妇产科护理学-课件第三章妊娠生理和妊娠诊断.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第三章 妊娠生理和妊娠诊断,第一节 妊娠生理,妊娠（,pregnancy,）是胚胎（,embryo,）和胎儿,(fetus),在母体内发育成长的过程。这一生理过程非常复杂又极为协调。卵子受精是妊娠开始，胎儿及其附属物自母体排出是妊娠终止。临床上以末次月经第一日作为妊娠的开始，整个妊娠时期通常为,280,天，或,40,周。,一、受精及受精卵发育、输送与着床,（一）受精,男女成熟生殖细胞（精子和卵子）结合的过程称为受精（,fertilization,）。,（一）受精,1,、受精的基本条件,在限定时间，获能的精子与成熟卵子相遇于输卵管壶腹部与峡部连接处是受精的基本条件。,（一）受精,（,1,）精子获能：在精液中尚没有使卵子受精的能力，精子经宫颈管进入子宫腔后，其顶体表面的糖蛋白被生殖道分泌物中的,、,淀粉酶降解，顶体膜稳定性降低，此时精子获得受精能力，这一过程称为精子获能（,capacitation,）。,（,2,）排卵及卵子迁移,（一）受精,2,、受精过程,精子与卵子相遇后，精子头部顶体外膜与精细胞膜顶端破裂，形成小孔释放顶体酶,溶解卵子外围的放射冠和透明带，此过程称为顶体反应（,acrosome,reaction,），是由透明带成分激活的不可逆过程。借助这些酶的作用，精子穿过放射冠及透明带。当精子头部与卵黄膜融合时，引发透明带反应。透明带反应保证了人类单卵子受精。获能的精子穿过次级乱母细胞透明带为受精过程的开始，卵原核与精原核融合标志受精过程的完成。,（一）受精,2,、受精时间,受精发生在排卵后,12,小时内，整个过程约需,24,小时。形成受精卵，标志着新生命诞生。,（二）受精卵的发育与输送,受精卵一旦形成，便开始向宫腔方向移动，动力来自输卵管的蠕动和上皮细胞纤毛的推动。在受精后第三天，受精卵运行到宫腔，在宫腔内继续发育,2,3,天，在受精后第,6,7,天透明带消失后准备植入子宫内膜。,（三）受精卵的发育,受精卵向宫腔方向移动的同时开始细胞分裂，此时受精卵称为卵裂，卵裂形成的细胞称为卵裂球。在受精后,72,小时受精卵分裂成为一个有,12,16,个细胞的实心细胞团，称为桑椹胚。桑椹胚进入宫腔后细胞间隙间液体聚集，形成一个大腔，这时受精卵称为胚泡或囊胚。胚泡内一侧为实体细胞球，又称为内细胞群。这一端称为胚极，构成囊胚壁的单层细胞称为滋养层。受精后第,6,7,天透明带消失，形成晚期胚泡。,（四）受精卵的植入,晚期胚泡逐渐埋入并被子宫内膜所覆盖的过程，称为受精卵植入或着床。,受精卵着床需要经过定位、粘着和穿透,3,个过程。着床的部位大多在子宫后壁上部。受精卵着床必须同时具备以下条件：透明带变薄、消失，囊胚孵出；胚泡细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞；与胚泡同步发育、可接受胚泡种植的子宫内膜；孕妇体内有足够数量的孕酮。,（五）子宫内膜的改变,受精卵着床后，子宫内膜迅速出现蜕膜变，致密层的蜕膜样细胞增大变成蜕膜细胞，依蜕膜与胚泡的部位关系，将蜕膜（,decidua,）分为,3,部分,:,底蜕膜（,basal,decidua,）：指与胚泡极滋养层接触的子宫肌层的蜕膜，以后发育成胎盘的母体部分；包蜕膜（,capsular,decidua,）：指覆盖在胚泡表面的蜕膜。这部分蜕膜随妊娠进展逐渐与真蜕膜融合，至分娩时这两层已无法分开；真蜕膜,(true,decidua,),：指底蜕膜及包蜕膜以外覆盖子宫腔其他部分的蜕膜。,二、胚胎、胎儿发育特征及胎儿生理特点,（一）胚胎、胎儿发育特征,胚胎学中，将胚胎期定位受精后,8,周或末次月经后,10,周内，此时是其主要器官结构完成分化的时期。从受精后,9,周起称为胎儿，各器官将进一步发育并渐趋成熟。,（一）胚胎、胎儿发育特征,1,、胚胎发育特征,妊娠第,5,周（受精后,3,周）：胚盘形成，体蒂已分化。,妊娠第,6,周（受精后,4,周）：枝芽出现，心外形形成。,妊娠第,8,周（受精后,6,周）：具有胎儿形状，头大占顶臀高的近一半。手指及足趾开始出现。各器官正在分化发育，心脏已形成，,B,超可见心脏搏动。,（一）胚胎、胎儿发育特征,2,、胎儿发育特征,12,周末：胎儿顶臀长约,6,7cm,，体重约,14g,。外生殖器开始出现性别分化，出现指（趾）甲。,16,周末：胎儿顶臀长约,12cm,，体重约,110g,。仔细检查外生殖器可以确认胎儿性别，头皮长出毛发，开始出现呼吸运动。皮肤菲薄无皮下脂肪。部分产妇已能自觉胎动。,（一）胚胎、胎儿发育特征,20,周末：胎儿约,16cm,体重约,320g,。出现胎脂,全身覆盖毳毛。开始出现吞咽和排尿功能。用听诊器经孕妇腹壁可听到胎心音。,24,周末：胎儿顶臀长约,21cm,，体重约,630g,。各脏器均已发育，皮下脂肪开始沉积，出现眉毛，睫毛可辨认。,28,周末：胎儿顶臀长约,25cm,体重约,1000g,。皮肤红色并形成胎儿皮脂，皮下脂肪不多，由于肺泡,型细胞产生的表面活性物质含量较少，出生后易患呼吸窘迫综合征，若加强护理，可能存活。,（一）胚胎、胎儿发育特征,32,周末：胎儿顶臀长约,28cm,，体重约,1700g,。皮肤深红，面部毳毛脱落，出现脚趾甲，皮肤角化，睾丸下降，生活力尚可，出生后注意护理能存活。,36,周末：胎儿顶臀长约,32cm,，体重约,2500g,。皮下脂肪较多，皮肤有弹性，面部皱褶消失，指,(,趾,),甲已达到指,(,趾,),端。此时出生基本能存活。,40,周末：胎儿顶臀长约,36cm,，体重约,3400g,。发育成熟，皮肤粉红色，皮下脂肪多，体形丰满。男性胎儿睾丸降至阴囊内，女性胎儿大小阴唇发育良好。出生后哭声响亮，吸吮能力强，能很好存活。,（二）胎儿生理特点,1,循环系统 胎儿营养物质的供给和代谢产物排出均需经过胎盘、脐血管由母体完成。,（二）胎儿生理特点,胎儿血循环特点：胎儿体内无纯粹的动脉血，是动静脉混合血，进入肝、心、头部及上肢的血液含氧量较高，营养较丰富。注入肺及身体下半部的血液则含氧量及营养较少。,（二）胎儿生理特点,2,血液系统,胎儿血循环约在受精后,3,周末建立，胚胎早期首先在卵黄囊出现造血功能，妊娠,10,周后红细胞的主要生成部位是肝脏，以后骨髓、脾逐渐具有造血功能。妊娠晚期，红细胞主要由骨髓产生。胎儿红细胞生命周期短，需不断生成。,（二）胎儿生理特点,胎儿最初形成的是有核红细胞和巨红细胞，随胎儿发育大多数循环红细胞变为无核红细胞。在妊娠前半期均为胎儿血红蛋白，至妊娠最后,32,34,周，成人血红蛋白增多，临产时胎儿血红蛋白仅占,25%,妊娠,8,周以后，粒细胞出现于胎儿血循环中，妊娠,12,周后，胸腺、脾产生淋巴细胞，成为体内抗体的主要来源。,（二）胎儿生理特点,3,呼吸系统 胎儿出生前需具备呼吸道,(,包括气管直至肺泡,),、肺循环及呼吸肌的发育。妊娠,16,周时出现能使羊水进出呼吸道的呼吸运动。,（二）胎儿生理特点,4,消化系统,(1),胃肠道,:,妊娠,11,周时小肠有蠕动，至妊娠,16,周胃肠功能基本建立，可吞咽羊水，吸收水分、氨基酸、葡萄糖及其他可溶性营养物质，对脂肪的吸收功能较差。,(2),肝,:,胎儿肝内缺乏许多酶，因而不能结合因红细胞破坏产生的大量的游离胆红素。胆红素主要经胎盘排出，小部分在肝内结合，经胆道排入小肠转变成胆绿素。胆绿素的降解产物导致胎粪呈黑绿色。,（二）胎儿生理特点,5,泌尿系统 妊娠,11,14,周时胎儿肾有排尿功能，于妊娠,14,周胎儿膀胱内有尿液，通过胎儿排尿参与羊水循环。,6,内分泌系统 胎儿甲状腺于妊娠第,6,周开始发育，是胎儿最早发育的内分泌腺。胎儿肾上腺发育良好，与胎儿肝、胎盘、母体共同完成雌三醇的合成。,（二）胎儿生理特点,7,生殖系统及性腺分化发育 男性胎儿睾丸约在受精第,8,周末开始分化。有睾丸后刺激间质细胞分泌睾酮，雄激素对生殖管道和外生殖器的分化起着重要的控制作用向男性分化发育。睾丸于临产前降至阴囊内。女性胎儿卵巢于妊娠,11,12,周开始分化发育，由于缺乏副中肾管抑制物质，副中肾管系统发育，形成阴道、子宫、输卵管。外阴部缺,5-,还原酶，外生殖器向女性分化发育。,（二）胎儿生理特点,8,、神经系统和感官,神经突触功能在妊娠,8,周时开始充分发展，脑的成熟开始于胚胎发育第,6,7,个月。妊娠,10,周时局部刺激引起睁眼、张口等，妊娠,28,周时眼有感光能力，妊娠,24,26,周可在宫内听到某些声音。,三、胎儿附属物的形成及其功能,胎儿附属物包括胎盘、胎膜、脐带和羊水。,（一）胎盘,胎盘,(placenta),是母体与胎儿间进行物质交换的器官，是由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜构成。换一个角度讲，胎盘又分为胎儿部分（由羊膜和叶状绒毛膜组成）和母体部分（由底蜕膜构成）。,（一）胎盘,1,胎盘的构成,（,1,）羊膜：羊膜为光滑并具有一定弹性的半透明薄膜，无血管、神经及淋巴。在胎盘最内层。,（,2,）叶状绒毛膜：构成胎盘的胎儿部分，是胎盘的主要部分。,（,3,）底蜕膜：构成胎盘的母体部分，仅占妊娠足月胎盘很小的部分。,（一）胎盘,2,妊娠足月胎盘的大体结构 足月胎盘呈圆形或椭圆形的盘状，中间厚，边缘薄，重约,450,650g,，直径约,16,20cm,，厚约,l,3cm,。胎盘分为胎儿面和母体面。胎儿面表面被覆羊膜，呈灰蓝色。脐带动静脉从附着处分支，向四周放射状走形直达胎盘边缘，其分支穿过绒毛膜板，并进入绒毛干及其分支。胎盘母体面呈暗红色。,（一）胎盘,3,、胎盘的血液循环,母儿间的物质交换在绒毛处进行。,（一）胎盘,3,胎盘功能 胎盘功能包括气体交换、营养物质供应、排除胎儿代谢产物、分泌激素、防御功能以及合成功能等。,胎盘内通过简单扩散、易化扩散、主动转运或细胞膜内陷吞噬等方式进行物质交换。,（一）胎盘,（,1,）气体交换：母儿间,02,及,CO2,以简单扩散方式进行交换。利用胎血与母血间氧气及二氧化碳分压的差异，在胎盘中进行气体交换。,（,2,）营养物质供应：葡萄糖是胎儿代谢的主要能源，以易化扩散方式通过胎盘。,（,3,）排除胎儿代谢产物：胎儿代谢产物如尿素、尿酸、肌酐、肌酸等，经胎盘送入母血，由母体排出体外。,（一）胎盘,（,4,）防御功能：胎盘能阻止母血中某些有害物质进入胎儿血中，但胎盘的屏障作用极有限。,（,5,）合成功能：胎盘具有合成物质的能力，主要合成激素和酶。激素有蛋白激素和甾体激素两大类。蛋白激素有人绒毛膜促性腺激素（,HCG,）、人胎盘生乳素（,HPL,）等。甾体激素有雌激素、孕激素等。合成的酶有缩宫素酶、耐热性碱性磷酸酶等。还能合成前列腺素、多种神经递质和多种细胞因子与生长因子。,（二）胎膜,胎膜,(fetal membranes),是由平滑绒毛膜和羊膜组成。外层为平滑绒毛膜，内层为羊膜，与覆盖胎盘、脐带的羊膜层相连，至妊娠晚期两层能分开。保持胎膜完整能防止细菌进入，避免感染。胎膜中含有甾体激素代谢所需的多种酶活性，可能在分娩发动上有一定作用。,（三）脐带,脐带,(umbilical cord),是连接胎儿与胎盘的条索状组织。脐带一段连于胎儿脐轮，另一端自胎盘胎儿面的中央或偏于一侧伸入胎盘。脐带表面被覆羊膜，呈灰白色，内有一条脐静脉和两条脐动脉，血管周围为华通胶填充，保护脐带血管。妊娠足月胎儿的脐带长约,30,70cm,，平均约,55cm,。因脐血管的长度超过脐带本身，脐带常呈螺旋状扭曲。脐带是母体及胎儿间各种物质交换的重要通道，受压可致使血流受阻，胎儿缺氧致胎儿窘迫甚至死亡。,（四）羊水,充满在羊膜腔内的液体称羊水,(amniotic fluid),。,1,羊水的性状及成分 妊娠早期的羊水为无色澄清液体，妊娠足月时羊水呈弱碱性、略浑浊，其内常悬有小片状物。羊水中含大量激素和酶。,（四）羊水,2,羊水的来源与吸收 在妊娠的不同时期，羊水来源不同。妊娠早期,羊水主要是母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液；妊娠中期以后，羊水的主要来源是胎儿尿液。羊水的吸收约,50%,由胎膜完成，胎儿每日吞咽羊水也是一条重要途径，胎肺、脐带和胎儿角化前皮肤也能吸收少量羊水。羊水在羊膜腔内并非静止不动，而是不断进行液体交换，以保持羊水量的相对恒定。,（四）羊水,3,羊水量 随妊娠的进展，羊水量逐渐增加，到妊娠,38,周时约,1000ml,，此后羊水量逐渐减少，足月妊娠羊水量平均约,800ml,。过期妊娠时，羊水量明显减少。,（四）羊水,4,羊水的功能,（,1,）保护胎儿：羊水为胎儿提供一定的活动空间，有利于胎儿发育，防止胎体畸形及胎肢粘连；适量羊水避免子宫肌壁或胎儿对脐带直接压迫，而导致胎儿窘迫；临产宫缩时，羊水能使宫缩压力均匀分布，避免胎儿局部受压；通过羊水检查判定胎儿有无某些先天性疾病和遗传性疾病，了解胎儿成熟度。,（,2,）保护母体：妊娠期减少因胎动所致的不适感；临产后，前羊水囊可扩张子宫颈口及阴道；破膜后羊水润滑和冲洗阴道，减少感染机会。,四、妊娠期母体变化,妊娠后，在胎盘产生的激素和神经内分泌的影响下，孕妇体内各系统发生一系列适应性变化，以适应胚胎、胎儿生长发育的需要，这些变化在产后,2,6,周内逐渐恢复。了解这些变化有助于理解威胁妊娠期和产褥期妇女的疾病。,（一）生殖系统的变化,1,子宫,（,1,）子宫大小及宫腔容量,:,子宫体逐渐增大变软，由非孕时（,7,8,）,cm,（,4,5,）,cm(2,3)cm,增大至妊娠足月时的,35cm25cm22cm,；子宫容量由非孕时的,5ml,，至妊娠足月时增加至约,5000ml,；重量由非孕时约,70g,，至妊娠足月时约,1100g,。妊娠早期,子宫略呈球形或椭圆形，不对称。妊娠,12,周以后，增大的子宫超出盆腔，可在腹部触及。妊娠早期，子宫的增大主要是雌激素和孕激素的作用，妊娠,12,周以后，主要是宫腔内压力所致的肌细胞延长。子宫各部的增长速度不一，宫底部于妊娠后期增长最快。由于乙状结肠占据在盆腔左后方，妊娠晚期的子宫呈不同程度右旋。,（一）生殖系统的变化,（,2,）子宫收缩：妊娠后子宫增大主要是子宫肌细胞肥大，胞质内充满具有收缩活性的激动蛋白和肌球蛋白。宫体部含肌纤维最多，子宫下段次之，宫颈最少，目的是适应临产后子宫阵缩由宫底部向下逐渐递减，促使胎儿娩出。妊娠,12,14,周起，子宫就出现稀发、不规则、无痛性收缩，其幅度及频率随妊娠进展而逐渐增加，至妊娠晚期，宫缩时宫腔内压力不超过,25mmHg,，称为,Braxton Hicks,收缩。,（一）生殖系统的变化,（,3,）子宫血流量：子宫血流量包括供应子宫肌层、蜕膜和胎盘的总血流量。妊娠晚期子宫血流量为,450,650ml/min,。子宫动脉非孕时屈曲，妊娠足月时变直，适应子宫血流量增加的需要。妊娠足月时子宫血流量,80,85,供应胎盘，,10,15,供应子宫蜕膜层，,5,供应肌层。,（一）生殖系统的变化,（,4,）子宫峡部 位于宫体与宫颈之间的最狭窄部位，非孕时长约,1cm,，妊娠,10,周开始明显变软，妊娠,12,周起随子宫增大逐渐伸展、拉长、变薄，形成子宫下段，临产后可伸展至,7,10cm,，成为软产道的一部分。,（一）生殖系统的变化,（,5,）宫颈 妊娠后宫颈变软、充血、组织水肿、外观肥大呈紫蓝色，宫颈管内腺体肥大，宫颈腺体显著增多，黏液生成增多，形成黏液栓，防治感染。接近临产时，宫颈管缩短并出现轻度扩张。,（一）生殖系统的变化,2,卵巢 妊娠期略增大，排卵和新卵泡发育均停止。一侧卵巢可见妊娠黄体。妊娠,6,7,周前主要由妊娠黄体产生雌激素及孕激素，维持妊娠继续，妊娠,10,周后黄体功能由胎盘取代，黄体开始萎缩。,（一）生殖系统的变化,3,输卵管 妊娠期输卵管伸长，黏膜上皮细胞稍扁平，在基质中可见蜕膜细胞，但不形成连续的蜕膜层。软乱灌肌层不增厚。,（一）生殖系统的变化,4,阴道与外阴 妊娠期间，阴道及外阴的皮肤和肌肉血管增生、充血、结缔组织变松软，阴道黏膜亦变软呈紫蓝色，皱襞增多，伸展性增加。阴道脱落细胞及分泌物增多常呈白色糊状。阴道内,PH,值降低，不利于病菌生长，有利于防止感染。,（二）乳房的变化,妊娠期间，在多种激素的参与下，乳腺腺管和腺泡发育，乳房增大、充血，乳头、乳晕颜色加深，乳头周围皮脂腺肥大形成散在的结节状小隆起，称蒙氏结节,(Montgomerys tubercles),。由于大量雌、孕激素抑制乳汁生成，故妊娠期间并无乳汁分泌，妊娠晚期挤压乳房，可有少量淡黄色稀薄液体溢出称为初乳。,（三）血液系统的改变,1,血容量 妊娠期母体血容量明显增加，自妊娠,6,8,周时开始增加，妊娠,32,34,周达高峰，至妊娠足月增加,40,45,，并维持此水平直至分娩。血容量的增加是由于血浆和红细胞同时增加，但血浆增加多于红细胞增加，血浆约增加,1000ml,，红细胞约增加,500ml,，故血液稀释。,（三）血液系统的改变,2,血液成分,妊娠后，尽管红细胞生成增加，由于血液稀释，红细胞比容、红细胞计数及血红蛋白稍有下降。为适应红细胞增加、胎儿生长及孕妇各器官生理变化的需要，妊娠期间孕妇容易缺铁。白细胞从妊娠,7,8,周时开始轻度增加，至妊娠,30,周达高峰。凝血因子,、,V,、,、,、,、,X,增加，血小板计数无明显改变。血浆蛋白 从妊娠早期开始降低，主要是白蛋白减少，约为,35g/L,，以后持续此水平直至分娩。,(,四,),循环系统的变化,1,心脏 妊娠后期因膈肌升高，心脏向左、向上、向前移位心尖搏动左移约,1cm,，心浊音界稍扩大。由于心脏移位、大血管轻度扭曲，血流量增加及流速加快，在多数孕妇的心尖区可听及,I,级柔和吹风样收缩期杂音，产后逐渐消失。心脏容量从妊娠早期至妊娠末期约增加,10,，心率于妊娠晚期休息时每分钟约增加,10,15,次。心电图可出现电轴左偏。,(,四,),循环系统的变化,2,心排出量 自妊娠,10,周起心排出量逐渐增加，妊娠,32,34,周达高峰。相比未孕妇而言，孕妇心排出量对活动的反应较明显。心排出量增加对维持胎儿生长发育极其重要。临产后，第二产程心排出量显著增加。,(,四,),循环系统的变化,3,血压 由于外周血管扩张、血液稀释及胎盘形成动静脉短路使舒张压轻度降低，脉压稍增大。孕妇体位影响血压，坐位稍高于仰卧位。妊娠后盆腔血液回流至下腔静脉的血量增加,增大的子宫压迫下腔静脉使血液回流受阻。孕妇容易发生下肢、外阴静脉曲张和痔。如孕妇长时间处于仰卧位姿势，能引起回心血量减少，心排出量减少，导致血压下降，称仰卧位低血压综合征。,（五）泌尿系统的变化,妊娠期肾脏略增大，肾血浆流量,(RPF),及肾小球滤过率,(GFR),于妊娠早期均增加，整个妊娠期间维持高水平。由于两者均受体位影响，故孕妇仰卧位尿量增加，夜尿量多于日尿量。代谢产物尿素、尿酸、肌酸、肌酐等排泄增多，故血中浓度低于非孕妇女。,GFR,增加，肾小管对葡萄糖再吸收的能力不能相应增加，少部分孕妇饭后可出现糖尿，应注意与真性糖尿病相鉴别。,受孕激素影响，泌尿系统平滑肌张力降低，输尿管增粗及蠕动减弱，尿流缓慢，故孕妇易患急性肾盂肾炎，由于右侧输尿管受右旋妊娠子宫压迫，故以右侧多见。,（六）呼吸系统的变化,妊娠期间胸廓横径及前后径加宽使周径加大。呼吸频率虽无该百年，但潮气量、通气量和换气量增加。孕妇耗氧量于妊娠中期增加，肺活量无明显改变，残气量减少，有过度通气现象。妊娠后上呼吸道局部抵抗力减低，容易发生感染。,(,七,),消化系统的变化,妊娠期受雌激素的影响，齿龈肥厚，易充血、水肿。胃肠平滑肌张力降低，胃排空时间延长，贲门括约肌松弛，可出现胃内容物反流，出现上腹部饱满感和胃烧灼感。肠蠕动减弱，易便秘，常引起痔疮或使原有痔疮加重。肝功能无明显改变。胆囊因排空时间延长，胆汁淤积，妊娠期间易诱发胆囊炎及胆石病。,(,八,),皮肤的变化,因腹壁皮肤张力加大，使皮肤的弹力纤维断裂，呈多量紫色或淡红色不规则平行略凹陷的条纹，称为妊娠纹，见于初产妇。经产妇妊娠纹呈银白色。部分孕妇腹壁肌肉不能承受张力时，出现不同范围的腹直肌分离。孕妇乳头、乳晕、腹白线、外阴等处出现色素沉着，面颊部呈蝶状褐色斑，称为妊娠黄褐斑，于产后逐渐消退。,（九）内分泌系统,1,垂体 妊娠期垂体增生肥大,1,2,倍，血流丰富，促性腺激素,(FSH,和,LH),分泌减少，故妊娠期间卵巢内的卵泡不再发育成熟，也无排卵。催乳激素,(PRL),从妊娠,7,周开始增多，随妊娠进展逐渐增量。催乳激素有促进乳腺发育的作用，为产后泌乳作准备。,（九）内分泌系统,2,肾上腺皮质 肾上腺皮质肥大，皮质醇及醛固酮分泌增多，两者进入血液循环后大部分与蛋白结合，起活性作用的游离部分增加不多，故孕妇无肾上腺皮质功能亢进表现。妊娠后睾酮略有增加，表现为孕妇阴毛及腋毛增多、增粗。,（九）内分泌系统,3,甲状腺 妊娠期甲状腺呈中度增大。血循环中的甲状腺激素虽增多，但游离甲状腺激素并未增多，故孕妇通常无甲状腺功能亢进表现。孕妇与胎儿体内的促甲状腺激素,(TSH),均不能通过胎盘，而是各自负责自身甲状腺功能的调节。,（十）新陈代谢的变化,1,基础代谢率 基础代谢率,(basal metabolic rate,，,BMR),于妊娠早期稍下降，于妊娠中期逐渐增高，至妊娠晚期可增高,15,20,。,2,体重 妊娠早期体重无明显变化，妊娠,13,周起平均每周增加,350g,，直至妊娠足月时体重平均约增加,12.5kg,，包括胎儿、胎盘、羊水、子宫、乳房、血液、组织间液及脂肪沉积等。,（十）新陈代谢的变化,3,糖类代谢 正常妊娠的特点是空腹血糖值略低，饭后高血糖和高胰岛素症。妊娠期胰岛功能旺盛，胰岛素分泌增多，孕妇空腹血糖值稍低于非孕妇女，糖耐量试验时血糖增高幅度大且恢复延迟。,4,脂肪代谢 妊娠期肠道吸收脂肪能力增强，血脂增高，脂肪能较多积存。若遇能量消耗过多时，体内动用大量脂肪使血中酮体增加，发生酮血症，如妊娠剧吐等。,（十）新陈代谢的变化,5,蛋白质代谢 孕妇对蛋白质的需要量增加，体内呈正氮平衡。孕妇体内储备的氮，除供给胎儿生长发育及子宫、乳房增大的需要外，还为分娩期消耗作准备。,6,水分代谢 液体储留是妊娠期正常生理改变，妊娠期机体水分平均约增加,7L,，水钠潴留与排泄形成适当比例，不引起水肿，但至妊娠末期组织间液可增加,l,2L,，可致水肿。,7,矿物质代谢 胎儿生长发育需要大量钙、磷、铁，故妊娠期间应补充大量的钙、铁和维生素,D,以满足需要。,（十一）骨骼、关节及韧带的变化,脊柱前凸是正常妊娠的特征。妊娠后，在激素作用下骨盆韧带及椎骨间的关节、韧带松弛，可造成孕妇自觉腰骶部及肢体疼痛不适，严重时可发生耻骨联合分离，骶尾关节的松弛有利于分娩。,第二节 妊娠诊断,临床上将妊娠全过程分为,3,个时期：,12,周末之前称为早期妊娠（,first trimester,）,第,13,周至,27,周末称为中期妊娠,(second trimester),妊娠,28,周及其后称为晚期妊娠,(third trimester),。妊娠在不同的时期，有不同的特点。,一、早期妊娠的诊断,（一）症状,1,停经（,cessation of menstruation,）健康育龄妇女，有自然规律的月经周期而突然月经过期,10,天或更多，应高度怀疑妊娠，超过,8,周，妊娠的可能性更大。值得注意的是，停经是妊娠最早也是最重要的症状，但停经不一定就是妊娠，应予以鉴别，停经也可以由许多非妊娠情况引起，如药物、环境改变、精神因素等，哺乳期妇女虽未恢复月经，但仍可能再次妊娠。,（一）症状,2,早孕反应,(morning sickness),消化系统紊乱是妊娠常见的特征。约,60%,的妇女在停经,6,周左右，出现头晕、畏寒、乏力、嗜睡、流涎、食欲不振、喜食酸物或厌恶油腻、恶心、晨起呕吐等一系列症状，称为早孕反应。一般于妊娠,12,周后自然消失。早孕反应个体差异很大，表现也多种多样，可能与体内,HCG,增多、胃排空时间延长、胃酸及胃酶分泌减少有关。,（一）症状,3,尿频 在妊娠早期，增大的子宫对其前方的膀胱外压性刺激造成尿频，虽妊娠进展，约在妊娠,12,周以后，子宫增大升入腹腔，不再压迫膀胱时，尿频症状自然消失。,（二）体征,1,乳房的变化 自妊娠第,8,周起，受增多的雌激素和孕激素影响，乳房逐渐增大，乳头及乳晕增大、着色，乳晕周围有深褐色的蒙氏结节出现。孕妇自觉乳房胀痛及乳头疼痛，初孕妇更为明显。,（二）体征,2,生殖器官的变化 阴道黏膜和宫颈阴道部充血呈紫蓝色，宫颈变软，尤其子宫峡部，双合诊检查时感觉宫颈与宫体似不相连，称之为黑加征,(,Hegar,sign),。随着妊娠进展，宫体逐渐增大变软，妊娠,8,周时，子宫为非孕时的,2,倍，妊娠,12,周时为非孕时的,3,倍，可在耻骨联合上方触及宫体。,（三）辅助检查,1,妊娠试验（,pregnancy test,）受精卵着床后，滋养细胞分泌人绒毛膜促性腺激素（,HCG,）进入孕妇血液并经尿排出。妊娠试验是利用绒毛膜促性腺激素（,HCG,）的生物学及免疫学特性测定受检者尿和血中是否含有,HCG,及,HCG,含量的方法。该实验包括血,HCG,定量和尿,HCG,定性的检查，试纸法检测（免疫学方法）尿,HCG,是临床最常用的早孕诊断方法，阳性者在显示区上下呈现两条红线，表明受检者尿中有,HCG,，可协助诊断早孕。,（三）辅助检查,2,超声检查,（,1,）,B,型超声检查：是识别早期妊娠快速准确的方法，与腹部超声相比，阴道超声可提前一周诊断早孕。超声最早确定妊娠的依据是探及妊娠囊，在增大的子宫轮廓中见到圆形或椭圆形光环，边界清楚，其内为无回声区。最早可在妊娠,5,周时见到。见到有节律的胎心搏动和胎动，可确诊为早期妊娠、活胎。,（三）辅助检查,（,2,）超声多普勒法：最早于妊娠,7,周时应用超声多普勒仪在增大的子宫区内，可探及有节律、单一高调的胎心音，节律在,150,160,次,/,分，可确诊为早期妊娠、活胎。,（三）辅助检查,3,宫颈粘液检查：当有雌激素作用无孕激素产生时，宫颈黏液涂片可见到羊齿植物叶状结晶，孕酮分泌后，羊齿植物叶状结晶消失，转变为排列成行的椭圆体。妊娠后大量孕酮分泌，因此当宫颈黏液涂片中见到羊齿植物叶状结晶，可排除早期妊娠。,（三）辅助检查,4,基础体温测定：双相型体温的妇女，高温相持续约,18,天不下降，早期妊娠的可能性大，持续,3,周以上，妊娠的可能性更大。需注意基础体温曲线能反映黄体功能，但不能反映胚胎情况。,（三）辅助检查,5,黄体酮试验：有一定雌激素作用下子宫内膜，给予孕激素,3,5,天后，突然停药，可引起撤退性阴道出血。本试验方法为每日肌注黄体酮,20mg,，连续,3,5,天后停药，如有阴道流血，可排除早期妊娠。,（三）辅助检查,妊娠试验阳性不是诊断早期妊娠的唯一依据，,B,超提示宫内可见妊娠囊，探及胎心搏动，多普勒听到胎心是确诊早孕的方法，其他方法只能作为参考。,二、中、晚期妊娠的诊断,妊娠中期以后，由于客观指标明显，诊断较早期妊娠容易。这个时期不仅是确诊妊娠，还要对胎儿的发育情况及胎儿的位置是否正常做出判断。,（一）症状与体征,1,由早期妊娠的经过，如停经、早孕反应等。,2,子宫增大 随妊娠进展子宫逐渐增大直至妊娠末期。,（一）症状与体征,3,胎动（,fetal,movememt,，,FM,）是指胎儿的躯体活动，因冲击子宫壁而使孕妇可以感觉到。,18,20,周时孕妇开始自觉胎动，妊娠,32,34,周达高峰，妊娠,38,周后又略减少，每小时平均,3,5,次，胎动正常是胎儿宫内状况良好的表现。,（一）症状与体征,4,胎心音,（,1,）胎心频率及特征：正常胎心为,120,160,次,/,分。胎心音呈双音，如钟表的“滴答”声。,（,2,）胎心听诊的时间和部位：妊娠,12,周时，用多普勒胎心听诊仪能听到胎心音；妊娠,18,20,周，用一般听诊器经孕妇腹壁能够听到胎心音。妊娠,24,周前，胎心音多于脐下正中或偏左、偏右听到；妊娠,24,周后，胎心音多在胎背侧听得最清楚。,（一）症状与体征,5,胎体 妊娠,20,周后，经腹壁可触及到子宫内的胎体。妊娠,24,周后，通过触诊可以分辨出胎头、胎背、胎臀及胎儿肢体，至妊娠晚期时更清楚，胎头圆而硬，有浮球感；胎背宽而平；胎臀宽而软，形状不规则；胎儿肢体小且有不规则运动，应注意检查才能明确。通过对胎儿各部位的检查可以了解其在宫内的位置。,（二）辅助检查,1,超声检查,B,型超声检查可以显示胎儿数目、胎先露、胎方位、胎心率、胎盘位置及成熟度、羊水量、胎儿有无畸形，同时通过测量胎头双顶径、股骨长等多条经线，了解胎儿生长发育情况。超声多普勒能探出胎心音、胎动音、脐带血流音及胎盘血流音。,2,胎儿心电图 对诊断胎心异常有一定价值。常采用间接法检测胎儿心电图。妊娠,12,周以后即能显示较规律的胎儿心电图，妊娠,20,周后成功率更高。,三、胎姿势、胎产式、胎先露、胎方位,妊娠,28,周前胎儿小，羊水相对较多，胎儿在子宫内活动范围较大，胎儿位置不固定。妊娠,32,周后，胎儿生长迅速，羊水相对减少，胎儿与子宫壁贴近，胎儿的姿势和位置相对恒定。,依胎儿在宫腔内的位置不同，可有不同的胎产式，胎先露、胎方位。胎儿位置与母体骨盆的关系对分娩影响较大，故在临产前应尽早明确胎儿在宫腔内的位置。,三、胎姿势、胎产式、胎先露、胎方位,1,胎姿势 胎儿在子宫内的姿势称为胎姿势。为适应妊娠晚期椭圆形宫腔的形状，胎头俯屈，颏部贴近胸壁，脊柱略前弯，四肢屈曲交叉于胸腹前，其体积及体表面积均明显缩小，整个胎体成为头端小，臀端大的椭圆形。,三、胎姿势、胎产式、胎先露、胎方位,2,胎产式,(fetal lie),胎体纵轴与母体纵轴的关系称为胎产式。胎体纵轴与母体纵轴平行者，为纵产式（,longitudinal lie,），最多见；胎体纵轴与母体纵轴垂直者，为横产式（,transverse lie,）；胎体纵轴与母体纵轴交叉者，称为斜产式，斜产式是暂时性胎产式。,三、胎姿势、胎产式、胎先露、胎方位,三、胎姿势、胎产式、胎先露、胎方位,3,胎先露（,fetal presentation,）最先进入骨盆入口的胎儿部分称为胎先露。,三、胎姿势、胎产式、胎先露、胎方位,三、胎姿势、胎产式、胎先露、胎方位,三、胎姿势、胎产式、胎先露、胎方位,4,胎方位（,fetal position,）胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系称为胎方位简称胎位。枕先露以枕骨、面先露以颏骨、臀先露以骶骨、肩先露以肩胛骨为指示点。依据每个指示点与母体骨盆入口左、右、前、后、横的关系构成不同胎位。头先露和臀先露各有,6,种胎方位，肩先露有,4,种胎方位。,