零售药店医保统计信息管理制度（15篇）.docx

零售药店医保统计信息管理制度

零售药店医保统计信息管理制度
在当下社会，我们都跟制度有着直接或间接的联系，制度就是在 人类社会当中人们行为的准则。想学习拟定制度却不知道该请教谁？ 下面是小编收集整理的零售药店医保统计信息管理制度(精选 15 篇)， 希望对大家有所帮助。
零售药店医保统计信息管理制度 1
1、病案室、统计室工作制度
( l )做好病历保存工作，不得丢失。
( 2 )负责给每位就诊的医疗保险者建立病历，并在病历首页上加 盖“医疗保险”专用章，而与普通病人加以区分，便于管理。
( 3 )对检查医疗保险病历提供借阅支持。
( 4 )提供相应统计数据。
2、门诊部工作制度
( l )负责登记好每位医疗保险的门诊、住院患者就医信息。
( 2 )出诊医师必须按照《处方管理办法》进行诊疗，在门诊病历 上如实记录医疗保险、患者每次就诊的诊疗项目，要求门诊病历与处 方相符合。
( 3 )门诊医师严格执行医疗保险的各项规章制度，不得出现作假 情况。
( 4 )做好医疗保险的宣传及解释工作。
3、结算人员工作制度
( 1 )临床各个科室结算人员必须对患者的住院费用与医嘱进行认 真核对，在患者出院当日进行准确结算。
( 2 )医保办及住院处相关结算人员审核无误后方可与患者结算住 院费用。
( 3 )住院处指定相关结算人员定期向上级医保部门报送结算信息 及纸介，并负责查找未结算人员名单，使上级医保中心及时划拨已发 生的住院费用。

4、药械科工作制度
( l )按照《处方管理办法》进行管理。
( 2 )认真核对医疗保险处方，分别保存。
( 3 )药品单价费用超百元或每张处方超 500 元需到医保办审核， 盖章批准方可领药。此处方要单独存放以备检查用。
( 4 )为检查提供相应处方。
5、医务科工作制度
( l )负责医疗保险患者的医疗质量。
( 2 )定期组织对门诊及住院病历进行合理用药、合理检查、合理 治疗的检查工作。
( 3 )配合医疗保险政策，做好宣传和解释工作。
( 4 )负责医疗保险的医疗纠纷的处理工作。
( 5 )做好单病种诊断治疗、病历书写、费用限制等管理工作与检 查工作。
6、计算机室工作制度
( l )负责医疗保险网络的维护工作。
( 2 )负责医疗保险软件的建设，包括预算、联系、软件的开发。
( 3 )负责全院网络的建设工作。
(4)负责计算机的培训、维修工作，保证医疗保险工作的顺利实 施。
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一、计算机系统指定专人管理，任何人不得进行与工作无关的操 作。
二、被指定的系统管理人员，并由其依据岗位的质量工作职责， 授予相关人员的系统操作权限并设置密码，任何人不得越权、越岗操 作。
三、业务相应人员把拟购药品的厂商、药品资质交质管部审核， 经审核符合规定由质管部相关人员系统录入供货商、药品基础信息；
四、业务人员应当依据系统数据库生成采购订单，拒绝出现超出 经营方式或经营范围订单生成，采购订单确认后，系统自动生成采购

计划。
五、药品到货时，验收人员依据系统生成的采购计划，对照实物 确认相关信息后，方可进行收货，系统录入批号、数量等相关信息后 系统打印“验收入库单”。
六、验收人员按规定进行药品质量验收，对照药品实物在系统采 购记录的基础上再系统核对药品的批号、生产日期、有效期、到货数 量等内容并系统确认后，生成药品验收记录。
七、系统按照药品的管理类别及储存特性，并依据质量管理基础 数据和养护制度，对在架药品按期自动生成养护工作计划，养护人员 依据养护计划对药品进行有序、合理的养护。
八、系统根据对库存药品有效期的设定自动进行跟踪和控制，由 养护员依据系统的提示制作近效期药品催销表。
九、销售药品时，系统依据质量管理基础数据及库存记录打印销 售小票，生成销售记录，系统拒绝无质量管理基础数据或无有效库存 数据支持的任何销售。
十、系统不支持对原始销售数据的任何更改。
十一、采购退回药品，由业务人员填写《采购退回通知单》，经 质量部门负责人、财务部审核同意，签字。系统确认采购退回通知单。
十二、系统对经营过程中发现的质量有疑问的药品进行控制。
十三、各岗位发现质量有疑问药品，应当及时通知质量管理人员， 质量管理人员及时锁定药品，进行质量查询，经查询如不属于质量问 题的解除锁定，属于不合格药品的系统生成不合格记录；
十四、系统对质量不合格药品的处理过程、处理结果进行记录， 并跟踪处理结果。
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一、为加强药品处方的管理，确保企业处方销售的合法性和准确 性，依据《药品管理法》、《药品经营质量管理规范》以及有关法律 法规制定本制度。
二、销售处方药时，应由从业药师对处方进行审核并签字或盖章 后，方可依据处方调配、销售，销售及复核人员均应在处方上签全名

或盖章。
三、处方必须有从业药师签名，方可调配;
四、对有配伍禁忌或超剂量的处方，应当拒绝调配、销售，必要 时，需经原处方医生更正后或重签字方可调配和销售。
五、处方所列药品不得擅自更改或代用。
六、处方药销售后要做好记录，处方保存两年备查。顾客必须取 回处方时，应做好处方登记。
七、处方所写内容模糊不清或已被涂改时，不得销售。
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一、在销售药品过程中要严格遵守有关法律、法规和公司规定的 制度，向顾客正确介绍药品的功能、用途、使用方法、禁忌等内容， 给予合理用药指导，不得采用虚假和夸大的方式误导顾客。
二、药品不得采用有奖销售、附赠药品或礼品等方式进行销售。
三、过期失效、破损、污染、裂片或花斑、泛糖泛油、霉烂变质、 风化潮解、虫蛀鼠咬等不合格药品严禁上柜销售。
四、处方药须凭医师处方调配或销售。审方员应对处方内容进行 审核，处方审核完毕审方员应在处方上签字。处方调配或销售完毕， 调配或销售人员应在处方上签字，并向顾客交代服用方法、用药禁忌 和注意事项等内容。处方调配程序一般分审方、计价、调配、复核和 给药。
五、处方所列药品不得擅自更改或代用。对有配伍禁忌或超剂量 处方审方员应当拒绝调配或销售。如顾客确需，须经原处方医师更改 或重新签字后方可调配或销售。
六、销售处方药应收集处方并分月或季装订成册，顾客不愿留存 处方，应按要求作好处方药销售记录。收集留存的处方和处方药销售 记录保存不得少于两年。
七、药品销售应按规定出具销售凭证。
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一、守法遵规，严格执行标准
(一)遵守法律规定。各级各类医疗机构要严格遵守《消防法》

《安全生产法》《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》 等法律法规。
(二)执行相关强制性消防标准。贯彻执行《WS308 医疗机构消 防安全管理》和《GA654 人员密集场所消防安全管理》等强制性消防 标准。
(三)规范消防行为。建立健全消防安全自查、火灾隐患自除、 消防责任自负以及自我管理、自我评估、自我提升的工作机制，全面 确保本单位消防安全。
二、落实责任，加强组织领导
(一)落实主体责任。贯彻《国务院关于加强和改进消防工作的 意见》、消防安全责任制及实施办法，全面实行“党政同责、一岗双 责、齐抓共管、失职追责”制度，落实“管行业必须管安全、管业务 必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，建立逐级消防安全责 任制，明确各岗位消防安全职责，层层签订责任书。公立医疗机构党 政主要负责人，其它医疗机构法定代表人、主要负责人或实际控制人 是本单位消防安全第一责任人，对本单位消防安全全面负责。主管消 防安全的负责人是单位的消防安全管理人，领导班子其他成员对分管 范围内的消防安全负领导责任。
(二)明确责任部门。明确承担消防安全管理工作的 '机构和消防 安全管理人，负责本单位的消防安全管理工作，负责制订和落实年度 消防工作计划，组织开展防火巡查、检查、隐患排查和监督整改，加 强宣传教育培训、应急疏散演练、督导考核等。按照《医疗卫生机构 灾害事故防范和应急处置指导意见》要求，切实做好各项防范和应急 处置工作。
(三)履行消防职责。各部门(科室)要履行消防安全主体责任， 主要负责人为本部门(科室)消防安全第一责任人，设立消防安全员。 全体职工履行岗位消防安全职责，做好本部门(科室)消防安全管理 各项工作。
三、防患未然，坚持日常巡查
(一)坚持日常巡查。医疗机构应当明确消防巡查人员和重点巡

查部位，每日组织开展防火巡查并填写巡查记录表。住院区及门诊区 在白天至少巡查 2 次，住院区及急诊区在夜间至少巡查 2 次，其他场 所每日至少巡查 1 次，对发现的问题应当当场处理或及时上报。
各部门(科室)的消防安全员要坚持日巡查并填写记录表。两人 以上的工作场所，无值班的部门(科室)，每天最后离开的人员要对 本部门(科室)相关场所的消防安全进行检查并签字确认。
应当根据实际情况相应加大巡查频次和力度。
(二)突出巡查重点。
1.用火、用电、用油、用气等有无违章情况；
2.安全出口、消防通道是否畅通，安全疏散指示标识、应急照明 系统是否完好；
3.消防报警、灭火系统和其他消防设施、器材以及消防安全标识 是否完好、有效，常闭式防火门是否关闭，防火卷帘下是否堆放物品；
4.消防控制室、住院区、门(急)诊区、手术室、病理科、检验 科、实验室、高压氧舱、库房、供氧站、胶片室、锅炉房、发电机房、 配电房、厨房、地下空间、停车场、宿舍等重点部位人员是否在岗履 职；
5 ．医疗机构内施工场所消防安全情况。
(三)严格规范消防控制室工作。
消防值班人员应当持有消防行业特有工种职业资格证书。消防控 制室实行 24 小时值班制度，每班不少于 2 人。应当确保自动消防设施 处于正常工作状态。接到火警信号后，应当以最快方式进行确认，确 认发生火灾后应当确保联动控制开关处于自动状态，同时拨打“119” 报警并启动应急处置程序。
四、检查整改，及时消除隐患
(一)开展防火安全检查。每月和重要节假日、重大活动前至少
组织 1 次防火检查和消防设施联动运行测试，建立和实施消防设施日 常维护保养制度，对发现的安全隐患和问题立即督促整改。
(二)突出检查重点 1.重点工种工作人员以及全体医护人员消防安全知识和基本技能

掌握情况；
2.消防安全工作制度落实情况以及日常防火巡查工作落实情况， 之前巡查发现问题的整改情况；
3.电力设备、医疗设备、办公电器、生活电器管理和使用部门消 防安全责任落实情况;
4.消防设施设备运行和维护保养情况；
5.消防控制室日常工作情况，消防安全重点部位日常管理情况；
6.电气线路、燃气管道、厨房烟道等定期检查情况；
7.病理科、检验科及各种实验室内易燃易爆等危险品的管理情况；
8.火灾隐患整改和动火管理、临时用电等日常防范措施落实情况；
9.装修、改造、施工单位向医疗机构的消防安全管理部门备案和 签订安全责任书情况。
(三)消除安全隐患。建立消防安全隐患信息档案和台账，形成 隐患目录，并在单位内部公示。隐患治理要实行报告、登记、整改、 销号的一系列闭环管理，确保整改责任、资金、措施、期限和应急预 案“五落实”。
五、划定红线，严禁违规行为
(一)严禁使用未经消防行政许可或者不符合消防技术标准要求 的建筑物及场所，严禁违规新建、扩建、改建不符合消防安全标准的 构筑物(含室内外装修、建筑保温、用途变更等)。
(二)严禁采用夹芯材料燃烧性能低于 A 级的彩钢板作为建筑材 料。
(三)严禁擅自停用关闭消防设备设施以及埋压圈占消火栓，严 禁设置影响疏散逃生和灭火救援的铁栅栏，严禁锁闭堵塞安全出口、 占用消防通道和扑救场地。
(四)严禁违反酒精等易燃易爆危险品的使用管理规范，严禁违 规储存、使用危险品，严禁在病房楼等人员密集场所使用液化石油气 和天然气，严禁违规使用明火，严禁在非吸烟区吸烟。
(五)严禁私拉乱接电气线路、超负荷用电，严禁使用非医疗需 要的电炉、热得快等大功率电器。

(六)严禁电动自行车(蓄电池)在室内和楼道内存放、充电。
六、群防群治，狠抓培训演练
(一)医疗机构要加强对全体员工(包括在编人员、学生、实习 生、进修生、规培生、合同制人员、工勤人员等)的消防安全宣传教 育培训，职工受训率必须达到 100% ，每半年至少开展 1 次灭火和应急 疏散演练。
(二)应当对新职工和转岗职工进行岗前消防知识培训，对住院 患者和陪护人员及时开展消防安全提示。
(三)监督第三方服务公司履行消防安全管理职责，做好消防安 全宣传教育培训演练等工作，受训率必须达到 100%。
(四)人人掌握消防常识，会查找火灾隐患、会扑救初起火灾、 会组织人员疏散逃生、会开展消防安全宣传教育，掌握消防设施器材 使用方法和逃生自救技能。
(五)结合老、弱、病、残、孕、幼的认知和行动特点，制定针 对性强的灭火和应急疏散预案，明确每班次、各岗位人员及其报警、 疏散和扑救初起火灾的职责，并每半年至少演练 1 次。配备相应的轮 椅、担架等疏散工具，对无自理能力和行动不便的患者逐一明确疏散 救护人员。
(六)医疗机构消防安全重点单位应当根据需要设立微型消防站， 配备必要的人员和消防器材，并定期进行培训和演练。
七、加大投入，改善设备设施
(一)医疗机构要确保消防投入，保障消防所需经费，持续加强 人防、技防和物防建设。
(二)持续加大消防安全基础设施建设，按照国家和行业标准配 置消防设施、器材，并定期进行维护保养和检测，确保灵敏、可靠， 有效运行。主要消防设施设备上应当张贴维护保养、检测情况记录卡。
(三)设有自动消防设施的医疗机构，每年应当至少检测 1 次。 属于火灾高危单位的，应当每年至少开展 1 次消防安全评估，针对评 估结果加强和改进消防工作。
(四)消防设施器材要设置规范醒目的标识，用文字或图例标明

操作使用方法，消防通道、安全出口和消防重点部位应当设置警示提 示标识。
(五)确保报警系统和应急照明的齐全、灵敏、有效。
(六)推进“智慧消防”建设，促进信息化与消防业务融合，提 高医疗机构火灾预警和防控能力。
八、建章立制，加强队伍建设
(一)医疗机构党政领导班子每年专题研究消防安全工作不少于1 次，领导班子成员每人每年带队检查消防安全不少于 1 次。
(二)制定完善消防安全规章制度，及时总结实践中的好经验、 好做法，提炼固化为规章制度和操作标准。
(三)对消防工作人员和消防安全员进行经常性的业务培训、岗 位培训、法规培训，切实增强消防技能，提高工作水平。
(四)关心爱护消防工作一线人员，不断改善工作环境，依法依 规保障和提高薪酬等方面待遇，加大考核培养及交流使用力度。
九、强化管理，严格考核奖惩
(一)医疗机构要认真遵守本规定，自觉接受各级卫生健康行政 部门、中医药主管部门和消防救援机构的检查指导，持续加强本单位 的消防安全工作。
(二)对本单位发生的火灾事故要如实、及时上报卫生健康行政 部门、中医药主管部门以及消防救援机构，不得迟报、瞒报和漏报。
(三)建立风险管理和隐患排查治理双重预防机制，主动研究分 析各地各类典型火灾事故案例，深刻汲取经验教训，举一反三，严防 类似事故发生。
(四)按照国务院办公厅和国家卫生健康委消防工作相关考核办 法，将消防工作情况纳入单位年度考评内容。
(五)科学制订和实施奖励制度，每年对成绩突出的部门和个人 进行表扬和奖励。建立消防安全管理约谈机制，对未依法履行职责或 违反单位消防安全制度并造成损失的责任人员和部门负责人严肃处理。
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(1)为保证药品质量，确保消费者用药的安全有效，创造一个优良、

清洁的 .工作环境，同时塑造一支高素质的员工队伍，依据《药品管理 法》及《药品经营质量管理规范》等法律法规，特制定本制度。
(2)卫生管理责任到人，营业场所应明亮、整洁、每天早晚各做一 次清洁，库区要定期打扫，做到“四无”，即无积水、无垃圾、无烟 头、无痰迹，保持环境卫生清洁。无环境污染物，各类药品分类摆放， 规范有序。
(3)保持店堂和库房内外清洁卫生，各类药品、用品安置到位，严 禁工作人员把生活用品和其他物品带入库房，放入货架。
(4)仓库环境整洁、地面平整，门窗严密牢固，物流畅通有序。并 有防虫、防鼠设施，无粉尘、污染物。
(5)在岗员工应统一着装、佩带工号牌，卫生整洁，精神饱满，工 作服夏天每周至少洗涤 3 次，冬天每周洗涤 2 次。头发，指甲注意修 剪整齐。
(6)卫生管理情况要列入企业季度管理考核之中。
(7)健康体检每年组织―次。企业所有直接接触药品的人员必须进行 健康检查。
(8)严格按照规定的体检项目进行检查，不得有漏检行为或找人替 检行为，一经发现，将严肃处理。
(9)如发现患有精神病、传染病、化脓性皮肤病或其它可能污染药 品的患者，应立即调离原岗位或办理病休手续后静养，待身体恢复健 康并体检合格后，方可工作。病情严重者，应办理病退或其他离职手 续。
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一、为加强药品销售环节的质量管理，严禁销售假药劣药和质量 不合格药品，依据《药品管理法》、《药品经营质量管理规范》以及 有关法律法规制定本制度。
二、凡从事药品零售工作营业员，上岗前必须经过业务培训，考 核合格，同时取得健康证明后方能上岗工作。
三、认真执行国家的价格政策，做到药品标价签，标示齐全，填 写准确、规范。

四、药品陈列应清洁美观，摆放做到药品与非药品分开，处方药 与非处方药分开，内服药与外用药分开。药品要按用途或剂型陈列。
五、营业员根据顾客所购药品的名称、规格、数量、价格核对无 误后，将药品交与顾客。必要时，能为消费者提供药咨询和指导
六、销售药品必须以药品的使用说明书为依据，正确介绍药品的 适应症或功能主治、用法用量、不良反应、禁忌及注意事项等，指导 顾客合理用药，不得虚假夸大药品的疗效和治疗范围，误导顾客;
七、处方药必须由药师依据医生开具的处方调配、销售，不得采 用开架自选的方式销售 ;在营业时间内，应有药师在岗，并佩戴标明姓 名、药师等内容的胸卡。非处方药可不凭处方出售，但如顾客要求， 药师应负责对药品的购买和使用进行指导;
八、不得采用有奖销售、附赠药品或礼品销售等方式销售药品;
九、严格执行对处方的审核、调配、复核和保存的管理规定，确 保销售的正确性和准确性;
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一、门店每月应定时对店堂陈列药品进行养护检查。大型门店对 陈列的药品可每季度按“三、三、四”循环的原则进行养护检查，小 型药店可每月对陈列药品全部进行养护检查。如实做好养护检查记录。
二、被列为重点品种的药品和拆零药品，近效期药品应按月养护 检查，对药品品名、规格、数量、批号、效期、厂家、养护结论等情 况如实记录。
三、经营需低温冷藏的药品的门店，应配置相应的冷藏设备，将 需低温冷藏的药品存放其中，并做好温湿度记录。
四、对中药材、中药饮片应按其特性采取筛选，凉晒，熏蒸等方 法进行养护。
五、门店应每天上、下午各一次对店内的温湿度情况进行检测， 并按时记录。温湿度达临界点或超标时，应采取通风除湿、降温等措 施，以保证陈列药品质量和安全。温湿度监测及调控记录簿保存时间 不得少于两年。
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为保证参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的 发展，根据《城镇职工基本医疗保险定点
《医院医保工作制度》正文开始》为保证参保人员享受基本医疗 服务，促进社会保障及卫生事业的发展，根据《城镇职工基本医疗保 险定点机构管理试行办法》、《城镇职工基本医疗保险定点机构考核 办法》等有关文件精神，进一步规范我院的医保管理工作制度。
一、就医管理
1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、 合理用药，不断提高医疗质量。
2、坚持“以病人为中心，以质量为核心”的 `思想，热心为参保 病人服务。优化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效 的医疗环境。
3、严格执行陕西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务 设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提 高医疗质量。
4、诊疗中，凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由 参保人员承担费时，必须事先征得病人或家属的同意并签字。未征得 病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病 人投诉，除承担一切费用外，按投诉处理。
5、严格掌握各种大型仪器设备的检查和治疗标准，需要检查大型 仪器设备的病人，按医保要求办理相关手续，由医保办审批后，方可 有效。
6、严格掌握医保病人的入、出院标准。医保病人就诊时，应核对 医保手册，进行身份验证，严格把关，禁止交通事故、打架斗殴、工 伤等非医保基金支付范围的病人列入医保基金支付。对新入院的医保 病人，应通知病人必须在 24 小时内将医保卡及医保手册由医保办保管。
7、门诊及住院病历，应书写规范齐全，各种检查治疗、用药及出 院带药需符合病情及相关规定。门诊处方及住院病历，应妥善保存备 查，门诊处方至少保存 2 年，住院病历至少保存 15 年。
8、病人住院期间需转上级医院门诊检查(不包括治疗项目)，应

告知病人事先办理转院核准手续。病人需转院治疗的，科室主管医师 先填写转院申请表，科主任、主管院长签字，医保办审核盖章，由病 人到医保中心办理批准手续。
9、严格按照《陕西省医疗收费标准》收费，不得擅自立项，抬价、 巧立名目。
10、特检特治审核表或有关检查治疗申请单及特材单据须留存备 查。
11、一年医保考核年度内，所有参保病人超基本医疗支付范围的 医疗费用控制在其医疗总费用的 5%以内，所有参保病人医疗费用个人 自负控制在其医疗总费用的 30%以内。自费药品占参保人员总药品费 用的 10%以内。
二、医保用药管理
1、严格按《基本医疗保险药品目》及《医保考核》有关备药率的 要求，根据医院实际情况配备好医保目录内中、西药品，满足医保病 人就医需要。
2、及时向医保机构提供医院备药清单，包括药品商品名、通用名 和剂型等详细资料。
3、严格按照急性病人不超过七日量，慢性病人不超过十五日量， 规定疾病(肝炎、肺结核、精神并癌症、糖尿并冠心病)不超过一个 月量，并应在处方上注明疾病名称。患者出院带药，与病情相关药品 不超过半个月量，辅助用药限带一般剂量的原则掌握处方量，并在医 保病历中作好记载。治疗项目不属于出院带药范围。
4、医保病人要求处方药外配时，应使用专用处方，并到挂号处医 保窗口，加盖外配处方专用章，为病人提供方便。
5、医务人员应熟悉《药品目录》的有关内容，对控制用药应严格 《药品目录》规定的适应症使用。使用蛋白类制品应达到规定生化指 标，并经医保科审批方可使用，有效期最长为 5 天。门诊病人使用营 养类药品一律自费。
6、使用中药饮片应严格按规定剂量控制，严禁开变相复方(二味 或二味饮片)。

7、特殊病种病人的门诊检查、用药必须查看由医保中心核准的特 殊病种申请单，并按申请单中核准的检查、用药范围，按规定使用特 殊病种专用处方，个人付 30% ，统筹付 70%。
三、费用结算管理
1、严格按《城镇职工基本医疗保险定费用结算试行办法》的有关 规定，按时上报核对无误有费用结算《申报表》，要求各类报表内容 项目齐全、数据正确、保存完整。
2、参保病人日常刷卡就医和出院结账过程中，如出现异常数据， 应及时与医保中心结算科或信息科联系，查明原则保证结算数据的正 确性。
3、门诊人次计算标准：同一手册编码一天内多次刷卡，只算一个 人次；住院人次计算标准：同一手册编码十天内以相同病种再次刷卡 住院的，算一个人次。
4、挂号窗口计算机操作员应先培训后上岗，挂号、计费应直接用 医保卡读卡操作，绝对不允许采用输入保障号操作。刷卡操作时要保 证对卡操作成功后，才能把卡取出来，药品输入要慎重，不要输错， 不要随便退药。
5、特殊病种病人刷卡记账要慎重，必须查看由医保中心核准的特 殊病种治疗建议书及门诊治疗卡，非建议书中核准的检查、用药范围， 和超过治疗卡有效期的。绝对不准进入特殊病种刷卡记账系统进行操 作。一经查出，所扣费用由当班操作人员支付。
6、出院操作要确定所有的项目全部录入完毕，并核对无误后才能 办理出院手续，以保证上传的数据完整正确。
7、遇刷卡障碍时操作人员应做好解释工作，并及时报告机房管理 人员，或医院医保管理人员，严禁擅自进行非法操作，或推诿病人。
8、外地医保病人及农村合作医疗管理参保人员发生的住院医疗费 用，出院时由参保病人结清医疗费，医院提供医疗费用清单、入院录 和出院录和住院发票。
四、计算机系统维护管理
1、重视信息管理系统的开发和建设，医保新政策出台时，按统一

要求及时下载和修改程序，使其符合规定，为参保病人提供全天候持 卡就医服务。
2、要妥善维护医保中心提供的终端软件，不得出现人为原因导致 数据篡改、丢失或设备损坏。医保系统出现故障时应及向医保中心信 息处报告，并限期排除，以保证系统的正常运行。
3、每天检查上传下载的进程是否正常，如死机要进行进程重启动。
4、医院上传下载的时间间隔不能设置太长(一般为 20 分钟)， 更不能关掉上传下载进程，导致数据不能及时上传下载，影响参保人 员个人账户。严禁修改数据库中的索引和触发器。
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一、医保信息系统由院网络中心统一管理，各使用科室必须遵照 网络中心的统一要求使用信息系统。
二、网络中心负责全院医保信息系统的安装、维护及管理。负责 全院医保信息系统管理人员、操作人员的操作培训。
三、 系统管理员、前台操作人员上岗前必须参加医保信息系统管 理、操作的培训。非管理人员和操作人员在未经许可的情况下，不得 使用医保设施，访问医保信息系统或本机数据库。
四、 网络中心由专人负责对医保信息系统进行定期维护。包括对 操作系统杀毒，对数据进行日常备份。
五、医保系统电脑为专机专用，与医保无关的软件一律不得在医 保信息系统电脑上安装、使用。
六、医保系统操作人员不得在未经许可的情况下访问数据库。不 得对医保系统数据库信息(包括中心数据库，本地数据库)进行修改 或删除。不得将医保信息系统的信息资料外传。
七、医保线路为专线专用，任何人员不得通过不正当手段非法进 入医保信息系统网络。
八、 系统出现故障时，先自行排除，若不能解决，及时通知医保 中心，请医保中心协助解决。
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根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，

特制定医院医疗保险、工作的有关规定。
一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。 遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身 份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违 规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、 流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性 质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如 实记录病史，严禁弄虚作假。
二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间( 24 小时)内 提供医疗卡(交给住院收费室或急诊收费室)和相关证件交给病区。
三、严格执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目 目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药 品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中 签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处 理。
四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超 过 5 种药品(西药和中成药可分别开具处方)，门诊每次配药量，一 般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服 药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适 应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。
五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定 的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自 费使用，并做好病人告知工作。
六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保 病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病 程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。
七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内 药品备药率西药必须达到 80%、中成药必须达到 60%。(控制自费药 使用)。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。
八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方

开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人 作住院处理，住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药 物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、 诊疗组和相关责任医生负责。
九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各 科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天 补记材料费(如导管、肠内营养管)或出院一次汇总计费、累计计费 (如氧气费等)，各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、 多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任 医生、护士负责。
十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院 定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进 行院内组织学习。
十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出 台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全 完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。
对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保 拒付款。
零售药店医保统计信息管理制度 12
为确保医保联网计算机应用能够正常、高效、安全地运行，实现 系统安全、数据安全、网络安全和应用安全的目标，特制定《医保联 网计算机信息安全管理制度》。
一、安全管理机构
( 1 )平阳县人事劳动社会保障局负责所有医保联网单位计算机信 息安全。
( 2 )医保联网单位计算机安全，温州市平阳县平安医药连锁有限 公司自行负责。
二、人员管理
( 1 )应定期对系统所有工作人员从政治思想、业务水平、工作表 现等方面进行考核，尽可能保证这部分人员安全可靠。对不适合接触

信息系统的人员要适时调离。
( 2 )所有工作人员除进行业务培训外，还必须进行相应的计算机 安全课程培训，才能进入系统工作。
( 3 )医保联网计算机专人负责，定期更改系统口令。
三、计算机安全管理
( 1 )除医保应用相关程序外，严禁随意安装其他软件。重要的数 据文件必须多份拷贝异盘存放。
( 2 )严禁利用 u 盘、移动硬盘、光盘等移动外设，拷贝文件至医 保联网计算机上。
( 3 )严禁修改、删除医保联网计算机上文件。
(4)医保联网计算机必须设置口令，对口令的产生、登记、更换 期限实行严格管理。口令最好在 8 位以上。
( 5 )严禁医保联网计算机上互联网。未经批准不得向他人提供查 询或拷贝。
( 6)、医保线路为专线专用，任何人员不得通过不正当手段非法 进入医保信息系统网络。
零售药店医保统计信息管理制度 13
(一)机构管理
1、建立医院医保管理小组，由组长负责(组长由副院长担任)， 不定期召开会议，研究医保工作。
2、设立医院医保办公室(以下简称“医保办”)，并配备 2— 3 名专(兼)职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。
3、贯彻落实市政府有关医保的政策、规定。
4、监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。
5、及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。
6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布 举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保 病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。
(二)医疗管理制度
1、严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对病历、卡

与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、 IC 卡不符 时，应扣留医疗保险证(有代取药证明的除外)，及时报告医院医保 办，医院医保办及时报告市医保中心。
2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理用药，合理检查，合理治疗， 合理收费”的原则，病历、处方、检查单等书写规范。
3、药品使用需严格掌握适应症。
4、收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、 挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定， 使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情。
5、出院带药严格按规定执行。
(三)患者基本信息、医疗项目及费用录入管理制度。
①患者入院时，收费处要及时做好详细登记工作，登记内容包括
姓名、性别、年龄、身份证号、医保卡号、住院号、诊断、科别、门 诊医师、入院时间。为初入院患者编上新住院号，或为再入院患者查 回旧住院号才能办理有关手续，避免一人多号或一号多人的情况发生。
②患者入院后，各类医疗文件的书写由医护人员按规定按时完成； 由护士核对、录入并执行医嘱；诊疗项目及费用的录入必须正确无误， 对出现有项目无收费、有项目多收费或无项目有收费的，追究科室负 责人责任。
③实行收费明细清单制，收费明细清单由住院科室提供，不按要 求提供的追究科室负责人责任。
④医院医保办每月检查患者基本信息、医疗项目及费用录入情况， 对电脑录入的患者基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，按规 定处罚并追究科室负责人责任。
(四)药房管理制度
1、严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格和广西壮族自治 区集中采购价格，按医院药品采购供应制度采购药品。
2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。
3、确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。
(五)财务管理制度

1、认真查对参保人员的医保病历、 IC 卡，把好挂号、收费关，按 市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。
2、配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保 规定提供相关资料。
3、新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。
4、严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行
医疗收费标准。 5、对收费操作上发现的问题，做到及时处理，并有相关处理记录。 6、参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务室
做到耐心接待，认真解释，不推诿。
(六)信息管理制度
1、当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知医保办公室， 由窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，告知持 卡人到市医保中心查询。
2、当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知医保办公室， 由医保办公室人