资源描述
文件目录
目录名称：第一卷 科室综合管理
第一分卷 科室简介
序号
文档名称
备注
1
科室简介（含科室发展史、科室床位、业务开展情况、医务人员构成情况）
2
科室仪器设备一览表
3
科室运行架构图（组织或管理结构图）
4
科室五年中长期发展规划
5
科室近三年工作计划和总结(2014年、2015年、2016年)
6
科室近三年来的申请报告或医院回复
7
科室近三年开展新技术、新项目情况
8
科室近三年参和公益活动记录（1.2.1.1,1.3.1.1，1.3.3.1，1.6.1.1，对口支援、抗险救灾、健康咨询、义诊、扶贫、救助、募捐、政府指定的应急保障、高考或征兵体检等资料及图片）
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科室近三年获得的荣誉和奖励（各种荣誉或奖励证书复印件、患者感谢信原件或复印件、锦旗图片、媒体报道等）
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文件目录
目录名称：第一卷 科室综合管理
第二分卷 人力资源管理
序号
文档名称
备注
1
科室人员一览表
2
科室专家人员介绍
3
人员紧急替代程序和替代方案（6.4.1.5）
4
医生资格证、执业证、进修证、学历证复印件
5
护士资格证、执业证、进修证、学历证复印件
6
特殊上岗证、大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证
7
科室人员通讯录
8
医生、护士在医院管理委员会中的任职（红头文件）
9
医生、护士在省、市、县专委会任职证书复印件
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人事任免文件
11
人才培养计划（人才梯队建设）
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人员变动登记表
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★履职考核记录和评价（6.4.2.1）（由行办提供）
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文件目录
目录名称：第一卷 科室综合管理
第三分卷 依法执业管理
序号
文档名称
备注
1
卫生法律法规汇编（下发）
2
医院工作制度职责（下发）
3
根据本科室工作特点制定的相关制度及管理规定
4
医院下发的依法执业管理文件（处方权、诊断报告权等）
5
法律法规学习计划及安排（含医院和科室）
6
科室培训记录（4.2.2.2，6.1.2.2,6.1.5.1。内容：法律法规、规章制度、岗位职责，必须包括病历书写规范、核心制度等，知晓率≥95%）
7
医生、护士排班表
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医生、护士交接班本
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文件目录
目录名称：第一卷 科室综合管理
第四分卷 行政管理
序号
文档名称
备注
1
医院下发通知（文件、简报、制度、流程）
2
医院及科室相关管理规范
3
医院近三年工作计划、管理方案（书）
4
医院相关规定及缺陷管理考核办法
5
科室目标管理责任书（医院和科室签订）
6
科室绩效分配方案
7
科主任、护士长手册
8
科务公开记录
9
会议记录（医院会议、科务会、科室重大事件讨论、政治学习记录及其他会议记录）
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主管职能部门督查、评价及科室持续改进记录
11
科室PDCA持续改进案例（准备2例以上有科室代表性的）（医院另外安排时间组织学习如何制作PDCA案例）
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文件目录
目录名称：第一卷 科室综合管理
第五分卷 医院服务
序号
文档名称
备注
1
医院工作服务流程图（1.2.4.1，2.4.1.1）
2
医院便民服务措施（2.4.1.1）
3
医疗保障相关资料（2.5.1,2.5.2,2.5.3）
4
住院健康教育制度及开展的健康教育记录（2.4.5.1）
5
本科室不同专业的健康教育处方（2.4.5.1）
6
膳食管理制度、患者各类膳食适应症和应用原则（4.5.9.1）
7
营养和健康宣传教育服务、出院患者膳食营养指导（4.5.9.1）
8
出院患者指导和随访制度、出院便民服务措施流程（4.5.5.1）
9
患者随访、回访、预约管理制度及流程（2.1.1.1,2.1.2.1，2.4.5.1）
10
患者随访、回访、预约登记本（2.4.5.1）
11
患者安全转运制度（2.4.1.1）
12
双向转诊相关制度和流程、知情告知书（2.4.4.1
13
双向转诊实施记录
14
科室培训记录（服务流程2.4.1.1、双向转诊2.4.4.1、医疗保障2.5.1.1）
15
职能部门督查、评价及科室持续改进记录（次/季。
①入院、出院、转科、转院②双向转诊③健康教育和膳食指导④随访预约⑤转诊转科⑥医疗保障）
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门诊流程管理（纳入门诊科室管理）
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急诊绿色通道管理（纳入急诊科科室管理）
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保障患者合法权益（纳入医德医风投诉管理）
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投诉管理（纳入医德医风投诉管理）
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保护患者隐私权（纳入医德医风投诉管理）
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文件目录
目录名称：第一卷 科室综合管理
第六分卷 医德医风及投诉管理
序号
文档名称
备注
1
卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件（医德医风方面）
2
医德医风、医患沟通、保护患者隐私权、患者知情同意告知制度、尊重和维护患者合法权益管理制度(2.6.2.1,2.6.4.16.7.2.1)
3
廉政谈话制度、廉洁行医实施办法(6.7.3.1)
4
保护患者合法权益的协调处置机制(2.6.1.1)
5
关于鼓励患者参和医疗安全管理的规定(3.10.1.1)
6
优化质量、优化服务、降低成本、控制费用等方面的措施(1.2.1.1)
7
患者满意度调查及分析(1.2.1.1)
8
医德医风小组活动及培训记录
9
好人好事、锦旗、表扬信等登记表
10
医院的医德医风考评方案、量化标准(6.7.1.1)
11
科室人员医德医风年度考评档案、记录(6.7.1.1)
12
医院投诉管理办法及处理流程(2.7.1.1)
13
科室近三年发生的投诉或纠纷事件一览表
14
科室受理的投诉记录及处理、原因分析、改进资料(2.7.1.1)
15
科室产生的纠纷记录及处理、原因分析、改进资料(2.7.1.1)
16
职能部门反馈到科室的投诉处理，及科室投诉或纠纷处理，体现在绩效考核（扣款）中的相关资料（2.7.3.1）
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职能部门督查、评价及科室持续改进记录（次/季。
①维护患者合法权益、医患沟通情况②保护患者隐私权制度执行情况③医务人员履行知情告知义务④医疗投诉）
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科室近三年医德医风、投诉及纠纷事件总结
19
文件目录
目录名称：第一卷 科室综合管理
第七分卷 科教管理
序号
文档名称
备注
1
院科两级三基三严教育培训计划及考核制度（4.2.3.1）
2
医院继续教育学习记录（参加医院举办的继教活动）
3
科室三基培训记录（1次/月，“三基”培训覆盖率≥95%。有课件、签到，内容须含2.3.5.2心肺复苏、4.5.6.3，4.23.4.1病历书写规范等）
4
科室三基考核资料（1次／季度，“三基”考核合格率≥95%。有试卷、分数、登记，内容须含心肺复苏、病历书写规范等）
5
科室三基三严实施工作总结
6
实习生教学计划（包括进修生）
7
带教老师、实习生、进修生名单
8
带教实习生、进修生讲课资料（出科考试资料）
9
带教本院轮转医师情况（授课资料、出科考试成绩、评语）
10
科室人员在医院教学情况
11
临床教学年度工作总结、效果评价、持续改进
12
科室人员外出培训、进修和参加学术活动情况
13
科室完成继续教育情况（1.5.3.1，学分汇总一览表）（含每年的学分登记卡）
14
科室开展科研情况（科研汇总一览表）
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科室医学论文发表情况（论文汇总一览表）
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职能部门督查、评价及科室持续改进记录（次/季）
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文件目录
目录名称：第一卷 科室综合管理
第八分卷 应急管理
序号
文档名称
备注
1
应急预案汇编（书）
2
根据本科室特点制定的应急预案和流程
3
应急工作管理相关制度、资料
4
应急工作管理文件、会议记录（如门急诊参和的应急保障通知、应诊记录、外出参会记录）
5
参和医院或上级部门组织的应急演练资料
6
科室消防安全培训及演练（1.4.4.1。至少1次/年，有培训记录、演练流程、效果评价、总结、图片等）
7
科室艾滋病职业暴露演练（至少1次/年，有培训记录、演练流程、效果评价、总结、图片等）
8
科室应急预案培训记录（1.4.4.1。至少1次／季。内容：应急相关法律法规、预案、应急知识、技能及能力等，预案知晓率≥95%）
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科室应急事件处置记录
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职能部门督查、评价及科室持续改进记录
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文件目录
目录名称：第一卷 科室综合管理
第九分卷 后勤保障及医学设备管理
序号
文档名称
备注
1
科室后勤物资保障制度及医学设备管理制度
2
★科室水、电、气管理（6.8.2.1）
3
科室物资领取、支出、保管台账（6.8.2.2）
4
科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度和流程（2.4.1.1）
5
科室设备台账
6
医疗设备维护、维修记录
7
★急救类、生命支持类装备管理（6.9.6.2,纳入第二卷的急危重症患者管理）
8
高值、低值耗材和一次性使用无菌器械管理台账（6.9.7.1）
9
植入材料使用管理办法
10
可疑医疗器械不良事件报告制度（6.9.4.1）
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职能部门督查、评价及科室持续改进记录
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植入材料使用申请表
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植入材料手术跟踪登记卡
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文件目录
目录名称：第一卷 科室综合管理
第十分卷 统计分析
序号
文档名称
备注
1
科室运行指标要求
2
各类统计指标
3
统计指标分析记录
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文件目录
目录名称：第二卷 医疗质量安全管理
第一分卷 管理组织
序号
文档名称
备注
1
医院质量各管理委员会人员组成（下发文件4.1.1.1）
2
科室质量和安全管理小组组成（含姓名、职称）、职责(4.1.1.2)
3
科室各管理小组成员名单、职责（管理小组包括：质量和安全管理、药事管理和药物治疗学、医院感染管理、病案管理、输血管理、护理管理、临床路径和单病种管理等）
4
科室各管理小组工作计划及半年、年度总结
5
科室各管理小组工作记录(4.1.1.2)
6
医疗质量和安全管理工作计划及考核方案
7
医院各质量管理委员会会议纪要、活动记录、通报
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职能部门督查、评价及科室持续改进记录
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目录名称：第二卷 医疗质量安全管理
第二分卷 质量控制指标
序号
文档名称
备注
1
科室质量管理和持续改进实施方案（自定）
2
科室质量考核标准（自定）
3
医院质量管理考核体系和管理流程（下发）
4
医院质量和安全管理持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标（下发）
5
医院质量和安全管理相关制度（下发）
6
各类统计指标（科室进行的）
7
质量指标完成情况分析
8
职能部门督查、评价及科室持续改进记录
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文件目录
目录名称：第二卷 医疗质量安全管理
第三分卷 患者安全
序号
文档名称
备注
1
患者安全管理实施方案
2
识别患者身份的相关制度、规定
3
★查对制度：（1）任何诊疗活动及操作前均须查对确认患者身份（2）至少同时使用2种患者身份识别方式（3）任何环境和地点必须履行查对制度
4
开具医嘱相关制度和规范
5
模糊不清、有疑问的医嘱，澄清后方可执行的流程
6
紧急抢救时使用口头医嘱的相关制度和流程：（1）执行者需复述确认、双人核查后执行（2）任何环境和地点必须履行
7
患者参和安全的相关规定、措施和流程
8
向患者提供健康教育，可供选择的诊疗方案
9
鼓励患者参和医疗安全：如就诊时提供真实病情和相关信息等
10
邀请患者参和医疗安全的措施和流程（如接受介入或手术等有创诊疗前，或使用药物、输血输液前等，鼓励患者提出安全用药咨询）
11
★手术安全核查制度（纳入手术治疗管理）
12
★手卫生相关制度和规范，设备设施，手卫生培训、手卫生要求（手清洁、手消毒、外科洗手等）的宣教、图示，洗手正确率≥95%，手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%（纳入院感管理）
13
特殊药物管理的相关制度和程序（纳入药事管理）
14
★临床“危急值”报告制度，严格执行（纳入临床“危急值”管理）
15
防范患者跌倒、坠床的相关制度（纳入护理管理）
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防范和减少患者压疮发生的相关制度（纳入护理管理）
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★主动报告医疗安全（不良）事件的制度和流程、激励机制、非惩罚制度（纳入医疗风险 安全<不良>事件管理）
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科室培训记录（至少1次/季）
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科室自查、评价记录（查对、身份识别、口头医嘱执行）
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职能部门督查、评价及科室持续改进记录
文件目录
目录名称：第二卷 医疗质量安全管理
第四分卷 危急值
序号
文档名称
备注
1
临床危急值报告制度和工作流程（3.6.1.1）
2
★严格执行“危急值”报告制度和流程（3.6.2.1）
3
常见的“危急值”目录
4
科室培训记录（至少1次／半年。内容：“危急值”相关知识及工作流程等）
5
“危急值”培训后考核成绩
6
科室执行记录（附5份病历图片）
7
科室质量和安全管理小组自查、改进记录(1次/季)
8
职能部门督查、评价及科室持续改进记录
9
危急值内容更新记录（2010年版、2015年版）
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“危急值”登记本
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文件目录
目录名称：第二卷 医疗质量安全管理
第五分卷 医疗风险及不良事件
序号
文档名称
备注
1
医疗风险管理方案（4.2.4.1）
2
医疗风险管理制度、流程、预案等（4.2.4.1）
3
★主动报告医疗安全（不良）事件的制度和流程（3.9.1.1,4.2.4.1）
★主动报告的激励机制，实行非惩罚性制度（3.9.2.1,4.2.4.1）
4
可疑医疗器械不良事件报告制度（6.9.7.1）
5
药物不良反应报告制度、用药错误报告制度（4.14.6.1）
6
医疗风险事件的预警通告（4.2.4.1）
7
科室安全（不良）事件的防范措施及报告档案（3.9.1.1）
8
科室培训记录（至少1次／季。2.7.1.1，3.9.1.1，4.2.4.2,4.2.4.3。内容：制度、流程、预案、案例分析、医疗风险管理和不良事件相关制度等）
9
科室质量和安全管理小组自查、统计分析、改进记录（1次/季（科室医疗安全<不良>事件管理、分析改进情况等）
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职能部门对安全（不良）事件定期分析
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科室安全（不良）事件登记本
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医疗安全（不良）事件报告表
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可疑医疗器械不良事件报告表
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药物不良反应报告表
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文件目录
目录名称：第二卷 医疗质量安全管理
第六分卷 操作规范 诊疗指南
序号
文档名称
备注
1
临床技术操作规范(书4.2.2.3,4.5.2.1)（科室可以购买）
2
临床诊疗指南(书4.2.2.3，4.5.2.1) （科室可以购买）
3
卫生行政部门下发的规范性文件或建设指南
4
科室常见疾病诊疗常规或流程
5
护理技术操作规范
6
药物临床应用指南(4.5.2.1) （科室可以购买）
7
肠外营养疗法规范或指南（4.5.2.4）
8
激素类药物和血液制剂使用指南或规范（4.5.2.5）
9
激素类药物、血液制剂分级管理，用药评价记录（4.5.2.5）（医院下发制度）
10
设备操作规程
11
科室对规范和指南的培训记录（4.2.2.3，4.5.2.1)
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对规范、指南执行情况的督查和整改措施（4.2.2.3）
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文件目录
目录名称：第二卷 医疗质量安全管理
第七分卷 住院诊疗管理
序号
文档名称
备注
1
医院相关制度和文件：患者病情评估管理制度、病情评估操作规范和程序、院内会诊管理相关制度和流程、出院指导和随访管理相关制度、住院患者各类膳食适应症和膳食应用原则、质量和安全指标、住院＞30天患者管理规定、合理检查管理制度、诊疗小组相关资料等（下发）
2
科室住院诊疗分级管理规定（4.5.3.1。科室诊疗小组组成、职责、实施情况）
3
保证诊疗计划适宜性的多种措施（4.5.3.2）
4
住院患者出院后的随访和指导流程（4.5.5.1）
5
出院小结管理（4.5.5.2，提供住院病历、出院记录及小结）
6
大型设备检查阳性率的定期分析和评价（4.5.2.2。1次／季）
7
住院超过30天患者管理记录（4.5.6.5）
8
科室培训记录（至少1次∕季。内容须含：病情评估、诊疗指南、诊疗规范、药物应用指南、急危重症患者管理及其他医疗质量和管理相关制度流程等方面内容）
9
科室质量和安全管理小组自查、改进记录（4.5.6.1。1次∕月。内容须含：患者安全相关制度执行情况、住院诊疗管理相关制度和流程执行情况、核心制度执行情况、医疗技术管理相关制度执行情况、传染病管理相关制度执行情况等）
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职能部门督查、评价及科室持续改进记录
11
转院、转科登记本
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会诊登记本
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住院超过30天患者登记本
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患者病情评估表（2015.10.22添加）
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文件目录
目录名称：第二卷 医疗质量安全管理
第八分卷 手术治疗管理
序号
文档名称
备注
1
医院手术相关管理制度（重大手术报告审批制度、非计划再次手术监控管理制度、术前讨论制度、急诊手术管理制度、手术知情同意制度、手术部位识别标识制度、手术分级管理制度、手术分级管理定期能力评价和再授权制度、术后患者管理制度和流程等）
2
★手术安全核查和手术风险评估制度和流程（3.3.3.1下发）
3
手术授权资料（4.6.1.1,4.6.1.2下发）
4
★根据临床诊断、病情评估的结果和术前讨论，制定手术治疗计划或方案（4.6.2.2）（提供有术前讨论的手术病历5份）
5
★非计划再手术、特殊手术管理相关资料（4.6.8.3）
6
科室开展的手术目录（4.6.1.1）
7
手术后并发症管理（4.6.7.2）
8
科室培训记录（至少1次∕半年。内容4.6.2.1，4.6.3.1,
4.6.4.1,4.6.4.2,4.6.5.1,4.6.8.1，4.6.8.3手术相关制度、流程等）
9
科室质量和安全管理小组自查、改进记录（4.6.8.1。1次∕季。内容：病情评估和术前讨论制度、手术前履行知情同意制度、手术部位识别标示制度、手术安全核查和手术风险评估制度和流程、手术后（肿瘤）标本病理学检查规定和流程落实情况，手术治疗计划或方案在病历中的记录情况，手术预防性抗菌药物使用情况、手术医师资格分级授权管理执行情况、术后患者管理制度和流程，急诊、重大手术制度、流程执行情况，手术记录及术后首次病程记录完成情况，手术并发症监测改进情况，医务人员对手术并发症及预防措施落实情况，手术质量和安全指标分析结果，★“非计划再手术” 的监测、原因分析、控制、改进情况等）
10
职能部门督查、评价及科室持续改进记录
11
术前讨论记录本
12
手术风险评估表
13
科室围手术期管理质控检查表
14
科室高风险诊疗技术资质申请表
15
文件目录
目录名称：第二卷 医疗质量安全管理
第九分卷 急危重症患者管理
序号
文档名称
备注
1
四川省疑难重症病种目录（已下发）
2
病危病重划分标准（下发）
3
急危重症病人管理标准、措施（下发）
4
危重病人抢救制度（下发）
5
监护病房患者实施危重病人评分制度
6
抢救工作主持和负责人、资质（2.3.1.4）
7
急诊（含抢救）服务流程（2.3.4.1）
8
各部门、各科室职责分工和时限要求（2.3.1.4）
9
首诊负责制（2.3.2.1）
10
急诊抢救和会诊的相关制度，明确会诊时限（2.3.4.3）
11
★对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高位妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程和服务时限（2.3.4.2。明文规定、落实到位）
12
医护人员技能评价和再培训相关制度（2.3.5.2）
13
职能部门督查、评价及科室持续改进记录
14
急危重症患者抢救记录、登记资料（本）
15
重大突发事件抢救记录（本）、抢救演练
16
★急救类、生命支持类装备管理、维护相关资料和记录（6.9.6.2）
17
急救药品管理制度（4.14.2.5。含领用及补充流程、药品目录、数量清单、专人负责情况）
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文件目录
目录名称：第二卷 医疗质量安全管理
第十分卷 临床路径和单病种管理
序号
文档名称
备注
1
科室临床路径和单病种实施小组成员（姓名、职称等）、职责、计划、总结（半年、全年）
2
临床路径和单病种管理相关制度、文件资料（下发）
3
临床路径和单病种病种目录（下发）
4
单病种质量控制文本（下发）
5
临床路径文本（自定）
6
临床路径变异和退出原因分析
7
临床路径患者的入组率和入组完成率（4.4.4.1）
8
对实施“临床路径和单病种质量管理”的病种进行疗效、费用及成本卫生经济学分析评估（4.4.5.1。1次／季<院、科两级>）
9
科室临床路径及单病种培训记录（至少1次／季）
10
科室临床路径和单病种实施小组自查、改进记录（1次／季。效果评价、汇总和分析）
11
职能部门督查、评价及科室持续改进记录
12
满意度调查表：患者、医务人员（4.4.5.1）
13
临床路径监测指标汇总表（4.4.4.1。监测范围：平均住院日、诊疗效果、30天内再住院率、再手术率、并发症和合并症等）
14
单病种质量控制统计表
15
临床路径和单病种登记本
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文件目录
目录名称：第二卷 医疗质量安全管理
第十一分卷 药事 抗菌药物管理
序号
文档名称
备注
1
科室药事和药物管理小组名单、职责、计划、总结（合理用药等）
2
科室抗菌药物管理小组名单、职责、计划、总结
3
处方集
4
医院临床用药目录
5
医院相关制度和文件
6
优先使用国家基本药物的相关规定（4.14.4.1）
7
毒、麻、精、放、危险药物管理制度及使用情况
8
高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和储存方法的规定（3.5.1.2）
9
高危药品等管理制度及使用记录（3.5.1.2）
10
抗菌药物专项整治活动方案
11
抗菌药物临床应用指导原则、管理制度（4.14.5.1）
12
★抗菌药物合理应用责任状（4.14.5.1）
13
★抗菌药物授权管理(4.14.5.7。文件、申请表、执行情况)
14
抗菌药物分级管理制度及目录（4.14.5.3）
15
抗菌药物使用合理性分析记录（内容：使用量排名前三位的抗菌药物品种、每月住院患者抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率、门诊使用抗菌药物处方比例、每季度抗生素的耐药品种排位）
16
抗菌药物临床应用监测和评估
17
科室培训记录（至少1次／半年<须含抗菌药物内容>）
18
科室药事和抗菌药物管理小组自查、改进记录（1次／半年）
19
职能部门督查、评价及科室持续改进记录
20
药物不良反应报告制度、用药错误报告制度及报表（纳入医疗风险不良事件管理）
文件目录
目录名称：第二卷 医疗质量安全管理
第十一二分卷 输血管理
序号
文档名称
备注
1
科室输血管理小组成员、职责、计划、总结（4.18.1.1）
2
中华人民共和国献血法
3
医疗机构临床用血管理办法、
4
临床输血技术规范
5
临床输血管理相关文件（下发）
6
输血管理相关制度和流程（下发）
7
紧急输血管理规定和批准流程（4.18.4.3）
8
★对血库领出血液进行检查核对（4.18.5.2）
9
★输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范（4.18.5.5）
10
科室输血培训及考核记录（4.18.1.1。至少1次／半年，有培训图片、成绩统计。输血相关制度人员知晓率≥95%）
11
科室输血管理小组自查、改进记录（4.18.1.1，4.18.3.2。1次／季。内容：输血相关制度执行情况、存在问题，必须每月对医师输血申请、用血适应症合格率、成分输血比例、输血后效果评估进行评价，医师合理用血评价纳入业绩考核）
12
职能部门督查、评价及科室持续改进记录
13
输血登记本
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临床大量用血申请审批表
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文件目录
目录名称：第二卷 医疗质量安全管理
第十三分卷 病案管理
序号
文档名称
备注
1
科室病案管理小组成员、职责、计划、总结（4.23.4.1）
2
病案管理相关文件（下发）
3
病历书写基本规范手册（书）
4
住院病历评分标准（手册中）
5
科室培训记录（4.23.4.1。至少1次／季。内容：病历书写规范、《住院病历首页项目填写说明》、病历评分标准及其它相关培训）
6
科室病案管理小组自查、改进记录（4.23.4.2。1次／月。检查内容：须含病程记录质量，死亡病历、急危重病历、住院超过30天病历、输血病历等）
7
职能部门督查、评价及科室持续改进记录
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23
文件目录
目录名称：第二卷 医疗质量安全管理
第十四分卷 病例讨论
序号
文档名称
备注
1
疑难病例讨论制度
2
死亡病例讨论制度
3
疑难病例讨论本
4
死亡病例讨论本
5
科室质量和安全管理小组自查、改进记录（1次／季）
6
职能部门督查、评价及科室持续改进记录
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文件目录
目录名称：第二卷 医疗质量安全管理
第十五分卷 医疗技术管理
序号
文档名称
备注
1
医疗技术管理相关制度（下发）
2
医疗技术审批管理流程（下发）
3
★手术、麻醉、介入、腔镜等高风险技术操作人员授权管理制度和审批程序（下发）
4
新技术新项目准入管理制度（立项、论证、审批等管理程序）（下发）
5
高风险诊疗项目管理流程（下发）
6
临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度和审批程序（下发）
7
科室新技术新项目申报资料
8
各级各类技术人员授权资料（医疗、处方、手术、操作、一类医疗技术及再次授权）
9
高风险诊疗技术目录（下发）
10
一类、四川省限制应用技术目录（下发）
11
科室可以开展的基本诊疗技术（学科设置和专业项目）
12
新技术新项目安全管理追踪评价、随访资料（4.3.3.2）
13
科室培训记录（至少1次／半年。内容：医疗技术管理相关制度、流程等）
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职能部门督查、评价及科室持续改进记录
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22
文件目录
目录名称：第二卷 医疗质量安全管理
第十六分卷 传染病管理
序号
文档名称
备注
1
传染病管理相关制度和流程（1.3.2.1）
2
传染病处置演练
3
科室培训记录（至少1次∕半年。内容：传染病管理相关制度、流程，传染病防治知识、技能等）
4
职能部门督查、评价及科室持续改进记录
5
传染病报告表
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传染病登记本
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文件目录
目录名称：第二卷 医疗质量安全管理
第十七分卷 重点专科管理
序号
文档名称
备注
1
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