护士长月工作手册全册.doc

目 录
1、月护理工作量统计表…………………………………………………1
2、护士长月工作手册评价………………………………………………1
3、科室年、季度度护理工作计划..................................2
4、月工作计划................................................、3
5、月 护 理 工 作 量 统 计 表...................................4
3、护士素质及服务质量评价标准………………………………………5
4、护士素质及服务质量评价记录………………………………………6
5、护理安全质量评价标准………………………………………………7
6、护理安全质量评价记录………………………………………………8
7、病区管理质量评价标准………………………………………………9
8、病区管理质量评价记录………………………………………………10
9、急救药品管理质量标准评价…………………………………………11
10、急救药品管理质量标准记录…………………………………………12
11、特级、一级护理、基础护理质量评价标准………………………13
12、特级、一级护理、基础护理质量评价记录………………………14
13、消毒隔离质量评价标准……………………………………………15
14、消毒隔离质量评价记录……………………………………………16
15、护理文书质量评价标准……………………………………………17
16、护理文书质量评价记录……………………………………………18
17、护理临床带教质量评价标准………………………………………16
18、护理临床带教质量评价记录………………………………………17
19、护士月综合考评登记表……………………………………………18
20、月护理质量评价汇总………………………………………………19
21、护理工作满意度调查汇总…………………………………………22
22、抢救病人登记………………………………………………………22
23、工休会记录…………………………………………………………23
24、病人皮肤破损登记…………………………………………………23

27、输血、输液反应及药物严重不良反应记录………………………25
28、护理不良事件记录…………………………………………………25
29、护理业务学习记录…………………………………………………26
30、护理业务查房记录…………………………………………………27
31、科室护理人员理论考试登记………………………………………28
32、科室护理人员操作考核登记………………………………………29

手册填写要求
1、护士长手册是病房护理工作动态变化的真实记录，也是考核护士长管理水平的依据之一，护士长一定认真填写。 
2、根据医院、护理部及本科护理工作情况，制定科内护理工作年计划、月重点，周安排。 
3、本月工作重点是年计划的分解，应该具体可行，有完成时间。本月工作小结应注意总结经验，反映出存在的问题，提出改进措施，计划未完成应写明原因。 
4、“受奖惩情况”包括科内、院内外，护理部等各种奖惩情况，护理质量考评活动分析会议每月1-2次。 
5、“月护理工作量”，“护理质量考评活动分析记录”，“护士会议记录”等表格根据实际需要复制续页。 
6、护士长休假，外出学习等时间较长，手册应交代理护士长填写。 
护士长每日工作内容 
上午： 
1、 检查夜班工作，标本留取情况，查看夜间医嘱、交班本，手术前，特殊检查准备情况。 
2、组织晨会；带领床旁交接班，检查新入、危重、手术、分娩、特殊检查等病员的护理工作，进行业务提问。 
4、检查基础药、特殊药品（毒、麻、精、放疗及高危药品）和抢救药品，器材的使用及保管情况。 
5、随科主任或主治医生查房，参加危重，疑难病例和术前讨论。 
6、巡视病房，检查晨间护理，危重病人护理，酌情跟班，检查各班工作并及时进行指导和讲评。 
7、检查医嘱执行情况，杜绝差错事故发生。
8、查看病人服药、进食情况，并征求意见。
下午： 
1、查阅医嘱执行及核对情况。 
2、巡视病房，检查危重、新入院、手术、分娩等病人的护理及病员一日内的治疗，护理措施落实情况。 
3、检查出院病员的床单元处理及消毒，落实午间、晚间护理。 
4、检查全天医嘱执行，护理记录及交班报告书写情况。 
5、检查抢救物品、药品的准备情况。参加交接班。
科室年、季、月度护理工作计划
工作计划
完成情况
完成时间

重
点
工
作

一
季
度

二
季
度

三
季
度

四
季
度

月工作计划
本月工作计划
完成情况
完成时间

周安排：第一周

周安排：第二周

周安排：第三周

周安排：第四周

本月工作小结：

月 护 理 工 作 量 统 计 表

项目
入院
出院
病危
特护
一级护理
输液
输血
皮试
静脉注射
皮下注射
肌肉注射
静脉采血

项目
静脉采血
血糖监测
口护
洗胃
鼻饲
胃肠减压
雾化吸人
导尿
灌肠
膀胱冲洗
会阴擦洗
手术

项目
换药
备皮
肠内营养
分娩
新生儿数
新生儿护理

注：工作量均按人次登记

护 士 素 质 及 服 务 质 量 评 价 标 准

序号
考 核 项 目
项次
1
帽短发不过肩、长发盘发结用头饰、圆帽不漏发1，衣帽、口罩、鞋清洁整齐1，穿护士鞋1。
3
2
淡妆上岗1，不浓妆艳抹、不戴耳环、戒指、手镯、留长指甲、涂有色指甲油1。
2
3
接人待物、治疗、护理时微笑常在2，“请”字当头、“谢”字结尾1，不妥有“道歉”声落实1。
4
4
首接责任制落实4，不使用忌语1，不责备病人1，不与病人发生争执2。
8
5
文明礼貌、语言行为规范，不讲粗话1，不与病人发生争执2。
2
6
熟悉护理规章、操作流程、职责、护理应急预案等5，无违章行为5。
10
7
接打电话文明1，手机静音，治疗区不接打手机电话1，走路说话关门操作轻1。
3
8
无无故缺席、旷工，迟到、早退1，擅离职守2。
3
9
无上班及开会吃零食1，干私活1，看小说1，上班睡觉2。
5
10
不做办公桌、窗台、病床，不在病房吃东西2，及时巡回病房2。
4
11
服从护士长领导不私自调班3。
3
12
有协作精神2，履行岗位职责2，完成本班工作2。
6
13
严格执行医嘱2、不虚构、伪造护理数据5。
7
14
不发生护理差错、投诉6.发生护理不良事件及时报告，不隐瞒3
9
15
了解病人心理2，运用沟通技巧对患者实施针对性的健康教育2
4
16
不让病人及家属做护理操作5
5
17
护理操作有告知2，能保护病人隐私2
4
18
无以职谋私与病人拉关系，不接受病人礼品，不让病人干私活2，不拿公物私用2
4
19
基本理论2技能考核及时、合格2
4
20
熟悉抢救物品、及科室用品位置及性能3
3
21
掌握危重病人护理观察要点2，掌握重点病人情况2
3
22
各项学习按护理部和科室计划要求有效完成1，业务学习及学术活动笔记本记录完整2
4
评价方法
1、单项：符合给相应的项次分，不符合扣相应的项次分。
2、多项：符合给相应的项次分，一项不符合扣0.5项次分。
3、不全面扣相应项次的0.5项次分。
总分
100
要求：一月内查完全部护士。达标分：90分。达标率：=90%
护士素质及服务质量评价记录

日期
护士姓名
存在问题
评价者
得分

合格率：

护理安全管理质量评价标准
科室： 得分： 检查人： 检测时间：
项目
考核内容
分值
考 核 办 法
扣分
得
分
管
理
制
度
38
有健全的护理差错事故防范和安全管理制度及措施
6
查资料，抽问护士

有护理缺陷管理记录，及时登记发生缺陷的事由、后果及当事人
4
查资料

发生缺陷后,护士长及时组织讨论(2分),明确缺陷性质、总结经验教训、制定防范措施（3分），记录完整（1分）
6

护理缺陷报告制度完善（2），按规定上报（2），并填写报表（1）
5

坚持每周自查（2分），每周定期讲评有强调防范差错事故及护理安全的内容（2分），有记录和签名（1分）
5

严格执行查对制度
6
查现场，查资料

严格遵守护理操作规程及工作制度
6
查现场

环
节
管
理
47

药品过敏者病历、床旁、一览表有醒目标记（各1分）病人知晓
4
查现场，问病人

静脉输液袋上有病人床号、姓名、药名、剂量、配置时间
3
查现场，无措施，措施不当不得分

意识障碍、烦躁病人及特殊病人有安全保护措施
2

危重病人基础护理落实到位，无护理并发症
2
查现场，查护理记录，措施不到位有并发症不得分

输血时严格执行“三查八对”，并经二人在治疗室查对及床旁核对，医嘱单上有两人签名，护理记录单上有记录，床旁有血型标记
4
查现场，查资料

有医嘱查对登记本（1分），查对后有护士及护士长签名（2分）
3
查资料

院外压疮或难免压疮者有申报、记录、防范措施及效果评价
4
查资料查护理记录

尊重病人的知情权，护士执行护理操作前应向病人履行告知义务
3
查现场，询问病人，
未做到不得分

消毒剂使用管理规范
2
查现场

各种特殊急救仪器上有操作程序说明（呼吸机、心电监护、除颤仪等）
3
查现场
查记录

设备定时安全检查有记录
3

无严重差错及事故
5
发生严重差错事故不得分

护理人员熟悉护理应急预案
4
问护士

一次性医疗物品及医疗垃圾处理符合要求
2
查现场

护士工作中无自伤发生
3
发生自伤不得分

消
防
治
安
管
理
15
工作人员掌握消防器械的使用及消防应急预案
3
抽问护士

消防器械定位放置
2

查现场

氧气使用管理规范
2

用电仪器使用规范，无乱接乱搭电源插头
2

开水锅炉使用安全
2

病区内无财物遗失现象
4
有遗失不得分

注：满分100分，80分合格。

护理安全质量评价记录
日期
护士姓名
存在问题
评价者
得分

要求：一月内每位护士查一次、合格分90粉；达标率=90%
病区管理质量评价标准
序号
考 核 项 目
项次
1
病
房
管
理
病区清洁安静无卫生死角1、病区内各种标示齐全1、病房内窗台，阳台无杂物1、门窗，墙无污垢2。
5
2
病区各室，楼道，厕所，照明等设施无故障1、不用电炉煤气炉等1。
2
3
各种仪器清洁1、定位放置2、备用状态1；平车、轮椅、单价清洁完好1、定点放置1、备用状态1。
7
4
床、桌、椅、输液架清洁、摆放符合要求1；窗帘整洁1、齐全无损1；床单清洁1。
6
5
病区无私人车辆入内1、无外人留宿1。
2
6
医疗区内不大声喧哗2、按规定留陪护1，办公区内无非工作人员1；空床床单清洁1。
5
7
出院死亡病人床单、病房终末消毒制度落实2。
2
8
床号、床头卡、一览表、病例相符2，一览表有护理级别1、感染性患者有标示1。
4
9
冰箱内清洁0.5，定时除霜0.5，药品标签清楚0.5，无过期药品及死人物品0.5
2
10
治
疗
室
进治疗室衣帽整齐、戴口罩2，无非工作人员入内1、无非医疗用品在室内存放1
4
11
室内整洁1，物品柜整洁1，管理符合消毒隔离要求1，各种治疗车，车轮无噪声、车内为清洁无杂物2
5
12
物品每班交接有记录1，备用药品有基数1，班班交接1，无过期5，废弃的要瓶内不得有剩余药和未溶化的药粉存在3
11
13
剧麻药品：有基数1，专柜枷锁保管1、每班登记符合要求、护士长每周检查一次又记录1
3
14
换
药
室
室内整洁1、严格区分清洁区、污染区1、专人管理1、物品固定符合要求1、进换药室衣帽整齐，操作戴口罩1
5
15
无事不在室内滞留、闲谈2无非医疗用品在室内存放1
3
16
各种药品消毒液标签醒目、放置管理符合要求1.换药碗、镊子保证供应，初步处理符合要求1医用垃圾每天处理1
3
17
抢
救
室
室内清洁整齐1，一切抢救设备卫生符合要求1
2
18
抢救室内抢救设备齐全1，性能良好，处于备用状态2
3
19
抢救车专人保管1、定位放置1台面不放任何东西1
3
20
护
士
站
室内物品摆放有序1、无医疗无关物品1地面、窗台、办公室桌椅、灯、电话、电脑、病例车、水池等清洁无杂物2
5
21
室内无无关医疗工作的人和事2，各种登记、交接本按时记录，放置有序1
3
22
病历车、病历夹、床号醒目1，管理符合要求1、体重计准确1
3
23

值班室、处置室、开水房、医生办、卫生员房间清洁整齐5、库房清洁整齐2、无过期物品5
12
评价方法

1、单项：符合给相应的项次分，不符合扣相应的项次分。
2、多项：符合给相应的项次分，一项不符合扣0.5项次分。
3、不全面扣相应项次的0.5项次分。
100
要求：每周查一次。达标分：90分。
病区管理质量评价记录
日期
存在问题
责任人
评价者
得分

月评价分：
急救药品、物品、器材管理质量评价
科室： 得分： 检查人： 检测时间：
项目
考核项目
分
值
考 核 方 法
扣分原因
扣分
得分

急救器材25
氧气装置完好
5

查现场

湿化瓶处理符合要求
3

备用氧气处置符合要求，处于备用状态，标签明显
3

吸引装置完好（3分负压吸引瓶符合要求（2分）
5

备用吸引器性能完好，处于随时备用状态。
2

各种接头有保护。
2

简易呼吸器性能完好，处于随时备用状态。
5

急
救
车40

急
救
物
品
物品按规定分层放置（3分），整洁、有序（2分）
5
查现场，看记录

电筒、电插板、应急灯备齐。（各1分）
3

开口器、舌钳及压舌板清洁、备齐。（各1分）
3

皮肤消毒液、弯盘、压脉带及棉签等物品齐。（每项1分）
4

备20ml、50ml无菌注射器各5个输液器2个
3

吸痰管、氧气管、开瓶器齐全，符合要求
2

急
救
药
品
按抢救药品登记顺序放置各种急救药品。
5

查现场

药品原装保存（2分），标签清楚（2分）
4

药品数量、剂量、规划统一。
3

按抢救药品登记备有各种无菌静脉液体。
3

每日检查急救药品，交接准确，做好记录。
5
查现场，查记录

急救包
10
按需备有急救包
2
查现场，
发现过期不得分

包装完整，标签清楚，有名称。灭菌日期及有效期标识
4

存放符合要求，无过期包
4

管
理
制
度
2 5
急救器材及药品严格交接班，记录完整
4
查现场，查记录

急救器材及药品“四定”“三无”“二及时”“一专”
5
查现场，查记录，抽问护士，1处不符扣1分

急救物品及数目与《急救物品清单》相符
4

查现场，查记录

能按专科急救需要合理设定除统一规定外的急救物品
5

特殊仪器专人管理，有维修记录
2
查现场，查维修保养记录，抽问护士

急救物品完好率100%
5
查现场，未达到不得分

注：1、满分100分，80分合格。
2、四定：定位、定数量、定品种、定期检查维修。二及时：及时补充和维修，及时消毒。三无：无过期、失效、缺损物品。一专：专人管理，有记录

急救药品管理质量评价记录
日期
存在问题
责任人
评价者
得分

月评价分： 抢救物品完好率 %
基础护理质量评分标准
科室： 得分： 检查人： 检测时间：
项目
质量标准
分值
扣分标准
扣分
扣分原因
晨
晚
间
护
理
1、整理床单位。湿式扫床，一床一巾一换。床单、被套、枕套随脏随换。做到：床上无臭味、无渣屑、被褥无潮湿、床单无皱褶、无污渍。
8
晨晚间护理不彻底、未坚持湿式扫床、床上有臭味、渣屑、潮湿、皱褶、污渍一处扣1分/床

2、对缺乏自理能力的病人做好洗脸、梳头、口腔护理、泡脚、会阴护理，保持面部清洁、头发整洁、口腔无异味、无感染、无溃烂、会阴无臭味、足部清洁。
10

查看病人，头发、面部、口腔、会阴、足部一处不清洁扣1分，有并发症不得分

3、协助一般病人洗脸、梳头、漱口、泡脚，达到清洁、无异味.
10

查看病人头、面、口腔、足部一处不清洁、有异味扣1分

4、协助给不能自理的病人收送便器。
2
未及时倾倒大小便不得分

饮食
护理
1、协助患者进食给不能自理的病人喂饭，对治疗饮食、特殊饮食按医嘱给予指导
2
未饮食指导扣1分；护士不知道特殊饮食不得分

2、及时记录进食时间、食物种类、量。
1
记录不规范扣1分

3、协助并指导患者按时服药。
2
询问病人未指导服药扣1分

卧位
护理
1、协助患者翻身及有效咳嗽2小时/次，预防并发症，保持舒适卧位。
4

询问病人，一人一处未落实扣2分；有并发症不得分

2、压疮预防及护理。

6

危重病人无压疮危险因素评估扣2分；未落实压疮护理措施，导致压疮扩大不得分；记录不规范扣1分

排泄
护理
1、有保护病人的隐私的设施。
2

现场查看，无设施、操作中未保护病人隐私不得分

2、留置尿管保持通畅。定期更换尿袋和尿管。尿道口清洁。
4

未定期更换、未清洁尿道口扣2分；有并发症不得分

3、肛门及周围皮肤清洁。使用便器的病人皮肤无擦伤。
4

有并发症不得分

床上
擦浴
1、为卧床病人定期行床上擦浴。
3
未擦浴扣1分

2、病人皮肤清洁，身上无异味。
2
皮肤不清洁扣1分/人有异味不得分

其他
护理
1、协助病人更衣，使病人保持清洁和舒适。
6
病人衣服欠清洁扣2分

2、床上洗头每周/次。
2
未定期洗头不得分，头发乱扣1分

3、无长指甲。
2
指甲长，指甲有污垢扣1分/人

安全
管理
1、各种管道通畅，标识清楚，固定稳妥。
6
发现一人一处不符合扣1分

2、对躁动、易发生坠床的患者使用约束带、床栏或其他安全措施。
6

无安全措施不得分，发生跌倒、坠床、院内压疮不得分

3、使用热水袋（冰袋）无烫伤（冻伤）
2
有烫伤（冻伤）不得分

4、护士观察巡视及时；有病情变化，能及时报告；记录及时、真实。
6

未及时巡视、发现病情未及时报告扣2分；记录不及时、漏签名各扣1分

宣教效果
护士履行告知义务。病人掌握治疗、休息、饮食、活动、药物、辅助检查项目及要求，对服务满意。
10
询问病人，一人一处不知道扣1分。病人对护理服务不满意扣2分。

危重/一级护理患者护理质量评价标准
科室： 姓名： 护理级别： 级护理
项 目
基本要求
分值
评分标准
扣分
原因
扣分
得分
病
情
观
察
30
分
1．一览表、床头牌标记齐全、清楚、正确，护理级别与病情、诊断、医嘱相符
5
一项不符扣1分

2．护士对患者八知道：①姓名②诊断③主要病情（症状和体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄等）④心理状况⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）⑥饮食⑦护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）⑧潜在危险及预防措施
15

一项不知道各扣2分 ，一项不全扣1分

3．交接班内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况等
5
一项不符各扣1分

4．观察T、P、R、BP及病情变化、发现问题及时处理，护理记录客观、及时、准确、签全名
5
一项不符各扣1分

专
科
护
理
30
分
1．输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱相符
2．患者能按时服用药物
3．各种治疗如吸氧、雾化、鼻饲等及护理准确及时
4．各种治疗工作到位
10

一项不符扣2分

5．按病情需要，配备急救用物
5
未配备扣5 分

6．熟悉现用仪器（如心电监护仪、呼吸器、输液泵等）的操作规程、识别故障并能及时处理
5
不能识别故障或不掌握操作规程扣5 分，出现警报回应不及时或处理当各扣3分

7. 特殊导管有标识，记录留置时间及更换敷料时间
8．管道护理做到正确使用、固定、管道通畅、清洁、记录观察引流液颜色、性质及量，按要求更换
5
导管脱落不得分。其他一项不符合要求扣1分

9．掌握专科护理观察指标，如有异常及时采取相应护理措施
5
一项不符扣2分

基
础
护
理
40
分
1． 床单位整洁、干燥
2． 衣裤整洁
3．指（趾）甲短、清洁无污垢
4．头发清洁、胡须短
5．皮肤、口腔清洁无异味
6．及时协助患者进食、服药
20

一项不符合要求扣2分

7．患者体位舒适，符合病情需要和治疗护理要求
8．不能自理的患者有安全护理措施，无护理并发症如烫伤、坠床、压疮（通过论证、备案者除外）
9.提供健康教育资料，介绍有关药物知识，饮食注意事项，患者手术或检查前，向患者讲解有关注意事项，疾病康复的方法，患者知晓
10
发生烫伤、压疮、坠床不得分，一项不符扣2分，未介绍一项扣1分，患者不知晓扣0．5分

10．做好压疮预防护理，护理措施妥当
11．对不能自行翻身的患者定时翻身，有翻身记录
10
一项不符扣1分

注：满分100分，80分合格。
特级、一级护理、基础护理质量评价标准
日期
床号
患者姓名
护理级别
存 在 问 题
责任人
评价者
得分

消毒隔离质量评价标准
序号
考核项目
项次
1
工作人员衣帽整洁1，无菌操作时戴口罩1，操作前后洗手或消毒双手1，接触血液或体液时戴手套1
4
2
无菌物品、一次性物品、污染物品分开放置2
2
3
无菌物品专柜放置1，柜内清洁1，标识清楚1，无过期5，储槽等消毒盒关闭严密1，打开的无菌包有开包日期时间2、无过期2
13
4
非一次性盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器每周灭菌2次1，有使用日期1，各种消毒液有开瓶日期1、无过期1
4
5
治疗室有三巾1，使用合乎要求1，治疗车上物品排放有序1，洁、污物品分层放置2
5
6
治疗车有消毒湿巾1，一人一巾2，止血带一人一带2，用后消毒液浸泡、晾干1
6
7
启封的溶媒有开启时间2、不超过24小时2
4
8
注射药品现配现用21，抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体必须注明开启时间2，超过2小时不得使用2
6
9
各种消毒液浓度达标2、液面符合要求1
3
10
体温表用后消毒1、干燥保存1、每日更换消毒液一次1、消毒液浓度达标1、一次性氧气湿化瓶连续使用不超过7天2、有开始使用时间2
8
11
连续使用的氧气湿化瓶（非一次性）、雾化器管道、雾化器、呼吸机的管道应每日消毒2、用毕终末消毒1、备用的干燥保存1
4
12
血压计清洁1、听诊器每日擦拭消毒一次1、袖带每周清洗一次、备皮刀一人一刀一用1
4
13
病房空气新鲜，每天通风1、每周空气消毒至少一次2、有登记2
5
14
床单一床一巾湿扫1、一桌一巾1、用后浸泡消毒晾干备用1
3
15
一次性物品
注射器一次使用1，输液器一日一更换1，肝素帽随输液器一同更换1
3
16
吸痰管每吸一根更换一根2
2
17
引流袋、尿袋：三天更换一次2，有脓血每日更换2
4
18
尿管：普通一周更换，FOLLEY三~四周更换2
2
19
胃管：普通胃管一周更换，硅胶胃管一月更换2
2
20
拖把：严格区分使用1，规范放置1，标签清楚1、用后消毒悬挂晾干1
4
21
垃圾：分类放置1，标识清楚1，按要求处理1，污物桶加盖1，及时倾倒1
5
22
废弃针头、刀片等锐器须弃置于专用利器盒内2
2
23
治疗室、换药室、抢救室每日消毒一次1，每月细菌培养一次1，培养不合格有改进措施1、并有记录1。每日地面湿式清扫1
5
评价方法
1、单项：符合给相应的项次分，不符合扣相应的项次分
2、多项：符合给相应的项次分，一项不符合扣0.5项次分
3、不全面扣相应项次分
总分
100
要求：每周至少查一次。达标分：95分。
消毒隔离质量评价标准
日期
存在问题
责任人
评价者
得分

月评价分： 抢救物品完好率 %
护理文书质量评价标准
序号
考核项目
项次
1
体温单
眉栏项目填写完整1、符合书写要求1
2
2
42℃以上项目填写完整1、符合要求1、42℃以下项目填写完整1、符合要求1、
4
3
体温、脉搏连线直1、颜色深浅一致1、39℃以上有降温标识、标识正确1，体温37.5℃以上每日测四次1、体温38.5℃以上每日测四次1
5
4
34.5℃~35℃之间项目填写完整1，符合要求1
2
5
呼吸栏填写完整1、符合要求1、呼吸栏以下项目填写完整1、符合要求1、便秘有处理1
5
6
周测血压、体重记录完整1、符合要求1
2
7
护理数据真实及时1、字迹清晰1、无涂改1
3
8
医嘱单
医嘱（临时或长期）执行及时2、时间准确2
4
9
执行人签名符合要求2实习、进修护士不单独处理医嘱2
4
10
长期医嘱执行单粘贴规范1、无丢失3、执行时间填写真实、准确3、无漏执行或错执行医嘱5
12
11
护理记录单

眉栏完整1、记录时间及时1、准确1、注册护士签名符合1、首次记录及时完成1、内容齐全1
6
12
使用医学术语2有条理2格式合理要求1
5
13
记录内容能反映病情2、重点突出1、客观症状及体征反映准确及时1、无主观判断1
5
14
记录有连续性2、护理措施记录完整3、有效果评价2、体现健康教育内容2、特殊检查及治疗和护理有记录3
12
15
病危病人班班记录1、病情变化随时记录1、有效评价1、病危病人记录内容要有医嘱要求内容1
4
16
一级护理病人每周记录二次1、病情变化随时记录1、二、三级护理病人每周至少记录一次1、病情变化随时记录1
4
17
术前、手术当日、术后按要求记录3
3
18
转科、出院有记录1、出院指导正确2
3
19
其他
入院须知填写符合要求1、患者告知书填写符合要求1、专项护理记录单填写符合要求（血压单、出入量单等）3
5
20
无伪造10
10
21
手术护记
眉栏完整1、手术护理记录单各项内容填写客观、准确、及时4
5
22
有手术前术后访视记录2、内容完整1、有护士签全名1、有患者或家属签全民1
5
评价方法
1、单项：符合给相应的项次分，不符合扣相应的项次分
2、多项：符合给相应的项次分，一项不符合扣0.5项次分
3、不全面扣相应项次的0.5项次分
总分
100