温暖：神经系统评估.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,神经系统功能评估,温暖,2015.11,脑神经,十二对脑神经,I嗅神经 II视神经 III动眼神经,IV滑车神经 V三叉神经 VI展神经,VII面神经 VIII 前庭蜗神 IX 舌咽神经,X迷走神经 XI副神经 XII舌下神经,意识的主观判断,分级描述：,清醒、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷,评分系统,昏迷评分：GCS、GCS-P、GLS,镇静-躁动评分,对MCS的评分（最低意识状态）,卒中评分,清醒,意识清晰，定向力正常，反应敏锐精确，思维和情感活动正常、语言流畅、准确、表达能力良好.,嗜睡,是轻度的意识障碍病人持续地处于睡眠状态，,能被唤醒，醒后能正确回答问题，,但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。,意识模糊,意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识,障碍。患者能保持简单的精神活动，但,对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。,昏睡,接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，,不易唤醒,。较强刺激可被唤醒，醒后,答非所问,，且很快又入睡,昏迷,是严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或丧失，也是病情危急的信号。,按其程度可分为：,（1）浅昏迷,（2）深昏迷,深、浅昏迷的临床表现,浅昏迷,深昏迷,意识,大部分丧失，无自主运动,完全丧失,外界刺激,对周围事物及声光刺激均无反应，对强烈刺激（如压迫眶上神经）可出现痛苦表情,各种刺激均无反应，全身肌肉松弛，,深浅反射,各种反射均存在,深浅反射均消失,生命体征,一般无明显改变,呼吸不规则，血压可有下降，机体仅能维持呼吸与循环的最基本功能,大小便,可有大小便失禁或潴留,大小便失禁或潴留,Glasgow Coma Scale,1974年由苏格兰格拉斯哥神经科学研究所的Teasdale和Jennett两位医师建立,包括对睁眼、语言和运动的评价,Glasgow Coma Scale,GCS法：将颅脑损伤后刺激病人的,睁眼反应E,（觉醒水平）、,语言行为反应V,（意识内容）及,运动反应M,（病损平面）三项指标的15项检查结果来判断病人昏迷和意识障碍的程度。,以其总分判断病情的严重性，以上三项检查共计15分，凡积分低于8分者，预后不良，5,7分预后恶劣，积分小于4分者罕有存活。即GCS的分值愈低，脑损害程度愈严重，预后愈差，而意识状态正常后应为满分。,睁眼评估,言语反应,患者能理解的语言,定向正常：指时间、地点、人物、定向都完好,应答错误：回答与所问相关，只是错误,言语错乱：回答与所问不相关，有可能重复或反复,言语难辩：只能发音，不能辨别所说内容,运动反应,格拉斯哥昏迷计分法（GCS）,睁眼反应,计分,言语反应,计分,运动反应,计分,自动睁眼,4,回答正确,5,遵嘱活动,6,呼唤睁眼,3,回答错误,4,刺痛定位,5,刺痛睁眼,2,语无伦次,3,刺痛躲避4,不能睁眼,1,只能发声,2,刺痛肢屈,3,不能发声,1,刺痛肢伸,2,不能活动,1,GCS评分书写,记录方式,如E3V3M3=9.,特殊情况：,1.肿到睁不开 用C代替 如ECV3M3=6C,2.言语有障碍 用D代替 如E3VDM3=6D,3.插管或气切 用T代替 如E3VTM3=6T,瞳孔,瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。,应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性。,正常瞳孔,正常人瞳孔 呈圆形,边缘整齐,两侧对称、相等，,对光反应灵敏,在自然光线下直径约为 2.5mm-4mm。,双侧瞳孔散大,瞳孔直径 5mm，称瞳孔散大,视神经萎缩、酒精、氢化物、阿托品中毒癫痫、低血糖、深昏迷病人。,双侧瞳孔缩小,瞳孔直径 2mm，称瞳孔缩小,常见于氯丙嗪、巴比妥、吗啡等药物中毒。,有机磷农药中毒,瞳孔,两侧瞳孔大小不等:,两侧瞳孔大小不等提示脑疝早期（注意排除既往眼科手术史）,瞳孔对光反应消失：,常见于危重或深昏迷患者;,特殊情况：某眼直接消失，间接存,同侧视神经损伤,运动系统评估,运动系统检查肌容积、肌张力,一、肌容积,观察肌肉有无萎缩或假性肥大。可用软尺测量两侧肢体对等位置上的周径，两侧对比。,二、肌张力,肌张力(muscle tone)指静息状态下的肌肉紧张度。以触摸肌肉的硬度及伸屈其肢体时感知的阻力作判断。,1、肌张力增高 肌肉较硬，伸屈其肢体时阻力增加。,痉挛性：在被动伸屈其肢体时，起始阻力大，终末突然阻力减弱，称,折刀样肌张力增高,。见于锥体束损害。,强直性：伸屈肢体时始终阻力增加，整个被动活动过程中遇到的阻力是均匀一致的，称铅管样肌张力增高。如果存在肢体震颤，则在过程中出现规律间隔的短时停顿，如两个齿轮镶嵌转动，称,齿轮样肌张力增高,。见于锥体外系损害。,2、肌张力降低 肌肉迟缓柔软，被动活动时阻力减少，关节运动范围扩大。见于肌肉、周围神经、脊髓前角和小脑病变等。,运动系统评估,运动系统检查肌力,肌力,肌力是指肌肉的收缩力。,肌力分级：采用0,5级的六级分级法,0级完全瘫痪。,1级肌肉可收缩，但不能产生动作。,2级肢体在床面上能移动，但不能抬离床面。,3级肢体能抵抗重力抬离床面，但不能抗阻力。,4级能作抗阻力动作，但较正常差。,5级正常肌力。,运动评估,不随意运动:多数为锥体外系损害表现,震颤(静止性动作性老年性),舞蹈样动作,其他(手足徐动手足抽搐),共济运动:小脑病变,指鼻试验,跟-膝-胫试验,其他:快复轮替动作闭目难立征,感觉评估,首先要让被检者了解检查的目的与方法,以取得充分合作.检查时要注意左右侧和远近端部位的差别,从感觉缺失区向正常部位逐步移行检查,.检查时被检者宜,闭目,以避免主观或暗示作用.,感觉系统检查,浅感觉,1.痛觉：用大头针的针尖轻刺被检者皮肤以检查痛觉，左右远近对比并记录感觉障碍类型(过敏、减退或消失)与范围。,2.触觉：用棉签或软纸片轻触被检者的皮肤或粘膜。,3.温度觉：用盛有热水(40,50)或冷水(5,10)的试管接触皮肤，辨别冷热感觉。,感觉系统检查,深感觉,1、运动觉：被检者闭目，检查者轻轻夹住被检者的手指或足趾两侧，上下移动5,左右，令被检者说出“向上”或“向下”。如感觉不明显可加大活动幅度或测试较大的关节。,2、位置觉：被检者闭目，检查者将其肢体摆成某一姿势，请患者描述该姿势或用对侧肢体模仿。,3、振动觉：用振动着的音叉柄置于骨隆起处(如内、外踝，手指、桡尺骨茎突、胫骨、膝盖等)，询问有无振动感觉和持续时间，并两侧对比。,感觉系统检查复合感觉检查,1.定位觉：患者闭目检查者以手指或棉签轻触被检者皮肤某处，让被检者指出被触部位。,2.两点辨别觉：患者闭目，用分开一定距离的钝双脚规接触皮肤，如患者感觉位两点时再缩小间距，直至感觉为一点为止，两点须同时刺激，用力均等。正常值指尖为2,4mm，手背23mm，躯干67mm。,3.,图形觉：患者闭目，用钝针或竹签在其皮肤上画出简单图形(方、圆、三角形、十字等)，让患者辨出。,4.实体觉：患者闭目，令其用单手触摸熟悉的常用物体，如钢笔、钥匙、硬币等，说出物体的形状和名称。两手比较。,反射系统检查浅反射,定义：刺激皮肤或粘膜引起肌肉收缩的反射称为浅反射。,1.角膜反射,2.腹壁反射,3.提睾反射 4.跖 反射,5.肛门反射,反射系统检查浅反射,1.角膜反射（oorneal reflex）：嘱患者向一侧注视，检查者以捻成细束的棉絮由侧方轻触其注视方向对侧的角膜，正常反应为双眼的瞬目动作，触及角膜侧为,直接角膜反射,。未触及侧为,间接角膜反射,。,反射通路：角膜 三叉神经眼支三叉神经感觉主核双侧面神经核面神经眼轮匝肌。,反射系统检查浅反射,2.腹壁反射(abdominal reflex)：被检者仰卧，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然后用钝头竹签分别沿肋弓下缘(T,7 8,)、脐孔水平(T,9 10,)及腹股沟上(T,11 12,)的平行方向，由外向内轻划腹壁皮肤。正常反应是该侧腹肌收缩，脐孔向刺激部分偏移。,3.提睾反射(cremasteric reflex)反射中心L,1,2。,与检查腹壁反射相同，竹签由下而上轻划大腿上部内侧皮肤，反应为该侧提睾肌收缩使睾丸上提。,反射系统检查浅反射,.跖反射(plantar reflex)：反射中心S,1,2。,被检者仰卧、下肢伸直，医生手持被检者踝部。用钝头竹签划足底外侧，由足根向前至小趾根部足掌时转向内侧，正常反应为足趾跖屈（即Babinski征阴性)。,5.肛门反射：反射中心S,4,5。,用竹签轻划肛门周围皮肤，可引起肛门外括约肌收缩。,反射系统检查深反射,刺激骨膜、肌腱，经深部感受器完成的反射称深反射，又称腱反射。,1.肱二头肌反射,2.肱三头肌反射,3.桡骨膜反射,4.膝反射,5.踝反射,反射系统检查深反射,肱二头肌腱反射(biceps reflex)（C,5 6,，肌皮神经）,患者肘部半屈，检查者以左拇指或中指置于患者肘部肱二头肌腱上，右手持叩诊锤叩左手指甲，反射为肱二头肌收缩，引出屈肘动作。,反射系统检查深反射,.肱三头肌反射(triceps reflex)（C,6,7,，桡神经）,患者上臂外展，肘部半屈。检查者托持其上臂，用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌腱，反射为肱三头肌收缩，引起前臂伸展。,反射系统检查深反射,.桡骨骨膜反射(radioperiosteal reflex)（C,56,，桡神经）,患者前臂半屈半旋前位，以叩诊锤叩击桡骨茎突，可引起肱桡肌收缩，引起屈肘和前臂旋前动作。,反射系统检查深反射,膝反射(knee reflex)（L,2 4,),坐位检查时，患者小腿完全松弛下垂，与大腿成直角，卧位检查则患者仰卧，检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120,，用右手持叩诊锤叩击膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引起小腿伸展。,深反射强度深度,(-)表示反射消失；,(+)表示反射存在，但无相应的关节活 动，为,反射减弱，可为正常或病理状况；,(+)表示肌肉收缩并导致关节活动，为正常反,射状态；,(+)反射增强，可为正常或病理状况；,(+)反射增强并伴有非持续性的阵挛；,(+)反射明显增加并伴有持续性的阵挛,病理反射,定义只在中枢神经系统损害时才出现的异常反射称为病理反射。（1岁半以内不算）,1.巴宾斯基(Babinski)征,2.奥本海姆(Oppenheim)征,3.戈登(Gordon)征,4.查多克(Chaddock)征,5.霍夫曼征(Hoffmann)征,反射系统检查病理反射,1.Babinski巴宾斯基征 取位与检查跖反射一样，用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向内侧，阳性反应为踇趾背屈，其余各趾呈扇形展开。,2.Chaddock查多克征 用竹签,在外踝下方足背外缘，由后向前划,至趾跖关节处，阳性表现同Babinski征。,3.Oppenheim奥本海姆征 医生用拇指及示指,沿被检者胫骨前缘,用力由上向下滑压，阳性表现同Babinski征。,4.Gordon戈登征 检查时用手以一定力量,捏压腓肠肌,，阳性表现同Babinski征。,反射系统检查病理反射,5.Hoffmann霍夫曼征（C,7,T,1,，正中神经）,为上肢锥体束征。检查者左手持被检者腕部，以右手中指与示指夹住被检者中指并稍向上提，使腕部处于轻度过伸位。以拇指迅速弹刮被检者的中指指甲，引起其余四指轻度屈曲反应则为阳性。,脑膜刺激征,为脑膜受到激惹的体征，包括颈项强直、克氏（Kernig）征和布氏（Brudzinski）征,1.,颈项强直：指被动屈颈时有明显抵抗感,(1),检查方法,病人仰卧，检查者一手抵其胸部以固定其上身，另一手把病人头抬起，先向两侧轻轻转动，然后再将头部向前屈曲。正常时，颈部柔软，活动自如，并可使下颏抵达胸部，而且下肢不动。若抬头时，病人颈项僵硬并有抵抗感，下颏不能触及胸部，即为颈强直。,(2),临床意义 常见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。,颈项强直,2.,克氏征,(Kernig),又称“抬腿试验”。,(1),检查及判定方法,病人仰卧，检查者先将其一侧髋关节和膝关节屈成直角，然后用手抬高小腿，正常人可将膝关节伸达,135,度以上。阳性表现为伸膝受限，并伴有疼痛与屈肌痉挛。,克氏,(Kernig),征,(2),临床意义：该征阳性提示腰骶神经根有刺激现象。,见于各种脑膜炎、脑膜脑炎、蛛网膜下腔出血、颅后窝有肿块伴有枕骨大孔疝等。此时该征为两侧同等强度的反应，疼痛位于胸背部不限局于腰部及下肢。也见于坐骨神经痛时。此时该征仅出现于病侧，疼痛限于腰部及病肢。,3.,布氏,(Brudzinski),征,(1),检查及判定方法,病人仰卧，双下肢自然伸直，检查者前屈其颈部时发生双侧膝关节和髋关节同时屈曲；压迫其双侧颊部引起双上臂外展和肘部屈曲；叩击其耻骨联合时出现双下肢屈曲均为布鲁津斯基阳性。,(2),临床意义,该征多见于急性,(,化脓性,),软脑膜炎、结核性脑膜炎等。,谢 谢,