2023年二级医院评审应知应会汇编.doc

二级医院评审应知应会汇编

江苏协和医院
二0一三年七月

目 录

第一某些： 级别医院评审规定有关知识
第二某些 患者十大安全目旳应知应会内容
第三某些 医院评审医疗质量有关知识
第四某些 重要应急处理
第五某些 院感有关知识
第六某些 医院院务公开有关内容
第七某些 某些医疗法律、法规内容

第一某些 级别医院评审规定有关知识
1、什么是级别医院评审
医院评审是指医院按照卫生部《医院评审措施》规定，根据医疗机构基本原则和医院评审原则，开展自我评价，持续改善医院工作，并接受卫生行政部门对其医疗机构功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定级别专业技术活动；我院创立二级乙等医院。
2、《二级综合医院评审原则实行细则（）》
（1）评审原则：政府主导、分级负责、社会参与、公平公正
（2）评审方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵
（3）关键内容（主题）：围绕安全、质量、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。
（4）评审细则内容：
a共设置7章69节357条原则与监测指标。
b其中第一章至第六章共63节321条583款原则；第七章共6节36条监测指标。用于对二级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改善之用；在本阐明各章节中带“★”为“关键条款”，共33项。
3、医院评审目旳
通过医院评审，增进构建目旳明确、布局合理、规模恰当、构造优化、层次分明、功能完善、富有效率医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、原则化分级管理。
4、医院评审周期:3年。
5、医院评审自评周期:不少于6个月。
6、级别医院评审目和意义
（1）医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力；重点是持续改善医疗质量、保障医疗安全、改善医疗服务。
（2）病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。
（3）医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。
7、评审工作实现医院“三个提高”
提高效率，通过资源纵向流动提高服务体系整体绩效；
提高质量，以临床途径管理为抓手加强医疗质量管理；
提高待遇，通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性。
8、医院评审分为哪两类?医院评审结论分类?
周期性评审和不定期重点检查;甲等、乙等、不合格。
9、医院周期性评审方式
波及对医院书面评价、医疗信息记录评价（DRGs、负性事件评价）、现场评价（波及追踪法）和社会评价（第三方满意度测评）等方面综合评审。
10、二级综合医院评审根据及原则体系
《二级综合医院评审原则》、《二级综合医院评审原则()实行细则》
11、《二级综合医院评审原则实行细则》项目分类：
基本项目、关键条款和可选项目。
12、什么是关键条款(33条)？
　 关键条款 ：为保持医院医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必要做好原则条款，且若未到达合格以上规定，势必影响医疗安全与患者权益原则，列为“关键条款”，带有★标志。
13、评审体现方式
A-先进、B-良好、C-合格、D-不合格、E-不合用（指卫生行政部门根据医院功能任务未同意项目，或同意不设置项目。）
14、评分鉴定原则
要到达“B-良好”档者，必要先符合“C-合格”档规定，要到“A-先进”，必要先符合“B-良好”档规定。
15、评分阐明遵照原理
评分阐明制定遵照PDCA循环原理，通过质量管理筹划制定及组织实现过程，实现医疗质量和安全持续改善。
16、PDCA循环（戴明环）法环节是什么？
P（Plan）—筹划，确定方针和目旳；
D（Do）—执行，实地去做，实现筹划内容；
C（Check）—检查，找出问题；
A（Action）—行动，对总结成果进行处理。未处理问题进入下一种PDCA循环。详细记分措施如下：
PDCA——3分：有筹划、制度和规范，所有实行，检查总结反馈，并持续改善；
PDC——2分：有筹划、制度和规范，所有实行，开展检查，但无改善措施；
PD——1分：有筹划、制度和规范，并已开展实行，但不完善；
P——0分：无筹划、制度和规范，或有筹划、制度和规范但未实行;
17、二级综合医院评审成果

项目类别

第一章至第六章基本原则
33项关键条款
C级
B级
A级
C级
B级
A级
乙等
≥80％
≥50％
≥10％
100％
≥60％
≥10％

18、创立“平安医院”9点规定？(卫生部)知晓率≥90%
（1）要切实加强医德医风建设。
（2）要强化医务人员执业管理。医疗机构和医务人员要按照临床诊断规范和技术操作常规开展各类诊断服务。
（3）要严格执行医疗安全规章制度。
（4）要增进医患沟通。
（5）要规范投诉管理。
（6）要做好预约诊断服务。
（7）要建立医疗纠纷应急处理机制预案。依法打击医闹等违法犯罪行为,维护正常诊断秩序。
（8）要建立医疗安全责任追究制度。
（9）要做好宣传工作。积极与新闻单位沟通,引导群众理性看待也许发生医疗风险和医疗损害纠纷。
19、什么是“三好一满意”？
服务好、质量好、医德好、群众满意。
20、迎检准备中对全院职工规定
（1）牢记本人岗位职责。
（2）牢记本人岗位有关制度。
（3）熟知本岗位质量原则和改善措施。
（4）知晓级别医院检查本岗位重要内容和规定。
（5）参与值班者（含医院总值班）做好应急考核和处理问题能力考核准备。
（6）接受对领导、医院现实状况满意度调查，保证满意度≥95%。
（7）仪表端正、服装整洁、挂牌规范、文明用语、准时上班。
（8）做好应急传呼、 考核和模仿案例检查准备。
（9）全员对旳掌握灭火器使用方法。
（10)全员对旳掌握心肺复苏技术。
（11)全员对旳掌握七步洗手法。
21、怎样应对检查者提问：
1、保持自信、镇静、友善态度，请保持微笑。
2、只回答被问到问题，并说你懂得。不要提供额外信息，尤其当你不是100%确定期。由于检查者会因而而运用线索问询更多问题。
3、在回答问题前应谨慎思索，如不清晰检查者提出问题可请检查者再讲解一遍。如不懂得答案，不要回答“不懂得”，应当说“我去查一下再回答您”。
4、必要时，可以运用你笔记、文献夹、计算机文献、医院网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有东西，但必要对旳地说出有关资料查阅位置和措施。
5、回答问题时可以参照政策：尽量举出制度或流程以支持你答案。
6、在回答检查者问题时，防止使用模糊之词，要有自信，且回答“这是咱们遵守原则”。
7、在评审专家面前不要体现和同事答案不统一，或强调你个人不一样意见或作业方式。
8、要有正面态度：即认为评审专家是来帮咱们改善，要将她们意见或提议记在本子上，用在改善上。
9、科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向对旳方向回答问题，这样有机会使员工有对旳回答，检查者想看到是员工怎样，制度有无层层贯彻。
22、模仿案例检查应对：
1、要熟悉危重病人急救程序及急救人员站位，尤其要明确指挥者和记录者。
2、模仿案例考核是一种全新考核方式，各有关部门必要进行多次互相配合演习，让各个部门都懂得有也许都要参与到案例考核中。案例模仿不是速度比赛，而是在规定期间内进行规范化诊断和操作。
3、模仿人与真病人感觉不一样样，但在考核过程中一定要把模仿人当成真病人来看待，严格遵照诊断规范和院感有关规定。
4、被考者需要对被抽到疾病进行诊断、并发症、治疗措施及有关检查成果又全面深入理解。
5、被考者对评审专家任何提醒均要作出反应，例如：评审专家说“呼吸机故障”时绝对不能答说“呼吸机正常”，而应当演示呼吸机故障时候应当采用措施。又如检查发现“患者血压异常”一定要有所反应，采用积极措施。
6、时刻要注意病人安全，要尊重病人知情权，在做任何需要知情同意地方需要签订知情同意书。
7、案例中还会波及到与病人家眷纠纷，员工需要学会怎样处理。
8、会诊医务人员到场，要大声说“我是某某科会诊医生，我已抵达”，并迅速与急诊科医师进行医疗急救信息对接，投入急救工作。
9、案例中波及纠纷费用等也许还会牵扯到院总值班，有关人员也需要有所准备。
10、口头医嘱要复述，操作完毕要汇报“某某医生（护士），某某操作已完毕。”
11、各个后勤保障部门波及设备、总务、信息等有关部门都要在检查当日做好准备，各值班人员名单及通信方式均要在急诊科能及时找到，检查当日被抽到人必要在规定期间内抵达。
23、怎样应对评审专家文献审查：
1、科室内备查资料要放在全科室人员均可及位置。
2、全科室人员均要掌握备查文献夹内容。
3、检查时要迅速、精确地向检查人员提供有关文献，并告知文献资料解释人到场。
4、在文献审查时会有诸多申辩机会，当检查人员碰到疑惑问询你时，此时回答方式很重要，回答要谨慎，要给其她人留有足够时间和空间补充阐明。当检查者有不一样意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录在笔记本上，同步体现谢意。
第二某些 患者十大安全目旳应知应会内容
（一）严格执行查对制度，识别患者身份
1、我院门诊患者唯一标识是就诊卡，使用就诊卡可获得精确患者信息；门急诊病人使用姓名、就诊卡号查对患者身份。
2、我院住院患者唯一标识是住院号，使用住院号可以获得精确患者信息。我院还对住院患者施行唯一腕带标识，作为识别患者身份标识。我院住院患者必要佩戴身份识别腕带，如有损坏或遗失需补戴，保证腕带佩戴完好。腕带上患者信息波及：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、过敏史及血型。
3、医护人员在为患者进行多种操作、治疗、护理、检查及转运前，必要认真查对患者身份，应至少同步使用两种以上方式查对患者身份，严禁仅以房间号或床号作为识别根据。
4、患者在科室间转入、转出，除了要查对患者身份还要认真填写《转科患者交接记录单》。尤其急诊科、病房、手术室、ICU、产房、新生儿等波及对于由于疾病（严重创伤、精神病等）无法进行患者身份确认无名氏。对新生儿、意识不清、语言障碍等原因无法向医务人员陈说自己姓名患者，由患者陪伴人员陈说患者姓名。
5、我院病人转接要点：
（1）转科前先请有关科室会诊同意，转运前确认医嘱，评估病情；转科前需告知病人及家眷转科目和签字同意。
（2）交接病人首先要确认病人身份；接受科室医务人员在接受病人时作好身份识别（病人姓名和床位号、腕带标识）和登记工作。
（3）做好病情、治疗、护理等交接；住院2天（含2天）以上转科者，转出科须写主治医师查房记录；3天（含3天），转出科须写副主任医师查房记录。
（4）转运交接单（本）填写完整。
6、对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（药物过敏需在腕带与床头卡上注明，传染病需在床头悬挂隔离标识）。
7、在实行操作、用药、输血等诊断活动时使用腕带作为查对患者身份辨识工具。对语种不一样或语言交流障碍患者使用腕带作为辨识工具。
（二）严格执行医嘱
A医生：
1、新入院病人、转科、手术后病人医嘱应在病人抵达病房后尽快开出，急诊病人、危重病人一般规定在30分钟内开出。
2、下达医嘱时间要精确到分，特殊状况需要对医嘱进行补充阐明，医生要在“医嘱阐明栏”中注明，如静滴每分钟滴数或毫升数。
3、医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、反复，且保证医嘱能被她人清晰理解。
B护士：
1、护士应及时处理执行医嘱，做到双人查对，不得私自更改或取消医嘱。
2、对明显违反诊断常规错误医嘱及遗漏医嘱，护士有责任及时告知医生进行更改。对可疑医嘱，必要查清确认后方可执行。
3、医嘱处理遵照先临时后长期原则。按照：“阅读查对——确认——生成——执行”处理医嘱，临时医嘱需签名及记录执行时间。
4、因某些特殊原因使某些医嘱无法执行时（如患者拒绝执行、临时离开医院等），要及时向主管医生汇报，并在护理记录单中记录，必要时要向接班护士交班。
5、护士根据医生医嘱对病人进行处理，没有医生医嘱，护士不得给病人进行处理。但在急救病人生命紧急状况下，护士有权根据心肺复苏急救程序等护理规范对病人进行紧急处置，并及时汇报医生。
C口头医嘱处理流程：
1、使用范围：只有在急救、手术等紧急状况下医生可如下达口头医嘱，其中在某些特殊紧急状况下，当医生不可以及时抵达现场而又需要及时处理时，可以使用 医嘱，其她状况下不准使用口头医嘱。
2、流程：医生下达口头医嘱，接受口头医嘱护士予以记录，并即刻复诵医嘱内容，开立医嘱医生确认，在执行时双人核查。下达口头医嘱医生应在6小时内补开口头医嘱，在尤其紧急且人手紧张状况下，护士记录口头医嘱会影响到病人急救时，可先按规定下达口头医嘱，保留好所有药物安瓿，事后补记医嘱内容。
3、医生下达口头医嘱时，护士该怎么做？
（1）护士有条件者记录口头医嘱，即刻复读或复述；
（2）双人核查执行；
（3）患者处执行医嘱时再次向医生确认。
（三）严格执行手术安全检查
1、手术安全核查是由具有执业资质手术医师、麻醉医师和手术室巡回护士三方（如下简称三方），分别在麻醉实行前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查工作。
2、手术安全核查目:是严格防止手术患者、手术部位及手术方式发生错误，用错药等不良事件发生，保障每一位手术患者安全，防止因手术后并发症及死亡，最终实现保障患者健康和医疗安全。
3、手术安全核查由手术医师和麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》，同步填写手术风险评估表。
（四）严格执行手卫生规定
1、手卫生是医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒总称。
2、洗手是医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，清除手部皮肤污垢、碎屑和某些致病菌过程。
3、卫生手消毒是医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌过程。
4、外科手消毒是外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌过程。使用手消毒剂可具有持续抗菌活性。
5、医务人员在哪些状况下应先洗手，然后进行卫生手消毒？
（1）接触患者血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染物品后。
（2）直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染病患者污物之后。
6、医务人员卫生手消毒措施？
（1）取适量速干手消毒剂于掌心；
（2）严格按照洗手七步法认真揉搓双手至少15秒钟；
（3）揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。
7、手卫生合格原则？
（1）卫生手消毒，监测细菌菌落总数应≤10cfu/cm2 。
（2）外科手消毒，监测细菌菌落总数应≤5cfu/cm2 。
(3)一般科室护士洗手对旳率≥95%；手术室、新生儿等重点科室医务人员手卫生对旳率100%。
8、洗手与卫生手消毒应遵照如下原则：
当手部有血液或其她体液等肉眼可见污染时，应用皂液和流动水洗手；手部没有肉眼可见污染时，宜用速干手消毒液消毒双手替代洗手。
9、洗手环节：
(1)卷袖过肘。打开水龙头，调整合适水流，如有冷热水供应，应调整至温水温度
(2)湿润双手并取肥皂或洗手液涂抹，关上水龙头
(3)按七步洗手法揉戳双手：①掌心对掌心搓→手指交叉，②掌心搓手背，两手互换→③手指交叉，掌心搓掌心→④双手互握，互擦手背→⑤指尖摩擦掌心，两手互换→⑥拇指在掌中转动，两手互换→⑦一手握另一手腕搓揉，两手互换。每步不少于10秒。
(4)打开水龙头，流水冲洗
(5)关闭水龙头，擦干或待干
（五）规范特殊药物管理
1、规范特殊药物管理
（1）放射性药物有防护装置。
（2）药房、病区内麻醉药物实行“五专”：专柜、专锁、专册、专方、专人。
（3）一般病区高浓度电解质为专区域储存，并与其她药物分开，存储处以“高浓度电解质”专用标识提醒。
(4)对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物存储有明晰警示。
(5)护士准时发药，保证服药到口。
（6）发生输液反应时，应当及时停止输液，保留输液通路换做其她液体和输液器。
(7)发现严重、群发不良事件应及时汇报并记录。
（8）临床药师为医护人员、患者提供合理用药知识和药物不良反应征询服务。
2、《药物不良反应汇报和监测管理措施》何时施行？
自7月1日起施行。
3、药物不良反应含义？
药物不良反应是指合格药物在正常使用方法用量下出现与用药目无关有害反应。
4、《处方管理措施》5月1日施行，我院执业医师开具处方需要注意细节有：
（1） 规定必要做皮试药物处方医师要注明过敏试验及成果
（2） 处方完毕后在其后空白处划一斜线以示处方完毕，多数有忘掉现象
（3） 处方如需修改应当在修改处签名并注明修改日期
（4） 注意临床诊断应与所开药物相符，一种诊断不能开多种疾病药物
5、应当鉴定为超常处方状况有哪些？
（1）无适应证用药。
（2）无合法理由开具高价药。
（3）无合法理由超阐明书用药。
（4）无合法理由为同一患者同步开具2种以上药理作用相似药物。
6.应当鉴定为不规范处方状况有哪些？
（1）处方前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以识别。
（2）医师签名、签章不规范或者与签名、签章留样不一致。
（3）药师未对处方进行合适性审核（处方后记审核、调配、查对、发药栏目无审核调配药师及查对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）。
（4）新生儿、婴幼儿、处方未写明日、月龄。
（5）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方。
（6）未使用药物规范名称开具处方。
（7）药物剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清晰。
（8）使用方法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等模糊不清字句。
（9）处方修改未签名并注明修改日期，或药物超剂量使用未注明原因和再次签名。
（10）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全。
（11）单张门急诊处方超过五种药物。
（12）无特殊状况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊状况下需要恰当延长处方用量未注明理由。
（13）具有执业资格医生下达医嘱，药师统一摆药，麻醉药物和第一类精神药物处方权经考试获得；开具麻醉药物、精神药物、医疗用毒性药物、放射性药物等特殊管理药物处方未执行国家有关规定。
（14）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方。
（15）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”次序排列，或未按规定标注药物调剂、煎煮等特殊规定。
7、处方开具有效时间如规定？
处方开当日有效。特殊状况下需延长有效期，由开具处方医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。
8、抗菌药物专题整改活动开展于哪一年？——8月
9、《抗菌药物临床应用管理措施》何时施行？
自8月1日起施行；抗菌药物临床应用实行分级管理，分三级：非限制级（初级执业医师）、限制级（主治）、特殊使用级（副高及以上或科主任）。
10、抗菌药物临床应用原则？
抗菌药物临床应用应当遵照安全、有效、经济原则。
11、抗菌药物专题整改量化指标有哪些？（8月）
（1）二级（县级）医院抗菌药物品种原则上不超过35种；
（2）同一通用名称抗菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种；
（3）头霉素不超过2个品规；
（4）三代及四代头孢菌素口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；
（5）碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；
（6）氟喹诺酮类口服、注射剂型各不超过4个品规；
（7）深部抗真菌类不超过5个品规；
（8）住院患者抗菌药物使用率不得超过60%；
（9）门诊患者抗菌药物使用率不得超过20%；
（10）急诊患者抗菌药物使用率不得超过40%；
（11）抗菌药物使用强度控制在40DDD如下；
（12）I类切口手术患者防止使用抗菌药物时间不超过24小时且比例不超过30%；
（13）住院患者外科手术防止使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时内。手术超过三小时或失血量不不不小于1500ml，术中可予以第二剂。
（14）其中，腹股沟疝修补术、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不防止使用抗菌药物。
（15）接受抗菌药物治疗住院患者微生物检查样本送检率：
接受限制使用级抗菌药物治疗住院患者不低于50%；
接受特殊使用级者不低于80%
（六）临床“危急值”管理
1、检查科室处理流程
（1）确认：先确认仪器设备与否正常，反复检测标本，有必要时需重新采样；
（2）汇报：对于初次出现危急值病人，操作者应在发现危急值后5分钟内与临床科室联络。住院病人联络病区护士，门诊病人联络病人或开单医师。联络时须告诉对方检查成果，检查人员姓名，并问询接受汇报人员姓名；
（3）记录：检查科室按危急值登记规定详细记录患者姓名、门诊号（或住院号、科室、床号）、出汇报时间、检查成果（波及记录反复检测成果）、向临床汇报时间（精确到分钟）、汇报接受人员姓名和检查科室汇报人员姓名等；
（4）必要时检查科室应保留样本备查。
2、临床科室对于危急值处理流程
（1）住院部临床科室护士接到检查科室危急值汇报 后，应将病人姓名、住院号、检查项目和成果、接 时间（精确到分钟）、检查科室汇报人员姓名、 等记录在危急值接受登记本上。临床科室需将接 人员姓名告知检查科室告知人员；
（2）接 护士做完记录后，复读给汇报者，确认无误后即刻告知到主管医生（值班医生）和责任护士，夜间或节假日告知值班医生；
（3）医生接到危急值汇报后，确认危急值与否与临床相符，迅速予以病人有效干预措施或治疗。护士根据医嘱积极处理并及时精确记录；
（4）如危急值与临床状况不符，重新留样本进行复查；
（5）病区接到危急值 汇报后必要在半小时内完毕汇报流程。
(6)处理成果记入病程记录，波及处理后效果评价。
（7）临床医师发现检查单成果出现危急值，检查科室漏报时，应按医疗安全不良事件汇报医教科。
（七）患者意外事件防备管理
1、病人入院时由责任护士根据《住院病人意外事件危险原因评估表》对患者进行评估，评估对象针对所有住院病人，总分≥4分为高危病人。
2、责任护士对高危病人及家眷做好防止跌倒/坠床宣传教育，在住院病人健康教导单及护理记录中签名，床头挂“防跌倒/坠床”标识。
3、贯彻跌倒/坠床防止措施：每班评估病人跌倒/坠床安全防止措施，并进行交接班。向病人及家眷教导安全防止措施并记录。病人床头挂“防跌倒/坠床”提醒牌。病床加床档。加强对患者夜间巡视。尽量将患者安顿在距离护士站较近病房。告知医生患者高危状况，进行有针对性治疗。
4、跌倒/坠床处理规范(应急预案及流程)：
（1）患者不慎坠床或摔倒，及时奔赴现场,勿移动/搬动病人，评估损伤部位。同步立即告知值班医生。
（2）医生到场后，协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱进行对旳处理。
（3）根据状况采用合适搬运措施。如病情容许，将患者移至急救室或患者床上，并安慰患者。协助医生告知患者家眷。
（4）评估生命体征，对患者状况作初步判断，如测量血压、心率、呼吸，判断患者意识、跌倒部位皮肤、骨骼与否有损伤等；遵医嘱开始必要检查、治疗和护理。
（5）认真记录患者坠床、摔倒通过及急救过程，汇报护士长填写不良事件上报表。
（6）上报护理部。
（八）患者压疮防备管理
1.压疮风险评估规定：病人入院时由责任护士检查皮肤有无压疮并完毕皮肤压疮风险评估，评估对象针对所有住院病人。
2.高危压疮患者管理要点：
（1）及时汇报护士长，护士长做好督促和指导，并在当班汇报护理部；
（2）一般患者每天评估，危重患者每班评估发生压疮危险性，并检查皮肤；
（3）实行防止皮肤压疮安全防止措施，进行床头交接班，认真评估，精确识别，及早发现，及早治疗；
（4）对有难免压疮危险高危告知，填写压疮申报表上报护理部，护理部组织定性会诊，启动压疮防止措施。
3.压疮患者及难免压疮管理：
（1）严格执行压疮管理及上报制度；
（2）护士评估组织损害程度及分类；
（3）护士长召集有关人员分析原因，制定对策改善措施，与主管医生沟通采用治疗措施；
（4）告知患者或家眷阐明采用措施和修订筹划，获得配合；
（5）严格床旁交接班；
（6）对院外带入压疮应及时精确评估压疮分期，通报家眷并签名，完善护理记录，填写压疮观测表，并立即上报护士长，护士长及时上报护理部，同步科室采用对应护理措施，动态观测，记录压疮进展状况。
（九）医疗安全（不良）事件汇报管理
1.医务线：
（1）途径：填写《医疗安全不良事件汇报表》上报医教科和有关职能部门；
（2）上报内容：医疗、医技状况，发生影响医疗安全不良事件和近似缺陷（差错）事件；
（3）上报时间：当事科室发生不良事件后，第一时间上报有关职能部门，当事科室第一负责人为汇报负责人；
（4）汇报不良事件是为了医院分析原因，加强风险防备能力，防止事件再次发生。医院鼓励不良事件汇报，积极汇报免或减责处理，对医疗管理有增进作用将予以奖励。
2.护理线：
（1）填写“护理不良事件积极上报表”；
（2）一般不良事件24小时内口头上报，一周内科室组织讨论，并将讨论成果以书面形式上报护理部；严重不良事件，口头即刻上报护理部，科室在24小时内组织讨论，并将讨论成果以书面形式尽快上交护理部。
（十）鼓励患者参与医疗安全
1.医务人员积极与患者及家眷建立合作伙伴关系。
2.针对患者疾病诊断信息，为患者（家眷）提供有关健康知识教导，协助患者对诊断方案理解和选用。
3.积极邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创操作）前和药物治疗时。积极请患者自己说出手术部位、操作名称、所用药物名称、剂量、服药次数等，医务人员再进行核算。
4.教导患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊断服务质量与安全重要性。
5、鼓励患者向药学人员提出安全用药征询。
（十一）“第三章患者安全PSG”4项关键条款
（1）在诊断活动中，严格执行“查对制度”，至少同步使用姓名、年龄两项等项目查对患者身份，保证对对旳患者实行对旳操作。
（2）有手术安全核查与手术风险评估制度与流程
（3）严格执行“危急值”汇报制度与流程。
（4）有积极汇报医疗安全（不良）事件制度与工作流程。
第三某些 医院评审医疗质量有关知识
医院十四项关键制度波及哪些？
（1）首院首科首诊负责制度。
（2）三级医师查房制度。
（3）疑难病例讨论制度。
（4）会诊制度。
（5）危重病人急救、汇报和登记制度。
（6）手术分级与审批管理制度。
（7）手术前病例讨论制度。
（8）分级护理制度。
（9）死亡病例讨论制度
（10）病历书写与管理制度。
（11）医师值班与交接班制度。
（12）临床用血管理制度。
（13）查对制度。
（14）医疗技术准入制度
（一）首诊负责制关键含义是什么？
1、首诊医师对所接诊病人全面负责，不仅指病人病情检查、诊断和治疗，还波及处理会诊、转诊、转科和住院等一系列有关事宜。
2、我院规定急诊、门诊等严格执行首诊负责制，对未明确诊断，要负责请有关科室专家会诊；
3、急救急会诊规定被邀科室医师10分钟到场，危重、外伤转运途中要有医护陪送；
4、诊断明确需要住院治疗或转科（或转院），要负责安排病人住院或转至指定地点接受治疗。
（二）三级查房制度怎样执行？
1、科主任或副主任医师每周至少较全面地查房一次；对新入院患者48小时内初次查房，危重患者即时查房；必要及时审核由下级医师记录其查房内容病程记录，并在3天内亲笔签名承认。
2、主治医师对一般患者应每周查房两次，对危重病人随时进行巡视，每日不少于2次，主治医师查房时，对诊断筹划需做到及时制定、及时实行、及时检查、及时签名。
3、住院医师：24小时负责制、至少早晚两次查房。
(三）疑难病例讨论有何规定：
1、科主任或副主任医师主持，
2、讨论对象：
a确诊困难或疗效不确切患者
b住院超过30天患者
C危重病例应及时讨论
d每月至少一次；
3、讨论方式：先科内讨论，对再不能明确诊治方案患者，报医务科全院讨论或经外院专家远程会诊。
（四）会诊制度：
1、会诊对象：对于诊断不清、治疗效果不佳、多科属以及病情危重需会诊者，应及时申请会诊。
2、会诊类型：分科间会诊、科内会诊、院内多科会诊、院外会诊。
3、会诊医师资质：科间会诊原则规定主治医师及以上；全院会诊、院外会诊原则上副主任医师及以上。
4、会诊时限：院内一般会诊24小时内完毕；紧急会诊规定10分钟到场，30分钟内获得（查病历急会诊单时间与否到分）。
（五）急危重病人急救制度：谁组织指挥？
1、急诊急救工作由主治医师以上（波及主治医师）科主任、副主任医师、护士长负责组织和指挥。
2、急救物品和设备“四定”有哪些？
定位放置、定量储存、定人保管、定期检查和维修;急救设备完好率100%。
3、 急救记录是指患者病情危重，采用急救措施时做记录。因急救急危患者，未能及时书写病历，有关医务人员应当在急救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
4、危重病人转运程序
①病情危重病人原则上应尽量减少搬运，就地检查和急救。如必要转运，主管医生、护士和家人一起转运病人，以保证转运安全。
②主管医生评估病情后，确定病人转运，主管医生告知病人家眷，告知病人家眷转运目和风险，家眷知情同意并签字。
5、 急诊检诊、分诊是根据病人病情评估成果进行分级，目有效分流非急危重症患者：
（1）1级/A级：濒危病人
（2）2级/B级：危重病人
（3）3级/C级：急症病人
（4）4级/D级：非急症病人
6急诊留观时间原则上不超过72小时。
（六）手术分级与审批管理：
1、根据手术技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：
四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大多种手术。
三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大多种手术。
二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等多种手术。
一级手术：技术难度较低、手术过程简朴、风险度较小多种手术。
2、各级医师手术权限
（1）低年资住院医师（<3年）：在上级医师指导下，可主持一级手术。
（2）高年资住院医师（>3年）：在纯熟掌握一级手术基本上，在上级医师临场指导下可逐渐开展二级手术。
（3）低年资主治医师（<3年）：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐渐开展三级手术。
（4）高年资主治医师（>3年）：可主持三级手术。
（5）低年资副主任医师（<3年）：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐渐开展四级手术。
（6）高年资副主任医师（>3年）：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际状况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。
（7）主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门同意高风险科研项目手术。
3、手术审批权限
A常规手术
（1）四级手术：科主任审批，由高年资副主任医师以上医师签发手术告知单。
（2）三级手术：科主任审批，由副主任医师以上医师签发手术告知单。
（3）二级手术：科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术告知单。
（4）一级手术：主管主治医师以上医师审批，并可签发手术告知单。
B高度风险手术
(1) 高度风险手术是指手术科室科主任认定存在高度风险任何级别手术（含70岁以上高龄患者手术）。
(2) 须经科内讨论，科主任签字同意后报医教科，由医教科负责人审批或提交业务副院长审批.
(3) 获准后，手术科室科主任或高年资副主任以上医师负责签发手术告知单。
C急诊手术
(1) 拟作手术级别在值班医生手术权限级别内时，可告知并施行手术。
(2) 若属高风险手术或拟作手术超过自己手术权限级别时，应紧急报责任规定上级医师审批，需要时再逐层上报。
(3) 原则上应由具有实行该项手术资格医师主持手术。
(4) 在紧急急救生命状况下，而上级医生又临时不能到场主持手术期间，任何级别值班医生在不违反上级医生口头指示前提下，有权、也必要按详细状况主持其认为合理急救手术，不得延误急救时机。
(5) 急诊手术中如发现需施行手术超过自己手术权限时，应及时口头上报请示。
D新技术、新项目、科研手术
(1) 一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内术前讨论、由科室填写“手术审批表”，科主任签订同意意见后报医教科立案审批。
(2) 由医教科负责人审批或提交业务副院长审批。
（七）术前讨论有何规定：
1、科主任或副主任医师主持，
2、讨论对象：危重、疑难、致残、新开展手术及70岁以上患者；
3、讨论成果放入病历，术中要变化手术方式或扩大手术范围需患者及家眷重新签字同意。
（八）手术安全核查制度（见患者十大安全目旳三）
（九）死亡病例讨论有何规定：
1、科主任或副主任医师主持，全体医护人员参与
2、讨论对象：入院24小时后死亡患者，必要有死亡讨论
3、患者死亡1周内完毕，特殊状况及时讨论,如波及医疗纠纷病例应及时讨论；尸检病例待病理成果汇报后一周内进行。
（十）病历书写基本规范（）自3月1日起施行
1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和
2、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等措施掩盖或清除本来字迹；采用刮、粘、涂等措施病历将失去法律效力。
3、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用北京时间24小时制记录。
4、主诉是指促使患者就诊重要症状（或体征）及持续时间。
5、初次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完毕，记录届时。
6、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当详细到分钟。
7、对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
8、对病情稳定患者，至少3天记录一次病程记录。
9、住院病案首页已按照《卫生部有关修订下发住院病人首页告知》规定书写【、1、1施行】。
10、我院电子病历书写规定
（1）不能缺、漏、错项（页）（知情同意书、讨论、时间、诊断），不能完全拷贝（拷贝错误重扣），修（补）正规范。
（2）初次病程录规范：病例特点、诊断根据要充足、鉴别诊断（至少2个）、初步诊断、诊断筹划，必要由执业医师书写与手签名。
（3）准时完毕：入院记录24h内，初次病程录8h内，主治查房48h内，急救记录即时或6h内补记，术后初次病程录手术后即时完毕，手术记录术后24h内（术者或术者/第一助手），术者术前、术后48h内有查房、出院（死亡）记录24小时内完毕，死亡讨论一周内进行。
（4）签字问题：谁查房谁亲自审核签字（不能代签）;讨论谁主持谁审核签字；手术、麻醉等知情同意书规定术者或经管医师签名，并签订患者意见；手术记录要术者书写，特殊状况一助书写术者签名；非执业医师书写均要执业医师审核签字，否则视为无效。
(5)级别评审强调规定：手术筹划或方案中应明确与否需要分次完毕手术；对患者提出意见应予确认，并记录在病历中；转诊、转科前告知理由、注意事项及存在风险；出院医嘱要有：康复或健康指导；随访时间、预约。
（6）轻易遗漏方面：病程记录中要记录会诊意见执行状况；病危重请示上级记录；特殊检查、特殊治疗、手术等告知书中要有医疗替代方案；非患者本人签订医疗文字，要有患者签订授权委托书，患者不具有完全民事行为能力时，应当有其法定代理人签字并要注明与患者关系；出院前应有上级医师同意出院病程记录；手术安全核查记录、手术风险评估表不能缺乏。
（7）为急救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字状况下，可由医疗机构负责人或者授权负责人签字。
11、病程记录中需关注