急诊科资料盒统一标准.doc

急诊科“创二甲”资料总目录（参考）
说明：
1、本目录根据外科系统承担的医疗任务编制，各临床科室应根据本学科特点和实际情况合理增减，如急诊科、麻醉科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、康复科等应根据专科要求改装或另设资料盒/记录本。
2、资料盒内资料的大体顺序为：P制度/规定－预案/流程－D执行记录－C、 A分析记录。
3、多数目录后都标注有章节条款序号，资料的具体要求应详细查阅该条款，应设的记录本用“X记录本”标识，暂要求在原格式的基础上根据本目录后标注的条款要求改进。
4、凡标注有“本院”字样的目录，将由院统一下发，其它目录院、科均需要分别准备。
5、本目录主要是医疗部分，护理及其它管理方面的目录以相关部门的要求为准。
【资料盒1】法规指南规范
*科室有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程诊疗规范（4.5.6.1C3）、对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求（4.5.3.1C4）；各科室根据本科员工应掌握的内容收集。内容至少包括但不限于：
（一）法律法规
包括卫生法律法规、相关法律法规、行业规范等国家及卫生行政部门颁布的法规文件（6.1.2.2B2）
（二）工作制度与岗位职责
1、《阳煤三院工作制度与岗位职责（汇编）》（6.1.5.1C3）
2、本院发布的新增、修订的制度和规定等文件（4.2.2.1；6.1.5.1A）；
如：患者病情评估管理制度、操作规范与程序（4.5.1.1C1）
3、本科室制定的相关制度（4.2.2.1B1）、各级各类人员岗位职责与技能要求（4.5.3.1C4）急诊检诊、分诊、病情评估制度、培训资料（2.3.3.1C1.2.3B2）
急诊创伤患者实施“严重程度评估”制度、分析（2.3.6.1A2）
（三）临床诊疗指南
1、本专业《疾病诊疗护理常规（山西省）》（4.2.2.3C1）；
2、《常见急危重症诊疗指南（山西省）》（4.2.2.3C1）
如： “市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）”及配套执行制度与流程（4.5.8.1C1）
3、本专业临床诊疗指南、疾病诊治规范、药物临床应用指南（4.5.2.1C1）；临床操作规范、临床诊疗指南和规范更新（4.2.2.3A）
4、本科室前五位单病种诊疗常规
（四）临床技术操作规范
1、《临床常用医疗技术操作规程与考核标准》（山西省）（4.2.2.3C1）
2、本专业临床技术操作规范更新（4.2.2.3A）
【资料盒2】人力资源管理
（一）科室人员情况
1、各类人员总数、分布、所占比例、人员信息登记表（要求个人信息齐全，姓名、性别、出生日期及年龄、学历、专业、技术职务）（1.1.1.1C6、B2-3、A1-2；
2、科室排班表（半年以上）
3、科室诊疗小组分组情况、组长情况（4.5.3.1）
（二）医务人员档案
1、基本资料：包括毕业证、学位证、执业医师资格证、医师执业证书、职称聘任证书、特殊岗位上岗证书、进修鉴定书；抗菌药物使用培训合格证（4.5.2.3C3）等的复印件（能反映患者病情评估人员资质4.5.1.1C2等依法执业情况）、医疗设备操作人员的培训证明（6.9.5.1C2）
2、本科室卫生技术人员履职考核记录与评价（6.4.2.1B3A2）
*抗菌药物临床应用管理纳入医师能力评价（4.14.5.1C2）
3、本院高危操作项目授权表/文件（6.4.2.1B2）
（三）科室人员紧急替代资料（6.4.1.5C1）
1、本科室紧急替代制度、程序、方案（6.4.1.5C1）（制度可在院制度职责汇编中）
2、紧急替代人员的有效联络方式（6.4.1.5C2）
3、紧急替代记录表/本（6.4.1.5C1）
【资料盒3】应急演练管理
1、卫生行政部门制定的应急预案：（1国家突发公共卫生事件总体应急预案、2国家突发公共卫生事件应急预案、3国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案、4卫生部应对流感大流行准备计划与应急预案、5卫生部突发中毒事件卫生应急预案、6卫生部核事故和辐射事故卫生应急预案、7人感染高致病性禽流感应急预案、8非职业性一氧化碳中毒事件应急预案、9群体不明原因疾病应急处置方案、10高温中暑事件卫生应急预案等）（1.4.1.1C1）
2、市、矿区、阳煤集团等各级政府应急预案（1.4.1.1C1，可根据需要存档）
3、本院应急管理组织文件及相关资料（1.4.2.1C7）
4、本院应急预案汇编（1.4.3.1B、1.4.4.2C4、2.2.3.2B2）
（包括：医疗纠纷应急预案（2.7.1.2C）、医疗风险管理预案（4.2.4.1C1.2）、输液反应应急预案（3.5.2.14）、患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程（3.7.2.1C1）、医疗技术风险处置与损害处置预案（4.3.3.1C1）、开展科研项目的可行性与安全性、保障患者安全的措施及风险处置预案（4.3.4.1C2）、假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相关的处置预案与流程（4.14.2.9C4）、医院感染暴发报告流程与处置预案（4.19.3.3C1）等等）
5、科室每年至少1次的防灾训练/演练记录表（1.4.4.1C2-32）
【资料盒4】服务流程管理
（一）门诊、急诊、住院、转院、转科服务制度、流程、规范
1、流程管理相关制度（可存放在医院制度职责汇编中）
2、本院、本科室各类相关服务流程图：
急诊服务流程与规范（2.3.4.1C2）（2.3.1.4C1）、住、转院相关制度、协调机制（2.4.1.1）、急诊抢救和会诊相关制度（2.3.4.3）、双向转诊（2.4.3.1）、先诊疗后结算（2.5.1.1B）等）、急危重患者优先处置的相关制度与程序/流程、急诊患者优先入院的制度与流程（2.2.1.1C5、B；2.4.2.1C1B）、重点病种急诊服务流程与规定（2.3.4.2C1－3，B1－2）、转科、转诊制度与流程（2.4.4.1C1）急诊留观患者的管理制度与流程（2.3.3.2C1）急诊留观时间超过24、48、72小时患者的分级查房与管理制度与程序（2.3.3.2B1.2）
*本科室出门诊医师特殊情况替代方案（2.2.2.1C2）（可存放于人力资源科室人员紧急替代中）
*本科室无空床或医疗设施有限时处理方案（2.4.1.1）（可存放于应急管理中）
（二）服务相关登记或记录
1、门诊患者就诊登记本（即2.2.2.1C2、B1出诊记录，包括 9项内容）
*出门诊医师排班表/本（可存放于人力资源科室排班表中）
2、值班交接班记录本；
3、出入院（/出入科）登记本
急诊就诊登记本 急诊留观登记本（2.3.2.1B）重大突发事件医疗抢救记录（2.3.2.2B1）
4、出院患者随访记录表/本（2.4.5.1C2）
——转基层医院治疗患者病历的出院记录中为社区医师提供治疗建议方案的情况（4.5.5.1C4）
6、服务流程管理记录本（可并入科室质量与安全管理记录本内，但要醒目标识相关内容）
重点记录：缩短患者住院等候时间、门诊等候时间、平均住院日等的改进措施、效果评价（1.2.4.1B2-3；2.2.1.1C4）、医务人员出诊情况分析、评价、考评等（2.2.2.1A2）、各类服务流程执行、便民措施、先诊疗后结算、收费相关问题、参保外项目等情况分析（2.5.1.1B1、2.5.3.1B1等）、对随访工作追踪情况的持续改进效果（4.5.5.1C2.3B1A1、2）、与120联动协调制度，与挂钩合作基层医疗机构急诊转接服务制度与流程患者有完整交接记录（2.3.2.1C5）
附：职能部门反馈资料：如满意度、出诊情况、住院、转诊等流程管理等资料（2.2.2.1、2.4.2.1A、2.4.2.2A）
（三）、急诊信息网络建设（2.3.2.1A）
【资料盒5】患者安全管理
（一）医疗风险管理
1、本院医疗风险管理方案及相关制度、流程、预案（4.2.4.1C1.2.3A3）、医务人员主动报告的激励机制、不良事件呈报非惩罚性制度（3.9.2.1C1.2）（制度可存放在医院工作制度职责汇编）
2、医疗安全不良事件报告登记表/报表（4.2.4.1C3）（3.9.1.1C1.2）
3、职能部门预警通告（4.2.4.1C4）
*医疗风险防范记录本（可记录于医疗安全记录本）：重点记录：医疗风险防范执行情况检查、职能部门医疗风险反馈资料、改进措施（4.2.4.1B）
（二）患者安全管理
*患者安全目标管理相关制度（4.2.4.2C1.3，第三章各相关条款的制度；可存放在医院工作制度职责汇编）
1、本院“患者安全目标”实施方案（4.2.4.2C1.3）及医院下发的相关文件
如：医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的规定（3.10.1.1C1）
2、本科室各种执行记录：
转科交接登记表/本（3.1.3.1B）（2.4.1.1C5）
临床危急值记录表/本（3.2.3.1C1.2A）（3.6.1.1C1）
药品安全性监测——严重、群发不良事件报告记录表/本（3.5.2.1B1）
医疗（安全）不良事件报表/本（同上）
3、患者安全目标管理制度执行监管记录本（可记录于医疗安全记录本）
对患者身份确认制度、方法和核对流程的监管、改进措施与效果评价（3.1.2.1C1.2.31）使用腕带身份标识的制度规定（3.1.4.1B1）
对转科交接时执行身份识别制度和流程的监管措施（3.1.3.1B2）
对医嘱、处方的质控记录（3.2.1.1A）（与病历质控记录应有不同侧重）
对口头医嘱执行力的监管和评价记录、整改措施（3.2.2.1C1B2A2）
对临床危急值报告和接收处置不规范情况的改进措施（3.2.3.1C1.2A）（3.6.1.1C1）
对患者跌倒、坠床等意外事件的总结分析，防范措施落实情况（3.7.2.1A）
每季一次医疗安全信息和重大不安全事件的分析记录、改进措施、评估（3.9.3.1C1.2B1.2）
邀请患者参与医疗安全管理的记录、工作总结（3.10.2.1C1A）
（三）医疗投诉管理
1、本院保护患者合法权益协调处置机制（2.6.4.1B2）、保障患者合法权益的相关制度（2.6.1.1C1B1）、保护患者隐私的相关制度和具体措施（2.6.4.1）（2.8.4.1C）、投诉管理制度、处置流程（2.7.1.1C4）（可存放于制度汇编）
2、本院医疗纠纷应急预案、处理制度与操作流程（2.7.1.2C）（可存放于预案汇编）
3、医疗投诉（医疗纠纷）登记表/本（2.7.1.1B1；2.7.1.2B1；2.7.2.1C2-3；2.7.3.1C2）
（四）医疗风险管理、患者安全管理、医疗投诉管理（医疗安全活动）记录本
1、医疗风险防范：医疗风险防范执行情况检查、职能部门医疗风险反馈意见及原因分析、改进措施（4.2.4.1B）
2、患者安全目标管理制度执行监管记录（要求同上）
3、医疗投诉成因分析等
4、医疗安全教育、考核记录（/卷）（2.6.4.1C1；2.7.1.1C3；2.7.1.2B1）
【资料盒6】医疗质量管理
（一）院下发的医疗质量与安全管理资料
1、院下发的医疗质量安全管理文件、本院《病历书写基本规范》文件（4.23.4.1C1）
2、院下发的医疗质量分析简报、考核简报（有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问题及时反馈4.5.3.1B2）
（二）科室质量与安全管理制度、标准、方案
1、科室质量与安全管理小组人员组成、资质、分工、工作职责（4.1.1.2C1）（4.5.6.1C1.2）
2、科室质量与安全管理工作计划（4.1.1.2C2）（4.1.1.2C1）、科室医疗质量管理和持续改进实施方案及配套制度、考核标准、考核办法、质量指标（4.2.1.1C1）、医疗质量考核体系及管理流程（4.2.1.1C2）、
3、科室质量与安全管理制度（4.1.1.2C3）（可保存于院制度职责汇编）
4、质量安全教育计划（4.2.6.1C1.2B）
（三）病历质量检查记录本
1、每月一次科室对病历质量监督检查记录、整改措施、评价记录（4.23.2.1B2）（4.23.2.5B1.2）（4.23.4.2C3）
2、科室质控人员每周一次质控记录（4.5.6.3C5）
（四）输血管理记录本
*制度、流程（可存放于医院制度职责汇编）：至少包括：输血全过程的血液管理制度(4.18.5.3C)、输血适应症管理规定（4.18.3.1C2）、紧急输血的规定和批准流程（4.18.7.2C）（4.18.4.3C1）
*预案（可存放于应急预案汇编）：至少包括：控制输血感染的方案（4.18.5.4）、输血不良反应处理规范、应急用血预案以及用血流程（4.18.1.2C1）
1、输血病历登记记录
2、合理用血评价记录（4.18.3.2B1）、临床用血存在问题整改记录、改进措施记录（每季一次）（4.18.4.1B）（4.18.4.2B）（4.18.5.2B）(4.18.5.3B)
3、控制输血感染记录、问题整改等（4.18.5.4）
4、输血不良反应记录、处理措施、问题整改（4.18.5.5）
5、与血库（/输血科）沟通记录
（五）病例讨论记录本（要求与以往相同，每月最少1例）
（六）科室质量与安全管理工作（小组活动）记录本（4.1.1.2C4）
*即科室质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改记录（4.5.6.1B1）
1、对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析（4.1.1.2B2）内容至少包括但不限于：
——对本科室质量安全指标、每月一次变化趋势分析情况、制定改进措施（4.5.6.2C1.2B）（2.3.6.1B2）
——对大型设备检查阳性率以及定期分析评价资料、持续改进措施与效果（4.5.2.2）
2、对科室质量与安全进行每月一次检查，并召开会议提出改进措施；运用质量管理方法与工具进行持续质量改进，对落实改进的意见的成效进行自我评价，提出再改进意见（4.1.1.2）（4.2.5.2）检查及分析的内容至少包括但不限于：
——科室核心制度的培训、检查、整改措施、效果评价（4.2.2.2C2）、院内会诊管理相关制度与流程、落实情况（4.5.4.1C1）、外出会诊管理的制度和流程（4.5.4.1B2）、落实患者知情同意管理的相关制度与程序情况（4.6.3.1C1）；急诊手术管理的相关制度与流程情况（4.6.4.2C1）；
——对患者病情的评估质量（诊疗小组工作质量）（4.5.1.1C1）；
——诊疗行为规范、医疗质量持续改进（4.5.2.1A2）
——临床检查适宜性定期分析和评价（4.5.2.2C1）
3、科对个人的医疗质量考核记录（4.2.1.1B1.2）
4、科室质量安全培训记录（质量安全教育培训记录（4.2.6.1C1.2B）、质量管理相关技能培训记录（4.2.5.2））
5、每季一次急危重症质量管理小组活动记录（2.3.6.1A1）
6、急救技术技能年度培训计划与实施记录，考核记录（2.3.1.3C1.3）；医护人员至少两年接受一次急救技能再培训的记录（2.3.1.3C1）
7、急诊医护人员技能培训与考核、技能评价与再培训相关制度及具体实施情况，设备操作与技能考核合格率（2.3.5.2C1.2.3.41.2）
*根据质量安全教育计划或院、科质量安全等发现的问题进行培训，记录培训时间、地点、参加人员、形式、主要内容等，有讲义/课件、考卷等时另附；有签到、讲义及考卷时可简单记。
【资料盒8】医疗技术管理
（一）相关制度
1、制度（可保存于医院制度职责汇编中，至少包括）
医疗技术准入及监督管理的相关制度（6.1.2.1C3）、新技术、新项目准入相关管理制度、程序（4.3.3.2C1）、高危操作项目授权制度与程序（6.4.2.1B2）、禁用未经批准或已废止和淘汰的技术制度与程序（4.3.1.1C3）、中止实施诊疗技术的相关规定（4.3.3.1C2）、对有创技术操作实行授权的管理制度与审批程序（4.3.5.1C1）
2、预案（除应急预案汇编外，科室应针对具体开展的某个项目制定）
医疗技术风险处置与损害处置预案（4.3.3.1C1）
（二）技术目录
1、本科室技术项目分类目录（4.3.1.1C1）（4.3.2.1B1）
2、本院授权许可的高风险诊疗技术项目的文件及目录（4.3.5.1C2）
3、近三年已经废止和淘汰技术的清单（4.3.2.1C6）
4、技术项目完成情况汇总表/登记本（1.1.3.1C3、B3、A2）（至少从出院登记本中摘录出本科室必备技术项目的全部病例号、患者姓名、出入院时间）
（三）医疗技术管理档案（4.3.2.1B3）（每项一档）
1、临床新技术、新项目申请资料（4.3.3.2C2）
2、科研项目（医学伦理等）审批文件（4.3.4.1C3）
3、医疗技术临床应用追踪管理资料（4.3.2.1B2）；新技术、新项目全程跟踪管理与随访评价（4.3.3.2B1）
4、实验性临床医疗项目落案（个案全程管理资料）（2.6.3.1C）
【资料盒9】合理用药及抗菌药物管理
（一）相关制度、指南、规范
1、制度：（可保存于医院制度职责汇编）
——科室急救药品管理使用的制度与领用、补充流程（4.14.2.5C1）
——科室“特殊药品”管理制度（4.14.2.4B2）（3.5.1.1C1.2）
——“高浓度电解质、化疗药物”等特殊药品存放规定（3.5.1.2C1）
——超说明书用药管理的规定与程序（4.14.3.2B1）
——抗菌药物临床应用管理工作制度（4.14.5.1B1）、抗菌药物分级管理制度（4.19.6.1C5）、医师抗菌药物处方权限制度（4.14.5.7C1）、药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序（4.14.6.1C1.2）、肿瘤化疗药物分级管理制度（4.5.8.1A）、特殊使用级抗菌药物临床使用管理流程（4.14.5.3C3）
2、抗菌药物临床应用指导原则、抗感染药物临床应用指南、抗菌药物临床应用管理规范（山西省抗菌药物手册）、激素类药物与血液制品的使用指南或规范（4.5.2.5C1）
3、本院下发的抗菌药物管理文件、通知等
——院长与科室负责人签订的抗菌药物合理应用责任状（4.14.5.1B2）
——抗菌药物分级管理目录（4.14.5.3C1）（4.14.5.3B2）
——细菌耐药预警及应对措施通报（4.14.5.6C2）
——抗菌药物应用控制指标（4.14.5.1C2）
4、本科室抗菌药物合理使用管理规定
5、本科室医师抗菌药物处方权限（授权文件）（4.14.5.7C1）
（二）预案及报告
1、用药监控和预警体系（4.14.3.2B2）
2、使用肿瘤化疗药物发生的不良反应处置预案（4.5.8.1C2）
3、假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相关的处置预案与流程（4.14.2.9C4）
4、药物不良反应与药害事件监测报告登记表/本（4.14.6.1C1.2）
（三）临床药物（抗菌药物）合理使用记录本
1、科抗菌药物合理使用管理小组、小组职责
2、抗菌药物合理使用培训记录/考试试卷
3、检查及分析记录：
——抗菌药物应用控制指标及临床规范化使用检查分析（4.14.5.1C2）
——药品不良反应与药害事件统计分析（4.14.6.1B1）
——临床不合理用药干预及改进措施（4.14.3.2B2）、严重用药错误报告分析、整改措施（4.14.6.1B2）
——科室“特殊药品”管理持续改进情况（4.14.2.4B2）（3.5.1.1C1.2）
——“高浓度电解质、化疗药物”等特殊药品情况（3.5.1.2C1）
【资料盒10】教研培训
（一）在职人员教育培训
1、本院临床教学管理制度、三基培训考核制度（4.5.1.1C1）（可保存于制度职责汇编）
2、本科室在职人员培训计划、“三基培训”计划（4.5.1.1C3）
3、本科室外出进修登记
4、全科人员继续医学教育学分完成率统计表（1.5.3.1B3）
5、本科室三基等各类培训的考核试卷及成绩汇总（/三基考试试题库）
6、在职人员培训（三基培训）记录本（附有讲义/课件+签到+考卷的培训，记录可简化为只记“时间+题目+详见……”，所附资料编制顺序号，方便查阅）（4.2.3.1C1.2）
培训内容根据任务分解条款的要求制定（包括消防、医德医风等管理内容），如：
——三基培训（4.2.3.1B）
——服务流程培训（2.4.1.1C）
——对医务人员进行病情评估的培训（4.5.1.1C3）
——医疗设备使用人员操作培训和考核制度、程序（6.9.5.1C1）
——《病历书写基本规范》的相关培训（4.23.4.1C4B）
——疾病分类与手术操作分类编码培训计划（4.23.5.1C3A2）
——传染病防治知识和技能培训（4.9.5.1C2） …… ……
7、各类培训、三基培训课件、讲义、资料
（二）临床实习、进修、轮转管理，另设教学记录本：
1、科室带教人员名单
2、教学组职责和制度
3、本科室临床实习大纲、临床教学计划、要求、考核（病历书写考核记录、各种检查考核记录表、各种操作考核记录表）
4、本学科临床实习小讲座记录表、教学查房
5、本学科临床实习小讲座课件
6、轮转医师上岗前培训和教育的记录（2.3.1.3B）
（三）科研管理
1、本院医疗科研管理制度；医疗科研项目的审批制度、程序（4.3.4.1C1）（可保存于医院制度职责汇编）
2、本学科开展科研项目的可行性与安全性、保障患者安全的措施及风险处置预案（4.3.4.1C2）
3、本学科全程跟踪、阶段总结和结题的科研档案资料（4.3.4.1A）
4、科室论文发表登记及复印件
【资料盒11】医学装备
（一）制度
1、医学装备临床使用安全控制与风险管理的相关工作制度与流程（6.9.4.1C1）
（二）应急预案
1、科室医学装备应急预案、应急调配方案、机制（6.9.6.3C1）（2.3.5.1A）
2、科室急救类医学装备应急预案（6.9.6.2C1）
（三）科室设备档案
1、医疗设备操作人员的培训证明（6.9.5.1C2）、操作人员的考核记录（6.9.5.1B1.2）
2、医疗设备操作手册并随设备存放（6.9.5.1B1.2）（2.3.5.2C1）
3、医学装备质量保障合格的使用登记（6.9.4.1C2，可在设备科统一保存？）
4、医学装备临床使用安全事件监测与报告表（6.9.4.1C4）
【资料盒12】科室管理
（一）院、科两级目标责任制
（二）科室管理概况资料汇编
1、科室概况（学科建设简介、人员、学科带头人、科室设备、特色等）
2、本学科组织机构示意图（科室人员及变动情况）、人才梯队情况（6.4.4.1C3）
3、本学科十二五规划（重点专科建设发展规划、人才培养计划（6.4.4.1C1））
4、年度工作总结及计划（6.3.2.1C3）
5、绩效、工资奖金分配等考核考评方案（6.6.8.1C3）、执行资料
6、信息传达与沟通记录本（6.2.3.1）
——科务会记录
——院领导、职能部门行政、业务、教学查房时，科室上报的事项及回复、解决情况等；
——临床与医技、病理、职能、后勤等科室/部门之间的沟通记录
（三）政治理论、党风廉政、行风建设、精神文明资料及记录（可设记录本）
1、制度：本院医德医风奖惩细则（医务人员和窗口服务人员的岗位职责与行为规范中有医德医风要求（6.7.1.2C3））、医院文化资料（如医院的宗旨、愿景、规范用语等，（6.3.1.1B2A））
2、本院文件：临床医师医德医风考评制度实施方案、院－科、科－个人签订的责任书
3、执行记录：
——病人满意度调查情况表
——本科室医德医风记录（好人好事、锦旗、表扬信等图文资料）
【资料盒13】医院感染及传染病
一、传染病
*门、急诊预检、分诊制度，首诊负责制（4.9.2.3C1.2）、传染病疫情报告、登记、核对及奖惩等相关制度（4.9.4.1C4）（可存放于医院制度职责汇编）
1、门诊传染病登记本（9项内容）
二、医院感染管理
（一）制度（4.19.1.2C4）：
1、本院制度：包括医院感染各种制度职责、医院感染控制标准操作规程流程、预案（医院感染管理组织及其职责，医院感染管理有关部门及医务人员的职责，医院感染病例监测、报告，医院感染爆发及医院感染突发事件的监测、 报告、调查与控制制度，医院感染爆发报告流程与处置预案、 医院环境卫生学及 消毒灭菌监测与质量改进制度，医院消毒、隔离制度，消毒药械的管理制度，一次性使用无菌医疗用品的管理制度，医务人员职业卫生防护制度，手卫生制度，抗菌药物合理管理制度，重点部门（病房、 、感染疾病科病房、 母婴室、新生儿病房、手术室 、产房、消毒供应中心、内镜室、口腔科、输血科、、检验科与实验室）的医院感染预防与控制制度，重点感染部位的医院感染预防与控制制度，多重耐药菌管理多部门协作机制及方案，多重耐药菌管理联席会议制度，多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施，或的防控措施，医疗废物的相关管理制度，生物安全管理制度等。
2、科室根据院部下发的制度制订适合本科室的医院感染预防与控制制度；
（二）本院下发的有关文件
1、院感管理文件和通知
2、院感办医院感染检查反馈结果（汇总册）
3、院感简报
4、院感办、检验科、药剂科等反馈的细菌耐药监测、预警资料（4.19.6.2C2）：重点部门要了解本科室前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。
（三）执行记录（含护理）
1、紫外线灯或动态空气消毒器累计时间、维护保养记录本；
2、医疗废物登记本：包括其种类、重量、产生日期、交接人签名
3、消毒剂浓度/有效性监测、呼吸机清洗、消毒记录本；
4、科室医院感染小组对本科室的医院感染原始记录（包括对手卫生规范执行情况的监督检查记录（4.19.4.1B））
至少每月检查一次
5、医院感染各类报表：
——医院感染病例报表、月报表上报院感办
——工作人员职业暴露和锐器刺伤登记表
——重点环节、重点人群、高危因素管理的监测统计月报表（4.19.3.2C1）
——（多重）耐药菌病人个案管理登记表：包括主要登记床号、姓名、菌种、报告登记时间、隔离措施及取消隔离时间
（四）医院感染管理（小组活动）记录本
1、科室医院感染管理小组组成及分工职责（4.19.1.1C3.4）、监控医师职责、监控护士职责
2、科室医院感染年度计划、总结
3、医院感染管理小组会议记录，要求每月至少一次；定期自查、评估、分析、整改记录，对本科室医院感染指标进行资料收集和分析，有体现质量的持续改进，其中质量持续改进记录要求每季度至少一次：
——医院感染病例登记、分析及对策
——感染高风险科室与感染控制情况进行风险评估、控制措施、自查记录、分析、整改措施（4.19.3.2C2B1）
——院反馈的细菌耐药情况分析（4.19.6.2C2）：必须了解分析本科室前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率
——各种消毒、灭菌效果监测结果汇总登记分析
——科室对手卫生规范执行情况的整改措施（4.19.4.1B）
4、业务培训记录，要求每月至少一次。（其中要有员工手卫生培训记录（3.4.2.1C1）