感染性疾病科医院感染管理工作制度.docx

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感染性疾病科医院感染管理工作制度 一、感染性疾病科门诊医院感染管理制度
为了规范医院感染性疾病科的管理，防止感染性疾病的院内传播， 降低医院感染的风险，保障医疗护理安全 ,提高医疗质量。依据卫生部 《医疗机构消毒技术规范》 和 《医疗机构传染病预检分诊管理办法》 相 关要求，特制定本制度。
1、感染性疾病科门诊应当标识明确、相对独立、区域划分明确 , 各区域相对独立,人流、物流符合功能需求与医院感染控制要求。
2、感染性疾病科门诊应包括发热门诊、肠道门诊等，发热门诊与 肠道门诊的患者通道应分开设置。医务人员通过医务人员专用通道进 出。
3 、明确三区分布与功能。清洁区包括医务人员值班室、更衣室、 专用卫生间与库房等； 潜在污染区为治疗室、 办公室等； 污染区为候诊 区、诊室、隔离观察室、挂号收费处、检查室、放射检查室、患者专用 卫生间、污物存放间等。
4、发热门诊、肠道门诊与医务人员工作区域分别设置独立的专用 卫生间。
5、在诊室、处置室、治疗室以及缓冲区等应配置方便、有效的手 卫生设施与相关用品，如流动水、非手触式水龙头、洗手液、速干手消 毒剂、干手纸等。
6 、工作人员严格执行标准预防和基于疾病传播途径的预防原则， 加强个人防护,正确使用防护用品。

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7、须配备足够的个人防护装备。如医用外科口罩、 N9 5口罩、防 护服、隔离服、手套、鞋套、防护面罩、防渗透围裙及胶鞋等。
8、须配备消毒药品和器械如含氯消毒剂、漂白粉、喷雾器等，以 便及时采取消毒措施。
9、患者产生的生活垃圾应按医疗废物处置，在诊疗过程中产生的 医疗废物，应执行《医疗废物处置管理制度》。
10 、确诊或临床疑似传染病患者应安置在专用单间隔离观察室。
11、工作人员定期参加医院感染知识培训 ,熟悉掌握医院感染相关 操作。对患者及家属进行传染病预防与控制知识的宣教。

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二、感染性疾病科门诊消毒隔离制度

为规范我院感染性疾病科门诊的清洁与消毒隔离工作 ,有效的防止 交叉感染。依据卫生部《医疗机构消毒技术规范》、《医院隔离技术规范》， 特制定本制度。
1、 医务人员上班时应穿隔离衣,戴工作帽和医用外科口罩。 配备护 目镜、鞋套、防护面罩和医用防护口罩、防护服、手套等防护用品，在 必要时使用。
2、认真执行传染病人的预检分诊制度,及时筛查传染病病人， 正确 诊疗和转诊传染病病人,为就诊的呼吸道发热病人提供医用外科口罩。
3、严格执行《医务人员手卫生管理制度》。医务人员接触患者前、 后须认真实施卫生洗手或手消毒， 接触患者血液、 体液、 分泌物和排泄 物时应戴乳胶手套并一人一用一更换。
4、治疗室的管理应执行《治疗室、换药室消毒隔离制度》。
5、直接接触患者完整皮肤、 黏膜的诊疗用品如体温表、 口服药杯、 听诊器,应一人一用一消毒。血压计袖带保持清洁，被血液、体液污染 时应在清洁的基础上用 5 0 0mg/L 的含氯消毒液浸泡 30 分钟后， 清洗晾 干。听诊器使用后用75％酒精或 500mg/L 含氯消毒液擦拭消毒,体温计 每次使用后用 7 5％酒精或 500mg/L 含氯消毒液浸泡后，清水冲净，干 燥保存备用。
6、可循环使用的医疗器械(螺纹管、面罩及湿化罐、口咽通道、吸 氧连接管、氧气湿化瓶及通气管、吸氧头罩、简易呼吸器【呼吸气囊及 附件】等)须一人一用一消毒；用后交由医院消毒供应中心统一处理。

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7、各区域保持空气清新，定时通风换气。每日用紫外线灯管照射 消毒一次,并有记录。
8、室内环境及物体表面、地面应保持清洁、干燥，每天采用50 0 mg／L的含氯消毒液擦拭消毒 ,作用 30min。遇明显污染时，先用吸湿 材料去除可见污染物，再清洁、消毒，对疑为经血传播病原体、结核杆 菌等污染时应采用 2 0 00mg/L含氯消毒液擦拭消毒 ,作用大于60分 钟。
9、患者使用的生活用具、物品每日用含有效氯500mg/L 消毒剂 擦拭消毒；患者的床单、被罩、枕套等床单位用品一人一用一更换 ,遇 血液、体液污染随时更换。
10、抹布分区使用 ,使用后置于25 0mg／ L 的含氯消毒剂中浸 泡30 分钟消毒,清水冲洗干净，晾干备用；拖布分区使用,标记明确， 使用后置于 500mg/L 的含氯消毒剂中浸泡 3 0分钟消毒 ,清水冲洗干净， 晾干备用。

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三、门急诊预检分诊处消毒隔离制度

为规范我院传染病预检分诊处的清洁消毒隔离工作， 有效的防止交 叉感染。 依据卫生部 《医疗机构消毒技术规范》、 《医院隔离技术规范》、 《医疗机构传染病预检分诊管理办法》 ,特制定本制度。
1、预检分诊处工作人员上班时须穿工作服,戴帽子、 一次性医用外 科口罩。
2、 室内保持空气清新,室内环境及物体表面、 地面清洁干燥。 每日 用含有效氯500mg/L 消毒剂擦拭消毒2次， 作用 30 分钟后用清水擦 拭,对经血传播病原体、结核杆菌等污染时采用 200 0mg／L 含氯消毒 剂擦拭消毒，作用时间大于60分钟。
3、患者用的体温表一人一用一消毒,用 5 0 0mg/L 含氯消毒剂浸泡 消毒30 分钟后,用清水冲洗后备用。
4、认真执行手卫生制度。接触患者前、后须认真实施卫生洗手或 手消毒。 接触患者血液、 体液、 分泌物和排泄物时应戴乳胶手套并一人 一用一更换。
5、严格执行标准预防，做好个人防护。
6、根据疾病的传播途径采取相应的隔离措施 ,发现呼吸道传播病 人及疑似呼吸道传染病人发放一次性医用外科口罩。
7、抹布分区使用，使用后置于 2 5 0mg/L 的含氯消毒剂中浸泡 30 分钟消毒，清水冲洗干净，晾干备用。拖布分区使用 ,标记明确,使 用后置于 5 0 0mg/L 的含氯消毒剂中浸泡 30 分钟消毒， 清水冲洗干净, 晾干备用。

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四、感染性疾病科发热门诊消毒隔离制度

1、医务人员工作时应穿隔离衣 ,戴工作帽、医用外科口罩、鞋套。 必要时戴手套、防护面罩、防护服、医用防护口罩。
2、认真执行传染病人的预检分诊制度， 及时筛查传染病病人,正确 诊疗和转诊传染病病人，为就诊的呼吸道发热病人提供医用外科口罩。
3、严格执行《医务人员手卫生管理制度》。医务人员接触患者前、 后须认真实施卫生洗手或手消毒,接触患者血液、体液、分泌物和排泄 物时应戴乳胶手套并一人一用一更换。
4 、直接接触患者完整皮肤、粘膜的诊疗用品如体温表、听诊器， 应一人一用一消毒。血压计袖带保持清洁 ,被血液、体液污染时应在清 洁的基础上用 500mg/L的含氯消毒液浸泡 30 分钟后,清洗晾干。 听诊 器使用后用7 5%酒精或5 0 0mg/L 的含氯消毒液擦拭消毒 ,体温计每 次使用后用75％酒精或 5 0 0mg/L 的含氯消毒液浸泡后，清水冲净 , 干燥保存备用。
5、无菌镊子杯开启后注明开启时间，4小时内使用 ;盛放消毒棉 球的无菌缸开启后注明时间,24 小时内使用， 每次更换时应同时更换消 毒棉球。
6、诊室内保持空气清新，定时通风换气。每日用紫外线灯管照射 消毒一次,并有记录。
7、室内环境及物体表面、地面应保持清洁、干燥，每天采用500m g/L 的含氯消毒液擦拭消毒，作用3 0mi n。遇明显污染时 ,先用吸湿 材料去除可见污染物,再清洁、 消毒,对疑为经血传播病原体、 结核杆菌

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等污染时应采用 2000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒 ,作用时间大于 6 0分 钟。
8、抹布分区使用， 使用后置于 250mg／L的含氯消毒剂中浸泡 30 分钟消毒， 清水冲洗干净， 晾干备用;拖布分区使用， 标记明确,使用后 置于 500mg/L的含氯消毒剂中浸泡30 分钟消毒， 清水冲洗干净， 晾干 备用。

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五、感染性疾病科肠道门诊消毒隔离制度

1、 医务人员工作时应穿隔离衣,戴工作帽、 医用外科口罩、 鞋套。 必要时戴手套。
2、认真执行传染病人的预检分诊制度 ,及时筛查传染病病人,正确 诊疗和转诊传染病病人。
3、 严格执行 《医务人员手卫生管理制度》。 医务人员接触患者前、 后须认真实施卫生洗手或手消毒,接触患者血液、体液、分泌物和排泄 物时应戴乳胶手套并一人一用一更换。
4 、直接接触患者完整皮肤、粘膜的诊疗用品如体温表、听诊器， 应一人一用一消毒。血压计袖带保持清洁 ,被血液、体液污染时应在清 洁的基础上用 500mg／ L 的含氯消毒液浸泡 30 分钟后,清洗晾干。听诊 器使用后用75 %酒精或5 0 0 mg/L 的含氯消毒液擦拭消毒 ,体温计每 次使用后用 75%酒精或 50 0mg/L 的含氯消毒液浸泡后，清水冲净,干 燥保存备用。
5、无菌镊子杯开启后注明开启时间,4 小时内使用;盛放消毒棉球 的无菌缸开启后注明时间， 24小时内使用， 每次更换时应同时更换消 毒棉球。
6、诊室内保持空气清新,定时通风换气。 每日用紫外线灯管照射消 毒一次,并有记录。
7、室内环境及物体表面、地面应保持清洁、干燥 ,每天采用 500 mg／L 的含氯消毒液擦拭消毒,作用 30min。遇明显污染时,先用吸湿材 料去除可见污染物，再清洁、消毒，对疑为经血传播病原体、结核杆菌

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等污染时应采用20 00mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，作用时间大于 60 分钟。
8、抹布分区使用，使用后置于250mg/L的含氯消毒剂中浸泡 3 0 分钟消毒， 清水冲洗干净， 晾干备用； 拖布分区使用,标记明确,使用后 置于50 0mg／L 的含氯消毒剂中浸泡3 0 分钟消毒,清水冲洗干净,晾 干备用。

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六、隔离留观室消毒隔离制度

1、工作人员进入留观室穿专用工作服、隔离衣或防护服、带工作 帽和医用外科口罩或医用防护口罩,必要时戴手套,做好个人防护。
2、保持留观室内空气新鲜， 开窗通风每日 2-3 次,每次 20-30 分钟， 每日定时采用紫外线消毒方法进行室内空气消毒。
3、患者用的体温表一人一用一消毒，用75%酒精或 500mg／ L 含 氯消毒剂浸泡消毒 30 分钟后，用清水冲洗后备用。
4、患者的听诊器、温度计、血压计等医疗器具实行专人专用。非 专人专用的医疗器具在用于其他患者前， 应当进行彻底清洁与消毒。 氧 气湿化瓶、止血带、简易呼吸器交由供应室统一处理。
5、 严格执行标准预防,落实手卫生规范。 医务人员接触患者前、 后 须认真实施卫生洗手或手消毒。 接触患者血液、 体液、 分泌物和排泄物 时应戴手套并一人一用一更换;当患者的血液、体液、分泌物、排泄物 等喷溅时须戴面罩或护目镜。
6、 留观室采用湿式清洁, 当受到患者血液、 体液等明显污染时， 先 用吸湿材料去除可见的污染物,再清洁和消毒。抹布分区使用,每次用后 采用 25 0mg/L的含氯消毒剂溶液浸泡 30 分钟,再清洗晾干。拖把分室、 分区使用、分桶涮洗,悬挂晾干备用。
7、对患者经常接触的门把手、诊疗台、桌子、椅子等物体表面及 用具，采用含有效氯 500mg／L 含氯消毒剂擦拭消毒,作用时间 3 0分 钟。

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8、 留观室须设置加盖容器,装足量2 0 00 mg／L 的含氯消毒剂,用 作排泄物、分泌物的随时消毒。将排泄物、分泌物直接放入消毒液中 , 作用时间 3 0－60 分钟。 盛放排泄物的容器用含有效氯1 0 0 0mg／L 消 毒剂浸泡消毒 30 分钟，清水冲净备用。

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七、隔离留观室医院感染管理制度

1、 隔离留观室独立社区、 标识明确， 每个隔离留观室仅限一张床。
2、对疑似病例应尽早采取隔离，限制病人只在留观室内活动。禁 止探视、不设陪护，与病人相关的诊疗活动尽量在留观室内进行。
3、根据感染性疾病的传播途径 ,在实施标准预防的基础上,采取相 应的隔离措施， 并在病床的床尾卡和病例夹上注明相应的隔离标识。 黄 色为空气传播的隔离,粉色为飞沫传播的隔离， 蓝色为接触传播的隔离。
4、 隔离观察室的门必须随时保持关闭,应配置有效、 便捷的手卫生 设施；洗手池、非手触式水龙头、洗手液、速干手消毒剂、干手纸巾。 门口应放置速干手消毒剂、有盖容器(收集脱下的防护用品),室内放置 脚踏式医疗废物容桶及利器盒。
5、尽量减少进入隔离观察室的医务人员人数。
6、对患者应当进行医院感染防控知识的宣教,具体内容包括 :
( 1)病情允许时，患者应当佩戴外科口罩。
(2)在咳嗽或者打喷嚏时用卫生纸遮掩口鼻 ,然后将卫生纸丢人医 疗废物桶。
(3) 在接触呼吸道分泌物后应当及时洗手， 再使用速干手消毒剂消 毒双手。
7、 医疗废物执行 《感染性疾病科医疗废物处置管理制度》 ,病人产 生的生活垃圾按医疗废物处置。

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八、感染性疾病科医务人员手卫生管理制度

为保障医疗安全和医务人员的职业安全，预防和控制医院感染 ,根 据《医务人员手卫生规范》特制定医务人员手卫生管理制度。
1、医务人员应加强无菌观念和预防医院感染的意识 ,接受手卫生 知识培训，掌握正确的手卫生方法,保证洗手与手消毒效果。
2、科室应配备有效、便捷的手卫生设施 ,为医务人员执行手卫生 措施提供必要条件。
(1)手卫生设施采用非手触式水龙头 ,洗手池高矮适宜,每日清洁 与消毒；水池正面墙上张贴手卫生指征示意图、卫生洗手示意图。
(2)医用洗手液的容器应为一次性使用。
(3)应配备洗手后的干手物品或者设施,应当避免造成二次污染。
3、使用的医用洗手液、手消毒剂应当符合国家有关规定，证件齐
全、安全有效、便捷，手消毒剂放置的位置应当方便医务人员使用。手 消毒剂使用前应于瓶签上注明开启时间。洗手液及手消毒剂领用量与使 用量相符。
4、 WHO 五大洗手指征
(1)接触患者前
(2)进行无菌操作前
(3)体液暴露后
(4)接触患者后
(5)接触患者周围环境后

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5、医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病患者进行检查、 治疗、护理或处理传染病患者污染物之后 ,应当先用流动水洗净，然后 使用消毒剂消毒双手。
6、医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前应当洗 手。一次性无菌手套不得重复使用。
7、每季度进行手卫生消毒效果的监测 , 当怀疑流行暴发与医务人 员手有关时,及时进行监测。对监测不符合标准要求的，查找原因进行 整改。
8、 不同环境下工作的医务人员,手卫生应达到 《医务人员手卫生规 范》要求。手消毒效果应达到如下相应要求 ,卫生手消毒监测的细菌菌 落总是应≤1 0 cfu/cm²。
9、感染性疾病科全员职工手卫生知识知晓率 100%,依从性≥95%, 正确率达 100%。
1 0、按照医院感染管理科要求开展医务人员手卫生正确性、知晓 率、依从性调查。

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九、感染性疾病科分级防护措施

为了保护医务人员的职业卫生安全 ,指导医务人员采取正确、适度 的防护措施。 依据卫生部 《医院感染管理办法》、《医院隔离技术规范》 , 结合我院实际，特制定本制度。
1、工作人员严格执行标准预防措施，并根据导致感染的危险性程 度采取分级防护, 防护措施应当适宜。
2、在感染性疾病科门诊工作的医务人员应执行以下一级防护措 施：
(1)严格遵守标准预防的原则。
(2)严格遵守消毒、隔离的各项规章制度。
(3) 工作时应穿专用工作服、 戴工作帽和医用外科口罩,必要时戴 乳胶手套。
(4)严格执行手卫生。
(5)结束工作时进行个人卫生处置，并注意呼吸道黏膜的防护。
3、进入诊室、留观室、隔离病区等污染区，应在执行一级防护的 基础上还应采取以下二级防护措施：
(1)工作人员须穿隔离衣或防护服、戴医用外科口罩或医用防护 口罩、 鞋套、 工作帽,必要时戴手套。 严格按照区域管理要求,正确穿戴 和脱摘防护用品， 并注意呼吸道、 口腔、 鼻腔黏膜和眼睛的卫生与防护。
4、戴医用防护口罩应进行面部密合性试验,可以持续应用6小时-8 小时,遇污染或潮湿，应及时更换。

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5、隔离衣和防护服被患者血液、体液、污物污染时 ,应及时更换。
4、 医务人员进行有创操作如给呼吸道患者进行气管插管、 切开等 近距离操作时,应采取以下三级防护措施 :
(1)在执行二级防护的基础上，戴医用防护口罩和防护面罩。
(2)戴手套，脱去手套后立即洗手。
5、穿戴防护用品应遵循以下程序:
( 1)清洁区进入潜在污染区:洗手→戴帽子 → 戴医用防护口罩 → 穿 工作服 →换工作鞋后 →进入潜在污染区。手部皮肤破损的戴乳胶手套。
(2)潜在污染区进入污染区:穿隔离衣→戴护目镜/防护面罩→ 戴 手套 → 穿鞋套 →进入污染区。
6 、脱摘防护用品应遵循以下程序：
(1)医务人员离开污染区进入潜在污染区前:摘手套、消毒双手→ 脱隔离衣 →脱鞋套 →摘护目镜/防护面罩→洗手和／或手消毒 →进入潜 在污染区,洗手或手消毒。用后物品分别放置于专用污物容器内。
(2)从潜在污染区进入清洁区前：洗手和/或手消毒→脱工作服 → 摘医用防护口罩 →摘帽子 →洗手和/或手消毒后，进入清洁区。
(3)沐浴、更衣→离开清洁区。
7、在进行清洗、消毒工作时工作人员还应穿防渗透围裙和胶鞋， 加强自我防护，防止因操作不当可能造成的人身伤害。

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十、感染性疾病科医疗废物处置管理制度

1、 医疗废物严格按照 《医疗废物分类目录》 进行分类收集,感染性 废物立即丢弃至医疗废物袋内 ;损伤性废物立即丢弃至防渗漏、耐穿刺 的专用利器盒内。
2、隔离传染病或疑似传染病患者产生的生活垃圾严格按照感染性 废物处理。
3、感染性废物应当使用双层医疗废物包装袋;盛装的医疗废物达到 容器或包装的 3/4 时， 须严密封口 (鹅颈式封扎)， 防止泄漏。 每个包装 物、容器上应有标签,注明产生废物的科室、类别、日期及需要特别说 明的内容。
4、医疗废物包装袋和容器在盛放医疗废物前应认真检查，确保无 破损、渗漏和其他缺陷,容器或包装物的外表面被污染时应进行消毒处 理或增加一层外包装。
5、医疗废物容器保持清洁， 每周消毒一次,遇有污染随时清洁消毒， 用含氯消毒剂 5 00mg/L 消毒 30min。
6、药物性废物:如废弃的麻醉、精神、毒性等药品应统一交药学 部，依照有关的行政法规和国家有关规定、标准执行。
7、化学性废物中过期、淘汰、变质或者被污染的化学试剂、消毒 剂以及废弃的含汞的体温计、血压计应交医学装备科统一处置。
8、 医疗废物分类收集,密封包扎后放置在污物存放间内， 由医疗废 物专职人员收集运送至医疗废物暂存处,禁止在非收集、非暂存点倾倒、 堆放医疗废物,禁止买卖医疗废物。

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9、对医疗废物进行交接登记,登记内容应包括医疗废物来源、种类、
重量或数量、 交接时间、 经办双方签名等项目， 登记资料至少保存3年。
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