规范化口服给药降低漏服率的护理持续质量改进报告本.docx

护理持续质量改进报告本

项目名称 降低口服药漏服率的质量持续改进
部 门 B6心胸外科
负 责 人 张 劼
起止时间 2015.04—2015.07

无锡市第二人民医院 心胸外科
2015年制

无锡市第二人民医院持续质量改进记录表
1.监测项目：心胸外科住院患者口服药漏服率的质量改进
2.预期目标： 规范口服药的给药流程，降低口服药漏服率
3.监测结果
现况值
目标值
口服药漏服率15.4％
口服药漏服率4％以下
问题叙述: 口服给药是最常用、最重要的给药途径和治疗方法。按照JCI标准要确保在正确的时间对正确的患者调配正确剂量的药品。口服给药不规范，不仅影响治疗效果，还可能引发医疗纠纷。护士作为口服给药的直接执行者，风险暴露概率最高。2015年4月，我组针对病区口服给药管理中存在的缺乏连续性、流程化、给药人员资质不足等安全问题，存在口服药漏服等现象，根据JCI标准加强了口服给药流程的管理和质量控制。
5.要因分析：
主观原因：（护士）
⑴工作忙，医嘱未及时核对，漏领漏发口服药。
⑵只PDA扫描接收口服药，未双人核对药袋内药物是否正确或缺损。
⑶口服药时间摆放错误，发药时未认真核对药物服用时间。
⑷发放口服药时，患者身份及其药物信息核对不全面。
⑸患者由于客观情况（外出检查、治疗）延迟给药时，护士事后遗忘，交接班不到位。
⑹对于口服药的注意事项、作用、给药时间、副反应不了解，缺乏专科口服药知识。
⑺对患者的病情、治疗不知晓。
⑻护士工作量大，实际操作中为了节约时间简化工作流程，未看服到口。
⑼缺乏统一的口服给药流程。
客观原因（患者）：
⑴患者私自离开病房，未实施请假流程，错过发药时间。
⑵患者对健康教育的依从性差
⑶患者自身文化水平、接受程度存在很大个体差异。
组织管理因素：
⑴对于规范给药流程的宣传，教育，培训不够。
⑵口服给药流程规范不完善。
⑶PDA正确使用方法缺乏系统学习。
⑷科主任、护士长监管不到位。
⑸科室团队的影响，上级护士未能做到规范给药的榜样。
计划（Plan）
1、 成立CQI小组，责任组长为组长，带领责任组四名护士。
2、进行原因分析，分析住院患者存在口服药漏服现象的原因。
3、制定整改措施：
（1）对全体责任组护理人员进行相关知识的培训。（对于新入组、进修、实习人员专门制定强化培训计划，带教老师以一对一的方式进行培训。）
培训内容：科内常规用药的种类、数量、作用、不良反应；口服给药的服用时间、医嘱处理的具体事项、口服给药的流程及核对项目；口服给药的双人核对。
培训方式：晨会、小讲课、规范操作演练。
（2）提高并不断强化责任组护理人员的口服给药的安全规范意识，明确口服药对患者的影响，增加对患者的责任意识。
（3）发药车各抽屉标明给药时间，抽屉内纵横分隔，药物对号入座。
（4）在发药车台面贴规范给药流程图 。
（5）责任组长不定期督查口服给药操作规范情况。
实施（Do）
1、全体责任组护理人员进行口服药相关知识及口服药发放流程培训。
2、结合案例组织护士学习查对制度及流程，以规范护士行为。
统一学习PDA扫描条形码操作，鼓励患者参与双向核对及腕带的核对。
3、制作查对内容的安全提示标识置于口服药车上。
4、增加口服药发放时段人员，以保证各个环节都能做到双人核对。
5、患者因检查、治疗延缓服药的，护士暂不给药，在执行单上醒目注明，并将口服药袋放入移动抽屉内上锁，做好交接班，确保口服药发放完毕。
6、入院时做好健康宣教：住院期间不能私自外出；口服药按照医嘱准点服用。
7、责任组长每日查看口服给药规范情况，检查患者服用情况，总结问题所在，全体责任组护士知晓并整改。
8、发现问题再次进行分析与修订。调整增加给药人员、规范给药流程、加强健康宣教等，确保给药安全。
处理（Action）
1、修订“口服药流程（摆药、长期/临时、出院）及口服药项目核对标准”，加强流程管理。根据JCI标准改进口服给药流程。
2、口服给药规范化培训，作为每年新入组、进修、实习人员培训课程，每月对其进行理论及操作考核。
3、制定科室口服给药规范化检查评分表，不定期进行检查汇总。
4、护士长及责任组长监控到位，有不到位者及时干预。
5、心胸外科住院患者口服药漏服率降低，达到预期目标。

检查（Check）
1、 实施上述对策后， 责任组长把此项内容作为专项整改进行检查与督促，并进行资料收集。
（1）口服给药相关知识理论考试：平均成绩96分。
（2）口服给药标准化操作考试：平均成绩94分。
（3）口服给药规范化检查评价：7月份口服药漏发率降至4%。
2、依据标准化流程进行规范化培训，加强新职工及护理实习生的培训。
4、责任组长不定期抽查口服给药规范情况及漏服率，填写督查表。
5、总结经验及不足，进入下一个循环。

无锡市第二人民医院持续质量改进项目报告书

一、项目名称：
降低口服药漏服率的质量持续改进

二、CQI小组成员
组 长：张劼
成 员：陈洁、郁俊、谈碧君、韩洁

三、改进前现状调研
在2015年04月医院明察+第三方检查以及每日护士长、责任组长检查中，经常有住院患者漏服口服药的现象。
2015年04月01日-04月30日，对全组住院患者1486人次的口服给药规范性进行调查。将未及时核对医嘱，漏领漏发口服药； 未双人核对药袋内药物是否正确或缺损；口服药时间摆放错误，漏发一顿；未看服到口；延迟给药时，交接班不到位等情况记录为不合格。对不合格者记录原因。经分析发现，住院患者口服药漏服率为15.4%。

改善前口服药漏服率调查（2015年04月）

项目

时间
总检查数
未及时核对医嘱，漏领漏发口服药
未双人核对药袋内药物是否正确或缺损
口服药时间摆放错误，发现后纠正
患者外出，护士未看服到口
延迟给药时，交接班不到位
不合格数
不合格率/漏服率
漏服率
平均值
第一周
362
2
1
0
40
25
68
18.8%

15.4%
第二周
384
1
4
1
38
21
65
16.9%
第三周
348
0
1
1
36
14
53
14.9%
第四周
392
1
0
0
30
12
43
10.9%

备注：延迟给药（因检查、治疗；患者进食时间不同；口服药到达病房时间晚，导致给药时间超过30分钟）
四、原因分析（鱼骨图）
缺乏专科药物知识
文化水平，接受程度存在个体差异
患者对健康教育的依从性差
住院患者口服药漏服率高
制度
方法
人员
监管力度不高
给药流程欠缺
护理人员责任意识 弱，相关理论培训不足
未及时核对医嘱，漏领口服药
口服药未双人核对查漏

私自外出，未实施请假制度
患者
查对制度不到位
延迟给药，交接班不到位
摆药时间错误，未核实
PDA使用不当

五、质量改进计划表
改进项目名称
促进口服给药规范化，降低漏服率
步骤
4月份
5月份
6月份
7月份
问题陈述
Ö

组织人员
Ö

制定计划
Ö

开展培训

Ö

规范质控管理

Ö
Ö
Ö
资料收集
Ö
Ö
Ö
Ö
标准化

Ö
总结分析

Ö

六、改善后柱状图（2015年）
项目

时间
总检查数
未及时核对医嘱，漏领漏发口服药
未双人核对药袋内药物是否正确或缺损
口服药时间摆放错误，发现后纠正
患者外出，护士未看服到口
延迟给药时，交接班不到位
不合格数
不合格率/
漏服率
2015-04
1486
4
6
2
144
72
228
15.4%
2015-05
1592
2
4
1
123
62
192
12.1%
2015-06
1436
1
2
0
90
41
134
9.3%
2015-07
1523
0
0
1
42
15
58
3.8%

截至2015-07，不合格率/漏服率3.8%<目标值4.0%

改善前：15.4% → 改善后：3.8%

附：2014年04月~07月口服药漏服率调查数据统计

改善前口服药漏服率调查（2014年04月）

项目

时间
总检查数
未及时核对医嘱，漏领漏发口服药
未双人核对药袋内药物是否正确或缺损
口服药时间摆放错误，发现后纠正
患者外出，护士未看服到口
延迟给药时，交接班不到位
不合格数
不合格率/
漏服率
2014-04
1462
8
11
2
162
78
261
17.9%
2014-05
1518
3
8
1
94
62
168
11.1%
2014-06
1550
1
2
0
103
87
193
12.5%
2014-07
1406
2
0
1
98
16
117
8.3%

七、标准化
1、制定口服给药规范化流程、规章制度。根据JCI标准加强口服给药的管理和质量控制。
2、口服给药培训规范化，作为每年新职工，实习人员等培训课程，每月抽查考核。
3、制定科室规范口服给药检查评分表，不定期进行检查汇总。
4、护士长及责任组长监控到位，有不到位者及时干预。
5、护士长把此项内容作为专项整改进行检查与督促，并进行资料收集。
6、心胸外科住院患者口服药漏服率降低，达到预期目标。

八、结论
规范口服给药流程，降低漏服率在临床工作中有重要意义。口服给药是最常用、最重要的给药途径和治疗方法。国际医疗卫生机构认证联合委员会在药品管理与使用章节中明确指出，要确保在正确的时间对正确的患者调配正确剂量的药品。口服给药不规范，不仅影响治疗效果，还可能引发医疗纠纷。护士作为口服给药的直接执行者，风险暴露概率最高。根据JCI标准，致力于加强口服给药管理，有效促进口服给药安全，明显降低口服药漏发率，同时也提高了护理服务质量。

附1：口服给药规范化流程
附2：口服给药规范化操作检查表
附1
口服给药规范化流程
（一） 设立了标准化口服给药前处置流程：医生开具口服药医嘱——办公办护士处理医嘱——病区药房配送分包口服药一—治疗护士扫描接收——按时间段分组放置备用——按规定发药时间打印口服药执行单——统一配送至各组的移动电脑并交接。
（二） 设立了标准化口服给药流程：护理人员按给药时间给患者倒好温开水——责任护士按口服药执行单核对分包装好的口服药——确认患者身份，扫描条形码一责任护士给予用药宣教——协助患者服药——评估患者药物知识掌握情况，时加强宣教及服药后巡视，观察效果及不良反应。患者因治疗、检查不能当即服药的，护士暂不给药，在执行单上醒目注明，并将口服药袋放入移动抽屉内上锁，确保在班内发放完毕，班内无法完成发放时，做好交接工作。

附2
口服给药规范化操作检查表

存在问题
情况反馈
受检日期
受检人次
未及时核对医嘱，漏领漏发口服药
未双人核对药袋内药物是否正确或缺损
口服药时间摆放错误，发现后纠正
患者外出，护士未看服到口
延迟给药时，交接班不到位
不合格人次
不合格率/漏服率

存在问题
情况反馈
受检日期
受检人次
未及时核对医嘱，漏领漏发口服药
未双人核对药袋内药物是否正确或缺损
口服药时间摆放错误，发现后纠正
患者外出，护士未看服到口
延迟给药时，交接班不到位
不合格人次
不合格率/漏服率

注：存在问题即打“√”，并进行相应的理论操作培训，后期不定时抽查复审。