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城步苗族自治县新型农村合作医疗补助标准实施细则

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2020年4月19日
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城步苗族自治县新型农村合作医疗
补偿实施方案

各乡镇人民政府，省市驻城单位、县直各单位：
为稳步推进我县新型农村合作医疗制度的健康运行，充分发挥基金效益，进一步提高参合农民的保障度，根据省市相关文件精神，结合我县工作实际，特制定本方案。
一、基本政策目标
我县新型农村合作医疗统筹基金按人平290元计算，补偿模式为“住院统筹+门诊统筹”，全县新型农村合作医疗住院实际补偿率达60%以上，县乡两级住院补偿率达到75%，全县住院率控制在8%以内。
二、补偿实施方案
(一)基金提取和分配
1、住院统筹基金按人平220元/年提取，全县统筹使用。
2、门诊统筹基金按人平70元提取，包括普通门诊、特殊慢重病门诊、一般诊疗费补助，大病筛查基金。
（二）住院补偿
1、县内各定点乡镇（中心）卫生院，起付线100元，补偿比例85%。县内县级定点医院起线200元，补偿比例为80%。
2、邵阳市级定点医院起付线500元，省内省级定点医院起付线700元，均按65%的比例补偿；省市级非定点医院起付线1000元，县级非定点医院起付线500元，均按55%的比例补偿。
3、无责任方的意外伤害及并发症、后遗症在本县定点医疗机构治疗，按可报费用的50%进行补偿；在县外就医治疗的，按可报费用的40%进行补偿。全年补偿最高限额1万元。计算公式：（可报住院费用-就诊医疗起付线）×就诊医院补偿比例。
4、可收费一次性国产医用耗材及大型设备检查全额纳入新农合补偿范围，进口材料按70%列入新农合补偿范围。
5、各级医疗机构平产分娩补助标准：实行单病种限额补助，县内定点乡级300元，县级550元；县外定点550元，非定点300元。各级医疗机构剖宫产补助标准：实行单病种限额补助，县内定点乡级1120元，县级1300元；县外800元。
6、参合农户县外就医必须选择当地正规的医疗机构，并能提供电脑打印发票和清单，使用手工发票、非住院管理系统打印的费用总清单不予报账；各地性病专科医院、不孕不育治疗中心、美容专科医院的各类治疗均不列入补偿范围，省内各县市区非农合定点医疗机构就医一律不予报账。
7、对未能出具本县户籍证明资料的参合人员，应凭居住地村（居）委会证明和住院资料办理补偿结算手续。
8、在周边邻近县推进互认制度。周边县市区定点的医疗机构与我县合管办签订服务协议书后实行互认制度，逐步实现农民在同级医疗机构住院享受同等的新农合补偿政策。
（三）门诊统筹补偿
门诊统筹基金按全县参合人数70元/人的标准提取。
（一）普通门诊统筹
1、乡镇卫生院门诊统筹：补偿比例50%，每日限报40元，全年最高补偿300元。按23元/人标准提取基金，总额预付核算到各乡镇卫生院，各乡镇要严格按月控制使用指标，全年超支不补。
2、村级卫生室门诊统筹：补偿比例30%，每日限报20元，全年最高补偿120元。按27元/人标准提取基金，以村为单位，总额包干，按月均衡使用，跨村门诊不予补偿。
3、门诊基本医疗费用补偿范围包括：
①、检查费:B超、心电图、X线、化验等
②、治疗费：肌肉注射、静脉注射、皮试、静脉输液、小儿头皮输液、清创缝合、换药、门诊手术费。
4、实施“医改”基本药物制度后，乡、村定点医疗机构统一实行一般诊疗项目新农合补偿机制，补偿标准分别按每人次8元和4元的标准执行。一般诊疗项目补助基金按参合人数人均8元的标准提取，实行总额包干使用，超支由各定点医疗机构承担。
5、实行大病筛查制度，按参合人数人均1.5元的标准提取基金，重点做好先心病、乳腺癌、宫颈癌的普查工作。
（二）特殊门诊补偿
特殊门诊按参合人数10.5元/人的标准提取基金，实行病种限制，必须坚持先审批后治疗再按规定补偿的原则，设起付线及补助比例，规定年最高限额。
1、特殊门诊补偿病种：
一类病种：恶性肿瘤化疗和放疗、尿毒症病人的透析、器官移植术后抗排斥治疗、系统性红斑狼疮，再生障碍性贫血，血友病。
二类病种：恶性肿瘤门诊辅助治疗、慢性肾功能不全、慢性肾炎、肾病综合征、高血压合并并发症、糖尿病合并并发症、脑血管意外恢复期、肝硬化、帕金森氏病、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、肺气肿（慢性阻塞性肺病）、消化道溃疡、精神障碍、癫痫、重度宫颈糜烂、长期瘫痪卧床不起、脑瘫康复治疗、截瘫康复治疗、偏瘫康复治疗、腰椎间盘突出、重度贫血、慢性心功能不全、重症肌无力等需要长期服药不便住院治疗的慢性病。
三类病种：泌尿系统结石体外碎石、动物咬伤后注射狂犬疫苗、注射抗狂犬病毒免疫球蛋白、注射蛇毒血清、甲亢I131治疗、白内障门诊手术治疗。
2、特殊门诊补偿标准
（1）一类病种一年设一次起付线，参照就诊医疗机构住院补偿比例予以补偿。
（2）二类病种一年设一次起付线，参照就诊医疗机构住院补偿比例予以补偿，每年限报 元。
（3）三类疾病实行单病种限额补偿，具体标准如下：
①、结石病体外碎石全年限报500元。
②、狂犬病疫苗注射每人每年补偿100元。
③、结核病门诊辅助治疗名义补偿比例为60%，最高限额补偿600元/年。
④、甲亢I131治疗名义补偿比例为60%，全年限报1000元。
⑤、被毒蛇咬伤进行门诊注射蛇毒血清的，全年限报400元。
⑥、白内障门诊手术治疗的，按1500元/例的标准补偿。
⑦、注射抗狂犬病毒免疫球蛋白，全年限报400元。
（四）农村重大疾病补偿和救助
1、农村儿童（14岁以内）先心病、白血病统一按城卫发[ ]51号文件补助标准执行，并严格执行省定病种费用限额标准，超过部分一律由定点医疗机构承担。
2、宫颈癌、乳腺癌、食道癌、肺癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、重性精神病、耐多药结核病、慢性粒细胞白血病、尘肺、脑梗死、急性心肌梗塞等重大疾病住院报销比例统一为75%，0-6岁儿童人工耳蜗植入及治疗费用报销比例为60%，并严格执行省定病种费用限额标准，超出限额标准的一律由定点医疗机构承担。
（五）其它补助政策
1、当年新生儿患病可随母享受新农合补偿政策；复退军人、婚嫁迁入人员办理户口迁入手续的，交纳当年个人筹资总额费用，一个月后方可享受当年新农合补偿。
2、参合农村五保户患病在县、乡两级住院，严格执行城卫发[ ]37号文件精神，实施基本医疗费用全免政策；在县外医疗机构住院按高于同级医疗机构住院实际补偿比10个百分点的标准予以补偿。
（六）进一步推广单病种限额付费
确定 限额付费单病种45个，具体见附件。
三、每人每年医疗总补助费用10万元封顶。
计算公式：全年门诊补偿+住院补偿
本补偿实施方案从 3月1日起执行。

二○一二年二月一日