重症医学科特殊护理常规.doc

特殊技术操作规范

定安县人民医院重症医学科
（2015年5月修订第二版）

目 录

1、有创动脉血压监测……………………………………………………………1
2、血流动力学监测………………………………………………………………3
3、颅内压监测……………………………………………………………………6
4、腹压监测………………………………………………………………………8
5、呼吸功能监测…………………………………………………………………10
6、肾功能监测……………………………………………………………………12
7、中枢神经系统功能监测………………………………………………………14
8、胃肠功能监测…………………………………………………………………16
9、临时起搏器使用………………………………………………………………17
10、血液循环驱动泵操作………………………………………….……………18
11、800血气分析仪使用……………………………………………………19
12、心肺复苏术（单人）………………………………………………………21
13、非同步直流电复律术………………………………………………………23
14、同步直流电复律术…………………………………………………………24
15、经鼻气管插管要……………………………………………………………25
16、经口气管插管术……………………………………………………………27
17、盲插管术……………………………………………………………………29
18、连续性血液净化治疗………………………………………………………31
19、人工心脏起搏术……………………………………………………………34
20、漂浮导管术…………………………………………………………………36
21、主动脉内球囊反搏术………………………………………………………38
22、桡动脉穿刺插管术…………………………………………………………41
23、股动脉穿刺插管术…………………………………………………………42
24、颈内静脉穿刺插管术………………………………………………………43
25、锁骨下静脉穿刺插管术……………………………………………………45
26、股静脉穿刺插管术…………………………………………………………47
一、有创动脉血压监测

【目的】
1、及时、准确地反映患者动脉血压的动态变化，协助病情分析。
2、间接用于判断血容量、心肌收缩力、周围血管阻力以及心脏压塞等情况。
3、应用于心脏病患者手术后以及其他重症患者，及时反应病情的发展状态，指导血管活性药物的使用与调节。
【适用范围】
1、循环功能不稳定患者。
2、各种急、危、重症患者。
3、需反复采集动脉血标本患者，避免频繁动脉穿刺带来的疼痛、损伤、感染等。
【操作步骤】
1、准备物品，肝素、软袋生理盐水、压力袋、套管针、10注射器2支、动脉测压套组件、常规无菌消毒盘。
2、抽取肝素钠0.2注入软袋生理盐水500中摇匀，然后与动脉测压套组相连。将软袋生理盐水置入压力袋内，压力袋充气加压至300左右，排净冲洗器及管道内的空气，检查管道有无气体。
3、向患者解释操作目的和意义，取得患者合作。
4、进行实验，判断尺动脉是否有足够的血液供应。实验方法：患者上肢抬高至心脏以上水平，压迫其手腕部尺、烧动脉以阻断血流，让其做松握拳数次，此时手掌发白，护士将压尺动脉的手松开，患者手掌颜色恢复，根据手掌颜色恢复快慢，判断尺动脉血供情况。实验判断分3级：6s内恢复为1级，正常；7～14s为2级，属可疑；大于15s恢复为异常，为3级。2级患者置管应谨慎，3级患者严禁置管测压。
5、协助患者取平卧位，将穿刺前臂伸直固定，腕部垫一小枕，手背屈6℃。
6、摸清患者桡动脉搏动，常规消毒皮肤。术者戴无菌手套，铺无菌巾，在腕横纹近心端1m处用粗针头在桡动脉搏动处穿刺皮肤做一引针孔。
7、用带注射器的套管针从引针孔进针，套管针与皮肤呈30°～40°角，与动脉走行相平行进针，针头穿过动脉前壁时有突破坚韧组织的落空感，并有血液呈搏动性涌出，证明穿刺成功，将针放低与皮肤呈10°角，将针再向前推进2，使外套管的圆锥口全部进入血管腔，用手固定针芯，将外套管迅速推至所需深度后拔出针芯，接带有10延长管的三通。
8、妥善固定，必要时用小夹板
9、将传感器位置固定于与心脏水平的位置，调定零点，使传感器与大气相通，按零点校正键，当屏幕上压力线及显示值为零时，使传感器与动脉测压管相通进行持续测压。
【注意事项】
1、保持测压管道的通畅。
（1）妥善固定套管针、延长管，防止管道扭曲及打折。
（2）使冲洗压力始终保持在150～300。
（3）肝素盐水72h更换1次。
（4）保证测压管路内三通开关位置正确。
2、测压管道的各个接头要衔接紧密，防止测压管道脱落或漏液。
3、患者平卧时零点位置与患者腋中线第4肋间在同一水平。体位改变时，应及时调整零点。
4、患者肢体位置固定要适当，以使波形处于最佳状态。
5、严格遵循无菌操作原则，动脉穿刺部位应每日消毒，更换敷料。
6、防止气栓发生。在抽血后及时快速冲洗时严防气泡进入动脉。
7、局部包扎不宜过紧，以免影响血液循环。
8、压力传感器灵敏度高，易损坏。使用时应轻拿轻放，避免碰撞。
9、测压管留置时间一般不超过7d，一旦发现感染迹象应立即拔除导管。

二、血流动力学监测

【目的】
1、应用心导管对急性心肌梗死或其他危重患者进行血流动力学监测，了解心排血量，评价左心室功能。
2、观察药物的治疗反应，估计预后。
【适用范围】
1、急性心肌梗死、心源性休克、急性左心衰、室间隔穿孔、心脏压塞、肺栓塞等重症患者。
2、心脏术后低心排患者的诊断与监护。
3、休克、严重创伤、嗜铬细胞瘤、对升压药依赖者。
4、其他各科危重患者需了解其血流动力学变化者。
【操作步骤】
1、准备物品，静脉穿刺包、手套、无菌治疗巾、导管、心电监护仪、常规无菌治疗盘、肝素、生理盐水。
2、患者取仰卧位，连接好心电监护系统，并记录血压、心率及呼吸。
3、选择穿刺部位，通常选择右侧颈内静脉，此处从皮肤到右心房的距离最短，导管可直达右心房。
4、常规消毒皮肤，术者戴无菌手套，铺无菌巾。
5、检查漂浮导管各腔是否通畅，气囊有无漏气，并用肝素稀释液持续冲管（配制方法同有创动脉压监测）。
6、行静脉穿刺后，将导管顺血流方向缓缓送入约40时，接压力监测系统，将气囊充气，在压力波形的指引下，导管经上腔静脉-右心房-右心室-肺动脉直到测出肺毛细血管楔压为止，放出气囊内气体，将导管包扎固定。
7、监测方法
（1）测量肺动脉压及中心静脉压：将测压系统连接于所需测压的管腔上，打开压力传感器的三通开关通大气，校正零点后测压。
（2）测肺毛细血管楔压：先将气囊充气再按上述步骤测压。
（3）测心排血量：将监护仪或持续心排血量测定仪测定心排血量的导线正确连接与漂浮导管上，按要求输人患者各项指标（包括身高、体重、平均动脉压、平均肺动脉压），连续3次注射10冰盐水，测定心排血量，取平均值。
8、经漂浮导管抽取混合静脉血测血气，同动脉血气采集方法。
【注意事项】
1、持续心电监护，严密监测病情变化。
2、正确掌握测压要点
（1）压力袋内须充满液体，保持冲洗压150～300。持续缓慢肝素生理盐水冲洗，保持各管腔通畅。
（2）测压套管保持密闭，防止空气进入。
（3）压力导线与压力套组内换能器导线紧密连接，防止脱落。
（4）每次测压时根据患者体位的变化调整压力传感器的位置，使其与右心房水平等高，同时校正零点。
（5）定位准确，气囊导管位于较大的肺动脉内，使气囊充气时向前嵌入，放气后又可退回原处，这样既有利于正确测压又不至损伤血管壁。
（6）及时纠正影响压力测定的因素。如深吸气时所测得肺动脉压明显低于平静时，因此测压时应嘱患者平静呼吸。此外，咳嗽、呕吐、躁动、抽搐和屏气等均可影响中心静脉压及肺动脉压数值，故应在患者平静时再行测压；不论自主呼吸或应用机械通气，均应在呼气终未测压。
（7）根据病情变化及时测定各项压力参数。
（8）严密观察肺动脉压波形，若发现波形改变，检查管道是否通畅、导管位置是否正确。排除管道不畅、导管脱落等因素后，及时报告医生。
3、并发症防治
（1）心律失常：导管通过右心室时刺激室壁可诱发心律失常，常见为室早、室速等。导管通过右心室时可将气囊内气体充足以减少对室壁的刺激作用，插入中遇到阻力时不可用力插入，若心律失常频繁发生应暂停操作。
（2）气囊破裂：气囊破裂可导致大量气体进入血液循环，造成空气栓塞。导管放置时间过久以至气囊老化是其主要原因，注入气体过量使气囊过度膨胀也易造成气囊破裂。术前应仔细检查导管性能，注入气体时应缓慢、适量；如怀疑气囊破裂，应将注入的气体抽出并同时拔除导管，防止气囊乳胶碎片形成栓子。
（3）导管扭曲、打结或损伤心内结构：导管扭曲或打结应先退出和调整导管。气囊充气状态下退出导管可损伤心内结构，应注意气囊放气后才能退管。
（4）血栓形成和肺梗死：血栓形成可发生在导管周围并堵塞肺静脉，导致肺梗死；亦可发生在深静脉或上腔静脉内。应注意定期用肝素盐水冲洗，有栓塞史和高凝状态患者需要抗凝治疗。
（5）感染：全身或局部感染均可能发生。行静脉穿刺术时应严格遵循无菌操作原则，术后常规使用抗生素，穿刺部位应每日消毒，更换敷料。漂浮导管体外端以无菌治疗巾覆盖，每日更换治疗巾。
（6）静脉损伤：操作者动作应轻柔。

三、颅内压监测

【目的】
了解颅内压变化情况、颅内压增高时间及持续时间，为颅脑病变的诊断及治疗提供依据。
【适用范围】
重型颅脑外伤、脑水肿、脑脊液循环障碍、脑室系统肿瘤、颅内感染、脑血管疾病手术等。
【操作步骤】
1、准备物品，治疗盘、脑室穿刺包、脑室引流瓶、压力传感器、手套、20注射器、5注射器、2%普鲁卡因、500生理盐水。
2、向患者及家属解释脑室穿刺行颅内压监测的目的、意义和注意事项，取得配合。
3、穿刺部位及皮肤准备。
4、协助患者摆好体位，头下铺无菌治疗巾，配合医生消毒穿刺部位，护士固定患者头部，医生行脑室穿刺。
5、穿刺成功后，护士将压力传感器、脑室引流管、脑室引流瓶与三通相连接，在连接处以无菌纱布包好。调节监护仪，选择测压项目。
6、患者平卧位，以两侧耳孔连线的水平线为零点进行校零，并固定。
7、调节三能开关使脑脊液引流管与压力监测管相通，在监护仪上读取数据。监测毕，调节三通开关使脑脊液引流管与引流瓶相通，保持引流通畅。
8、恰当固定引流瓶，保证引流内管顶点在零点以上15～20。
9、预防感染发生。操作及护理中应严格遵循无菌操作原则；患者头下铺的无菌治疗巾应每日更换；引流切口处或穿刺部位以无菌敷料保护牢固，敷料被污染应及时更换。
10、颅内压监测的时间一般3～5d，不超过1周。

【注意事项】
1、保证监测结果准确。
（1）对躁动者或麻醉未醒者应给予约束。
（2）防止管道堵塞、扭曲、打折及传感器脱出。
（3）机械原因如基线浮移、机器本身的误差未能及时校正，也可影响颅内压监测的准确性。
2、密切观察颅内压监测的波形，发现异常波形及时报告医生。
（1）A波：是颅内高压特有的病理波。颅内压突然增高68～1362O，持续5～20后下降到原来的水平或更低，表明大脑已处于紧张状态，颅腔代偿功能衰竭，应及时给予降颅压处理，如过度换气、脱水、脑室引流、手术减压等。
（2）B波：是由于脑水肿、脑吸收障碍、脑血管反应性降低及脑血容量改变所致。此波多见于昏迷患者，是脑代偿功能下降的重要信号，如不及时中断还会诱发A波，因此要密切观察患者的血压及呼吸变化。
（3）不典型压力波：为大幅度不规则的颅压变化曲线，有人认为是流产的A波，亦可很快中断。
（4）平坦波形：多见于管道不通、扭曲、打折或传感器脱出等情况。
3、及时解除致颅内压升高的因素。下列因素可导致颅内压增高：
（1）呼吸道不畅，肺通气、肺换气不足可引起脑缺氧、脑细胞水肿。
（2）患者头部减压处受压，颈部扭曲。
（3）失误、尿潴留、患者精神紧张。

四、腹 压 监 测

【目的】
1、了解是否存在腹腔内高压，即腹压≥13。
2、为诊断腹腔间室综合征（）提供依据，当腹压≥20，即可诱发腹腔间室综合征（）。
【适用范围】
潜在腹压增高的患者，如腹腔出血、腹水、肠梗阻、肠麻痹及腹腔占位性病变等。
【操作步骤】
1、准备物品，生理盐水、注射器、测压管、垫巾、三通。
2、向患者解释操作的目的意义，嘱患者安静平卧，腹肌放松。
4、严格遵守无菌技术操作，将引流管剪断用两个三通连接起来。
5、从第一个三通开口向膀胱内缓慢灌注50生理盐水。第二个三通连接测压管。
6、将测压管与膀胱相通，以耻骨联合水平为测压零点，进行测压。液面停止波动后，从测压管上直接读出压力数值（2O）。
7、测压后，调节三通开关，保持尿液引流通畅。
8、收拾整理用物。
【注意事项】
1、临床测量时要依据患者病情决定测量次数，结合腹围改变进行综合判断。
2、避免测量误差。
（1）准确确定零点水平。
（2）患者咳嗽、用力、躁动等因素均会导致腹腔压力改变，使测得的腹腔压力偏高。因此，测压时应保证患者处于安静状态，取平卧位，腹肌放松。
（3）人工法测压时，需待液面波动平稳后读取数据，避免操作不规范等人为因素影响监测结果。
3、除采用人工法测压外，还可采用仪器法测压。测压时，将导尿管与监护仪压力传感器相连，在监护仪上直接读取压力数值（）。
4、测定膀胱内压时应注意
（1）确定膀胱灌注标准：正常成人当膀胱容量＞300时膀胱张力会增加，产生尿意，因此，测压时将膀胱灌注量确定为50～100，保证注入液体前膀胱处于排空状态，避免初始液体的“增压”作用。
（2）确定膀胱灌注速度：当膀胱灌注速度>100时，会使膀胱肌肉反射性收缩，膀胱灌注速度在50时则不会发生上述现象。
（3）确定膀胱灌注温度：当膀胱灌注液温度过低时，会使膀胱发生痉挛性收缩，严重时会出现血尿。因此，要保持灌注液在常温状态。
（4）确定测压“零点”：耻骨联合为骨性结构，具有良好的体表标示位置，易于临床操作。当膀胱充盈100左右液体时，膀胱底部和耻骨联合位于同一水平面。

五、呼吸功能监测

【目的】
了解呼吸功能状况，及时发现呼吸功能异常，制定合理治疗方案。
【适用范围】
各类危重患者，特别是因呼吸衰竭、呼吸窘迫综合征、肺部感染、肺部占位病变、胸廓畸形、胸膜肥厚、外伤等原因使呼吸功能受损的患者。
【监测指标】
1、一般呼吸功能监测
2、机械通气监测潮气量、每分钟通气量、呼吸频率、吸呼比、气道压、峰流速、触发灵敏度、、通气模式、呼气末2分压监测。
3、血气分析动脉血氧分压（，2）、动脉血2分压（，2）、动脉血氧饱和度（ , 2）
4、脉博血氧饱和度监测（ , 2）
5、呼吸力学监测用力吸气负压、有效静态总顺应性（）、呼吸道阻力。
【监测方法】
（一）一般呼吸功能监测
1、呼吸频率：正常成人呼吸频率16～20。
成人呼吸频率＞24称为呼吸增快；＜10为呼吸缓慢。
2、呼吸节律：是否规律。
3、呼吸深度：观察胸廓的起伏，大致判断潮气量。
4、胸部听诊呼吸音的变化，判断有无肺叶通气不良、痰阻、支气管痉挛等的发生。
5、观察指甲、口唇的颜色，判断有无缺氧现象。
6、神志、瞳孔、运动状态观察，判断氧供情况。
（二）机械通气监测
1、潮气量（ , ）和每分钟呼气量（，）：气管导管接流量传感器，经监护仪或呼吸机连续监测。需注意，经通气机侧定时，应选择支持模式，并将持续肺泡内正压（ , ）和压力支持水平均置于零位。
2、呼气末2分压（ , 2）：由呼气末2分析仪测得。参考值：肺泡二氧化碳分压（ , 2）为35～45（4.7～6.0）。2受死腔量影响，一般为2的0.7倍。
（三）血气分析
动脉血氧分压、动脉血2分压、动脉血氧饱和度由血气分析仪直接测出。
（四）脉搏血氧饱和度
由脉搏血氧计测得。
（五）呼吸力学监测
1、用力吸气负压通过接口或气管导管和负压表紧密连接，当患者用力吸气时，直接读出负压。参考值：-7.4～-9.8 。
2、有效静态总顺应性（ , ）和气道阻力（ , ）从呼吸机或监护仪上直接读出和；或读出潮气量（）呼气峰压（）、吸气末屏气压（）、和气体流速（），再按下式计算：
（）
（）
参考值：为0.5～1.0L·1（50～100·21）或0.01·1·1。

六、肾功能监测

【目的】
了解肾脏功能状况及肾脏损害程度，制定合理治疗方案。
【适用范围】
休克等致有效循环血量不足患者，中毒、挤压伤及各种急慢性肾脏病患者、危重症患者。
【监侧指标】
每小时尿量、尿比重、24h尿量、血清肌酐、尿素氮、尿酸测定。
【监测方法】
1、尿量和尿液分析
（1）每小时尿量和24h尿量测定：按常规方法进行监测。
（2）尿常规检查：检查尿液的色泽、透明度、比重、尿量、尿蛋白、尿糖定性、细胞和管型等。
常规标本采集：取患者清晨首次尿液50～100，装入容器内立即送检。
（3）临床意义：
健康人尿量1600～200024h，尿量＞300024h为多尿，尿量＜40024h或＜17称为少尿，尿量＜l0024h称为无尿。尿量是肾滤过率的直接反映，因此少尿是急性肾衰竭最明显的临床表现。术后患者应要求更高的最低尿量。
2、血清肌酐（, ）
（1）标本采集：同静脉血标本采集。
（2）临床意义：正常值：＜133μ，受饮食、肌肉容积和妊娠状况等多种因素影响。在外源性肌酐摄入量稳定的情况下，其血中浓度取决于肾小球滤过能力。但由于肾脏的储备能力和代偿能力很大，故在肾小球受损的早期或轻度损害时，血中浓度可正常；当血中浓度明显增高时，常表示肾功能已严重受损。
3、血清尿素氮（ , ）
（1）标本采集：同静脉血标本采集。
（2）临床意义：正常值 2.9～7.5。受感染、高热、脱水、消化道出血、进食高蛋白饮食、高分解代谢状态等因素影响。
①对肾功能不全，尤其是尿毒症的诊断有特殊价值，其增加的程度与肾功能的损害程度成正比，放对病情的观察和预后的估计有重要意义。
②肾前和肾后性因素引起尿量显著减少或无尿时可引起血中尿素氮及肌酐增高。

七、中枢神经系统功能监测

【目的】
了解患者的意识、瞳孔、运动、感觉和反射情况，以及时发现病情变化，及时治疗。
【适用范围】
颅内肿瘤、颅脑外伤、脑血管疾病等患者。
【监测指标】
意识（评分）、瞳孔、生命体征、局部症状、颅内压
【监测方法】
1、意识
（1）意识水平的评估方法：评分（）是国际通用的昏迷分级。护士通过呼唤患者的名字，简单的对话，用手拍打患者的面颊，压迫眶上神经，刺激角膜等反射，判断患者意识状态。评分方法见表。总分最高分为15分，最低为3分。总分越低，表明意识障碍越重，总分在8分以下者表明昏迷。
评分
运动（1～6）
语言（1～5）
睁眼（1～4）
按时吩咐动作
6
回答正确
5
自动睁眼
4
刺痛定位
5
回答错乱
4
呼唤睁眼
3
刺痛躲避
4
答非所问
3
刺痛睁眼
2
刺痛屈曲反应
3
只能反音
2
无反应
1
刺痛背伸反应
2
不语
1

不动
1

（2）意识障碍的临床评估
嗜睡：患者呈睡眠状，呼唤患者可被唤醒，醒后正确回答问题，按吩咐动作。
朦胧：手拍、捏患者皮肤或压迫眶上缘，患者可睁眼，但不能正确回答问题，不能按吩咐动作，刺痛定位或躲避，常伴谵妄和躁动。
浅昏迷：即轻度昏迷，反复呼唤偶尔能睁眼，不能回答问题，手拍、捏患者皮肤或压迫眶上缘有逃避动作，深浅反射存在。
中度昏迷：常有躁动，强烈刺激反应迟钝，角膜和吞咽反射存在，手捏患者皮肤上肢呈屈曲状或过伸状。
深昏迷：对各种刺激全无反应，各种反射全部消失，四肢肌张力消失或极度增强。
2、瞳孔正常人双侧瞳孔等大，呈圆形，直径2.5～4.5，对光反应灵敏，＜2为瞳孔缩小，＞5为瞳孔散大，用电筒光照射，观察瞳孔是否收缩及收缩速度，判断瞳孔的对光反应。
（1）一侧瞳孔缩小：小脑幕切迹疝早期可出现，继而瞳孔扩大。
（2）双侧瞳孔缩小：常见于脑桥出血或阿片类药物中毒，亦见于脑室或蛛网膜下隙出血。
（3）一侧瞳孔缩小伴眼睑下垂：交感神经麻痹所致，见于综合征。
（4）双侧瞳孔不等大，大小多变：见于中脑病变。
（5）双瞳孔不等大，恒定：既可是中脑受压，亦可是视神经或动眼神经直接受损伤的结果。
（6）双瞳孔散大和对光反射障碍：见于中脑严重损伤，为生命末期症状。
3、生命体征见多功能监护仪显示。
4、局部症状观察视力、视野、肢体活动、语言、尿量来判断神经功能受损情况。
5、颅内压监测见颅内压监测。
【注意事项】
1、护理人员应对患者病情进行细致的动态观察，做出准确、迅速的判断，并详细记录，及时施行治疗措施。
2、观察瞳孔时需要了解是否应用罂粟碱或阿托品类药物，有无动眼神经或视神经损伤。
3、监测体温时应注意区分中枢性高热和感染性高热，以采用有效降温方法。

八、胃肠功能监测

【目的】
及时发现胃肠功能变化，避免胃肠功能紊乱或消化系统功能障碍的发生。
【适用范围】
消化系统疾患、胃肠功能紊乱、多脏器功能不全或衰竭、长期卧床致胃肠动力降低等患者。
【监测内容与方法】
1、观察腹部形态，测量腹围。必要时监测腹压，为预防和诊断腹腔间室综合征（）提供准确的压力参数。
2、定时听诊肠鸣音。
3、观察有无腹部压痛、腹胀、便秘、呕吐等。
4、观察呕吐物或胃管引流液的颜色、性质及量。
5、观察大便颜色、性状和量，必要时进行大便检查。
6、根据制酸药物应用方案，监测胃液值的变化趋势。
7、观察患者进食后反应。
【注意事项】
1、在启用胃肠营养后要注意评估肠鸣音情况及大便性状，观察患者是否有腹胀、呃逆等临床表现，及时调整进食量。
2、进行腹围测量时，皮尺要经脐孔环绕躯干进行测量，避免过度牵拉影响测量精确度。
3、进行腹压测量时，患者取平卧位，要做到定灌注容量、定测压零点，避免测量误差。
4、监测胃液值时要抽取新鲜胃液，避免在鼻饲后进行，以免影响监测数值。

九、临时起搏器使用

【目的】
起搏器能够通过人工电脉冲发生器发生具有一定频率和能量电刺激，使心肌的某一部分产生兴奋点并传导至整个心脏，使心脏收缩与舒张，维持心排血量，从而维持心脏正常功能。
【适用范围】
1、完全性房室传导阻滞。
2、发生阿-斯综合征时。
3、严重心功能低下。
4、心排血量明显减少造成多脏器功能不全及心脏缺血。
5、大手术前后的“保护性应用”。
【操作步骤】
1、准备物品，临时起搏器、起搏器导线。
2、检查起搏器性能。
3、打开开关。
4、按医嘱设定报警界限。
5、设定合适的起搏频率、输出电流强度及触发灵敏度。
6、将起搏器固定在合适位置，连接好起搏器导线。
【注意事项】
1、持续监测心率及心律，观察起搏器性能及效果，发现异常情况，及时处理。
2、如果发现仅有起搏信号而不起搏时，应检查电池是否耗尽、起搏阈值输出电流强度是否偏低。
3、起搏器固定位置合适，连接好起搏器导线，防止导线与起搏器脱开而发生意外。
4、定时做心电图检查，患者情况好转后，及时停用临时起搏器。对于长期不能停用临时起搏器的患者，应考虑安装永久起搏器。
十、血液循环驱动泵操作

【目的】
1、促进下肢血液循环，预防静脉血栓形成。
2、辅助肢体功能锻炼。
【适用范围】
昏迷、大手术后、卧床、下肢不能自主活动及有高血脂、血栓病史的患者。
【操作步骤】
1、准备物品，血栓袜、血液循环驱动泵。
2、根据患者下肢情况选择合适的血栓袜型号，大、中、小号。
3、为患者穿上血栓袜，保证局部平整，皮肤不受牵拉。
4、将两个气体驱动袋分别固定在患者双下肢，松紧以容下一指为宜。
5、将血液循环驱动泵固定在床侧，接电源，打开操作开关，观察是否有气体进入驱动袋。
6、根据医嘱每天进行3或4次，每次30。
7、结束操作后关闭电源，解下气体驱动袋叠好备用。
【注意事项】
1、血液循环驱动泵可改变患者下肢血流分布，血流动力学不稳定的患者要慎用。
2、对局部皮肤有破损者使用前要给予保护措施，防止加重损伤。
3、对昏迷、应用镇静剂、不能主动活动双下肢的患者，在应用过程中要注意保持肢体处于功能位。
4、应用过程中要注意观察患者双下肢末梢循环状况：如局部皮温低、皮肤发白等，应及时处理。
5、注意检查气体驱动袋的充气运行情况，及时调整松紧度。
6、注意观察血栓袜松紧度及是否平整。
7、结合肢体功能锻炼应用血液循环驱动泵效果更佳。

十一、800血气分析仪使用

【目的】
监测危重患者的酸碱度、氧合、血清离子和血糖等。
【适用范围】
1、各种疾病、创伤、手术所导致的呼吸功能障碍者。
2、使用机械通气辅助呼吸的患者。
3、心肺复苏后需继续监测的患者。
【操作步骤】
1．安装好各种试剂、标准气体和电极，打开分析仪后背的电源开关，分析仪即可自动执行液路试剂的充注、液体传感器的检测和校正、泵的校正、泄漏检测、二点定标。
2．检查分析仪触摸屏的左上角【分析仪状态】键，如果【分析仪状态】键显示绿色，则分析仪状态良好，可执行下一检测任务；显示红色，则分析仪存在严重的错误，不能执行检测任务；显示黄色，则分析仪存在错误，但还能执行分析任务；注意【分析仪状态】键显示黄色或红色，需检查并排除故障，使【分析仪状态】键恢复绿色才能进行分析测定。
3．检查仪器是否处于“准备”模式下，不在“准备”模式下，需等待分析仪执行完程序，如果仪器已处于“准备”模式即可进入样本测定模式。
4．将血标本注射器上下颠倒混匀标本，观察血标本是否处于密闭状态、有无气泡，讯问血标本采集时间长短，血液标本还需注意是否凝固，确定血标本正常后，抬起注射器进样入口副翼，拔去注射器针头，将注射器轻轻插入注射器进样口；在触摸屏的样本模式中，选择注射器进样模式。
5．在触摸屏上按【开始】键，进样针自动进入注射器中吸取标本，当仪器发出“嘀嘀”提示音后，及时移去注射器，并关闭注射器进样口副翼。
6．在数据采集处理工作站的数据处理软件中输入动物或病人标识信息，当测定结果显示后，在软件中进行刷新操作，选择相应的数据进行保存。
7．如果需临时关机，则按【菜单】→【应用】→【临时关机】即可，临时关机后应在24小时内开机，以免长时间关机影响电极和电极膜的寿命。

【注意事项】
1、连续测定时，每天需对分析仪的管道测量系统进行去蛋白处理，并去除废液瓶中的废液，观察试剂、标准气体的存留量，不足及时更换。
2、每周需对分析仪进行去污处理。
3、为节省试剂，不测定时把分析仪设定在睡眠状态。
4、改变吸入氧浓度或呼吸机条件后，至少要等20～30分钟再采血，才能充分反映当时状态。
　　5、若病人进行氧气吸入时，作血气测定，应记录氧气流量，以备计算出该病人每分钟吸入的氧含量。　　
6、抗凝剂以肝素钠为好。对于同时作血气、血钙或血钠的标本，则不能用肝素钠抗凝，因为肝素可与部分钙结合造成误差，此时就要用钙缓冲液肝素试剂抗凝。使用液体肝素抗凝剂浓度为500-1000为宜，含量过低，抗凝剂体积过大，易造成稀释误差；若含量过高也易引起误差。最好使肝素钠以均匀分布于毛细玻管周边壁上为宜，对标本既无稀释作用又有利于样品的抗凝。
　　7、注意防止血标本与空气接触，应处于隔绝空气的状态。因为：①空气中2高（150）于血液，2低（0.3）于血液，一旦血液与空气接触，大气中O2会从高压的空气中进入血液，造成血液2高的误差；2又会从高压的血液弥散到大气中，使血液2测出结果偏低。大于标本10％的空气气泡会明显影响2值。②与空气接触，易造成空气污染血标本。
　　8、标本放置时间：采取的血标本应在30分钟内检测完毕，如30分钟内不能检测，应将标本置于冰水中保存，最多不超过2小时。　　

十二、心肺复苏术（2010）

【目的】
确保在较短的时间内恢复患者的呼吸、循环功能。
【适用范围】
严重创伤、窒息、心脏疾病及药物过敏等引起的心搏骤停或出现严重病情变化的患者。
【操作步骤】
1、判断意识：双手拍击患者肩部并呼叫患者（喂，喂！你怎么啦）；压迫眶上神经，观察有无反应；翻开眼睑观察瞳孔。观察心电图、血压、血氧饱和度变化。
2、确定患者心跳骤停，紧急呼叫医生、护士。
3、取复苏体位：去枕平卧位，松气垫床。
4、立即在正确定位下行胸外心脏按压。按压部位：胸骨下段（相当于两乳头连线的中点）；按压方法：双手掌根重叠，双臂垂直按压胸骨；按压频率：至少100次/分，按压深度成人至少5 ，每次按压后保证胸廓充分回弹；按压：放松＝1：1。
5、再判断患者有无呼吸，如无呼吸立即给予2次人工呼吸，查看胸廓起伏，每次吹气时间为1秒，潮气量500—600。
（1）简易呼吸器人工呼吸法：法固定面罩。右手拇指、示指呈C形握住面罩底部，罩住患者口鼻密闭气道，其余三指分开呈E形勾住患者下颌骨骨性部分，用力上托打开气道，左手挤压球囊。
（2）口对口人工呼吸法：
①右手中指和示指呈剪刀式托起下颌关节的下方，将下颌向上抬起，拇指轻按于下颌部，使口张开；
②用放至患者前额处手的拇指与示指捏闭患者鼻孔；
③抢救者深吸气后，张口紧紧包住患者口唇，形成一个封闭的气道用力吹气；
④吹气完毕，放松捏鼻翼的手，此时患者胸部向下塌陷，有气流从口鼻排出，同时有空气逸出的声音；
⑤如果通气成功，进行第二次吹气，两次吹入气体应在2～3s内完成。
6、胸外心脏按压30次，人工呼吸2次，以此法做5个循环，评估患者呼吸、心跳。
7、建立静脉通道，遵医嘱给予肾上腺素等药物静注。
8、复苏成功后，继续高级生命支持。
9、整理好床单位。
10、及时补开医嘱，过医嘱。
11、将抢救过程及时、准确记录于护理记录中。
【注意事项】
1、人工呼吸时送气量不宜过大，以免引起患者胃部胀气。
2、胸外按压时，应平稳、有规律地进行，不能间断；转运患者或做气管插管、电除颤时，间断时间也应小于10秒。
3、胸外按压时，肩、肘、腕在一条线上，并与患者身体长轴垂直，手掌掌根不能离开胸壁。
4、心肺复苏有效指征：扩大的瞳孔由大变小；面色（口唇）由紫绀转为红润；大动脉扪及搏动；可测到血压60/40左右。
5、疑颈椎损伤者可用托颌法开放气道
6、如果是淹溺或其他任何年龄的窒息者，则应该在打电话之前先进行5个30：2周期。
7、实施高级气道管理后，继续进行胸外按压，且不必与呼吸同步，呼吸可按照每分钟8-10次的速率进行。应避免过度通气。
8、应用简易呼吸器进行通气时，以手法，压住面罩挤压球囊，并观察通气效果。

十三、非同步直流电复律术

【目的】
用电除颤释放的短暂高能量脉冲电流，直接或间接作用于心脏，使全部心肌同时除极，中断一切折返通道，消除异位心律，恢复窦性心律。
【适用范围】
主要适用于心室颤动或心室扑动时，心脏已丧失有效的机械性收缩功能，血液循环处于停顿状态的危急时刻。
【操作步骤】
1、立即将患者去枕平卧，松气垫床，解开患者上衣，暴露操作部位。
2、打开除颤器电源开关，将选择按钮置于非同步位置。
3、将除颤器电极板包上生理盐水浸湿的纱布（4或5层）或涂抹导电糊。
4、电击能量：采用双向波形进行除颤时可选150200J；单向波除颤器则选360J。按下“充电”按钮，将除颤器充电到所需水平。
5、涂导电糊并正确放置电极板：左手电极板置于右侧锁骨下锁中线，右手电极板置于腋前线第五肋间，避开乳头。
6、放电：将电极板紧贴患者皮肤，嘱所有人员离开床旁，同时按下两个电极板上的放电按钮。
7、放电后立即观察心电图示波，行心肺复苏，观察患者神志，测血压、呼吸，做好特护记录。
8、如一次复律未成功，可间隔1分钟重复第2次。
9、除颤完毕，关闭除颤器电源，将电极板擦干净，机器充电备用。
【注意事项】
1、保证除颤器处于良好的备用状态。
2、除颤前先判断病情、示波图形、患者意识情况。
3、电极板放置部位要准确，并紧贴患者皮肤，避免有空隙，以防放电灼伤皮肤。
4、除颤器的把手要干燥，操作者的手注意不要接触到生理盐水纱布垫。
5、操作者及有关人员注意不与患者及病床接触，以免遭电击。
6、在颤动波粗大期内进行电除颤。
7、除颤后应尽早采取心脏复苏措施。
十四、同步直流电复律

【目的】
利用高压电流使心肌同时除颤，以终止异位心律，恢复窦性心律。
【适用范围】
同步直流电复律使放电时电流正好与R波同步，即电流刺激落在心室肌的绝对不应期，从而避免在心室的易损期放电导致室速或室颤
【操作步骤】
1、立即将患者去枕平卧，松气垫床，解开患者上衣，暴露操作部位。
2、打开除颤器电源开关，将选择按钮置于同步位置。
3、选择除颤能量
4、充电。
5、涂导电糊并正确放置电极板：左手电极板置于右侧锁骨下锁中线，右手电极板置于腋前线第五肋间，避开乳头。
6、放电。
7、观察心电图及皮肤。关闭机器，擦干电极板，充电备用。
【注意事项】
（1）电极板与皮肤应接触好，保证导电良好，以免引起皮肤灼伤。
（2）放电时，要先关氧气，去除患者身上所有金属物品；工作人员的身体勿接触病床及患者身体，施术者，不要接触盐水纱布或将导电糊涂在电极板以外的区域，以免发生危险。
（3）除做电复律治疗外，应配合其他心、肺复苏处理。
（4）除颤完毕，应将两个电极板上的导电糊擦净，防止其干涸后使电极板表面不平，影响下次使用，易造成患者皮肤烧伤。
（5）电复律术前8h禁食，防止呕吐物进入呼吸道而造成窒息。

十五、经鼻气管插管术

【目的】
1、保持呼吸道通畅。
2、气道通气供氧，减少解剖无效腔和气道阻力。
3、清除呼吸道分泌物，防止误吸和窒息。
【适用范围】
呼吸心跳骤停，呼吸衰竭，全身麻醉，严重上呼吸道阻塞，头部严重创伤，重症肌无力等。
【操作步骤】
1、准备物品，喉镜、气管导管、管芯、牙垫、10注射器、开口器、舌钳、手套、绷带、宽胶布、寸带、听诊器、负压吸引装置、吸痰管、吸氧装置、简易呼吸器、呼吸机、抢救药品、棉签。
2、清除鼻腔、口腔分泌物和呕吐物。
3、选择合适的鼻孔，必要时滴入麻黄碱或肾上腺素等。
4、选择合适导管，头端涂以液状石蜡。
5、协助患者取仰卧位，头后仰，必要时肩部垫高，以0.5%丁卡因滴注鼻咽部。
6、气管插管
（1）明视法：右手持导管经鼻腔插入，导管至咽喉腔时，左手持喉镜经口插入，暴露声门，右手将导管送入声门。
（2）音探法：右手持导管经鼻腔插入后鼻孔，用耳听测呼气气量及强度，据此把导管继续推进至声门，此时可听到清晰的管状呼吸音，左手托患者枕部使头稍抬起、前屈，待患者深吸气时将导管推入声门，此时推进阻力减弱，管内有气体呼出。
7、气囊充气，采取测压表或最小漏气技术保持气道黏膜不被气囊压伤。
8、插管成功后要严密观察患者意识、心律、心率、血压、氧饱和度、体温变化，必要时吸痰并观察痰量、性质、颜色，评估肺功能。
9、给氧。
10、妥善固定。
（1）气囊内固定，保持气囊压力20～302O。
（2）宽