急性胰腺炎的病例分析终稿.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,急性胰腺炎的病例分析,北京天坛医院临床培训基地,消化科学员 张晓裕,2013,年,11,月,1,日,1,胰腺的生理作用,内分泌功能,胰岛,A,细胞,-,胰高血糖素,胰岛,B,细胞,-,胰岛素,外分泌功能,腺泡细胞,-,消化酶：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶,2,酶原无活性，胰管排入十二指肠,胰腺自身消化,概念,急性胰腺炎（,Acute,Pancreatitis,，,AP,）：,多种病因,（主要是胆道疾病和酗酒）,引起胰酶在胰腺内激活，继以胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应，,伴或不伴,有其它器官功能的改变。,3,主要内容,1,AP,治疗药学监护,2,小结,3,病史汇报,4,主要内容,1,病史汇报,5,基本情况：,女,，,55,岁，,BMI,：,27.88,（,Kg/m,2,）,主诉：,腹痛伴恶心、呕吐,1,天,入院：,2013-8-12,由急诊以“急性胰腺炎”转入消化科病房,病史摘要,6,现病史：,1,天前晚餐后,2h,出现剧烈腹痛，为全腹痛，放射至背部，并伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后无缓解，无头晕，意识障碍，无胸闷、心悸及气短，无呕血、黑便、便血，无腹泻及便秘。,既往史：无,个人史：不抽烟，不喝酒,病史摘要,7,患者表现：,急性发作，,全腹痛，放射至背部，呕吐,后腹痛无缓解。,辅助检查（入院当日）：,血淀粉酶,：,4121U/L,正常值（,32.0-641.0U/L,）,3,倍。,腹部,CT,：,腹腔内渗出性改变,(,急性胰腺炎表现,),、,胆囊多发结石。,-,急性胰腺炎,入院诊断（,2013-8-12,）,8,初始治疗,1.,监护：,生命体征、动态,腹部检查,动态,血常规、生化、血气、淀粉酶,必要,时,B,超、,CT,动态监测,2.,补液扩容：,维持,水、电解质平衡,早期,扩容，维持有效血容量,3.,营养支持：,胃肠外营养,4.,抗菌药物：,重症常规使用，可预防胰腺坏死合并感染,ITUTI2011090103,9,初始治疗,5.,减少,胰液外分泌,1,）禁食,、胃肠,减压：减少,胃酸与食物,刺激,减轻,呕吐和,腹胀,2,）,PPI(,奥美拉唑）,：抑制,胃酸,分泌,预防应激性溃疡,4,）生长抑素：抑制胰酶、胰液合成、分泌,6,、抑制胰酶活性：加贝酯,ITUTI2011090103,10,查房,8,月,12,8,月,13,8,月,14,8,月,16,8,月,18,8,月,21,8,月,23,8,月,25,治疗方案,患者,表现,全腹压痛,腹痛加重,+,喘憋,腹痛加重,+,喘憋,腹痛缓解,轻微腹痛,无腹痛无喘憋,无腹痛无喘憋,无腹痛无喘憋,强心、利尿、扩冠,生命体征,T(),37,37.6,38,37.8,37.2,36.3,36.5,36.3,P(,次,/,分,),68,86,102,78,89,82,66,68,R(,次,/,分,),20,20,20,20,21,20,20,20,Bp(mmHg),135/91,149/94,150/90,137/79,140/79,124/73,115/76,120/70,病情演变（查体）,11,检查项,标准值,8.12,8.13,8.14,8.16,8.18,8.21,治疗,方案,AMY-S,（,U/L,）,32.0-641.0,4121,876,623,130,60,87,抑酶、抑酸,AMY-U,（,U/L,）,0-900,32886,4634,7020,740,-,317,WBC,（,10,9,/L,）,4.0-10.0,15.5,19.74,22.81,16.19,9.21,7.26,抗感染,NEUT(,10,9,/L,）,2.0-7.5,11.47,17.12,19.62,13.58,-,-,ALT,（,U/L,）,0-41.0,170.9,124.6,59.3,35.6,30.7,20.3,保肝,AST,（,U/L,）,0-42.0,296.6,77.1,36.6,21.0,23.1,19.3,GLU(,mmol/L),3.90-6.10,10.43,7.48,10.09,11.15,8.49,8.28,-,LDH(U/L),135.0-225.0,514,438.7,347,433.4,343,308.1,-,Ca(,mmol/L),2.25-2.68,1.91,-,1.76,-,PO2(mmHg),80-100,42,68,-,65,吸氧,病情演变（实验室检查）,重症,：,Ranson,标准（,3,）,12,病情演变（影象学检查）,检查日期,检查项,检查结果,8.12,腹部,B,超,脂肪肝,，,胃肠胀气明显,。,8.13,腹部,CT,腹腔积液,，腹腔内渗出性改变；胆囊多发结石；两侧,胸腔积液,；两下肺部分含气不良？两下肺感染？,（急性胰腺炎表现）,8.15,腹部,B,超,腹腔少量积液,，胰腺弥漫性病变胆结石（嵌顿）,8.20,腹部,CT,腹腔多个小淋巴腺两侧,胸腔积液,，右侧叶间积液。胰腺,炎症、胆囊结石，胆囊内肝内炎？肝内多个点状钙化灶样高度密影，结石,？,13,急性胰腺炎,型呼吸衰竭,肺部感染,胸腔积液,腹腔积液,反流性食管炎,胆囊多发结石,出院诊断（,2013-8-25,）,14,主要内容,1,AP,治疗及药学监护,2,病史汇报,15,药物治疗,纠正水电紊乱，维持有效血容量,减少及抑制胰腺分泌,防治并发症,AP,指南治疗要点,药物选择,配伍禁忌,不良反应,相互作用,用法用量,药学监护,17,重症急性胰腺炎治疗要点,1,、禁食、胃肠减压,2,、补液,3,、营养支持,4,、抑酶、抑酸治疗,5,、抗感染,6,、并发症处理：心电监护、处理,ARDS,-,2013,年中国急性胰腺炎诊治指南,(,草案,),18,何时开放饮食？,补液原则？,谷氨酰胺配伍？,联合方案评价,抗生素调整？,目的：使胰腺处于静息状态，防止胰腺自身进一步消化。,执行日期：,8,月,12,日,-8,月,18,日,问题,1,：何时开放饮食？（血淀粉酶？）,1,、禁食、胃肠减压,19,1,、禁食、胃肠减压,血淀粉酶,（,U/L),腹痛缓解,腹痛情况,腹痛,开放饮食,患者教育,禁食、胃肠减压,20,指南：,1,）,不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件。,2,）,患者腹痛减轻或消失、腹胀减轻或消失、肠道动力恢复或部分恢复时可以考虑开放饮食,。,3,）,开始以糖类为主，逐步过渡至低脂饮食,。,2,、补液,21,补液过多,加重液体潴留,、心肺超负荷致,ARDS,、急性心功能衰竭,补液过少,休克、微循环障碍、急性肾功能衰竭,目的：蛋白酶激活引起化学性炎症、恶心呕吐、可导致血容量不足，而缓激肽增多又会导致血管扩张、通透性增加，常出现低血压休克。,早期液体复苏，纠正机体内环境紊乱，有助于脏器功能的维护。,？,个体化：,边治疗，边观察；,需要什么，补什么；,需要多少，补多少,问题,2:,补液的平衡点？,目前建议，,SAP,急性反应期液体治疗应遵循早期目标导向治疗（,early goal-directed therapy,，,EGDT,）,心率,80,110,次,/min,、尿量,0.5 mL/,（,kgh,）、,平均动脉压（,MAP,）,65mmHg,、,红细胞比容（,HCT,）,30%,、,中心静脉血氧饱合度（,ScvO2,）,70%,、,中 心 静 脉 压（,CVP,）,8,12mmHg,2,、补液,22,2,、补液,8.12,8.15,8.16,8.17,8.18,8.19,8.20,8.21,8.22,8.23,4,氯化钾,1.5g+5%,葡萄糖糖氯化钠,500ml Qd,3,门冬氨酸钾镁注射液,20ml+,复方电解质葡萄糖,MG3,注射液,500ml Qd,2,氯化钾,1.5g+5%,葡萄糖注射液,500ml Qd,1,门冬氨酸钾镁,20ml+,葡萄糖,250ml,停液分析：患者,15,日诉喘憋，考虑心功能不全、,I,型呼衰,逐步开放饮食逐步停液,诊疗过程：,23,补什么？,水、钠、钾、氯、碳酸氢根和能量等。,诊疗过程,8,月,12,日,8,月,13,日,8,月,14,日,8,月,16,日,8,月,18,日,8,月,19,日,8,月,21,日,电解质,检测值,Na(mmol/L),148,138,138,128,131,125,132,Cl(mmol/L),106,102,101,90,91.9,89,95,K(mmol/L),3.4,3.39,3.3,2.76,3.2,3.35,4.07,患者表现,-,-,喘憋,窦性心律,窦性心律,改善,改善,血压,(mmHg),135/91,149/94,150/94,137/79,140/71,124/73,115/76,血糖（,mmol/L),-,7.48,11.69,11.15,9.29,-,8.28,呋塞米注射液（,ml),-,-,2,（,qd),2(qd),2(qd),2(qd),2,（,qd),氯化钾缓释片,(mg),-,-,-,-,-,500(tid),24,药师建议：,2,、补液,25,1,）入,3880ml,出,3900ml,出入量基本平衡，且考虑患者呼衰和心功能不全，不增加补液量。但必须注意控制血糖、维持电解质和酸碱平衡。,2,）可适当补钾。,3,）可补充维生素。,指南：,合理的营养支持对于逆转机体营养不良,阻止,SAP,病情恶化并向良性演变有积极的作用。,注意补充谷酰胺制剂，其对肠道衰竭有重要意义。,诊疗过程：,复方氨基酸,(15),双肽（,2,）注射液,500ml,L-,丙氨酰,-,谷氨酰胺注射液,100ml,3,、营养支持,Qd,ivgtt,（,10h),？,问题,3,谷,氨酰胺的溶媒要求,?,如何加脂肪乳补充能量？,26,N(2)-L-,丙氨酰,-L-,谷氨酰胺注射液,：,溶媒选择：必须以氨基酸溶液或含有氨基酸的溶液为载体混合输注。,载体比例：,1,体积本品应至少与,5,体积的载体溶液混合。,-,N(2)-L-,丙氨酰,-L-,谷氨酰胺注射液药品谁明书,临床常见的处方：,谷氨酰胺,100ml+,脂肪乳,250ml,Qd,ivgtt,谷氨酰胺,100ml+,复方氨基酸,250ml,Qd,ivgtt,谷氨酰胺,100ml+,复方氨基酸,500ml+,脂肪乳,250ml,Qd,ivgtt,谷氨酰胺,100ml+,复方氨基酸,500ml,Qd,ivgtt,谷,氨酰胺的配伍？,增加恶心、呕吐的不良反应,27,指南：对于高脂血症患者，应减少脂肪类物质的补充。,患者表现：,腹部,B,超示脂肪肝,生化示,肝功能异常,BMI,：,27.88,（,Kg/m2,）,药师建议：可不给予脂肪乳。,脂肪乳如何控制？,28,4,、抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用,1,、生长抑素及类似物：可直接抑制胰腺外分泌，国外报道疗效尚未最后确任，国内大多数学者主张,SAP,使用,2,、加贝脂,广泛抑制与,AP,发展相关酶的释放和活性，还可稳定溶媒体膜，改善微循环，减少,AP,并发症。主张早期足量应用。,3,、,H,2,受体拮抗剂（,H,2,RA,）和质子泵抑制剂（,PPI,）,：,可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，除此之外，还可以预防应激性溃疡的发生。,29,联合给药,治疗过程：,4,、抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用,治疗起止时间,药物名称,用量,给药频次,用法,8/12-8/21,3mg,注射用生长抑素,3mg,Q12h,ivgtt,(,12,h,),0.9%250ml,氯化钠注射液,250ml,8/12-8/19,0.1g,注射用甲磺酸加贝酯,0.3g,Qd,ivgtt,5%250ml,葡萄糖注射液,250ml,8/12-8/26,40mg,注射用奥美拉唑钠,40mg,Bid,ivgtt,0.9%100ml,氯化钠注射液,100ml,30,临床常见处方：,注射用甲磺酸加贝酯 100mg,葡萄糖注射液 250ml,药师建议：,在治疗开始,3,天每日用量,300mg,，症状减轻后改为,100mg/d,，疗程,6-10,日,。,Qd,，,ivgtt,31,指南：,对于该患者为胆源性急性胰腺炎应常规使用抗生素。,遵循三大原则：,抗菌谱为革兰氏阴性菌和厌氧菌为主、有效通过血胰屏障、脂溶性强等。,推荐的一线用药,：,碳氢霉烯类；青霉素,+,内酰胺酶抑制剂；,喹诺酮类,/,三代头孢类,+,抗厌氧菌,等,。,-,2013,年中国急性胰腺炎诊治指南,(,草案,),5,、抗感染,32,何时调整？,抗菌药物疗程,714,天，一般结合生化指标和临床表现。,如何调整？,药物选择？,无效：,青霉素,G,、胺苄青霉素、派拉西林、美洛西林，头孢噻吩、唑啉、孟多及头孢西丁、拉氧头孢、氨基糖甙类,抗生素调整监护？,33,抗菌谱,广,抗菌谱窄,降阶梯,升阶梯,药敏实验,头孢,他啶,1.5g Bid,ivgtt,头孢哌酮舒巴坦钠,1.5g Q12h,ivgtt,亚胺培南,0.5g Q12h,ivgtt,8,月,12,日,WBC 15.5,10,9,/L,、,GR86.71%,、腹腔积液、胸腔积液,8,月,13,日,WBC 19.74,10,9,/L,、,GR86.71%,8,月,14,日,WBC 22.81,10,9,/L,、,GR,83.91,%,8,月,16,日,WBC 16.19,10,9,/L,、,GR8,3.91%,，,腹腔少量积液,8,月,18,日,WBC 9.21,10,9,/L,、,GR7,3.31%,，,腹腔少量积液,8,月,23,日,WBC 7.21,10,9,/L,、,GR,69.0%,胸腔积液，未见腹腔积液,8,月,26,日,患者出院,头孢哌酮舒巴坦钠,0.5g Q12h,ivgtt,抗生素调整过程,奥硝唑氯化钠注射液,100ml,Bid,+,34,药物选择？,药物调整？,欠合理,药师建议？,药敏实验,6,、并发症,ARDS,、心功能不全,8,月,13,日，患者喘憋,PO2,（,42mmHg,）,，,O2Sat 78%,鼻管吸氧、强心、扩冠、利尿,8,月,16,日，患者仍喘憋,PO2,（,68mmHg,），,O2Sat 94.0%,面罩吸氧，强心、扩冠、利尿,8,月,22,日，患者喘憋好转,PO2,（,65mmHg,），,O2Sat 94.0%,撤除面罩吸氧，低氧血症可能为肺部感染所致，继续抗感染,35,(,强心、利尿、扩冠等,),药物起止日期,药物名称,用量,频次,用法,8/14-8/25,0.25g:2ml,二羟丙茶碱注射液,0.5 g,Qd,静点,(30,ml/h),5%250ml,葡萄糖注射液,250ml,10mg:10ml,硝酸异山梨脂注射液,10mg,8/14-8/25,2ml:20mg,呋塞米注射液,2ml,Qd,入壶,余补液、抑酶、抑酸、保,肝治疗,同前。,诊疗过程,电解质情况？,36,呋塞米的药学监护,诊疗过程,8,月,12,日,8,月,13,日,8,月,14,日,8,月,16,日,8,月,18,日,8,月,19,日,8,月,25,日,电解质,检测值,Na(mmol/L),148,138,138,128,131,125,132,Cl(mmol/L),106,102,101,90,91.9,89,95,K(mmol/L),3.4,3.39,3.3,2.76,3.2,3.35,4.07,患者表现,-,-,喘憋,窦性心律,窦性心律,改善,改善,血压,(mmHg),135/91,149/94,150/94,137/79,140/71,124/73,115/76,血糖（,mmol/L),-,7.48,11.69,11.15,9.29,-,8.28,呋塞米注射液（,ml),-,-,2,（,qd),2(qd),2(qd),2(qd),2,（,qd),氯化钾缓释片,(mg),-,-,-,-,-,500(tid),37,1,）与螺内酯合用？,（无注射剂）,2,）换用甘露醇？,（同样致电解质紊乱）,3,）换用氢氯噻嗪？,（噻嗪类诱发急性胰腺炎）,4,）减药或停药？,患者不宜长期使用（,8,月,12-8,月,26,日）,患者血压已恢复正常，未喘憋（,8,月,21,日）,患者同时的使用,硝酸异山梨脂注射液可能就够缓解症状,呋塞米可能致电解质紊乱的思考？,38,主要内容,1,病史汇报,2,AP,治疗药学监护,3,概述,39,小结,4,1,、,AP,患者从禁食到开放饮食需结合患者淀粉酶值及患者的腹痛恢复情况。,2,、,AP,患者补液应遵循个体化原则。,3,、谷,氨酰胺必须以,5,倍体积以上含氨基酸的溶液为载体。,4,、,AP,患者抑酶制剂宜早期足量使用。,5,、,AP,患者抗生素需根据三项原则、药敏实验进行升阶梯及降阶梯治疗。,6,、利尿剂使用中需监测电解质情况，结合病情可适当干预。,小结,40,1,孙备,张太平,董明,.,重症急性胰腺炎的液体治疗,J,.,中国实用外科杂志，,2010,30(6):466-468.,2,Rivers E,Nguyen B,Havstad S,，,et al.Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shockJ.N EnglJ Med,2001,345(19):1368-137,3,Whitcomb DC.Clinical practice.Acute pancreatitis,J,.N Engl JMed,2006,354(20):2142-2150.,4 Simon J F,et al.Ann Clin Biochem 2011;48:2337,5 Shrivastava P,et al.World J Gastroenterol 2010 August 28;16(32):3995-4002.,6,王兴鹏,李兆申,李耀宗等,.,中国急性胰腺炎治疗指南,J.,中华消化杂志，,2013,33,（,4,）,217-220,参考文献,41,谢谢！,42,急性胰腺病因：胆源性,小结,43,内镜治疗,44,临床诊断,45,胰腺的生理作用,外分泌功能,导管细胞,-,碳酸酐酶、,Na-K ATP,酶,腺泡细胞,-,消化酶：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶,内分泌功能,胰岛,A,细胞,-,胰高血糖素,胰岛,B,细胞,-,胰岛素,46,胰腺抗自身消化,1,、胰腺分泌的消化酶酸性环境中无生物活性,2,、防治胆汁和肠液的反流,胰管压力大于胆管和十二指肠,oddis,括约肌及胰管括约肌,3,、,胰腺实质,、胰液及血液中存在抑制剂以拮抗蛋白分解酶的过早活化,47,AP,发病共同通路,胰管内压力失调,胰腺胰酶激活,胰腺自身消化,胆道疾病、酒精、高脂、高钙血症、感染、外伤,胰腺及周围组织炎症,炎症介质经血循环和淋巴管途,径到全身致多脏器损害,48,特征：胰腺组织坏死、器官功能衰竭,评价标准：,Ranson诊断指标3项,APACHE诊断标准8分,BalthazarCT严重指数（CTSI）3分,SAP,49,查房,8,月,12,8,月,13,8,月,14,8,月,16,8,月,18,8,月,21,8,月,23,8,月,25,患者,表现,全腹压痛,腹痛加重,+,喘憋,腹痛加重,+,喘憋,腹痛缓解,轻微腹痛,无腹痛无喘憋,无腹痛无喘憋,无腹痛无喘憋,T(),37,37.6,38,37.8,37.2,36.3,36.5,36.3,P(,次,/,分,),68,86,102,78,89,82,66,68,R(,次,/,分,),20,20,20,20,21,20,20,20,Bp(mmHg),135/91,149/94,150/90,137/79,140/79,124/73,115/76,120/70,病情演变,50,查体：,T 37.0,，,68,次,/,分，,R 20,次,/,分，,Bp 135/91mmHg,。,急性面容。全腹有压痛，无反跳痛，腹肌稍紧张。肝脾未触及，双下肢无水肿。全身皮肤粘膜无苍白、黄染。双肺呼吸音强清；心律齐。,入院当日,51,概念,急性胰腺炎（,Acute,Pancreatitis,，,AP,）：,多种病因引起胰酶在胰腺内激活，继以胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应，伴或不伴有其它器官功能的改变。,52,临床表现,1,）急性腹痛，恶心、呕吐。,2,）血尿淀粉酶,正常值,3,倍。,3,）重者休克、腹膜炎。多器官功能衰竭甚至死亡。,53,轻症急性胰腺炎（,MAP,）,中度急性胰腺炎（,SMAP,）,重症急性胰腺炎（,SAP,）,-,2013,年中国急性胰腺炎诊治指南,(,草案,),分型,54,病 因,胆道疾病,酗酒,其他,特发性,其他,胰管阻塞,手术与创伤,内分泌及代谢障碍,感染,药物,乳头及周围疾病,自身免疫性疾病,55,急性胰腺炎,型呼吸衰竭,肺部感染,胸腔积液,腹腔积液,反流性食管炎,胆囊多发结石,出院诊断,56,急性发作，,全腹剧烈痛，放射至背部，并伴有恶心、呕吐,血淀粉酶,正常值,3,倍。,腹部,CT,超示：,腹腔,内渗出性改变,。胆囊多发结石。,-,急性胰腺炎,临床诊断,57,休克表现,麻痹性肠梗阻,脂肪坏死,消化道出血,腹痛剧烈,腹膜炎体征,Grey-Turner/Cullen,征,胰腺炎分型,-,重型,年龄,55y,WBC 1610,9,/L,血,Ca,2+,500 U/L,PaO,2,Alb 16.1 mmol/L,血糖,11.2mmol/L,改良,Ranson,标准（,3,）,58,出院诊断,急性胰腺炎,型呼吸衰竭,肺部感染,胸腔积液,腹腔积液,反流性食管炎,胆囊多发结石,临床诊断,入院诊断：,急性胰腺炎,反流食管炎,肝功能异常,脂肪肝,59,重症急性胰腺炎治疗药学监护,1,、禁食,2,、胃肠减压,3,、补液及营养支持,4,、抑酶、抑酸治疗,5,、抗感染,6,、并发症处理,问题,1,：何时开放饮食？,问题,2,：甘油灌肠剂使用的合理性？,问题,3,：患者呼吸衰竭补液量的控制？,问题,5,：抗生素的调整？,问题,7,：利尿剂对电解质的影响？,问题,4,：加贝酯的使用？,60,4,、镇痛,8,月,12,日患者腹痛，胃肠积气,山莨菪碱,1ml,Qd,im,8,月,13,日患者腹痛加剧,哌替啶,50mg,，,Qd,肌注,im,8,月,13,日患者腹痛有所缓解,问题,4,：,山莨胆碱使用的合理性？选用哌替啶的依据？,61,62,63,治疗要点,禁食,胃肠减压,补液,营养支持,抑酸、抑酶,抗感染,并发症的处理,药学监护,什么时候开放饮食？,甘油灌肠剂使用的合理性？,补液量控制？,谷氨酰胺的使用,药物的联合使用？,抗生素的调整,利尿剂的影响,64,患者情况：,8,月,12,日：全腹压痛，,腹部,B,超提示,，,胃肠胀气明显,。,8,月,18,日腹痛缓解。,诊疗过程,：,8,月,12,日,-8,月,18,日,-,胃肠减压,8,月,12,日,-8,月,13,日：甘油灌肠剂灌肠,110ml Bid,肛入,问题,2,：甘油灌肠剂灌肠使用的合理性？,2,、胃肠减压,65,甘油灌肠剂：,评价：,本处方中选用甘油灌肠剂消胀欠合理。,原因：,1,、,甘油灌肠剂,可诱发肠麻痹,2,、,对于严重腹痛的患者甘油灌肠剂说明书指出为禁用,建议：停甘油灌肠剂,结果：医嘱采纳,66,补液过程,日期,8,月,12,8,月,15,8,月,16,8,月,17,8,月,18,8,月,19,8,月,20,8,月,21,8,月,22,8,月,23,1,复方氨基酸,(15),双肽（,2,）注射液,500ml+,L-,丙氨酰,-,谷氨酰胺注射液,100ml Qd,2,氯化钾,1.5g+5%,葡萄糖糖氯化钠,500ml Qd,3,门冬氨酸钾镁注射液,20ml+,复方电解质葡萄糖,MG3,注射液,500ml Qd,4,氯化钾,1.5g+5%,葡萄糖注射液,500ml Qd,5,门冬氨酸钾镁,20ml+,葡萄糖,250ml,停液分析：患者,15,日诉喘憋，考虑心功能不全、,I,型呼衰,逐步开放饮食、逐步停液,67,4,、镇痛,8,月,12,日患者腹痛，胃肠积气,山莨菪碱,1ml,Qd,im,8,月,13,日患者腹痛加剧,哌替啶,50mg,，,Qd,肌注,im,8,月,13,日患者腹痛有所缓解,问题,4,：,山莨胆碱使用的合理性？选用哌替啶的依据？,68,1,）不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品，,654-2,等，因前者会收缩奥狄氏括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹。,2,）,指南中指出急性胰腺炎剧烈腹痛者可使用哌替啶。本品为国家特殊管理的麻醉药品，治疗剂量时可出现轻度的眩晕、出汗、口干、恶心、呕吐、心动过速及直立性低血压等。故需在监护下使用。,-,2013,年中国急性胰腺炎诊治指南,(,草案,),4,、镇痛,69,主要内容,1,治疗要点及药学监护,2,小结,3,小结,4,病史汇报,70,病 因,胆道疾病,酗酒,其他,特发性,其他,胰管阻塞,手术与创伤,内分泌及代谢障碍,感染,药物,乳头及周围疾病,自身免疫性疾病,71,抗生素的应用,预防胰腺感染用药应重拳出击、联合用药、防止二重感染,常用抗生素,头孢噻肟,头孢他定,亚胺培南,氯林酶素,氧氟沙星、环丙沙星,甲硝唑,利福平,等,无效抗生素,青霉素,G,胺苄青霉素,派拉西林,美洛西林,头孢噻吩、唑啉、孟多及头孢西丁,拉氧头孢,氨基糖甙类等,72,ARDS,的发生率（约4,%,）,炎症介质、细胞因子、血管活性物质,肺,肺泡毛细血管通透性,肺间质水肿、肺表面活性物质,血液高凝,肺微血管栓塞,肺泡萎陷,血磷脂酶,A2,肺表面活性物磷脂降解,胸腔积液,肺水肿,肺血管通透性,脂肪酶,三酰甘油,游离脂肪酸,ARDS,73,头孢,他啶,1.5g Qd,ivgtt,头孢哌酮舒巴坦钠,1.5g Q12h,ivgtt,亚胺培南,0.5g Q12h,ivgtt,8,月,12,日,WBC 15.5,10,9,/L,、,GR86.71%,、腹腔积液、胸腔积液,8,月,13,日,WBC 19.74,10,9,/L,、,GR86.71%,8,月,14,日,WBC 22.81,10,9,/L,、,GR,83.91,%,8,月,16,日,WBC 16.19,10,9,/L,、,GR8,3.91%,，,腹腔少量积液,8,月,18,日,WBC 9.21,10,9,/L,、,GR7,3.31%,，,腹腔少量积液,8,月,23,日,WBC 7.21,10,9,/L,、,GR,69.0%,胸腔积液，未见腹腔积液,8,月,26,日,患者出院,头孢哌酮舒巴坦钠,0.5g Q12h,ivgtt,头孢地尼,0.1g Qd,op,抗生素调整过程,奥硝唑氯化钠注射液,100ml,Bid,+,74,