医院重点部门质量与安全考核标准.doc

医院重点部门质量及安全考核标准
血液透析室
一、医疗质量及管理
（一）科室质量及安全管理
1、有由科主任、护士长等医务人员组成的质量及安全管理小组。
2、管理小组有工作计划。
3、根据工作计划，管理小组定期开展工作，有记录。
4、建立及监测质量及安全指标，记录完整。
5、管理小组定期活动，每季度至少一次，质量管理资料完整，体现持续改进。
（二）质量管理制度建立及执行
1、质量管理制度和岗位职责建立健全。
2、建立合理、规范的血液透析治疗流程。
3、各岗位人员知晓其本岗位履职要求。
4、对重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施。
5、有血液透析患者登记，登记资料完善。
6、有血液透析患者病历管理制度，有培训记录，病历书写规范（包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等）。
（三）紧急处理预案建立及执行
1、有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案。
2、有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。
3、对应急预案及处理流程培训，相关人员均能熟练掌握。
4、对应急预案及处理流程进行演练（至少每年一次），有记录，有讨论及评价。
5、有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，有改进措施。
6、按规定实施不良事件无责报告。
（四）设备操作规范及设备维护
1、有设备的操作规范。
2、使用者有培训记录。
3、每一台透析机都建立档案。
4、设备使用、维修记录完整。
5、有各种透析器材提取使用流程及登记制度。
6、科室对存在问题及缺陷有改进措施。
二、护理质量及安全管理
（一）组织管理
1、护理人员着装规范，文明用语，遵守劳动纪律，无人员闲聊现象。
2、护士长掌握科室护理岗位和护士分布情况，并根据需要合理调配人员；分工实现扁平化，责任到人，落实床旁护理。
3、工作计划重点及专业特点突出，落实好，及时准确做好记录，按时完成各项小结、总结。
4、每季度召开优质护理阶段小/总结会，总结经验，分析问题，讨论改进措施，并有记录；重视宣传报道，营造良好的氛围；各种资料规范存档。
5、质控小组认真履行职责，按质控标准每月自查并有记录，有可追溯机制，持续质量改进。
6、有法律法规、相关规章制度等培训考核，护理人员知晓。
7、护士长工作手册及病室管理记录本填写及时、完整、规范。
8、按要求开展业务学习、护理查房、操作培训、理论考核等，三基三严工作手册填写及时、完整、规范。
9、病房有开展优质护理服务考核记录，体现多劳多得及优劳优酬。
10、制定专科护理制度、规范、流程、标准、常规等，并及时更新；完善护理人员绩效考核制度。
（二）环境及物资设备管理
1、分区管理规范、环境整洁安静，井然有序；严格限制人员进出，工作人员和患者通道独立无交叉，入透析区换鞋。
2、物资分类专人管理，规范存放、有定期清点记录。
3、抢救物资管理规范，定位、定数、处于备用状态，卡片、标签醒目。
4、公示栏、看板书写规范，及时更新，无过期信息。
（三）专科业务管理
1、健康教育落实到位，患者知晓透析治疗、药物使用、饮食、活动及康复锻炼的注意事项。
2、透析治疗中及时巡视患者及机器运作情况，护理服务落实到位，记录规范。
3、根据医嘱正确实施治疗、标本采集规范；护理记录真实、准确。
（四）安全管理
1、护理人员知晓护理质量及安全管理制度及风险防范措施、临床护理技术操作常见并发症的预防处理规范、紧急意外情况的应急预案及处理流程及护理不良事件报告制度及流程等，并落实到位。
2、无不良事件缓报、瞒报、漏报，有护理不良事件持续改进分析，改进措施落实有效。
3.护理人员知晓医嘱执行、患者身份识别、腕带使用管理、转科交接等制度及流程，并落实到位。
4、严格执行临床危急值报告制度及流程，接获非书面危急值报告应记录规范、完整、准确，及时报告医师。
5、严格履行告知义务，患者接受护理有创操作（如PICC）履行书面同意手续，保护性约束，做好记录，主动及患者/家属沟通。
6、病区备用药品定基数、无裸装、混装，无过期、变质，有交接记录；高危药物定位、定数、标识醒目；冰箱药品管理规范，使用中的药品有启用日期及过期日期，温度每日监测符合要求有记录。
7、护理人员知晓预防患者跌倒/坠床、压疮的相关制度及措施、报告制度、处置流程，掌握评估工具，患者入院风险评估率达到100%，高风险患者有防范措施、警示标识、健康教育，措施落实，有质量监控数据收集和分析。
三、医院感染管理
（一）组织管理及制度建设
1、科室建立医院感染管理质控小组，科主任为第一责任人。
2、每年有质控及培训计划，每月开展质控活动，进行质控分析，有持续改进措施，记录完整。
3、制定完善院感相关制度、规范及操作流程，并执行。
4、严格执行血液透析相关规范、严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作规范、手卫生规范等相关规定。
5、工作人员积极参加医院组织的相关培训，科室每季度至少组织一次院感培训，遇特殊情况随时组织。
（二）基本设施
1、结构布局符合要求，标识清楚，功能设置齐全，清洁区污染区通道分开。
2、透析区域内工作人员手卫生设备及物品配备齐全，配备足够的工作人员个人防护用品。
（三）消毒隔离
1、乙肝和丙肝患者必须进行分机隔离透析，透析器一次性使用。配备隔离患者专门的透析操作车。
2、护理人员相对固定，隔离患者及非隔离患者不能同时进行护理操作。
3、隔离患者使用的设备和物品如血压计、听诊器、治疗车、机器等应专用有标识。
4、严格三关管理，建立制度。工作人员着装符合要求，按标准预防做好个人防护，手卫生符合要求。
5、每日进行有效的空气、物表消毒，每次透析结束后应更换床单，对透析单元内所有物品表面及地面进行擦拭消毒。
6、透析机消毒：透析机外部每次透析结束后应进行擦拭消毒，机器内部每日透析结束后应对机器内部管路进行消毒。急诊和传染病病人应专机透析，透析机每病人使用后进行机内消毒。
7、严格执行无菌技术操作规程，透析用品使用及消毒符合要求，复用机使用后每班次进行消毒处理有记录，一次性用品按要求进行使用和管理。
8、可重复使用的透析器做到专人专用，告知并签署知情同意书。透析前后按规范进行严格消毒处理，严格掌握有效的使用次数。有完整的复用监测记录。
（四）感染控制及监测
1、每月对空气、物表、医务人员的手、透析液进行监测，要求达标并做好记录。
2、定期对透析用水的内毒素、化学污染物等进行监测，有记录。
3、发生医院感染时根据相关规定进行处置，及时报告院感科及主管部门。
4、医务人员感染监测及防范：定期（至少每年一次）进行乙肝、丙肝等血源性疾病监测体检。建立医务人员健康档案，遇职业暴露按医院处置原则进行并填写职业暴露登记表，做好职业防护工作。
5、各类监测单、反馈单存放有序，无缺失。
（五）手卫生管理
1、设施设备及相关要求符合规范，操作流程上墙。
2、手卫生符合要求，达到手卫生规范标准。
（六）血源性感染病人管理
1、建立血源性感染病人管理制度，按要求每半年和每年进行监测相应指标，并做好记录。
2、建立患者档案，在排班表、病历及相关文件对乙肝、丙肝等患者作明确标识。
3、传染病报告：按规定及时上报新发的传染病人信息。
（七）医疗废物及污水的处理
医疗废物、污水按《医疗机构医疗废物管理条例》进行处理。收集、储存、转运符合规范，并有记录。所有医疗废水应排入医院污水处理系统。
导 管（介入） 室
一、医疗质量及管理
（一）科室质量及安全管理
1、有由科主任、护士长等医务人员组成的质量及安全管理小组。
2、管理小组有工作计划。
3、管理小组根据工作计划，定期开展工作，有记录。
4、建立及监测质量及安全指标，记录完整，定期评价。主要技术安全指标达到：（1）无手术事故，无导管相关性感染暴发，（2）血管造影严重并发症≤0．5%，（3）介入诊疗技术相关死亡率≤0．5%。
5、质量管理小组定期活动，每季度至少一次，质量管理资料完整，体现持续改进。
（二）质量管理制度建立及执行
1、质量管理制度和岗位职责建立健全。
2、有介入诊疗工作制度、导管室管理制度、技术操作常规和介入诊疗各级各类人员岗位职责。
3、对相关人员有培训及教育计划，并落实，考核合格率≥90%。
4、各级各类人员知晓相关制度和岗位职责并遵循。
5、各岗位人员熟练掌握本岗位技术操作规范。
6、介入诊疗前，手术医师手术前到病房查看病历，检查患者，确认手术适应证。
7、 在实施介入诊疗前，由手术者或者第一助手向患者或近亲属进行知情同意告知并签署同意书。
8、 对术后患者进行随访，诊治效果随访率≥90%。
9、 科室定期对介入诊疗病例的适应证进行回顾总结，保障介入诊疗质量。
10、对介入诊疗质量有定期评价和分析，并有记录。介入诊疗病例适应证符合率100%。
（三）紧急处理预案建立及执行
1、有紧急意外情况的处理预案。
2、有介入诊疗科室及相关科室共同制定介入诊疗应急预案及工作流程。
3、有多功能监护系统和心、肺、脑抢救复苏设施、急救药品，有常见并发症的紧急处理流程。
4、对应急预案及处理流程培训，相关人员均能熟练掌握。
5、有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，有改进措施。
6、按规定实施不良事件无责报告。
（四）设备操作规范及设备维护，介入诊疗器材使用
1、有设备使用管理相关制度。
2、有设备的操作规范，使用者有培训记录。
3、有专人负责设备，有保养、维护、维修记录。
4、有介入诊疗器材使用登记制度，保证器材来源可追溯。
5、每一例介入诊疗器材使用者的病历中均有器材使用的识别标志记录。
6、科室对存在的问题及缺陷有改进措施。
二、护理质量及安全管理
（一）组织管理
1、有完善的介入室各项规章制度及操作规程，并有效执行。
2、护理具备5年以上临床护理工作经验，经介入治疗专业技术培训考核合格。
3、护理人员知晓介入患者检查的适应症、禁忌症标准。
4、依法执业，有法律法规、相关规章制度等培训考核，护理人员知晓。
（二）环境物资设备管理
1、布局合理，分区明确，洁污区域分开，符合要求。
2、物资管理规范，有定期清点记录，各种仪器有操作程序，专人管理，定期保养维修，记录规范。
3、抢救物资管理规范，定位、定数、处于备用状态，卡片、标签醒目。
（三）专科业务管理
1、护理人员熟悉各种导管器材的型号及规格，专人管理，定期清点并记录。
2、护理人员熟悉介入手术的操作程序，术中配合熟练，记录规范。
3、认真落实健康教育，术中观察病人仔细，及时发现问题并积极配合抢救。
（四）安全管理
1、严格履行告知义务、查对制度和无菌操作技术规程，注意保护患者隐私。
2、护理人员熟练掌握各种应急预案及程序，有安全保护措施。
3、护理人员知晓并落实患者身份识别、腕带使用管理、转科交接、医嘱执行等制度及流程。
4、病区备用药品定基数、无裸装、混装，无过期、变质，有交接记录；高危药物定位、定数、标识醒目。
5、护理人员知晓预防患者跌倒/坠床的相关制度及措施、报告制度、处置流程，掌握评估工具，高风险患者有防范措施、警示标识、健康教育，措施落实。
三、医院感染管理
（一）组织管理及制度建设
1、科室应建立医院感染管理控制小组，科主任为第一责任人，认真履责。
2、每年有质控及培训计划，每月开展质控活动，进行质控分析，有持续改进措施，记录完整。
3、按照相关规范的要求，科室应制定完善院感相关制度、规范及操作流程，并有效执行。
4、严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作规范、手卫生规范等相关规定。
5、工作人员积极参加医院组织的相关培训，科室每季度至少组织一次院感培训，遇特殊情况随时组织。
6、定期做好个人的体检工作。职业暴露按医院处置原则进行并填写职业暴露登记表，做好职业防护工作。
（二）基本设施
1、布局应符合洁污分开的功能流程，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标识明确。具有良好的排水系统，便于清洗和消毒。
2、三关管理符合要求，有入室管理制度，工作人员入室更衣，帽子、口罩、换鞋等符合要求，按标准预防做好个人防护，操作人员手卫生达标。
（三）消毒隔离
1、严格执行无菌技术操作规程，落实消毒隔离制度。
2、无菌物品、一次性物品管理符合要求，放置规范。
3、严格执行有关一次性使用无菌医疗用品管理的相关规定，一次性使用导管不得重复使用。凡国家药品监督管理部门审批的产品，其说明书上未界定为一次性使用的导管，导管必须编号、记录使用情况。传染病人使用过的导管不得使用。
4、每日进行有效的空气流通、消毒；对洗手池、水龙头、地面等物表进行常规清洁、消毒。
5、手术器械及物品必须一用一灭菌，洗手刷一用一灭菌（或使用免刷手消毒液符合规范要求）。
6、对参观学习人员严格控制管理。
（四）无菌物品及一次性用品的管理
1、分类专柜存放，放置规范，无菌物品及非无菌物品严格分开放置。
2、无菌包包装完整，符合规范要求，有名称、灭菌日期、有效期、责任人及灭菌效果监测标识。
3、无菌包（或液体）开包（或开瓶）后注明日期及时间，无过期包及物品。
4、一次性物品使用按一次性物品管理规范执行，未脱外包装不能进入存放柜。发生热源反应、感染等有登记并及时上报。
（五）感染控制及监测
1、每月对空气、物表、医务人员的手、使用中的消毒液、无菌物品等进行监测，要求达标并做好记录。
2、各类监测报告单、反馈单存放有序、无缺失，特殊情况有记录。
（六）手卫生管理
1、配备规范、便捷的手卫生设施，方便医务人员使用。应配备计时装置、洗手及手消毒流程和说明图。
2、科室应有手消毒剂的领用凭证，应有卫生部卫生许可批件（复印件），并在有效期内使用。
3、随机抽查1名医生和1名护士外科洗手、手消毒操作方法。
（七）医疗废物管理
1、医疗废物按《医疗机构医疗废物管理条例》进行。收集、储存、转运符合规范，并有记录
内镜检查室
一、 医疗质量及管理
（一）科室质量及安全管理
1、有由科主任、护士长等医务人员组成的质量及安全管理小组。
2、管理小组有工作计划。
3、管理小组根据工作计划，定期开展工作，有记录。
4、建立及监测质量及安全指标，记录完整，定期评价。
5、质量管理小组定期活动，每季度至少一次，质量管理资料完整，体现持续改进。
（二）质量管理制度建立及执行
1、有保证医疗质量的相关制度：
（1）核心制度、岗位职责；
（2）内镜诊疗规范及操作常规，相关适应证、禁忌证；
（3）诊疗报告书标准。
2、各岗位人员知晓相关制度和岗位职责并遵循。
3、相关人员熟练掌握本岗位技术操作规范。
4、诊疗前，操作医师评估患者检查适应证。
5、在实施操作前，向患者或近亲属进行知情同意告知并签署同意书。
6、操作者具有资质。
7、操作中严格遵守操作流程。
8、诊疗报告规范及时。
（三）应急处理预案建立及执行
1、有内镜诊疗应急预案及工作流程。
2、有多功能监护系统和心、肺、脑抢救复苏设施、急救药品，有常见并发症的紧急处理流程。
3、对应急预案及处理流程培训，相关人员均能熟练掌握。
4、有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，有改进措施。
（四）设备操作规范及设备维护
1、有设备使用管理相关制度。
2、有设备的操作规范。
3、有专人负责，有保养、维护、维修记录。
二、护理质量及安全管理
（一）组织管理
1、有完善的内镜室各项规章制度，并有效执行。
2、护理人员知晓内镜患者检查的适应症、禁忌症标准。
3、物资管理规范，有定期清点记录，各种仪器有操作程序，专人管理，定期保养维修，记录规范。
4、抢救物资管理规范，定位、定数、处于备用状态，卡片、标签醒目。
（二）专科业务管理
1、内镜室保存“四化八字”，内镜专人专柜管理，做好物资和病人资料管理。
2、护理人员掌握内镜操作常规及配合流程，并能有效配合。
3、认真做好检查前的健康教育及基础疾病筛查，观察仔细，及时发现问题并积极配合抢救，无差错事故。
4、标本处理及时、规范。
（三）安全管理
1、内镜消毒灭菌防护选择正确，活检钳、注射针、切刀等一次性使用，细胞刷做到“一人一用一灭菌”。
2、严格履行告知义务、查对制度和无菌技术操作规程，操作动作轻柔，注意保护患者隐私。
3、护理人员熟练掌握各种应急预案及程序，有安全保护措施。
4、护理人员知晓患者身份识别、腕带使用管理、转科交接等制度及流程，并落实到位。
5、病区备用药品定基数、无裸装、混装，无过期、变质，有交接记录；高危药物定位、定数、标识醒目；冰箱药品管理规范，使用中的药品有启用日期及过期日期，温度每日监测符合要求有记录。
三、医院感染管理
（一）组织管理、制度建设
1、严格执行卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》，科室制定有医院感染管理制度及操作流程，职责分工明确，有效执行。
2、布局流程合理，严格实行分区管理，各区标识明显。
3、不同部位内镜诊疗工作分室或分时段进行，清洗消毒分槽进行。
4、按标准预防做好职业防护，科室配备足量的防护用具且能正确使用。
5、有完善的内镜清洗消毒登记记录和保养维修记录。
（二）基本设施
1、结构布局符合要求，标识清楚，分设单独的清洗消毒和内镜诊疗室，必须的功能设置齐全。
2、配备足够的内镜及清洗消毒设备，保证所用器械在使用前达到要求。
（三）消毒隔离
1、严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作规范、手卫生规范。工作人员着装符合要求，遵守操作流程及医院及科室相关规定。
2、内镜及附件清洗、消毒、灭菌必须符合《内镜清洗消毒技术操作规范》要求，特殊感染病人用后严格按要求处理。
3、每日开诊前对使用的镜子再次进行消毒，时间不少于20分钟。
4、每日检查结束后，用75%的酒精冲洗内镜，清洁干燥后保存于洁净柜或镜房内。洁净柜或镜房保持清洁干燥。
5、采用2%戊二醛消毒时，浸泡时间不少于10分钟，结核杆菌及其他分支杆菌等特殊感染者使用后浸泡不少于45分钟。需灭菌时浸泡10小时。
6、所使用的消毒剂、酶洗液、一次性用品等必须达到国家标准。
（四）控制及监测
1、使用中的戊二醛每日必须进行浓度监测不低于2%，1-2周更换且有记录。
2、每月对空气、物表、使用中的消毒液进行监测，要求达标并做好记录。
3、开展检查前疾病筛查
4、工作人员定期进行健康体检，科室有记录。
（五）手卫生管理
1、设施设备及相关要求符合规范，操作流程上墙。
2、手卫生符合要求达到规范标准。
（六）医疗废物的管理
医疗废物《医疗机构医疗废物管理条例》进行处理。收集、储存、转运符合规范，并有记录。
新生儿病房
一、医疗质量及管理
（一）科室质量及安全管理
1、有由科主任、护士长等医务人员组成的质量及安全管理小组。
2、管理小组有工作计划。
3、管理小组根据工作计划，定期开展工作，有记录。
4、建立及监测质量及安全指标，记录完整，定期评价。
5、管理小组定期活动，每月至少一次，质量管理资料完整，体现持续改进。
（二）质量管理制度建立及执行
1、建立健全行各项规章制度、岗位职责。
2、建立健全诊疗技术规范、操作流程。
3、各级各类人员知晓相关制度和岗位职责并遵循。
4、有新生儿转入、转出标准及流程。
5、工作中执行医疗管理制度特别是核心制度。
6、入室标准掌握准确：收治胎龄32周以上或出生体重1500克以上。病情相对稳定不需重症监护治疗的新生儿。
7、按照病历书写有关规定书写有关医疗文书。
（三）应急处理预案建立及执行
1、制订并完善各类突发事件应急预案和处置流程。
2、对应急预案及处理流程培训，相关人员均能熟练掌握。
3、有常见并发症的紧急处理流程。
4、有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，有改进措施。
（四）设备操作规范及设备维护
1、按《新生儿病室建设及管理指南》要求配置相应的设备。
2、有设备使用管理相关制度。
2、有设备的操作规范。
3、有专人负责，有保养、维护、维修记录。
二、护理质量及安全管理
（一）组织管理
1、有健全的新生儿室护理工作制度、职责、护理常规、操作规程等并有效执行。
2、病室做到“四化八字”，落实基础护理，分级护理，专科护理，防止护理并发症发生。
3、护理人员知晓新生儿转入、转出标准及流程，落实到位。
4、护理人员着装规范，文明用语，遵守劳动纪律，无人员闲聊现象；有法律法规、相关规章制度等培训考核，护理人员知晓。
（二）环境物资设备管理
1、布局合理，符合功能流程，三关管理规范。
2、各种仪器有操作程序，专人管理，定期保养维修，记录规范。
3、抢救物资管理规范，定位、定数、处于备用状态，卡片、标签醒目。
（三）专科业务管理
1、熟练掌握专科操作，急救技术，各种仪器操作规程，无护理并发症,各种导管、引流管保持固定通畅，标识明显，护士知晓管道护理相关知识。
2.病情观察及时、准确、全面，达到分级护理要求，护理记录书写规范。
3.进行母乳喂养及健康知识指导，根据患儿病情及家属需求，提供专科健康指导。
4.各种登记规范，详实。
（四）安全管理
1、护士知晓应急预案及处理程序、安全防范措施并落实。
2、严格执行查对、交接班、患者身份识别、腕带使用管理等制度及流程，新生儿戴手、脚圈，出院时，请家属签字。
3、严格执行临床危急值报告制度及流程，接获非书面危急值报告应记录规范、完整、准确，及时报告医师。
4、病区备用药品定基数、无裸装、混装，无过期、变质，有交接记录；高危药物定位、定数、标识醒目；冰箱药品管理规范，使用中的药品有启用日期及过期日期，温度每日监测符合要求有记录。
三、医院感染管理
（一）组织管理及制度建设
1、科室应建立医院感染管理控制小组，科主任为第一责任人，分工明确，职责清楚，认真履责。
2、每年有质控及培训计划，每月开展质控活动，进行质控分析，有持续改进措施，记录完整。
3、按照相关规范的要求，科室应制定完善院感相关制度、规范及操作流程，并有效执行。
4、严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作规范、手卫生规范等相关规定。
5、工作人员积极参加医院组织的相关培训，科室每季度至少组织一次院感培训，遇特殊情况随时组织。
6、建立医务人员健康档案，每年至少体检一次，发现患有传染病立即调离原岗位。做好职业防护。遇职业暴露按医院处置原则进行并填写职业暴露登记表。
（二）基本设施
1、布局符合要求标识清楚，按规范设置新生儿病房、重症监护室、配奶室、治疗室、沐浴室等，人流物流合理，洁、污分开。
2、三关管理规范，有入室管理制度，工作人员着装符合要求，按标准预防做好个人防护，进入人员更衣换鞋、洗手或手消毒，外出衣鞋管理规范。
3、每床配备快速手消毒剂、听诊器。
（三）消毒隔离
1、严格执行无菌技术操作规程，落实消毒隔离制度，新生儿用品做到一人一用一消毒灭菌，谢绝家属自带。
2、感染和非感染患儿分室安置，特殊感染患儿单间安置。
3、每日对治疗室、监护室、配奶室等进行有效的空气、物表的清洁、消毒；对沐浴用品、沐浴池、水龙头、地面等进行常规清洁、消毒。
4、每日对使用中的暖箱、注水口进行清洁、消毒。患儿出院后进行终末消毒处理。
5、呼吸机螺纹管、氧气面罩、湿化瓶等统一交消毒供应中心清洗消毒。
6、奶瓶、奶嘴清洗符合规范送消毒供应中心高压灭菌处理。
7、治疗室、配奶室冰箱内禁止存放工作人员的生活用品。
（四）感染控制及监测
1、每月对空气、物表、医务人员的手、使用中的消毒液进行监测，要求达标并做好记录。
2、发生医院感染时根据相关规定进行报告、处置。
3、发现传染病病例时，按相关规定进行报告处置。
4、各类监测报告单、反馈单存放有序、无缺失，特殊情况有记录。
（五）手卫生管理
1、设施设备及相关要求符合规范，操作流程上墙。
2、手卫生符合要求，达到手卫生标准。
（六）医疗废物管理
医疗废物按《医疗机构医疗废物管理条例》进行。收集、储存、转运符合规范，并有记录。
产 房
一、医疗质量及管理
（一）科室质量及安全管理
1、建立由科主任、护士长等医务人员组成的质量及安全管理小组。
2、管理小组有工作计划。
3、管理小组根据工作计划，定期开展工作，有记录。
4、建立及监测质量及安全指标，记录完整，定期评价。
5、质量管理小组定期活动，每月至少一次，质量管理资料完整，体现持续改进。
（二）质量管理制度建立及执行
1、建立健全行各项规章制度、岗位职责。
2、建立健全诊疗技术规范、操作流程。
3、各级各类人员知晓相关制度和岗位职责并遵循。
4、工作中执行医疗管理制度特别是核心制度。
5、按照病历书写有关规定书写有关医疗文书。
（三）应急处理预案建立及执行
1、制订并完善各类突发事件应急预案和处置流程。
2、对应急预案及处理流程进行培训，相关人员均能熟练掌握。
3、有常见并发症的紧急处理流程。
4、有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，有改进措施。
（四）设备操作规范及设备维护
1、按要求配置相应的设备。
2、有设备使用管理相关制度。
2、有设备的操作规范。
3、有专人负责，有保养、维护、维修记录。
二、护理质量及安全管理
（一）组织管理
1、有完善的产科护理工作制度、职责、护理常规、操作规程，并有效执行
2、护士着装符合要求，产房工作人员有《母婴保健专项技术》合格证
（二）环境物资设备管理
1、布局合理，符合功能流程，三区划分有明显标志，设有一般和隔离待产室，清洁和隔离产房，专室无菌间和洗手间，三关管理符合要求。
2、产房内各房间整洁，物品摆放规范，有标识。
3、抢救物资管理规范，定位、定数、处于备用状态，卡片、标签醒目。
4.各种仪器有操作程序，专人管理，定期保养维修，记录规范。
（三）专科业务管理
1、护士熟练掌握专科操作，急救技术，告知义务履行到位。
2、责任护士落实心理护理和生活照顾有效，及时、准确观察病情变化，健康教育落实到位。
3、新生儿娩出后按脚印及母亲大拇指印，新生儿系有腕（脚）带和胸卡（基本情况信息卡）。
4、产后回访落实到位，出生医学证明的开具符合相关规定，专人管理。
5、各种记录完成及时、规范，填写完整、正确，登记本齐全。
6、院内纯母乳喂养率≥80%、早吸吮率（产后30分钟内）＞90%、新生儿红臀发生率达标。
（四）安全管理
1、护理人员熟练掌握各种应急预案及程序，有安全保护措施，护栏、约束带等使用正确，无坠床、烫伤等护理并发症。
2、胎盘处置规范、废弃胎盘按感染性废弃物处理。
3、严格执行各项核心制度、消毒隔离制度和无菌技术操作规程，认真落实安全核查，无护理不良事件发生。
4、护理人员知晓患者身份识别、腕带使用管理、转科交接等制度及流程，并落实到位。
5、备用药品定基数、无裸装、混装，无过期、变质，有交接记录；高危药物定位、定数、标识醒目；冰箱药品管理规范，使用中的药品有启用日期及过期日期，温度每日监测符合要求有记录。
6、护理人员知晓预防患者跌倒/坠床的相关制度及措施、报告制度、处置流程，掌握评估工具，高风险患者有防范措施、警示标识、健康教育，措施落实。
三、医院感染管理
（一）组织管理及制度建设
1、建立医院感染管理控制小组，科主任为第一责任人，分工明确，职责清楚，认真履责。
2、每年有质控及培训计划，每月开展质控活动，进行质控分析，有持续改进措施，记录完整。
3、按照相关规范的要求，科室应制定完善院感相关制度、规范及操作流程，并有效执行。
4、严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作规范、手卫生规范等相关规定。
5、工作人员积极参加医院组织的相关培训，科室每季度至少组织一次院感培训，遇特殊情况随时组织。
6、建立医务人员健康档案，每年至少体检一次，发现患有传染病立即调离原岗位。做好职业防护。遇职业暴露按医院处置原则进行并填写职业暴露登记表。
（二）基本设施
1、布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，各区之间应有实际屏障并有明显标志。墙、地面、天花板无裂隙，表面光滑。有良好的排水系统便于清洗和消毒。产房中应设置隔离待产室和隔离分娩室。区域管理规范。
2、三关管理符合要求，有入室管理制度，工作人员着装符合要求，按标准预防做好个人防护，进入人员更衣换鞋、洗手或手消毒。外出衣鞋管理规范。
（三）消毒隔离
1、严格执行无菌技术操作规程，落实消毒隔离制度，新生儿被服做到一人一用一消毒，谢绝家属自带。
2、感染和非感染产妇分室安置，特殊感染者应单间安置。
3、每日进行有效的空气、物表的清洁、消毒；产后应进行终末消毒。清洁、消毒方式正确。
4、干手巾应每人一用，用后清洁、灭菌；盛装消毒巾的容器应每次清洗、灭菌。
（四）无菌物品及一次性用品的管理
1、分类专柜存放，放置规范，无菌物品及非无菌物品严格分开放置。无菌包包装完整，符合规范要求，有名称、灭菌日期、有效期、责任人及灭菌效果监测标识。无菌包（或液体）开包（或开瓶）后注明日期及时间，无过期包及物品。
2、一次性物品使用按一次性物品管理规范执行，未脱外包装不能进入存放柜。发生热源反应、感染等有登记并及时上报。
（五）感染控制及监测
1、每月对空气、物表、医务人员的手、使用中的消毒液、无菌物品等进行监测，要求达标并做好记录。
2、发生医院感染时根据相关规定进行报告、处置。
3、发现传染病病例时，按相关规定进行报告处置。
4、各类监测报告单、反馈单存放有序、无缺失，特殊情况有记录。
（六）手卫生管理
1、配备规范、便捷的手卫生设施，方便医务人员使用。应配备计时装置、洗手及手消毒流程和说明图。
2、科室应有手消毒剂的领用凭证，应有卫生部卫生许可批件（复印件），并在有效期内使用。
3、随机抽查1名医生和1名助产士外科洗手、手消毒操作方法。
（七）医疗废物管理
医疗废物按《医疗机构医疗废物管理条例》进行。收集、储存、转运符合规范，并有记录。胎盘处置符合要求，有记录。
（八）将胎儿遗体、婴儿？遗体纳入遗体管理，依照《殡葬管理条例》的规定，进行妥善处置。？
急 诊 室
一、医疗质量及管理
（一）科室质量及安全管理
1、建立由科主任、护士长等医务人员组成的质量及安全管理小组。
2、管理小组有工作计划。
3、管理小组根据工作计划，定期开展工作，有记录。
4、建立及监测质量及安全指标，记录完整，定期评价分析。指标至少包括：（1）接受急诊诊疗总例数及死亡例数，（2）进入急诊抢救室总人数及死亡例数，（3）急诊分诊及急诊就诊患者例数之比，（4）急诊高危患者（符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死及脑出血等）在“绿色通道”停留时间小于60分钟比例（%），（5）急诊高危患者收住院比例（%），（6）对急诊创伤患者实施“严重程度评估” 比例（%）等。
5、定期对医护人员的技能进行考核评价（每年一次）。
6、质量管理小组定期开展活动，每月至少一次，质量管理资料完整，体现持续改进。
（二）质量管理制度建立及执行
1、建立健全行各项规章制度、岗位职责。
2、建立健全诊疗技术规范、操作流程。
3、各级各类人员知晓相关制度和岗位职责并遵循。
4、开展急救技术、操作规程的全员培训。
5、工作中执行医疗管理制度特别是核心制度：
（1）落实首诊负责制度。
（2）急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的急诊病历，记录急诊救治的全过程。每月对急诊病历质量进行评价。
（3）落实急诊检诊、分诊制度。
（4）有急诊留观患者的管理制度及流程。急诊留观时间原则上不超过72小时。超过72小时的患者有管理协调机制，及时妥善处置。
（5）有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度，会诊时间小于10分钟，有会诊实施记录，会诊人员具备相应资质。
（6）实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”。
（7）建立执行重点病种（创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等）的急诊服务流程及规范。
（8）有急诊抢救患者优先住院的制度及机制。定期对急危重症患者的流向情况进行分析。
（9）、医护人员具备高级心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能。
（10）、急诊医师具备熟练掌握高级心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、电复律、呼吸机使用和创伤急救等技能。
（三）应急处理预案建立及执行
1、制订并完善各类突发事件应急预案和处置流程。
2、对应急预案及处理流程进行培训，相关人员均能熟练掌握。
3、定期举行（每半年）重大突发事件医疗抢救演练。
4、有重大突发事件医疗抢救记录。
5、有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，有改进措施。
（四）仪器设备及药品配置
1、仪器设备及药品配置符合《急诊科建设及管理指南（试行）》的基本标准。
2、有仪器设备及药品使用管理相关制度。
3、有设备的操作规范。
4、有专人负责仪器设备及药品，有保养、维护、维修记录。
5、医护人员能够熟练、正确使用急诊科内的各种抢救设备。
二、护理质量及安全管理
（一） 组织管理
1、护理人员着装规范，文明用语，遵守劳动纪律，无人员闲聊现象。
2、依法执业，护士长掌握科室护理岗位和护士分布情况，并根据需要合理调配人员，弹性排班，满足临床工作需要并兼顾护士意愿；分工实现扁平化，责任到人，落实床旁护理。
3、工作计划重点及专业特点突出，落实好，及时准确做好记录，按时完成各项小结、总结。
4、每季度召开优质护理阶段小/总结会，总结经验，分析问题，讨论改进措施，并有记录；重视宣传报道，营造良好的氛围；各种资料规范存档。
5、质控小组认真履行职责，按质控标准定期自查并有记录，有可追溯机制，持续质量改进。
6、有法律法规、相关规章制度等培训考核，护理人员知晓。
7、护士长工作手册及病室管理记录本填写及时、完整、规范。
8、按要求开展业务学习、护理查房、操作培训、理论考核等，三基三严工作手册填写及时、完整、规范。
9、病房有开展优质护理服务考核记录，体现多劳多得及优劳优酬。
10、制定专科护理制度、规范、流程、标准、常规等，并及时更新；完善护理人员绩效考核制度。
（二） 环境及物资设备管理
1、分区管理规范、环境整洁安静，就诊秩序良好，标识清楚。
2、物资分类专人管理，规范存放、有定期清点记录。
3、抢救物资管理规范，定位、定数、处于备用状态，卡片、标签醒目。
4、护理人员认真落实常用仪器设备使用制度，知晓操作规程、使用意外的应急预案和处理措施，贵重仪器有使用登记。
（三） 专科业务管理
1、主动热情，执行首问负责制，耐心、详细解答患者及家属疑问，便民措施有效落实，患者得到人性化的护理服务。
2、抢救工作组织完善，各区分工协作好，接诊工作突出“急”字。
3、保持急救电话通畅，院前急救3分钟内出诊，突发性公共卫生事件或群体性事件及时报告，及时组织出诊及抢救。
4、预/分诊准确率≥90%；用物准备符合要求，记录完整。
5、护士技术操作熟练，及医师配合好/患者沟通好；护士巡视、观察患者或床旁监护患者，发现问题处理及时，熟悉留观患者“八知道”，记录规范。
6、特殊病例转诊前提前及临床科室联系，保证绿色通道通畅，护士/医师护送措施得当，及下一科室护士交接清楚，有记录。
（四）安全管理
1、护理人员知晓护理质量及安全管理制度及风险防范措施、临床护理技术操作常见并发症的预防处理规范、紧急意外情况的应急预案及处理流程及护理不良事件报告制度及流程等，并落实到位。
2、无不良事件缓报、瞒报、漏报，有护理不良事件持续改进分析