医院管理专题知识讲座.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,医院管理专题知识讲座,医院管理专题知识讲座,第1页,6.1,依法开展执业活动（,7,分）,医院管理专题知识讲座,第2页,6.1.1,依法取得,医疗机构执业许可证,，按 照中医药管理部门核定诊疗科目执业，依据要求按时进行医疗机构年度校验。,查阅相关资料，并实地考查。,未取得,医疗机构执业许可证,，或医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，未能及时完成变更登记，或实际提供服务诊疗项目与登记内容不一致，或未经年度校验，不得分。,-2,医院管理专题知识讲座,第3页,检验内容：,1,、依法取得,医疗机构执业许可证,并定时校验；,2,、医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，能及时完成变更登记；,3,、医院实际开展诊疗科目与,医疗机构执业许可证,核准登记诊疗科目相符；,4,、医院及科室命名规范，与,国家中医药管理局规范中医医院与临床科室名称通知,要求内容一致；,医院管理专题知识讲座,第4页,6.1.2,在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范框架内开展诊疗活动。,查阅相关资料。,未依据,医疗机构执业许可证,登记范围开展诊疗活动，或开展诊疗活动不符合国家相关法律法规及规范要求，或无医疗技术准入及监督管理相关制度，或评审周期发生群体性、组织性违规违纪事件或一级主责以上医疗事故，不得分。,-2.5,医院管理专题知识讲座,第5页,详细项目包含：,1,、依据,医疗机构执业许可证,登记范围开展诊疗活动；,2,、开展诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求；,3,、有医疗技术准入及监督管理相关制度，有准入审批流程，有审批资料。熟悉并按照医疗技术一级、二级和三级技术项目目录要求去规范审批；,4,、评审周期未发生群体性、组织性违规违纪事件或一级主责以上医疗事故，,医院管理专题知识讲座,第6页,6.1.3,由具备法定资质卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务,。,查阅本年度人事档案及相关证实材料，抽查,5,名专业技术人员资料进行现场核准。,未制订卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关要求，或发觉非卫生技术人员从事诊疗活动，不得分,;,卫生技术人员执业资格管理资料不完整，扣,1,分。,-2.5,医院管理专题知识讲座,第7页,检验内容：,1,、有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关要求；,2,、各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政部门相关要求（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动；,3,、含有执业资格硕士、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业；,医院管理专题知识讲座,第8页,4,、无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动；,5,、卫生技术人员执业资格管理资料完整；,6,、硕士、本科生、进修人员执业管理资料完整；,7,、实习生执业管理资料完整；,医院管理专题知识讲座,第9页,8,、资料完整：处方管理权限、授权名单、留医师署名底样、双签字、考评表、实习表、实习手册、登记本、总结评定等；,9,、抽查在岗位人员,5,名，其处方、汇报单、病历等署名与医院留取医师署名底样保持一致；,医院管理专题知识讲座,第10页,6.2,加强医院信息化建设，满足医院管理、临床医疗和服务需要（,7,分）,医院管理专题知识讲座,第11页,6.2.1,医院将信息化建设列入医院建设总体目标，并制订中长久规划和年度工作计划。,查阅评审前,3,年相关资料，抽查计划中,2,项办法落实情况。,未制订规划和年度工作计划，不得分；办法未落实，每项扣,0.5,分。,-1,医院管理专题知识讲座,第12页,检验内容：,1,、有医院信息化建设中长久规划和年度工作,计划；,2,、信息化建设规划与医院中长久规划一致；,3,、规划内容应包含实施方法、实施步骤、工作分工、经费预算等；,4,、规划包括到问题给予落实；,医院管理专题知识讲座,第13页,6.2.2,成立院长为关键医院信息化建设领导小组，有负责信息管理专职机构，建立各部门间组织协调机制，有与信息化建设配套相关管理制度。,查阅相关资料。,未成立领导小组，扣,0.3,分；领导小组未定时召开信息化建设会议，扣,0.3,分；无信息管理专职机构或专员负责，扣,0.3,分；未制订相关管理制度，扣,0.3,分；未建立协调机制，扣,0.3,分。,-2,医院管理专题知识讲座,第14页,检验内容：,1,、有以院长为关键院级信息化领导机构，有明确职责并定时召开专题会议，,2,、依据医院规模，设置信息管理专职机构和人员,3,、院信息化领导机构定时召开多部门信息化建设专题会议，研究并处理实际问题，每年最少一次，有会议统计,4,、建立信息使用与信息管理部门沟通协调机制，不停完善信息使用和管理工作。相关文件中应讲清处理流程，谁牵头负责，各自职责，便于操作，能够落实，实用性强。,医院管理专题知识讲座,第15页,5,、多部门共同参加制订保障医院信息系统建设、管理和信息资源共享相关制度,6,、医院相关规章制度与信息化工作要求相适应。,医院管理专题知识讲座,第16页,6.2.3,医院信息系统符合国家相关标准和 规范，有医院管理信息系统（,HMIS,）并逐步完善。,实地考查。,信息化建设不符合标准和规范，扣,1,分；无医院管理信息系统，扣,1,分；有医院管理信息系统，无逐步完善计划和办法，扣,0.5,分。,-2,医院管理专题知识讲座,第17页,检验内容：,1,、有医院管理信息系统（,HMIS,）,2,、有深入开发完善医院资源管理信息系统（,HRP,）以及相关子系统（如办公信息管理、患者咨询服务、自助服务等），为医院管理提供全方面支撑，满足医院管理需求计划和办法,3,、有深入开发完善临床信息系统（,CIS,）,建立基于电子病历（,EMR,）医院信息平台，满足医疗工作需求计划和办法,4,、医院信息系统符合国家相关标准和规范；,医院管理专题知识讲座,第18页,6.2.4,实施国家信息安全等级保护制度，实施信息系统操作权限分级管理，保障网络信息安全，保护患者隐私。加强信息系统运行维护。,查阅相关资料，并实地考查。,未制订信息系统安全办法和应急处理预案，,-0.3,分；未实施权限分级管理，扣,0.3,分；无安全监管统计，扣,0.3,分；国家信息安全等级保护制度办法未落实，扣,0.3,分；无信息系统运行维护相关统计，扣,0.3,分,医院管理专题知识讲座,第19页,检验内容：,1,、实施国家信息安全等级保护制度，有落实详细办法，主要是指医院采取什么方法来到达国家要求信息安全等级保护。落实领导责任制，让这件事情能够落实，制订等级保护要求制度，建立部门、岗位职责。制订符合等级保护要求工作规范（要求），制订对应统计单和执行督查和奖惩方法；,医院管理专题知识讲座,第20页,2,、有信息系统安全办法和应急处理预案，,3,、信息系统运行稳定、安全，含有防灾备份系统，实施网络运行监控，有防病毒、防入侵办法,4,、实施信息系统操作权限分级管理，信息安全采取身份认证、权限控制（包含数据库和利用系统）、病人数据使用控制、保障网络信息安全和保护病人隐私,医院管理专题知识讲座,第21页,5,、有安全监管统计，定时分析，及时处理安全预警，改进安全保障系统；,6,、有信息网络运行、设备管理和维护、技术文档管理统计；,7,、有信息系统变更、公布、配置管理制度及相关统计；,8,、有信息系统软件更新、增补统计；,9,、有信息值班、交接班制度，有完整日常运行维护统计和值班统计，及时处置安全隐患；,医院管理专题知识讲座,第22页,6.3,加强财务与价格管理，规范医院经济运行（,9,分）,医院管理专题知识讲座,第23页,6.3.1,建立规范经济活动决议机制和程序，实施重大经济事项集体决议制度和责任追究制度。,查阅相关资料。,未建立决议机制和程序，不得分；未制订集体决议制度和责任追究制度，扣,1,分。,-3,医院管理专题知识讲座,第24页,检验内容：,1,、依据相关法律法规要求，制订健全医院财务管理制度，并依据政策法规变动情况及时更新；,2,、有内部监督制度并严格执行有统计可查；,3,、建立规范经济活动决议机制和程序；,4,、实施重大经济事项集体决议制度和责任追究制度；,医院管理专题知识讲座,第25页,5,、对重大经济事项决议实施权限管理、分级负责等均以医院红头文形式出现；,6,、相关制度与程序明晰，流程合理，职责明确，便于管理和追踪；,7,、每项重大经济事项有立项论证汇报、跟踪评价、成本效益分析和审计，向职代会汇报；,医院管理专题知识讲座,第26页,6.3.2,实施成本核实，降低运行成本。,查阅上年度相关资料。,未制订成本核实制度、实施方案和流程，不得分；未设置专（兼）职成本核实员，扣,0.5,分；未建立科室成本核实，扣,0.5,分。,-2,医院管理专题知识讲座,第27页,检验内容：,1,、有成本管理相关制度、实施方案和流程；,2,、有专（兼）职成本核实人员负责成本核实工作，有岗位职责；,3,、加强成本控制，建立健全成本定额管理、费用审核等相关制度，采取有效办法，控制成本费用支出；,4,、有成本分析汇报，并依据成本分析汇报向医院管理层提交相关提议，控制成本费用支出，提升医院成本效益；,医院管理专题知识讲座,第28页,6.3.3,全方面落实价格公告制度，提升收费透明度，完善医药收费复核制度。,查阅相关资料，并实地考查。,未建立价格公告制度，扣,1,分；价格公告未及时更新，扣,0.5,分；未建立医院内部医药价格监管规范，扣,0.5,分；无价格监管自查统计，扣,0.5,分；无收费投诉统计，扣,0.5,分。,-2,医院管理专题知识讲座,第29页,检验内容：,1,、有价格管理部门，制订和落实对应制度；,2,、有价格管理专（兼）职人员和对应岗位职责，能够正确掌握医药价格政策并依据国家相关要求调整价格，及时更新公告有文字统计如相关文件、审批单、谁同意、谁更新、更新内容、时间等；,3,、全方面落实价格公告制度，提升收费透明度；,4,、有明确价格管理工作流程；,医院管理专题知识讲座,第30页,5,、有医院内部医药价格管理机制和价格管理制度；,6,、有医药收费复核制度与监管办法；,7,、开展医院内部价格监督自查，出院患者医药费用复核落实到位，及时纠正不规范收费行为；,8,、定时对各部门、各科室价格执行情况进行监管检验，有巡查统计；,医院管理专题知识讲座,第31页,9,、价格监管规范有统计，发觉问题有整改办法并已经落实；,10,、有专员负责价格投诉处置工作，收费投诉有统计并落实到位，处理及时；,医院管理专题知识讲座,第32页,6.3.4,执行,中华人民共和国政府采购法,、,中华人民共和国招投标法,及政府采购相关要求，执行药品、高值耗材集中采购制度和相关价格政策。,查阅上年度相关资料，抽查药品和高值耗材招标采购审批资料。,未制订药品及高值耗材采购制度和流程，不得分；审批程序不规范，每种扣,0.5,分；无主管部门对招标采购进行全程管理，扣,0.5,分。,-2,医院管理专题知识讲座,第33页,检验内容：,1,、按照要求建立药品及高值耗材采购制度和流程；,2,、全部招标药品及高值耗材全部纳入集中招标采购，做到公开、公正、透明；,3,、全部抽查药品和高值耗材招标采购审批资料审批程序规范；,医院管理专题知识讲座,第34页,4,、有主管部门和人员专职负责，职责明确，对招标采购工作进行全程管理，有监管统计；,医院管理专题知识讲座,第35页,6.4,成立医学装备管理部门，建立并完善医学装备管理制度（9,分）,医院管理专题知识讲座,第36页,6.4.1,成立医学装备管理部门，制订人员岗位职责、工作制度和设备论证、采购、使用、保养、维修、更新资产处置制度与办法。,查阅相关资料，抽查,2,份评审周期内,50,万元以上大型设备购置计划、论证和审批程序相关资料；抽查,2,个重点科室重点设备保养维修统计。,医院管理专题知识讲座,第37页,未成立医学装备管理部门，扣,1,分；未制订相关工作制度与岗位职责，扣,0.5,分；无管理部门会议统计，扣,0.5,分；抽查设备相关资料不符合要求，每项扣,0.5,分。,-3,医院管理专题知识讲座,第38页,检验内容：,1,、依据,“,统一领导、归口管理、分级负责、责权一致,”,标准，建立院领导、医学装备管理部门和使用部门三级管理制度,2,、有医学装备管理制度、人员岗位职责明确；,3,、职能管理部门和相关人员了解相关法律法规和部门规章，知晓、推行相关制度和岗位职责。,医院管理专题知识讲座,第39页,4,、有医学装备论证、决议、采购、验收、使用、保养、维修、更新、资产处置等相关制度与工作流程和详细办法；,5,、按要求对医学装备进行保养和维修并有统计；,6,、各种设备资料齐全，如购置计划、论证汇报、审批表、设备证件齐全等；,7,、有监管和考评统计及相关会议统计并给予落实；,医院管理专题知识讲座,第40页,6.4.2,按照,大型医用设备配置与使用管理方法,，加强大型医用设备配置管理，优先配置功效适用、技术适宜医疗设备；建立大型设备使用人员持证上岗制度。,查阅相关资料，抽查,2,种大型设备（,CT,、,X,光机、超声诊疗仪等）设备档案、装备许可证和使用人员资质相关资料。,医院管理专题知识讲座,第41页,未制订医学装备购置论证相关制度与决议程序，扣,0.5,分；未建立医学装备档案管理制度与完整档案资料，扣,0.5,分；使用人员资质不符合要求，扣,0.3,分。,-1.5,医院管理专题知识讲座,第42页,检验内容：,1,、有医学装备配置标准，依据医院功效定位和发展规划，制订医学装备发展规划和配置方案，优先配置功效适用、技术适宜、节能环境保护装备，重视资源共享，杜绝盲目配置；,2,、有医学装备购置论证相关制度与决议程序；,3,、单价,50,万元及以上医学装备有可行性论证；,4,、购置纳入国家要求管理品目标大型设备持有配置许可证；,医院管理专题知识讲座,第43页,5,、有健全医学装备档案管理制度与完整档案资料，单价在,5,万元及以上医学装备按照集中统一管理标准，做到档案齐全、帐物相符、完整准确；,6,、各种设备档案资料齐全，如购置计划、论证汇报、审批表、设备证件齐全、配置许可符合要求、使用期限、保养维修统计等；,7,、使用人员资质符合要求，如大型设备上岗证、医师执业证书等；,医院管理专题知识讲座,第44页,6.4.3,建立医院保障设备处于完好状态制度与规范，建立全院应急调配机制。,查阅相关资料。,未制订保障设备管理制度与规范，不得分；主管部门未对医学装备实施统一保障管理，扣,0.5,分；未建立全院应急调配机制，扣,0.5,分。,-1.5,医院管理专题知识讲座,第45页,检验内容：,1,、有保障医学装备使用管理相关制度与规范；,2,、医学装备管理部门对医学装备实施统一保障（保养、维修、校验、强检）管理，并指导操作人员推行日常保养和维护；,3,、有全院装备清单和详细保障要求与规范；,4,、有医学装备保障情况登记资料，信息真实、完整、准确；,医院管理专题知识讲座,第46页,5,、有医学装备故障维修情况分析汇报，用于指导装备规范使用；,6,、有依据对装备使用监管分析提出整改办法并得到落实；,7,、建立医学装备应急预案应急管理程序，装备故障时有紧急替换流程；,8,、优先保障抢救类、生命支持类装备应急调配；,医院管理专题知识讲座,第47页,6.4.4,抢救、生命支持系统仪器设备一直保持在待用状态。,实地考查。,抢救、生命支持系统仪器设备未保持在待用状态，或无抢救、生命支持类装备监管统计，不得分。,-2,医院管理专题知识讲座,第48页,检验内容：,1,、有抢救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧抢救援工作需要；,2,、各科室抢救类、生命支持类装备时刻保持待用状态，除了要求无菌状态以外，其它部件全部连接好，一通电就能用；,3,、职能部门对抢救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管，有监管统计，并确保处理办法落实到位；,医院管理专题知识讲座,第49页,6.4.5,加强医用高值耗材（包含植入类耗材）和一次性使用无菌器械和低值耗材采购统计、溯源管理、储存、档案管理、销毁统计、不良事件监测与汇报管理。,查阅评审前,3,年相关资料。,未制订管理制度与程序，扣,0.5,分；无采购统计、使用统计、监督检验统计，扣,0.5,分；未制订相关不良事件监测与汇报制度与程序，扣,0.5,分；无监管情况与不良事件分析汇报，扣,0.5,分。,-1,医院管理专题知识讲座,第50页,检验内容：,1,、有医用耗材（包含植入类耗材）和一次性使用无菌器械管理制度与程序；,2,、有各种相关统计如：采购统计、溯源管理、储存管理、档案管理、销毁统计等；,3,、有医用耗材（包含植入类耗材）和一次性使用无菌器械使用程序与使用统计；,医院管理专题知识讲座,第51页,4,、有医用耗材（包含植入类耗材）和一次性使用无菌器械采购统计管理，采购统计内容应该包含企业名称、产品名称、原产地、规格型号、产品数量、生产批号、灭菌批号、产品使用期、采购日期等，确保能够追溯至每批产品进货起源；,5,、职能部门职责明确，对高值耗材（包含植入类耗材）和一次性使用无菌器械采购与使用情况进行监督检验，有统计；,医院管理专题知识讲座,第52页,6,、有不良事件监测与汇报制度与程序；,7,、有勉励相关不良事件监测与汇报办法和汇报统计；,8,、有监管情况与不良事件分析汇报，有改进办法并得到落实；,医院管理专题知识讲座,第53页,6.5,实施院务公开，主动开展医院社会评价（,8,分）,医院管理专题知识讲座,第54页,6.5.1,医院重大决议、主要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经集体讨论、集体决议并按管理权限和要求报批与公告，由职员监督。,查阅评审前,3,年相关资料。,“,三重一大,”,事项未经集体讨论、集体决议，不得分；未按管理权限和要求报批与公告，不得分。,-2,医院管理专题知识讲座,第55页,检验内容：,1,、医院重大决议、主要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项必须经过集体讨论、集体决议，有相关会议统计；,2,、医院重大决议、主要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项必须按要求权限和要求报批，审批表格规范；,医院管理专题知识讲座,第56页,3,、医院重大决议、主要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项必须按要求公告，公告内容、方式、时限等，接收职员监督；,医院管理专题知识讲座,第57页,6.5.2,按照,医疗卫生服务单位信息公开管理方法（试行）,要求，医院向社会及患者公开信息。,查阅上年度相关资料，并实地考查。,未制订医院信息公开工作制度与程序，扣,0.5,分；无院务公开领导小组会议统计，扣,0.5,分；未公开信息，扣,0.5,分。,-2,医院管理专题知识讲座,第58页,检验内容：,1,、医院有信息公开工作制度与程序；,2,、有,“,院务公开领导小组,”,，有指定部门负责院务公开工作，有明确工作职责；,3,、有详实院务公开领导小组会议统计；,医院管理专题知识讲座,第59页,4,、向社会公开主要内容有：医院资质信息、医疗质量、医疗服务价格和收费信息、便民办法、集中采购招标、行风作风建设情况等；,5,、信息公开工作部门对公开信息进行监管，及时更新相关信息，有统计；,医院管理专题知识讲座,第60页,6,、有便于公众知晓各种方式公开信息，如医院网站、公告或者公开发行信息专刊、广播、电视、报刊等新闻媒体、信息公开服务、监督热线电话、单位公共查阅室、资料索取点、信息公开栏、信息亭、电子屏幕、电子触摸屏等场所或设施等；,医院管理专题知识讲座,第61页,6.5.3,按照国家相关要求，在医院内部开展院务公开工作。,查阅上年度相关资料，并实地考查。,未开展院务公开工作，不得分；院务公开内容不符合要求，扣,0.5,分；无院务公开投诉信箱，扣,0.5,分。,-2,医院管理专题知识讲座,第62页,检验内容：,1,、院务公开内容明确，最少有一下项目：医院重大决议事项、运行管理、人事管理、领导班子和党风廉政建设情况等；,2,、有完整信息公布登记；,3,、院务公开内容符合要求，信息公布及时、真实、准确；,4,、有院务公开投诉信箱；,医院管理专题知识讲座,第63页,6.5.4,动员广大职员充分行使民主权力，主动参加院务公开。,查阅上年度相关资料。,无职员参加院务公开，不得分；无院务公开相关统计，扣,0.5,分；无职代会民主评议领导资料，扣,0.5,分。,-1,医院管理专题知识讲座,第64页,检验内容：,1,、有各种形式方便职员获取公开信息；,2,、勉励职员监督院务公开工作，经过座谈会、网络信息交流、职代会等各种路径听取职员意见，对采纳合理化提议有奖励办法；,3,、有院务公开相关统计如：针对院务公开工作职员座谈会统计、职代会议纪要、职员提议；,医院管理专题知识讲座,第65页,4,、有职代会民主评议领导资料如打分表、征集意见、座谈内容纪要等；,5,、有院务公开效果评价，改进院务公开工作，有详细汇报内容；,6,、经过征求和搜集职员对公开信息详细内容意见与提议，改进医院管理工作；,医院管理专题知识讲座,第66页,6.5.4,动员广大职员充分行使民主权力，主动参加院务公开。,查阅上年度相关资料。,无职员参加院务公开，不得分；无院务公开相关统计，扣,0.5,分；无职代会民主评议领导资料，扣,0.5,分。,-1,医院管理专题知识讲座,第67页,检验内容：,1,、有各种形式方便职员获取公开信息；,2,、勉励职员监督院务公开工作，经过座谈会、网络信息交流、职代会等各种路径听取职员意见，对采纳合理化提议有奖励办法；,3,、有院务公开相关统计如：针对院务公开工作职员座谈会统计、职代会议纪要、职员提议；,医院管理专题知识讲座,第68页,4,、向社会公开主要内容有：医院资质信息、医疗质量、医疗服务价格和收费信息、便民办法、集中采购招标、行风作风建设情况等；,5,、有相关资料证实上述信息已经按照要求给予公开；,6,、信息公开工作部门对公开信息进行监管，及时更新相关信息，有统计；,医院管理专题知识讲座,第69页,6.5.5,按照患者就医服务流程，制订医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动。,查阅评审前,3,年相关资料。,未制订患者满意度测评指标体系，或未开展患者满意度测评，不得分；未定时开展（最少每年一次），扣,0.5,分；未对社会评价活动结果进行分析和反馈，或无改进办法，扣,0.5,分。,-1,医院管理专题知识讲座,第70页,检验内容：,1,、建立社会满意度测评指标体系，有测评表格；,2,、开展社会评价活动，每年最少一次；,3,、有定时搜集院内、外对医院服务意见和提议相关制度和各种渠道；,4,、有指定职能部门负责本项工作，职责明确；,医院管理专题知识讲座,第71页,5,、职能部门对所搜集意见和提议等社会评价活动结果进行分析和反馈，有改进办法并得到落实，有分析汇报，有反馈统计，有落实成效统计；,医院管理专题知识讲座,第72页,