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心脏康复培训美国心脏康复和二级预防项目指南（第4版）目录心脏康复和二级预防的整合美国国内视角全球视角二级预防的内容药物运动教育美国2011心脏病和肺康复指南：教育先于运动原因：促进生活方式改变、增加患者依从性对象：患者、家属、医生心脏康复：持续性医疗提供数周或数月的一系列场地设施和服务60年代：住院康复（ROM、监护下行走）70年代：门诊康复（运动训练）80年代：持续性康复服务：1期2期3期住院/早期门诊/维持现代康复模型：以流程为中心，康复服务有连续性住院康复期限：3-4天内容：积极运动、生存宣教、出院计划期限：6-8周内容：教育、运动、自我学习和监测早期门诊维持和随访门诊心脏康复标准化服务单标准化的服务高血压标准化的服务糖尿病标准化的服务运动训练住院患者和过渡机构的心脏康复住院患者心脏康复流程早期评估1核实诊断早期评估2危险因素早期评估3开始运动的安全性评估症状、体征、心电图、心肌酶谱症状、心率、血压、心电图T波倒置“缺血型”改变影响复极过程暂时、可逆单向曲线“损伤型”改变ST-T明显改变心肌损害比较严重如改变较轻仍然可逆倒置的QS波群“坏死型”改变除极过程受到影响光镜、电镜下病理改变早期评估4教育的可行性评估运动期间的评估活动的进展活动的进展住院4天的活动进展计划出院计划安全问题生存技能培训（识别征兆、硝酸甘油应用、急救帮助）建议的活动禁忌的活动药物项目的连续性临床路径康复路径（从进入普通病房起）技术内容技术内容第第1天天第第2天天第第3天天第第4天天第第5天天第第6天天第第7天天ROM坐起坐起床上床边ADL咳嗽排痰咳嗽排痰根据需要根据需要呼吸训练呼吸训练根据需要根据需要肌力训练肌力训练床床椅椅坐坐站站步行步行病房30米50-70米80-150米出院指导出院指导监护下监护下心率5-155-1510-1510-1515-2015-20METs1-1.51-21.5-21.5-22-2.52.5-3出院标准低水平运动试验阴性心率增加20次/分血压增加30-40mmHg心电图症状正常节奏连续行走200米无症状体征正常节奏上下一层楼无症状体征3METs（所有日常生活活动）早期门诊康复目标恢复日常生活活动能力：轻度家务劳动、娱乐活动4-6METS心脏患者出院后的步行指导WEEK最大最大时间（分）（分）步行距离（米）步行距离（米）每天次数每天次数步速步速15-102502漫步漫步210-155002舒适舒适315-2010002舒适舒适420-2515001-2舒适或大步走舒适或大步走525-3015001-2舒适或大步走舒适或大步走63020001-2舒适或大步走舒适或大步走按照你感觉舒适的步速走除了饱餐后（等40-50分钟），其他任意时间都可步行如果感到胸痛，停止，舌下含硝酸甘油并休息直到症状消失，然后可继续行走。如果胸痛较剧，服药休息后症状不减轻，叫救护车记录每天步行后的感觉，如果某一步行距离使你感觉疲劳或胸痛，不要再增加距离。将步行跟你的日常活动相结合，如果步行去超市，而不是开车如果你对日常活动和运动有问题，询问你的家庭医生或门诊康复中心，很多问题可通过一个电话解决避免举重物，将重物分解成小的物体，或通过推拉方式带重物，而不是拎重物最重要的是：步行是你最好的运动方式，当你完成这一程序，请继续步行，至少每周3次。运动期间发生事件的危险分层（低危）低危者如表中所有特点运动期间发生事件的危险分层（中危）运动期间发生事件的危险分层（高危）高危者有表中任一特点没做运动试验、或做的是非诊断性运动试验的患者，不适合应用上述危险分层非诊断性运动试验的患者包括：测得的最大心率不能反映患者真实的最大运动能力测得的最大心率不能反映患者真实的最大运动能力运动训练的禁忌证运动试验的禁忌证症状量表（Borg量表）Borg量表(10级)0 Nothing at all无感觉0.5 Very,very weak非常非常轻1 Very weak非常轻2 Weak轻3 Moderate中度 (comfortable)4 Somewhat Strong有些明显 (somewhat hard)5 Strong有些吃力67 Very Strong非常吃力8 910 Very,very strong非常非常吃力(maximal)心绞痛/呼吸困难量表心脏康复的个体化运动训练运动原则任何日常活动都是有益的活动应该运用到大组肌群有氧运动：步行、游泳、跳舞感兴趣的活动中等强度的运动（Borg3级）是最好的运动时能够说话自己决定步伐（非竞争）不能有胸痛运动强度通过症状限制性运动试验获得运动强度的相关参数最大运动负荷最大心率，适用于服用倍他乐克的患者缺血阈心率（心电图：缺血发生时的心率）最大摄氧量建立多个运动强度指标最大运动负荷最大运动负荷*40-60%，70-80%靶HR1=最大HR*60-75%，85%靶HR2=(最大HR-安静HR)*40-60%+安静HR（Karvonen法）靶HR 3=安静心率+2025缺血阈心率-10次/分最大摄氧量最大摄氧量*40-70%（AT左右）左右）最大代谢当量最大代谢当量*40-70%（METs）按运动强度进行运动（确定强度）功率自行车（25-50瓦特）检验患者运动时的心率是否在规定的靶心率1、靶心率2、靶心率3范围之间？（保证安全）检验Borg量表，应该在3级（中等，舒适，能够同时说话）将该运动强度对应到Borg量表的某一个级别 （使客观强度主观强度相对应）使患者可以进行同等强度的其他运动，并作为调整运动强度的依据不能只根据Borg量表来调整功率车运动强度：要看心率、血压、症状不熟悉较弱的身体意识强烈的运动意愿和过于积极的态度与他人横向比较，影响Borg量表评定结果代谢当量用于指导患者回家后的日常生活活动持续时间和频率每次30min（四个阶段），每周3-5次其他运动形式步行（适合老年人）北欧行走（快速行走）规律慢跑（适合有良好运动耐量的患者）骑自行车（低运动耐量）病例：907区16床男，49岁入院时间2015-7-6诊断：瓣膜性心脏病（主闭-中重）（二闭-轻中）冠心病：PCI术后（9月前）2-DM高血压病2级（极高危）心功能II级冠脉造 影：左主干（LM）：正常前降支（LAD）：支架术后，流畅中间支（M）：支架术后，流畅回旋支（LCX）：近段50%狭窄右冠脉（RCA）：近段80%狭窄建议：PTCA+Stent拟下周行手术危险因素吸烟：戒烟一年血脂：正常超重或肥胖：超重嗜酒：不饮酒压力及心理相关问题：无缺乏体力活动：未规律运动教育生存技能培训（识别征兆、硝酸甘油应用、急救帮助）危险因素控制：减肥指导（饮食+运动）、规律的有氧运动药物建议的活动禁忌的活动治疗技术内容技术内容第第1天天第第2天天第第3天天第第4天天第第5天天第第6天天第第7天天ROM坐起坐起床上床边ADL咳嗽排痰咳嗽排痰根据需要根据需要呼吸训练呼吸训练根据需要根据需要肌力训练肌力训练床床椅椅坐坐站站步行步行病房30米50-70米80-150米出院指导出院指导监护下监护下心率5-155-1510-1510-1515-2015-20METs1-1.51-21.5-21.5-22-2.52.5-3门诊运动训练强度在没有做运动试验的情况下，用安静心率+20或缺血阈心率-10、Borg3级、METs安全危险分层（低、中、高）：EF值，有无心衰、心梗、心律失常、抑郁症状运动训练过程中的安全控制开始运动时：症状、体征、心电图、心肌酶谱运动过程中：症状、心率、血压、心电图