改建工程安全生产用表.doc

沈环线卧龙至程家段改建工程

安
全
生
产
管
理
用
表

项目部特殊工种登记台帐
安-01
协议号： 承包人： 共 页第 页
序号
姓 名
性别
岗位
（工种）
持证
状况
证件编号
发证机关及
发证时间
进场时间
离场时间
备注

安-02
安全技术专题方案管理台帐
标段： 承包人：
序号
方案名称及文号
编制日期
报送日期
施工单位技术负责人签名
专监审核意见
及日期
总监办审核意见
及日期
报备状况
备注

安全生产会议台帐
安-03
序号
会议时间
会议地点
会议主题
主持人

协议号： 承包人： 共 页第 页

安全生产会议记录
安-04
协议号： 承包人： 共 页第 页
会议时间

会议地点

主持人

记录人

参会人员
见后名单签到表
会议主题

内容纪要：

安全生产会议签到表
安-05
协议号： 承包人： 共 页第 页
日期

参会主题

序号
姓 名
职 务
部门＼施工队
备注

注：到会人员如实填写，不得他人代签。

安全交底登记台帐
安-06
协议号： 承包人： 共 页第 页
序号
交底内容
日期
交底对象
所属班组
备注

安全技术交底
安-07
协议号： 承包人： 共 页第 页
工程名称

班组

交底人

交底地点

被交底人

交底内容：

安全检查台帐
安-08
协议号： 承包人： 共 页第 页
序号
检查日期
检查地点及项目
存在问题和隐患
隐患排除状况
检查人签名
备注

安-09
上报（下发）安全文献台帐
日期
编号
主题
上报（下发）单位
备注

复核：

安全生产日巡查记录
安-10
工程名称

巡查日期

天气状况

检查人

存在问题或隐患：
整改措施和措施：
协议号： 承包人： 共 页第 页
安全隐患整改告知单
安-11
协议号： 承包人： 编号：
工程名称

检查日期

检查部门

检查形式

桩号及部位

存在问题:
整改意见：
签发人
日期：
承包人签收
日期：
安全隐患整改成果答复单
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　安-12
协议号： 承包人： 编号：
工程名称

起讫桩号

存在问题整改状况：

整改后自查成果：

项目负责人：　 　　 年　　 月　 　日
复查意见：

专业监理工程师： 　　 年　　 月 　　日
复查意见：

总监理工程师： 　　 年　　 月 　　日
安全演习记录
安-13
协议号： 承包人： 编号：
组织单位

演习时间

演习地点

演习对象

指导老师

演习方式

班组负责人

班组名称及组员

组织演习
人员数量

演习规定及
完毕状况

存在问题及
改正状况

演习效果

填报人

日 期

危险源登记台帐
安-14
协议号： 承包人： 共 页第 页
序号
危险源项目
桩号及位置
存在问题或隐患
监控措施和
防治措施
现场
负责人
监控检查
记录
检查人
签名

登记： 复核： 日期：
安全生产购置物资登记台帐
安-15
协议号： 承包人： 共 页第 页
序号
物品名称
规格型号
购置数量
单价
金额
凭证号
领用部门
购置日期

登记： 复核： 日期：
安全生产物资领用登记表
安-16
协议号： 承包人： 共 页第 页
序号
物品名称
规格型号
领用部门或班组
领用人签名
领用日期
领用状况

登记： 核查： 日期：
安-17
特种设备安检台帐
标段： 承包人：
序号
设备名称
型号
进场时间
安检日期
检测单位名称
安检成果（证书编号）
下次安检时间
退场时间

安-18
特种设备检修台帐
标段： 承包人： 设备名称： 规格型号：
序号
计划检修时间
设备计划检修内容
检修时间
检修成果
验收人签名
检修人签名
操作人员签名
安全管理人员签字

安-19
安全教育培训台帐
标段： 承包人：
序号
培训时间
培训地点
培训内容
主讲部门
主讲人
受培部门
受培人数
负责人

安全事故汇报
安-20
协议号： 承包人： 编号：
工程项目

汇报时间

事故单位概况

事故发生
时间、地点
及现场状况

事故简要通过

人员伤亡及
初估损失

已采用措施

其他汇报事项

填报人

时间

"三查报备"检查表
安-21
协议号： 承包人： 共 页第 页

标
段: 检查日期: 年 月 日

施工 监理

单位: 单位:

检 查

内 容

存 在

问 题

整 改

措 施

处 理

结 果

结 论 良好□，合格□，不合格□，（在选中处打√）

项目经理: 监理组长:

安-22

附件2

施 工 安 全 日 志
（ 　 年 月 日至 　年 月 日）

工程名称：
施工单位：
安 全 员：

安-23
施 工 安 全 日 志
日期
年 月 日
天气

安全员

今日重要工作内容

安 全 生 产 情 况
有无事故发生： 有 □ 无 □
事故简
要状况

每工点与否召开班前会： 是 □ 否 □
现场存在隐患

隐患整改状况

安-24
施 工 安 全 日 志
次 日 主 要 工 作 内 容
工点数

可 能 存 在 旳 危 险 源

与否已向班组长交底： 是 □ 否 □

安-25
班前会记录及签到表
时间

班组

主持人

序号
人员签到
序号
人员签到
1

13

2

14

3

15

4

16

5

17

6

18

7

19

8

20

9

21

10

22

11

23

12

24

会议内容：　

　 记录人

安-26
环境保护检查记录
工程名称

施工单位

检查时间
年 月 日
检查负责人

存在重要问题及整改意见：
整 改 情 况
整改时间

整改人签字

整改措施及未整改旳原因：
复 查 情 况
专业监理工程师对整改后旳复查状况：
安-27
安全检查记录
工程名称

施工单位

检查时间
年 月 日
检查负责人

存在重要问题及整改意见：

整 改 情 况
整改时间

整改人签字

整改措施及未整改旳原因：
复 查 情 况
专业监理工程师对整改后旳复查状况：
安-28
沈环线卧龙至程家段改建工程安全生产月报

承包人： 监理单位：
存在问题：

整改措施：

检查人：

年 月 日

安-29
沈环线卧龙至程家段改建工程

安
全
生
产
月
报

年 月 日

安-30
年 月安全投入费用使用检查台帐
标段： 承包人：
序号
安全费用名称
单位
数量
金额（元）
到场日期
使用部位
检查人

注：各单位每月汇总作为月报附件上报。

安-31
沈环线卧龙至程家段改建工程

安
全
生
产
月
报

协议段

年 月 日

安-32
安全应急预案（措施）方案报审单
协议号： 承包人： 编号：

致监理工程师：
现报上 工程旳 安全应急预案（措施）方案，请予审核和同意。

承包人技术负责人（签名、公章）： 日期：
附件：安全应急预案（措施）方案详细阐明和图表。
专业监理工程师审查意见：

审核人： 日期：
总监理工程师审查意见：

审核人： 日期：

1、本表由承包人填报一式三份；
2、 项目办、总监办、承包人各存一份。。

电工日巡查记录
工程名称

巡查日期

天气状况

检查人

存在问题或隐患：

整改措施和措施：

整改人： 整改时间 年 月 日
安-33
协议号： 承包人： 共 页第 页

安全生产管理人员登记表
安-34
协议号： 承包人： 共 页第 页
序号
姓 名
性别
身份证号
职务
证件编号
发证日期
联络
备注

安全隐患整改台帐
安-35
协议号： 承包人： 共 页第 页
序号
检查
日期
检查地点及项目
存在问题和隐患
检查人
备注

电工日巡查记录台帐
安-36
协议号： 承包人： 共 页第 页
序号
检查日期
检查地点及项目
存在问题和隐患
隐患排除状况
检查人签名
备注

“单元预警法”实行登记表
安-37
协议号： 承包人： 共 页第 页
日期
工程项目
预警
单元
影 响 因 素
事故类型
预 警 级 别
防 范 措 施
施工工艺
施工环境
施工气候
一般（蓝）
较重
（黄）
严重
（橙）
尤其严重（红）

安-38
农民工登记表
协议号： 承包人： 共 页第 页
序号
姓 名
性别
年龄
身份证号码
工 种
进场时间
退场时间
备 注

登记： 复核： 日期：

安-39

沈环线卧龙至程家段改建工程

农民工花名册

协议段

二O一六年

沈环线卧龙至程家段改建工程

安全会议台帐

二O一六年 月制