凝血功能紊乱与DIC专家讲座.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,止血和凝血病生理机制,炎症与凝血双向关系,DIC,病生理机制，临床表现，诊疗治疗,凝血功能紊乱与DIC专家讲座,第1页,正常凝血过程,初步凝血（,primary hemostasis,）：目标为初步止血，主要是血管和血小板功效。,继发凝血（,secondary hemostasis,）：加固初步形成松软血小板栓，与凝血因子相关，包括到一系列凝血 因子活化，瀑布样级联反应，最终形成坚固血栓。,凝血功能紊乱与DIC专家讲座,第2页,MacFarland,凝血瀑布学说,凝血功能紊乱与DIC专家讲座,第3页,Davie,开启放大学说,开启阶段和放大阶段理论。,体内凝血过程几乎都是由外源性凝血路径所开启。但在大多数情况下，因为组织因子路径抑制因子（,TFPI,）存在，初始形成凝血酶量极少，其后经过内在,“,截短内在路径,”,产生放大效应而产生大量凝血酶。,凝血功能紊乱与DIC专家讲座,第4页,Hoffman,细胞基地模式,凝血开启、放大和扩布过程是在细胞表面进行。,生理性凝血主要发生在血小板表面，而血管内凝血主要发生在单核细胞表面。,凝血功能紊乱与DIC专家讲座,第5页,抗凝机制,抗凝血酶,AT,蛋白,C,（,PC,）,组织因子路径抑制物（,TFPI,）,纤溶系统,凝血功能紊乱与DIC专家讲座,第6页,抗凝血酶,AT,主要由肝脏和内皮细胞合成糖蛋白，对丝氨酸蛋白酶有抑制作用，所以对如,、,、,、,、,、,、,等含有,丝氨酸蛋白酶成份凝血因子激活含有抑制作用。,单独,AT,抑制活性很低，而与硫酸乙酰肝素（,HS,）或肝素结合后其抑制速度可提升千倍以上。,凝血功能紊乱与DIC专家讲座,第7页,蛋白,C,（,PC,）,肝脏合成，以无活性酶原形式存在于血液中。,激活：凝血酶激活成为活化,PC,；凝血酶与内皮细胞膜上血栓调理素（,TM,）结合形成复合体对,PC,激活作用更大。,凝血功能紊乱与DIC专家讲座,第8页,APC,作用,在蛋白,S,辅助下灭活,a,和,a,，后二者分别在外源性和内源性凝血过程中参加对,和,因子激活，故可经过两个路径发挥抗凝作用。,抑制,a,与血小板结合。,灭活纤溶酶原激活抑制物,促进纤溶酶原激活物释放,凝血功能紊乱与DIC专家讲座,第9页,TFPI,内皮细胞合成和释放一个糖蛋白。在血浆中以游离和与脂蛋白结合型两种形式存在，发挥作用是游离型。,抗凝路径：先与,a,结合形成复合物，再与,a-TF,复合物结合为,a-TFPI-a-TF,四合体，使,a-TF,失活。,凝血功能紊乱与DIC专家讲座,第10页,纤溶机制,作用：裂解纤维蛋白，使其在完成使命后能被及时去除。,包含功效相互制衡纤溶酶原、纤融酶原激活物和纤溶抑制物。,凝血功能紊乱与DIC专家讲座,第11页,血管内皮细胞对正常止血功效主要性,正常情况下，,VEC,有效地将血小板和凝血因子与含有激活能力血管深层组织隔开；,借助光滑完整表面，使血小板和其它血细胞难以附着其表面而取得形成血栓位点；,借助产生,TFPI,、,AT,、,PS,、,TM,、,HS,、,PGI2,、,NO,、,ADP,酶等抗血小板聚集和抗凝物质能力，,VEC,能够消除非防御需要凝血威胁。,凝血功能紊乱与DIC专家讲座,第12页,凝血与炎症,凝血系统与炎症系统在基因上有同源性。,组织损伤后，同时激活炎症反应和凝血瀑布是远古种系发生生存策略。这种联络可追溯到真核生物进化为植物和无脊椎动物时。,凝血功能紊乱与DIC专家讲座,第13页,凝血与炎症,凝血反应在组织损伤后发挥两种关键作用：修复机械损伤，维持循环系统完整性；包绕微生物污染物。,CROSS TALK:,多数免疫应答产生炎症信号也同时促进促凝信号。凝血系统同时也可反馈和快速上调内在免疫反应。,凝血功能紊乱与DIC专家讲座,第14页,凝血与炎症,一旦激活，炎症和凝血过程相互影响以深入扩大效应。而细胞因子和促炎症介质能够诱导凝血、凝血酶和其它丝氨酸蛋白酶与蛋白酶活化受体在细胞表面发生作用，促进深入活化和炎症。当此过程深入泛化，超出完善局部制衡，造成调整困难、无方向反应，助长了炎症和凝血恶性循环。,凝血功能紊乱与DIC专家讲座,第15页,凝血与炎症,正常和适当内皮表面反应是与凝血和炎症调整直接相关。这么一个大生理内皮器官功效失调或衰竭，可造成和表现为发展为,DIC,。凝血病程度和主导为血栓或出血结局取决于遗传和其它宿主相关原因。,凝血功能紊乱与DIC专家讲座,第16页,凝血与炎症,如今，曾经对我们祖先非常有益内生性凝血和有效炎症反应，证实对重症脓毒症患者有不良影响。,限制过分凝血和炎症治疗办法成为重症医学主要研究方向。,关键点是限制系统炎症和凝血损害，而同时保留受控抗微生物去除能力和局限凝血,凝血功能紊乱与DIC专家讲座,第17页,APC,治疗脓毒症患者取得成功。,凝血功能紊乱与DIC专家讲座,第18页,凝血功能紊乱与DIC专家讲座,第19页,The clinical picture of an uncontrolled response by the coagulation system has two possible final outcomes:,Thrombosis Bleeding,Vallet B,Wiel E,Crit Care Med;29:S36,凝血功能紊乱与DIC专家讲座,第20页,重症患者取得性凝血病,稀释性凝血病,功效性凝血病,消耗性凝血病,静脉血栓栓塞,凝血功能紊乱与DIC专家讲座,第21页,消耗性凝血病,19,世纪,DUPUY,首次描述了播散性血管内凝血临床特征。,这一情况经常困扰人类，尤其是创伤和感染患者。,DIC means“Death is coming.”,凝血功能紊乱与DIC专家讲座,第22页,定义,DIC,是不一样原因造成，以血管内凝血激活并丧失不足为特征取得性综合征。它来自或引发微血管损伤，严重时将造成器官衰竭。,凝血功能紊乱与DIC专家讲座,第23页,DIC,old disease new hope.,DIC,病生理：,首先，体内血栓形成作为中心步骤。,其次，血栓过程扩增，连续进展，是弥散发病机制。,其三，平行或并存激活炎症瀑布效应。,其四，在此过程中微血管内皮主要作用。,凝血功能紊乱与DIC专家讲座,第24页,凝血功能紊乱与DIC专家讲座,第25页,炎症诱导,DIC,凝血功能紊乱与DIC专家讲座,第26页,凝血功能紊乱与DIC专家讲座,第27页,临床表现,早期可能有高凝表现，但易被忽略。,最先引发临床医生注意往往是存在出血倾向，此时病情已经比较严重。,重者常合并难以纠正休克和器官衰竭。,凝血功能紊乱与DIC专家讲座,第28页,诊疗,病史,试验室检验：血小板计数（,PLT,）、出血时间（,BT,）、活化凝血时间（,ACT,）、激活部分凝血活酶时间（,APTT,）、凝血酶原时间（,PT,）、凝血酶时间（,TT,）、纤维蛋白原（,FIB,）、纤维蛋白原降解产物（,FDP,）、,D-,二聚体（,D-dimmer,）、鱼精蛋白副凝试验（,3P,试验）,凝血功能紊乱与DIC专家讲座,第29页,治疗,1,、去除引发,DIC,诱因是最根本和最有效治疗。,2,、补充被消耗凝血物质：血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等。,3,、抗凝治疗。,首选肝素，提倡早用、疗程足。路径：皮下或连续静脉给药。疗程：直到,DIC,被完全控制，通常一周左右。用药期间监测,APTT,，维持在正常,1.52.5,倍。也可应用低分子肝素。绝对禁忌：颅内出血和还未控制威胁生命大出血。,凝血功能紊乱与DIC专家讲座,第30页,4,、不主张抗纤溶治疗。,5,、严重,DIC,常合并严重休克和器官衰竭，故应治疗休克和支持脏器功效。,6,、每,8,小时复测试验室指标，评定疗效并调整改疗方案。,凝血功能紊乱与DIC专家讲座,第31页,小结,1,、凝血与抗凝平衡是机体抗损伤机制主要组成部分。凝血与抗凝血平衡关键是机体凝血系统和抗凝系统之间功效平衡，以及,VEC,对凝血与抗凝血平衡调整。,2,、炎症与凝血系统在基因上含有同源性，脓毒症中炎症反应与凝血紊乱存在广泛,“,cross talk,”,。,DIC,例证了炎症和凝血路径间多方面相互影响。,3,、,DIC,展示了从适当、局部、代偿凝血到失控反应过程。,4,、识别循环中凝血酶形成生物标志，可能早期发觉,DIC,，成为靶向治疗有用工具。,凝血功能紊乱与DIC专家讲座,第32页,5,、诊疗消耗性凝血病，最主要检验是血小板计数和,D-,二聚体。,6,、去除原发病是,DIC,最根本治疗。,7,、应补充被消耗凝血物质，但须在抗凝治疗开始后进行。,8,、抗凝治疗可选取肝素或低分子肝素。,9,、活化蛋白,C,治疗脓毒症成功，反证了凝血系统紊乱在脓毒症中主要地位。,凝血功能紊乱与DIC专家讲座,第33页,Thanks for your attention,凝血功能紊乱与DIC专家讲座,第34页,