老高脂血症.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,老年高脂血症诊疗进展,老年血脂异常,血脂异常的流行病学,血脂异常的定义和分类,血脂异常作为心血管危险因素,老年血脂异常的特点,血脂异常的治疗,老年人降脂治疗的特殊考虑,中国成人血脂和脂蛋白情况分析,对,46 239,名成年人的血脂水平进行分析,TC,5.18 mmol/L,：,31.5%,（,3.08,亿）,LDL-C,3.37 mmol/L,：,20.4%,（,1.96,亿）,HDL-C,1.04 mmol/L,：,22.3%,（,2.15,亿）,血脂水平与年龄,知晓率和控制率,我国居民胆固醇水平上升趋势,2002,年中国健康与营养调查：我国平均,TC,水平,3.81 mmol/L,2007-2008,年平均,TC,水平,4.72 mmol/L,，上升达,23.9%,。,77%,49%,50%,38%,依据我国新的,成人血脂异常防治指南,不同危险分层,LDL-C,的达标率,n=177,n=154,n=863,n=900,n=2094,低危,中危,高危,极高危,所有患者,危险分层越高 达标率越低,第二次中国临床血脂控制现状多中心协作研究,(,中华心血管病杂志,2007,；,35,：,420-427),91%,老年血脂异常,血脂异常的流行病学,血脂异常的定义和分类,血脂异常作为心血管危险因素,老年血脂异常的特点,血脂异常的治疗,老年人降脂治疗的特殊考虑,高脂血症的概念,血浆中,TC,和/或,TG,水平升高。,血脂在血中以脂蛋白形式运输，高脂血症也可认为是,“,高脂蛋白血症,”,。,血浆中,HDL-C,降低也是血脂代谢紊乱，因而建议采用,“,异常脂蛋白血症,”,。,临床表现：脂质在真皮内沉积所引起的黄色瘤，以及脂质在血管内皮沉积所引起的,AS,等。,高脂血症分型,-,起因分类,原发性高脂血症,继发性高脂血症,疾病因素：,糖尿病、甲状腺机能减退、慢,性肾病、肾病综合征、肥胖等。,药物因素：,利尿剂、,受体阻滞剂、口,服避孕药、,糖皮质激素,等。,高脂血症分型,-,表型分类,分型,TC,TG,HDL-C,WHO,表型,高胆固醇血症,a,高甘油三酯血症,、,混合型高脂血症,b,、,、,、,低高密度脂蛋白血症,高脂血症分型,-,基因分类,家族性高胆固醇血症,家族性载脂蛋白,B,缺陷症,家族性混合型高脂血症,家族性异常,脂蛋白血症,家族性高甘油三酯血症,多基因家族性高胆固醇血症,家族性脂蛋白,(a),过多血症,我国人群血脂分层切点,(2007),血脂项目,(mg/dl),TC LDL-C HDL-C TG,合适范围,200 ,40,200,减 低,40,2009,年加拿大发布血脂异常指南,摒弃“血脂合适水平”描述,;,强调心血管危险分层指导血脂干预的理念,;,使血脂管理更加具体、合理，贴近临床。,2011,年,ESC/EAS,指南,血脂达标值因人而异,;,明确的“合适范围值”有可能掩盖卒中、冠心病、心肌梗死等风险因素，导致心脑血管疾病发病风险增高,;,心血管事件发生率并不取决于个体具有某一危险因素的严重程度，仅仅靠血脂化验结果并不能真实反映患者健康水平。,老年血脂异常,血脂异常的流行病学,血脂异常的定义和分类,血脂异常作为心血管危险因素,老年血脂异常的特点,血脂异常的治疗,老年人降脂治疗的特殊考虑,流行病学资料显示:随着总胆固醇水平升高，,CHD,死亡率和发生危险增加,TC=total cholesterol;CHD=coronary heart disease.,Martin MJ et al.,Lancet,.1986;2:933-936;Castelli WP.,Am J Med,.1984;76:4-12.,TC(mg/dL),6-year CHD incidence per 1000 men,295,0,25,50,75,100,125,150,Age-adjusted 6-year CHD mortality per 1000 men,TC(mg/dL),0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,160,200,260,300,140,180,220,240,280,320,Multiple Risk Factor Intervention Trial(MRFIT)N=361,662,Framingham Heart Study(FHS)N=5209,总胆固醇每降低1%，,CHD,危险降低2%,总胆固醇每升高1%，,CHD,危险增加2%,死亡增加：,1608,名,增加死亡的危险因素,胆固醇,77%,糖尿病,19%,体重指数,(BMI),4%,吸烟,1%,2000,1984,642,名通过治疗免于死亡,Circulation J Critchley,J Liu D Zhao 2004 110:1236-1244,0,20000,40000,降低死亡的治疗,AMI,治疗,41%,二级预防,20%,心衰治疗,10%,心绞痛,:CABG&PTCA 2%,降压治疗,24%,-20000,IMPACT,模型：北京,1984-1999,冠心病死亡率增加，,77%,归因于胆固醇水平的增高,胆固醇与心血管病休戚相关,中国每年死于心血管病的人数约,三百万,，占总死亡人数的,45%,左右，是中国居民健康的,“,头号杀手,”,每年主要用于心血管病的医疗费用,一千三百零一点一七亿元人民币,心血管疾病的危害,发病率高、死亡率高、致残率高、复发率高、并发症多,全球近,1/4,人口被与心血管病相关的疾病所威胁,1/3,人口一生被心血管疾病所折磨,1/5,人口死于心血管相关疾病,动脉粥样硬化的危害,从正常动脉到无症状动脉粥样硬化、动脉搏管狭窄，需要十余年到几十年的时间,从无症状动脉硬化到有症状动脉硬化，如冠心病或中风，只需要几分钟,病人毫无思想准备，无预防措施，所以死亡率很高,动脉粥样硬化的危害,从正常动脉到无症状动脉粥样硬化、动脉搏管狭窄，需要十余年到几十年的时间,从无症状动脉硬化到有症状动脉硬化，如冠心病或中风，只需要几分钟,病人毫无思想准备，无预防措施，所以死亡率很高,动脉粥样硬化进程,动脉粥样硬化进程,动脉粥样硬化进程,动脉粥样硬化进程,炎症加剧，脂质核心增大,平滑肌细胞和纤维组织减少,不稳定斑块形成和破裂,不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓,不稳定,斑块,破裂斑块,并发症,LDL-C,在动脉粥样硬化启始,、,进展、并发症等阶段均起重要作用,进展,持续的,LDL,进入、氧化和内皮功能损伤,泡沫细胞形成,平滑肌细胞增殖和产生纤维,血管炎症并形成脂质核心,LDL,进入动脉壁,LDL,氧化,单核细胞参与，引发炎症,内皮功能降低,起始阶段,内膜增厚,动脉粥样化,形成,正常动脉,内皮功能不全,动脉粥样血栓形成的,主要临床表现,Adapted from:Drouet L.,Cerebrovasc Dis,2002;13(suppl 1):16.,短暂脑缺血发作,心绞痛,:,稳定,不稳定,缺血性,脑卒中,心肌梗死,外周动脉疾病,:,间歇跛行,休息疼痛,坏疽,坏死,冠状动脉和心肌梗塞,冠状动脉：心脏上的大血管，为心脏自身提供充分的血液，以营养心肌。,心肌梗塞：某些原因使冠状动脉狭窄或完全闭塞导致其支配的心肌急性缺血、缺氧坏死，从而引起心律失常或停跳。,左冠状动脉（前降支）,（回旋支）,正常冠脉供血区域,病理,变,化,动脉内膜中巨噬细胞积聚,形成扁平的黄色斑,纤维性斑,形成动脉粥状硬化,裂缝出血溃疡,形成血管壁血栓,造成血管腔阻塞,不可逆心肌坏死,心肌梗塞,老年血脂异常和冠心病,血脂异常是老年冠心病进展和再发冠脉事件的独立预测因子；,在老年人中引起冠心病的绝对危险度高于一般成年人。,85,岁以上老年人血脂异常与冠心病关系的研究资料仍十分有限。,Benfante R,et al.Is elevated serum cholesterol level a risk factor for coronary heart disease in the elderly?JAMA.1990;263:393-396.,Rubin SM,et al.High blood cholesterol in elderly men and the excess risk for coronary heart disease.Ann Intern Med.1990;113:916-920.,Adjusted relative risks of fatal and nonfatal myocardial infarction associated with HDL cholesterol in the total population men and women in the Rotterdam Study,55years,70years,Quartile(mmol L,1,),Mean,Total number,Number of events,RR(95%CI),Total number,Number of events,RR(95%CI),Men,0.9,0.84,496,26,1.00,202,9,1.00,1.01.1,1.05,664,39,1.09(0.661.79),258,16,1.29(0.562.93),1.21.3,1.24,615,35,1.09(0.651.83),224,17,1.70(0.753.88),1.3,1.61,678,17,0.47(0.250.89),264,10,0.82(0.322.09),per 0.1mmolL,1,increase,2453,117,0.91(0.860.98),948,52,0.96(0.871.05),Women,1.2,1.06,1152,36,1.00,587,26,1.00,1.31.4,1.35,859,19,0.70(0.401.24),395,11,0.54(0.261.13),1.51.6,1.55,694,11,0.57(0.291.13),292,7,0.51(0.221.19),1.6,1.93,848,10,0.44(0.220.91),358,10,0.62(0.291.32),per 0.1mmolL,1,increase,3553,76,0.89(,0.80.96,),1632,54,0.90(0.830.98),Serum cholesterol is a risk factor for myocardial infarction in elderly men and women:the Rotterdam Study.Journal of Internal Medicine 1999;246:25-33.,Adjusted RR of fatal and nonfatal myocardial infarction associated with the non-HDL/HDL cholesterol ratio in the total population in the Rotterdam Study,55years,70years,Quartile(mmol L,1,),Mean,Total number,Number of events,RR(95%CI),Total number,Number of events,RR(95%CI),Men,3.3,2.7,600,13,1.00,272,7,1.00,3.44.3,3.9,666,33,2.34(1.224.47),279,16,2.25(0.925.52),4.45.3,4.8,532,30,2.80(1.445.44),188,15,3.27(1.318.15),5.3,6.6,655,41,3.24(1.696.19),209,14,3.06(1.187.91),per unit increase,2453,117,1.16(1.051.28),948,52,1.16(1.011.33),Women,2.8,2.3,811,8,1.00,359,7,1.00,2.93.8,3.4,1021,15,1.45(0.613.43),474,12,1.29(0.513.29),3.94.8,4.3,844,14,1.43(0.593.48),376,8,0.90(0.312.57),4.8,6.3,877,39,4.00(1.858.65),423,27,3.24(1.407.53),per unit increase,3553,76,1.25(1.161.36),1632,54,1.37(1.201.56),Serum cholesterol is a risk factor for myocardial infarction in elderly men and women:the Rotterdam Study.Journal of Internal Medicine 1999;246:25-33.,老年人降脂治疗同样获益,在冠心病的一级预防中，,WOSCOPS,、,ASCOT,LLA,以及,HPS,试验的老年亚组分析证实，他汀显著减少老年人心血管事件和心血管死亡，老年人可从一级预防中终生获益。,PROSPER,研究,5804,例患者（,70,82,），有心血管病病史或心血管危险因素,随机使用,pravastatin,40 mg/d,或安慰剂,基础,TC,水平,155348 mg/dL,平均随访,3.2,years,主要终点事件,:,冠心病死亡，心肌梗死，卒中,Shepherd J et al.,Lancet,2002;360:1623,1630.,KaplanMeier Analysis of Time to Primary Endpoint:PROSPER,Follow-up(years),0.5,1.0,3.5,0,1.5,4.0,Shepherd J et al.,Lancet,2002;360:1623,1630.,Reprinted with permission from Elsevier Science.,Proportion with Event(%),2.0,2.5,3.0,Placebo,Pravastatin,p=0.014,Major Endpoints:PROSPER,Shepherd J et al.,Lancet,2002;360:1623,1630.,Endpoint,Pravastatin(%),Placebo(%),Hazard ratio,p,Primary endpoint:,CHD death/MI/stroke,14.1,16.2,0.85,0.014,Secondary endpoints:,CHD death/MI,10.1,12.2,0.81,0.006,Fatal or nonfatal stroke,4.7,4.5,1.03,0.81,Other outcomes:,Nonfatal MI,7.7,8.7,0.86,0.10,Nonfatal stroke,4.0,4.1,0.98,0.85,Transient ischemic attack,2.7,3.5,0.75,0.051,All CV events,15.7,18.0,0.85,0.012,Mortality by Cause:PROSPER,Cause of death,Pravastatin(%),Placebo(%),Hazard ratio,p,CHD,3.3,4.2,0.76,0.043,Stroke,0.8,0.5,1.57,0.19,Vascular,4.7,5.4,0.85,0.16,Nonvascular,5.6,5.1,1.11,0.38,Cancer,4.0,3.1,1.28,0.082,Trauma/suicide,0.1,0.2,NA,NA,All causes,10.3,10.5,0.97,0.74,Shepherd J et al.,Lancet,2002;360:1623,1630.,老年血脂异常,血脂异常的流行病学,血脂异常的定义和分类,血脂异常作为心血管危险因素,老年血脂异常的特点,血脂异常的治疗,老年人降脂治疗的特殊考虑,老年高脂血症特点,血脂水平随年龄变化,老年人血脂代谢特点,血脂水平随年龄变化,胆固醇、低密度脂蛋白,男性：,20,岁以后稳定上升至,64,岁,65,岁以后下降,女性：,20-25,岁前高于男性,25,岁后缓慢上升（低于男性）,55-60,岁与男性相等,60-70,岁达峰值,48,Plasma LDL-C(mg/dl),年龄阶段,0,50,100,150,200,250,新生儿,青春期,50Y,Men,Women,70Y,70Y,不同年龄阶段的血脂水平,Change in lipid levels with age,Changes in plasma LDL-and HDL-cholesterol concentrations with age in men and women.LDL-cholesterol levels rise with age;this effect is initially more prominent in men but,by age 70,LDL-cholesterol levels are higher in women.,Data from:Heiss G,Tamir I,Davis CE,et al,Circulation,1980;61:302.,Graphic 61522 Version 3.0,血脂水平随年龄变化,高密度脂蛋白,男性：,20-60,岁保持恒定,以后稍见增高,女性：随年龄而缓慢上升,60-70,岁达峰值（持续高于男性）,甘油三酯,男性：缓慢上升，,50-60,岁开始下降,女性：,70,岁以后开始下降,流行病学调查结果显示,:,随年龄增加，,TC,、,LDL-C,和,TG,水平逐渐增加。,与欧美国家相比，我国老年人的,TC,、,LDL-C,和,TG,平均水平均低于西方人群，以轻、中度增高为主。,老年人血脂代谢特点,随着增龄,自肠道吸收胆固醇增加，或胆汁中排泄胆固醇减少，肝脏的胆固醇储量增加，通过反馈机制抑制,LDL,受体的表达。,脂蛋白脂酶,(,水解甘油三酯的主要酶,),活性下降,可能与,VLDL,水平升高有关。,老年人血脂代谢特点,脂肪组织增加，胰岛素抵抗等因素加速体内脂解作用，为肝脏合成,VLDL,提供较多的游离脂肪酸,。,随年龄增长肝脏合成和分泌,VLDL,的速率也而增加。,由于血浆中大多数,LDL,来自,VLDL,LDL,生成速度也随着年龄的增长而增加,且更,易于氧化，具有较强的致动脉粥样硬化性。,老年人血脂代谢特点,对于,65,岁以后,男性血浆总胆固醇和,LDL-C,水平开始降低的机理亦不清楚,可能是由于老年人对胆固醇吸收减少抑或肝脏合成胆固醇能力下降有关。,老年血脂异常,血脂异常的流行病学,血脂异常的定义和分类,血脂异常作为心血管危险因素,老年血脂异常的特点,血脂异常的治疗,老年人降脂治疗的特殊考虑,特殊人群的降脂考虑,根据危险分层个体化调脂是基本原则,根据心血管病发病的综合危险大小来决定干预的强度是国内外相关指南所共同采纳的原则。,血脂异常的治疗原则,心血管危险因素,血脂水平,危险评估,决定治疗,确定目标值,达标,血脂异常的干预措施,治疗性生活方式改变,(TLC),药物治疗,达标,血脂异常的治疗,治疗性生活方式改变,治疗原则,减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入,选择能够促进,LDL-C,减少的食物（如植物甾醇、可溶性纤维）,减轻体重,增加有规律的体力活动,针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟、降低血压等,随访,6周随访一次,12周后每46个月随访一次,要素,建议,使,LDL-C,增加的营养素,饱和脂肪酸,*,总热量的,7%,膳食胆固醇,200mg/,日,能够降低,LDL-C,的膳食成分,植物固醇,2,克,/,日,可溶性纤维素,10-25,克,/,日,总热量,调节到能够保持理想的体重,或能够预防体重增加,体力活动,包括足够的中等强度锻,炼，每天至少消耗,200k,热量,*,反式脂肪酸也能够升高,LDL-C,，不宜多摄入。,治疗性生活方式改变,血脂异常的药物治疗,类别,循证医学证据,降脂疗效,安全性,他汀类,冠心病死亡率和致残率明显降低,(4S,、,CARE,、,LIPID,、,WOSCOPS,和,AFCAPS/TexCAPS),，,尤其是总死亡率显著降低,(AVERT,、,MIRACL,、,LIPS,、,HPS,、,PROSPER,、,ASCOT,、,PROVE-IT,、,TNT,和,IDEAL),LDL-C,明显,HDL-C,TG,耐受性良好,肝脏转氨酶升高,肌病,贝特类,可能延缓冠状动脉粥样硬化的进展，减少主要冠脉事件,(,临床试验包括,HHS,、,VA-HIT,、,BIP,、,DAIS,、,FIELD,等证实,),TG,明显,肌病,(,吉非罗齐,),烟酸,降低主要冠脉事件，并可能减少总死亡率,(,临床试验包括,CDP,、,CLAS,、,FATS,、,HATS,、,ARBITER2,等证实,),TG,HDL-C,明显,不良反应有：,颜面潮红、高血糖、高尿酸、上消化道不适,胆酸螯合剂,N/A,LDL-C,不良反应有：,胃肠不适，便秘,胆固醇吸收抑制剂,(,依折麦布,),N/A,与他汀合用：,LDL-C,明显,HDL-C,明显,TG,明显,良好,药物治疗 ,他汀类药物,降脂作用：,抑制胆固醇合成酶即,HMG-coA,还原酶，限制,TC,合成；增加肝脏,LDL,受体合成。,抗动脉粥样硬化：,防止新的粥样斑块形成、稳定斑块；改善内皮功能；抗炎,。,他汀类药物调脂以外的作用,独特的稳定斑块作用,不抑制平滑肌细胞增生，加强斑块帽，抑制斑块破裂,对中心脂质的消耗和稳定作用,抑制巨噬细胞等,独特的抗血小板血栓,形成作用,抑制血小板聚集和沉积,降低纤维蛋白原、血粘度和,PAI-1,减少炎症反应,恢复内皮功能,改善内皮依赖血管扩张,改善血管反应,*,关于以上,4,项作用和作用机理，他汀之间有显著的差异。,药物治疗 ,他汀类药物,禁忌症：,药物过敏,活动性肝炎或无法解释的转氨酶升高,妊娠及哺乳期妇女：,致畸，经人乳分泌,药物治疗 ,他汀类药物,副作用及应用注意：,肌病,肌肉疼痛无力，,CK,活力增高（高于正常上限期10倍），罕见横纹肌溶解症可致肌红蛋白尿症致急性肾衰。一些药物可增加肌病发生的危险及严重程度，如贝特类、烟酸（如上述），原先有肾功能不良（如原先有糖尿病）较易并发，这些 病人应少量开始逐渐增加剂量，在较大外科手术前及较大的急性内科或外科病前宜仃用他汀类，及时中断治疗后，大多数肌肉症状和增高的,CK,均会恢复。,肝脏作用,少数转氨酶增高（高于3倍正常上限），仃止使用后可缓慢降至治疗前水平，原有肝功能异常或饮酒者易发生。若伴转氨酶中度增高（小于上限3倍）常为暂时，不伴有任何症状，不需要中断治疗。,可中度提高香豆素类药物的抗凝效果。,他汀类和新发糖尿病,他汀类和认知功能,他汀类与肿瘤,不同他汀肝脏代谢途径,大部分他汀（洛伐他汀、辛伐他汀和阿托伐他汀）：肝细胞色素,P450(CYP)3A4,代谢,;,氟伐他汀：经,CYP2C9,代谢而失活,仅少量经,CYP3A4,和,CYP2C8,代谢,;,瑞舒伐他汀：经,2C9,和,2C19,代谢,;,普伐他汀：可不通过细胞色素,P450,代谢。,NKF,对,CKD,患者他汀治疗剂量调整的建议,GFR 20 mg/d,的剂量应谨慎使用,不需调整,洛伐他汀,中轻度肾病者剂量不需调整,;,严重肾病者应谨慎使用,;,在这些患者，超过,40mg,的剂量未有研究,不需调整,氟伐他汀,不需调整,不需调整,不需调整,普伐他汀,严重肾病患者初始剂量,5mg/d,不需调整,辛伐他汀,GFR 30,的患者初始剂量,5 mg/d,，但使用剂量不能超过,10mg/d,不需调整,瑞舒伐他汀,不需调整,3090,不需调整,根据,GFR,降低值调整,(mL/min/1.73 m,2,),不需调整,阿托伐他汀,15,10%,50%,I/A,高危,单个危险因素显著升高、,5%,SCORE10%,2.5mmol/L,(100 mg/dL),Iia/A,中危,1%,SCORE5%,3.0mmol/L,(115 mg/dL,),Iia/C,European Heart Journal 2011;32:17691818,2013 AHA/ACC,降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病（,ASCVD,）胆固醇治疗指南更新,Stone NJ,et al.JACC (2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,2013,年,ACC/AHA,指南推荐的他汀类药物获益人群及治疗推荐,2014,年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议,他汀降胆固醇治疗的目标值,临床疾患和,(,或,),危险因素,目标,LDL-C,水平,ASCVD,1.8 mmol/L,糖尿病,+,高血压或其他危险因素*,1.8 mmol/L,糖尿病,2.6 mmol/L,高血压,+1,项其他危险因素*,2.6 mmol/L,高血压或,3,项其他危险因素*,3.4 mmol/L,其他危险因素包括：年龄（男,45,岁，女,55,岁），吸烟，,HDL-C,降低，肥胖，早发缺血性心血管病家族史。,老年血脂异常,血脂异常的流行病学,血脂异常的定义和分类,血脂异常作为心血管危险因素,老年血脂异常的特点,血脂异常的治疗,老年人降脂治疗的特殊考虑,特殊人群的降脂考虑,回顾性分析：老年患者使用他汀，安全性与年轻患者相当,Jane Armitage Lancet Published Online June 7,2007,虽然高龄老年患者使用他汀可能增加发生肌病的风险，但,对老年患者不推荐调整他汀使用剂量,。在随机研究中，,即使,80,岁以上的老年患者，他汀治疗的获益和安全性均与年轻患者相当,。,1985-2006,年发表的与他汀治疗相关的众多文献,老年血脂异常的特殊考虑,目前缺乏专为老年人群设计的前瞻性、大规模、随机、对照临床试验，尚无,80,岁以上高龄老年人使用他汀类药物的随机大规模临床试验结果。,老年血脂异常的特殊考虑,治疗必要性,由于老年人群发生心血管病的危险更大，调脂治疗带来的绝对获益更大。,现有临床证据：他汀治疗显著降低老年人心脑血管疾病所致的死亡和心脑血管事件。,老年血脂异常的特殊考虑,生活方式调整,所有老年患者均应鼓励饮食结构调整、采取健康的生活方式。,如何减轻体重和运动需按个体化的原则，以避免机体抵抗力降低、乏力引起跌倒等导致生活质量降低甚至死亡。,老年血脂异常的特殊考虑,药物治疗,相同剂量他汀可使老年患者的,LDL-C,多降低,3%-4%,多数老年患者使用中、小剂量的他汀类药物即可使血脂达标。,应参考患者,LDL-C,基线水平选择初始治疗剂量，避免盲目使用大剂量他汀带来的不良作用。,老年血脂异常的特殊考虑,药物治疗,对极高危患者应进行强化降脂治疗，尽快使血脂达标。,非极高危者，他汀类药物应从小剂量或中等剂量开始，以后根据患者对药物的反应逐步调整剂量。,老年血脂异常的特殊考虑,药物治疗,对于不能耐受他汀类药物的老年患者，可考虑：,（,1,）更换不同种类的他汀类药物；,（,2,）减少他汀类药物剂量；,（,3,）隔日小剂量服用他汀类药物。,老年血脂异常的特殊考虑,他汀治疗的肌病问题,老年人生理性改变导致肌肉萎缩、肌力减弱和功能减退，此时他汀类药物引起的肌肉不良反应，可能影响身体的功能状态和生活质量。,部分患者在尚无肌酶升高或肌病发生时即可出现不利影响，如肌肉无力降低了患者的生活质量并可能增加跌倒所致创伤的可能。,老年血脂异常的特殊考虑,他汀和脑出血,体型瘦小、合并慢性肾功能不全尤其是糖尿病引起的肾功能不全，围手术期老年患者发生肌病的危险增加，应严格掌握适应症，使用时应严密监测不良反应。,他汀类药物用于急性缺血性脑血管病二级预防时，血压控制不佳、有脑出血风险高的老年人需权衡风险和获益后决定是否使用。,老年血脂异常的特殊考虑,药物相互作用,老年人肝肾功能不同程度的减退，影响调脂药物和其他药物的代谢，使药物的不良反应增加。,多种疾病并存而合并使用多种药物，应重视药物间的相互作用。,某些药物间的相互作用与细胞色素,P450,酶代谢系统，尤其与,3A4,同工酶有关。,老年血脂异常的特殊考虑,药物相互作用,与他汀类药物同时服用导致不良反应增加的药物：红霉素类、克拉霉素、环孢素、柰法唑酮、伊曲康唑、吉非罗齐、胺碘酮、华法林、硝苯地平、维拉帕米、硫氮卓酮、西咪替丁、质子泵抑制剂、,HIV,蛋白酶抑制剂等。此外大量饮用西柚汁、酗酒等也增加发生肌病的风险。,老年血脂异常的特殊考虑,长期用药的原则,应用他汀类药物使血脂达标后，应坚持长期用药，可根据血脂水平调整剂量，如无特殊原因不应停药。停药后短期内的血脂升高。,老年人降脂治疗的特殊考虑,选择治疗病人时应考虑年龄、性别差异；,对于高龄老人，各种原因引起的死亡日益增加，通过 降脂治疗以期降低心血管病死亡率较困难；,女性绝经期后，,CHD,的危险性明显增加，此时积极治疗高脂血症可有效地延缓,CHD,的发生。,老年血脂异常的特殊考虑,使用他汀类药物前应充分评估老年人调脂治疗的风险与获益比，以得到最大获益。,年龄不应成为老年人使用他汀类药物的障碍。,应根据老年人的心血管病的危险分层，结合生理年龄、肝肾功能、伴随疾病、合并使用药物等，充分考虑降脂治疗的利弊，积极、稳妥地选择合理的降脂药物，以达到改善生活质量、降低死亡率和减少心脑血管事件的目的。,总 结,根据危险分层确定治疗目标,个体化调脂：结合血脂水平及其治疗需要达到目的选择合适的调脂药物,密切监测不良反应,不宜为片面追求提高疗效而过度增大剂量。,谢谢大家！,