病案管理学心得体会.doc

病案管理心得
转眼间这学期的病案管理课程已经接近结束,经过十周的学习,我想我们每一位同学都有或多或少的收获。对于我个人，我认为病案管理这门课开设得非常有意义，非常有必要，因为它不仅让我充实了病案管理理论知识，吴进军老师的讲课更让我开阔了视野，解放了思想，打动了内心。老师在演讲、在工作方面的经验交流引起了我们极大的兴趣。无论是从上课到下课，从老师授课到师生交流，还是从所听到所闻，每时每刻、每一堂课，都让我有所感动和许多不可言语表达的收获。
课堂上老师给我们留了好几条思考题，针对这几个问题，我谈一下学习了病案管理之后的所思，所获。

1. 病案学科的特点
2. 怎样认识病案科室的性质和特点
3. 病案管理怎样推动医院的发展
一、病案学科的特点
病案管理是医学与档案学的综合，是一种医学档案的管理。涉及医学学科和档案学科病案，还是医患纠纷的原始证据。病案管理工作的这种特点决定了医学发展的新进展、档案管理工作的新技术和新进展、有关的法规都是病案管理人员必须掌握的知识、而这些新知识与新技术是很少或者根本就没有学过的，就需要病案管理人员在工作中不断地接受新的知识、新的技能才能很好地做好病案管理。因此，病案管理人员在工作中不断地接受继续教育才能保证病案工作的科学化、现代化和标准化，病案管理的特点决定了病案管理人员应从几方面进行继续教育。
医学知识方面的继续教育
病案专业知识方面的继续教育
病案管理技术与方法上的继续教育
病案使用法规方面的继续教育
二、怎样认识病案科室的性质和特点
随着科学技术的发展， 现代医学在微观方面， 已经发展到量子、 分子水平， 在宏观方面已从个体群体环境 ， 发展到宇宙空间。以生物技术工程为特征的现代诊疗技术 ， 已逐步从手工操作状态， 转向电子化 、 信息化和 自动化。作为与医学科学紧密相关的病案， 其管理水平必须与医学科学技术的发展相适应。
加速病案管理的现代化建设， 对提高各级医院的医疗技术和科学管理水平 ， 具有十分重要的意义。同时病案科的职能也必须由传统的病案管理转向病案的信息化管理， 力求由
被动服务转向主动服务。现代化的设备在病案管理中的应用， 才能够使病案资源得到充分的开发和利用 ， 才能充分体现病案资料的保存价值。 病案科室集中统一管理着整个医疗机构的病案， 与医院各个部门都有着广泛的联系， 是医院的信息中枢， 是医院组
成中不可缺少的部分。病案科在医院中既有业务管理的职能， 又参与医政管理的职能， 病案科的组织领导必须合理安排， 否则必然影响全盘工作。
l 影响病案科室工作因素
1 ． 1领导体制的影响 病案管理有专业理论和技能， 与临床
医疗关系密切， 属医疗机构内医技科室， 应由医院内负责医疗工作的部门主管。二级以上医院的病案科室， 应由直属医院院长领导， 以便使病案管理配合医疗主管部门的工作部
署， 作好病案科的整体工作。
1 ． 2 医院机构的设置 医院机构的设置是否完整、 合理， 能否相互协调， 是否有病案管理委员会及其职能作用是否能发挥都必然受到影响。
l - 3 物质资源的影响 资源是否丰厚， 设备是否先进、 职工待遇是否较高。
1 ． 4 工作环境、 条件的影响 病案科的位置是否有利于开展工作， 各岗位工作条件好坏， 系统软件是否合理 ， 以及现代化设备在病案管理中应用的程度等等。
1 ． 5 科室领导的影响 作为一名管理人员怎样科学规划、 合
理安排， 如何提高工作人员的满意度?创造 良好的工作气氛， 是事业成功与否的关键。
2 病案科室的组织设置
由于病案管理工作是一门涉及多学科的边缘学科， 病案管理人员既要掌握一定的临床医学知识、 基础医学知识、 医院管理学， 还必须熟练掌握疾病分类、 手术操作分类、 计算
机、 统计学、 病案管理专业的知识 ， 特别是信息技术的发展要求病案管理人员要具备较高的计算机的应用能力。
2 ． 1人员配备上应选用卫生信息管理专业毕业生， 取得病案管理专业技术职务任职资格人员。鉴于病案管理专业的特殊要求， 未经专业培训的人员从事病案管理专业技术工作会
给事业带来不良的影响。多年的实践证明， 没有编配病案管理专业知识人员的医院疾病分类编码错误率可达 3 0 ％以上。
2 ． 2 病案科主任的资质要求 三级医院病案科主任应 由卫生信息管理专业的毕业生和大专以上学历， 具有本专业高级技术职务任职资格者担任。二级医院病案科主任应由卫生
信息管理专业的学历， 目前情况下可由具有中级以上技术职务任职资格者担任； 非病案信息管理专业人员， 取得中级以上技术职务任职资格者， 需经病案管理培训取得岗位资格后
担任。社区及基层医疗单位病案室主任由具有卫生信息管理专业及技术职务任职资格者担任。
2 I 3 病案科主任具备的素质要求 建立有效率和有成效的病案服务工作， 需要具备执行科室管理的能力， 要善于作好病案科室的计划 ； 合理、 有利地进行组织工作； 充分利用和发展人力资源； 正确地给予工作人员指导； 掌握、 控制、 协调各部门间的工作。病案科主任应具有较高的本专业基础理论、 专业知识和实践技能， 至少要从事本专业工作五年以上， 积累了一定的工作经验， 有崇高的职业道德， 能刻苦学习， 掌握国内外卫生信息管理发展动态， 对工作对事业极端负责， 不断改进本单位工作， 并注意指导和培养下级工作人员。
2 ． 4 专业教育的限制 由于我国病案管理专业教育起步晚，
2 0 0 0年才开始设立大专教育， 一些单位为加强病案科工作选
派医护人员任主任， 虽然他们有着深厚的医疗、 护理知识， 但
对病案管理工作认识肤浅、 专业知识贫乏 ， 一些同志往往不
能深入工作， 难于全面领导。而科室工作人员也来自不同的
行业， 文化程度参差不齐。
3 病案科室的组织改革与发展
改革是任何组织中不可缺少的部分， 病案科室负责人随
时做好单位内部及本科室的功能改革， 学会积极地处理对改
革的阻力， 包括来自外部和内部的阻力。
3 ． 1 病案科室负责人首先要摆正心态， 经过专业培训才能作
好领导工作。
3 ． 2 制定工作人员的在职继续教育计划。每个工作人员都
不同程度地存在接受继续教育的问题 ， 病案科室负责人应作
出培训计划。统计法明确规定统计人员有学习专业知识的
权利。病案管理工作人员同样享有这种权利。改革与发展
需要全体工作人员的配合， 要认识到专业水平的不足， 是改
革与发展中的一个不可忽视的内部阻力。
3 - 3 病案科室负责人与工作人员之间的交流渠道应保持通
畅， 这一点也是作为克服内部阻力的保障。
3 ． 4 应与临床医务人员保持良好的联系与沟通， 取得他们的
支持与合作。要注意与工作人员商谈并征得他们对工作条
件及其他方面改革的建议。
管理者与工作人员之间的合作包括病案科室负责人与
其他科室内工作人员的合作及病案管理工作者与其他工作人
员的合作两个方面， 良好而默契的合作是改革与发展的前提。
改革的实施过程中， 向工作人员及时反馈他们有效的改
革， 表扬他们工作所取得的成绩， 是保证改革顺利进行。
综上所述 ： 病案管理工作接受全院的各种各类数据， 必
然与职能处室、 医疗科室发生工作的关系， 在许多实际工作
业务中发生联系。因此， 病案科室应定位在“ 服务” 上， 树立
为医院管理服务、 为临床医务人员服务、 为患者服务、 为社会
三、病案管理怎样推动医院的发展
1 信息化方面
一个人的身体不管是健康还是患病，富有还是贫穷， 他的病历都应该被编辑起来，并且随时为他们的健康提供帮助。这就为病案管理提出了值得思考的问题。首先、库 房存贮量不可能满足日益膨胀的纸质病案的存贮，电子病案取代纸质病案将成为发展趋势。
利用计算机扫描制作电子病历存储于光盘中，其优点是 ：①光盘存储保留了原始病历内容与医生书写的笔迹又可根据需要完整地打印出来。②存贮量大，每张可存储 8 0 0 — 1 0 0 0份病案，大大减少病案占用面积、并且易于保存。③便于查找，联网后可以做到 资料共享。灵活性高，不受时间、地点的限制，大夫不必再去病案室查阅资料。④病案的利用价值高，方便、快捷的服务不仅体现在临床及社会，而且能更好的为医院的决策提供依据。
急需解决的问题 ： ① 电子病案 的清 晰度急需提高。我们投入了很大的人力、物力完成病历扫描，但打印出来的结果却不是很清楚，在这一点上，必须要 采取强有力的组织措施上的支持，才能保证电子病案日臻完善 。②对电子病案应尽快立法，因为司法证据要求医生出具原始记录。③ 尽早联网，使病案管理真正成为医院信息高速路的“中枢”，从而发挥它应有的价值 。
2 规范化方 面
建立规范化的病案控制体系也是病案管理的有效途径。 在新的形势下 ，医院急需诞生《病案委员会》这一机构，由主管院长或医教处处长挂帅，成员内科、外科、医技、护理代表及病案室人员组成，每季度抽查病案质量一次，并对结果进行公布，起到警示作用。 另外 ， 这一机构同时还应具有以下职能：①决定病案在架保存的年限和下架病案的处理。②确定病案的版式；设计和控制所有病案的表格。③规范疾病诊断名称的填写。因为疾病的科学分类编码，先决条件是疾病 诊断名称的规范。 对损伤外因也应尽可能的写清，因为疾病分类系统需高度详细，如果有太多的疾病归类在同一编码之下，那么，需要时就不得不在病案信息库中查阅大量的病案以确定哪些疾病是要研究的对象。④挑选部分A级病案永久保存，如肝脏移植、肾移植等， 相当于该医院的文献性资料，用处较大。⑤对病案室的建设和发展及人才培养等起决定性作用 。
3 标准化方面
医疗质量是医院的生命。而完整、准确，恰当、及时的病历记录是完全可以反映医疗质量的。在当今的法治社会及医疗保险事业的蓬勃发展，医务人员的超负荷工作强度是引发医患纠纷的根源。首先就拿一份恶性肿瘤患者的病历来说，第一次住院做了肿瘤根治术，病历书写非常规范、标准。紧跟着是接二连三的放疗、化疗，每次都在重复书写着以前的住院病历，既往史、家族史、等。势必引起医师的枯燥乏味情绪，继而产生敷衍了事的作品。还有每个科室都在争床位使用率，一天收住1 5 个住院病人，光书写住院病历已占用医师很多时间。更别说有的患者就是利用住院而骗取保险金 的。因此病历改革是医院上层急需考虑的问题。 建议根据不同疾病的诊疗常规，制定不同的表格模版病历存贮于计算机中，每次患者住院需要填写很少部分，从而很大程度的减轻了大夫们的劳动强度。另外，好的表格设计有助于资料的收集和传播，减少发生错误的机会。同时，必须要建立一些标准以保持一致， 诸 如表格的尺寸、铅字 的类型和大小、边缘的空白、字体及纸张的颜色等。只有病案委员会有权设计和审批表格病历，任何个人和科室不能孤立的设计自己的表格，以确保所有的表格 外观整洁、简便、内容易理解易填写及解释。 总之、只有各级领导重视，又在人力物力、组织措施上对病案管理予以大力支持，才能促进病案管理信息化、标准化、规范化的建设，从根本上扭转病案管理落后于医学科学发展的局面。