疗政策、制度、原则进行广泛宣传，引导群众首诊选择基层医 疗机构就医， 提高基层医疗资源利用率。 各级定点医疗机构要在 显著位置设置宣传栏， 大力宣传分级诊疗的目的、 意义和给病人 带来的好处以及医保(新农合)对分级诊疗的补偿政策， 提高民众 政策知晓率。 要加强对医务人员的培训， 对于符合分级诊疗就治

指征的疾病， 首诊医生要向患者履行告知义务， 引导患者到相应 级别的定点医疗机构就诊，确保分级诊疗工作顺利实施。
(三)加强能力提升。各级医疗机构要紧扣《关于推进卫生 精准扶贫、改善医疗服务行动、提升医疗服务能力的实施意见》 (溪卫生计生字〔 __x6〕 1 号)，严按各自功能定位，全面加强软 硬件建设， 强化医疗服务能力的提升。 要加快现有卫生技术人员 岗位培训， 熟悉和掌握分级诊疗基本原则和要求， 同时结合城市 医院对口帮扶基层医院实施意见， 干部培养、 医务人员职称晋升 前下派锻炼与对口帮扶工作相结合， 不断提高医务人员业务素质 和诊疗服务水平;要加大信息化建设力度，提高居民健康电子档 案管理质量， 提升家庭医生签约服务工作及慢性病管理、 康复跟 踪服务内涵，不断强化慢病康复管理措施;要加快建立推广电子 病历、就诊“一卡通”和辅助检查诊断会诊中心等数字化系统， 完善双向转诊平台功能， 提高转诊会诊质量和效率， 在有效保障 公民隐私的情况下逐步实现患者健康信息的合理互联共享。
(四)加强对口帮扶。在县人民医院、县中医院组建的现代 医学和传统医学医疗联合体的基础上， 进一步扩面增容， 增大服 务覆盖面。 各联合体要积极探索更加便捷、 参保患者更愿意接受 的分级诊疗措施， 推进按病种分类分级转诊就医模式。 县妇幼保 健院要利用专科优势推动专科分级诊疗，规范专科转诊。

(五)加强政策支撑。认真执行县级公立医院医保基金支付
制度， 积极推进医保基金总额预付、 按床日付费等医保基金支付 方式改革， 全面实行按病种定额付费和免收按分级诊疗规定下转 的病人住院起付线的分级诊疗促进政策， 促进分级诊疗制度的实 施。 医保经办机构要相应调整相关报销政策， 重点向基层医疗机 构倾斜， 合理引导参保病人向基层流动。 医保监管机构要建立奖 惩机制， 强化医保基金的监管， 对支付方式改革执行好的医疗机 构基金节余留用， 对未按分级诊疗收治病种(上级收治下级病人) 的医疗机构扣减基金支付比例，鼓励医疗机构下转病人。
(六)加强考核监管。县卫计局将组织相关部门强化考核监 管， 实行季度督办考核通报。 对不严格按照住院指征收治病人和 转诊标准转诊的，对不合理检查、不合理治疗、不合理用药、不 合理收费而导致医疗费用过度增长的， 例均费用居高不下、 大型 检查阳性率低、药占比不合理等违规行为的医疗机构和医务人 员，将严格进行责任追究。对住院率、转诊率超过规定标准的医 疗机构， 经进行量化考核后， 将量化考核成绩作为医改经费的拨 付依据。