等级医院评审访谈手册30本.doc

等级医院评审访谈手册

（护理分册）

（内部资料 妥善保管 不得外借）

修水县第一人民医院
二○一六年四月
说 明

随着评审工作的不断推进，通过省市专家评审督导，以及兄弟医院现场评价的方式方法，我们对评审内容有了更深入的了解，前阶段我院进行了多形式多层面的现场模拟访谈，取得了显著成效。为巩固创建成果，经创建联席会讨论研究决定，由创建办组织各职能部门重新整理访谈资料，将重点、难点、核心问题编印成《访谈手册》，力争标准同质化。当然，等级医院评审涉及医院方方面面，在实际评审中，需要掌握的知识亦不限于本手册内容。知易行难，各科室、各部门要组织科室人员立足于本岗位学习，掌握并落实访谈内容。
本手册虽历经多次斟酌修订，但难免有疏漏和不足之处，如有疑问请及时与我办联系，诚望指正！

创 建 办
2016年4月

目 录

一、如何应对检查 1
二、公共部分 4
四、药事管理访谈内容 32
五、院感访谈内容 99

一、如何应对检查

（一）如何应对检查者得提问
1.保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。
2.只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。
3.在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者再解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。
4.必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、访谈资料、医院网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。
5.回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。
6.在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。
7.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。
8.要有正面的态度：评审中会访谈主任护士长和职工，专家到来时一律要微笑起身迎接，遇到时要踊跃回答，可以大家一起，谁躲就找谁。回答时只要回答是或者不是，如你们这会停电吗？回答会，再问再答。如果涉及劳资和工作量的问题，要尽量说满意，不能有怨言。
9.评审期间医院内禁止吸烟，遇到有人吸烟，必须制止，更不能发烟给专家或别人，如果问我想抽烟能在哪买到，要回答，对不起，我们医院是不准吸烟的。
10.科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。
（二）如何应对评审专家的文件审查
1.科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置，摆放有序，查阅方便。
2.全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。
3.检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。
4.在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录表在笔记本上，同时示谢意。
5.不要与检查组发生争执，不要打断检查组说话，要在听取意见后向其说明我院是完全按照相关条例执行，只是结合了本科室的工作实际，并提供证据。
（三）迎检准备中对全院职工的要求
1.牢记本人岗位职责。
2.牢记本人岗位相关制度。
3.熟知本岗位质量标准和改进的方法。
4.知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。
5.参加值班者（含医院总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备。
6.接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度≥90%。
7.仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班、保持通讯畅通。
8.了解本部门、本岗位相关的突发事件处置和应急预案的内容。
9.全员正确掌握灭火器的使用方法，知晓报警、初起火灾的扑救方法。
10.全员正确掌握心肺复苏技术及复苏囊。
11.全员正确掌握六步洗手法，手卫生依从性≥70%，洗手正确率≥90%。
12.医护人员应掌握相关核心制度。
13.医护人员熟悉三基知识。
14.全员患者安全目标知晓率≥90%。
15.熟悉本手册内容并落实。
二、公共部分

（一）医院文化
1、我院的院训是什么？
答：厚德勤业、精医求是。
2、我院的服务宗旨（理念）是什么？
答：救死扶伤、全心全意为人民服务。
3、我院的院景是什么？
答：建设成为全国一流的县级医院。
4、开展满意度调查有哪些方式？
答：定期组织问卷调查、座谈会等，开展满意度评价活动；组织出院病人随访，根据调查结果及时整改。满意度要求达90%以上。
（二）平安医院及控烟要求
5、2015—2016年我院对口支援医院有哪些？
答：白岭镇中心卫生医院和全丰医院。
6、“平安”医院九点要求是什么？
答：⑴要切实加强医德医风建设；⑵要强化医务人员的执业管理；⑶要严格执行医疗安全规章制度；⑷要增进医患沟通；⑸要规范投诉管理；⑹要做好预约诊疗服务；⑺要建立医疗纠纷应急处理机制预案；⑻要建立医疗安全责任追究制度；⑼要做好宣传工作。相关负责人对创建“平安医院”主要内容知晓率≥90%。我院于2015年获得省“平安医院”称号。
7、禁烟规定的主要内容有哪些？
答：实行禁烟管理责任制、张贴禁烟标志、室内全面禁烟、户外设吸烟区、院内不得销售香烟、工作人员主动劝诫。
8、你们医院在哪可以买到烟？
答：对不起，我院是无烟医院，不能吸烟的。
（三）投诉处理
9、院行政总值班电话及指挥中心电话是多少？
答：7221717；指挥中心：7628100
10、处理流程：
答：投诉—→投诉办(7221717)—→相关科室责任人—→分管院领导—→院长办公会。
（四）院务公开及三重一大
11、重一大”事项的内容指哪些？我院有哪些内容按“三重一大”制度落实？
答：三重一大是指：重大事项决策、重要干部任免、重要项目投资、大额资金使用。
2015年三重一大事例：①任免4位护士长和2位副主任（聘任4位护士长许莺、周慧、胡小青、胡瑶琨，梁焰、卢智2位副主任）；②设置为三级医院，参加二级医院复审和创建三级乙等医院；③进行了新的绩效分配方案。
12、院务公开的内容及形式和途径有哪些？
答：⑴公开内容：重大决策、重要人事任免、重大项目安排及大幅度资金使用情况，职工权益，药品、设备等物资购置情况。
⑵公开方式：
对内（向职工）公开：职代会、内网、院周会、各类座谈会、院内公示栏等。
对外（向病人、社会）公开：医院外网、电子触摸屏、院外媒体、窗口各类信息栏。
（五）科教培训
13、院承担的临床医学教育包括什么？
答：九江学院专科、本科生临床教学，九江卫校、江西省卫校、南昌职业学校实习生培训。
14、哪些人必须参加岗前培训？新员工必须在多少时间内完成岗前培训？
答：新入院工作的人员，包括：新分配或调入的人员、聘用人员、研究生、进修生、实习生和轮转生、物业人员和临时提供服务的人员等；一月以内完成岗前培训。
15、全院卫生专业技术人员年度继续医学教育达标率是多少？
答：不低于95%。
16、员工岗前培训的内容有哪些？
答：医院基本情况、法律法规、核心制度、医疗文件书写、人文交流沟通、医德医风、院感知识等。
17、通常说的“三基三严”是指什么？
答：基础理论、基本知识、基本技能；严格要求、严密组织、严谨态度。
18、我院哪些人员应当按受“三基”训练？
答：全院各医疗岗位专业技术人员，包括医疗、药剂、护理、医技及其他相关卫生专业技术人员。
19、我院开展法律法规培训要求是什么？
答：全年每年培训至少开展2次，新员工必须培训、考核合格后方可上岗。员工对岗位相关的常用法律法规知晓率100%。
20、如何在临床工作中开展新技术？
答：根据自身能力、科室和医院配制以及技术开展前景、患者和医院受益程度综合评估后可以开展——填写新技术/新项目申请表——向医务申请——（医疗技术管理委员会——伦理委员会——院内公示医务科备案实施，此3步为医务部门管理者掌握）——批准临床开展——定期阶段总结（每年1次）——无特殊情况者2年后转为常规技术。
（六）医疗安全事故及不良事件
21、什么是医疗事故？
答：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者的人身损害的事故。
22、医疗事故如何分级？
答：分为四级。
一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的。
二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的。
三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的。
四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。
23、哪些常见情况不属于医疗事故？
答：⑴在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的。⑵在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的。⑶在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果。⑷无过错输血感染造成不良后果的。⑸因患方原因误诊导致不良后果的。⑹因不可抗力造成不良后果的。
24、如何理解医疗安全（不良）事件？
答：是指医院运行和各类人员的医疗活动中，任何可能影响患者的诊疗结果，导致增加痛苦、经济负担和能引发医疗纠纷或医疗事故的因素及事件；或者是影响医务人员人身安全和医疗工作正常运行的因素和事件。
25、医疗安全（不良）事件分级的要求哪些？
答：分为4个等级，其中I级（警告事件）、级（不良后果事件）强制性上报；级（未造成后果事件）、级（隐患事件）按照“自愿、保密、非处罚和公开”的原则鼓励上报。
自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。
保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过不良事件报告表、网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。
非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违规处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。
公开性：对医疗安全信息及结果进行分析，用于医院、部门和科室的质量持续改进，但对报告人和被报告人的个人信息参照保密性原则给予保密。
26、什么是医疗风险？
答：医疗风险是指卫生技术人员在从事医疗活动的过程中存在的对患方或医方造成伤害的危险因素。对患方是指存在于整个医疗服务过程中，可能会导致损害伤残事件的不确定性，以及可能发生的一切不安全事情。对医院是指在医疗服务过程中发生医疗失误或过失导致的不安全事件的风险。
（七）医疗设备
27、医疗设备管理包括哪些内容？
答：可行性论证、招标采购、安装、调试、培训、使用、维护、维修、报废、资产处置、更新及档案管理。
28、医疗设备档案管理应当符合哪些要求？
答：档案齐全、账目明晰、账物相符、完整正确。
29、哪些医疗设备和医疗器械必须计量？
答：⑴大型诊断治疗设备，如机、磁共振、彩超、800以上的X线机、直线加速器等。
⑵大型仪器、仪表、如血生化监测仪、心电图机、监护仪、呼吸机等。
⑶病房用小型仪器、设备，如血压计、体重计等。
30、临床用于急救、生命支持系统的设备日常状态有何要求？
答：始终保持待用状态，完好率达到100%，全院范围内可紧急调配使用。
31、值班岗位交接过程中，发生设备报修意外情况，如何处置？
答：由交班人员处理，处理完毕后再继续交接班；未完成交接班工作，值班人员不得擅自离岗，以确保相关的保障工作不间断。
32、大型医疗设备相关医师、操作人员和工程技术人员上岗操作应当满足哪些条件？
答：获得相应的上岗证；接受岗前培训；业务能力考核合格后方可上岗操作。
33、特种设备的管理应当遵守哪些要求？
答：我院特种设备有：医用氧气、电梯、高压氧、脉冲真空灭菌机、储气罐等。特种设备有管理制度和管理人员岗位职责，有操作规程，作业人员持证上岗，实行年检，并公示年检标签。有维护、维修、验收记录。定期进行培训教育，有三级安全教育卡。主管职能部门有完整的特种设备清单和档案资料，有监管记录。特种设备完好率100%。
（八）信息系统
34、我院信息系统包括哪几个部分？
答：医院管理信息系统()、验室检验信息系统（）、医学影像存储传输系统()、电子病历（）、办公自动化（）、体检系统（）、医院决策支持系统（）、远程会诊系统（）。
35、我院信息化建设中临床管理信息系统包括哪些内容？
答：医生工作站、护士工作站、电子病历、临床路径管理、单病种管理、合理用药监测系统、药物咨询系统、知识库、实验室检验信息系统、医学影像存储传输系统、血库管理、手麻系统、危机值管理、院感监测、心电系统、数字病房视频互动服务平台、移动查房（建设中）、移动护理（正在、感染科、神经内科试点）。
36、网络系统故障报修电话？
答：上班时间：7628067；非正常上班时间：7628100.
（九）医社保报销流程：见附件1。
（十）各岗位需100%掌握的内容
37、《三级综合医院评审标准》中要求知晓率为100%的内容有哪些？
答：⑴开展全员应急培训和演练，员工相关应急预案与流程的知晓率达到100%。
⑵有职业暴露的应急预案，处置流程明确，相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率100%。
⑶传染病防治知识与技能考核合格率100%。
⑷传染病处置流程知晓率100%。
⑸实验室建立化学危险品的管理有化学危险品溢出与暴露的应急预案，相关人员对制度和预案的知晓率100%。
⑹有病理标本采集、送达、固定时间记录（精确到分钟）及标本交接的相关规定与程序，标本交接制度与流程相关人员知晓率100%。
⑺病历书写基本规范作为医师培训的基本内容之一，医师知晓率100%。
⑻有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程，麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。
⑼有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%。
⑽有《手术医师资格分级授权管理制度与程序》《手术医师能力评价与再授权制度及程序》手术医师知晓率100%。
⑾有《麻醉医师资格分级授权管理制度与程序》《麻醉医师能力评价与现授权制度及程序》麻醉医师知晓率100%。
⑿有输血相关的法律、法规、制度，输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率100%。
⒀医院相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到100%。
⒁院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。每百张床位年报告≥20件。
⒂掌握介入诊疗技术的适应证和禁忌症，履行知情同意，保障患者安全。相关医师对上述要求知晓率100%。
⒃介入诊疗病例适应症符合率100%。
⒄有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%。护理人员知晓率100%。
⒅员工对岗位相关的常用法律法规知晓率100%。
⒆管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%。
38、患者十大安全目标：（医技护全员掌握）
一一查对四安全、二项防范手卫生、危急报告有沟通
目标一：严格执行查对制度
⑴我院住院患者的唯一标识是住院号，使用住院号可以获得准确的患者信息。
⑵在执行下列操作时，住院病人需同时使用姓名、床号两种方式，门急诊病人使用姓名、就诊卡号核对患者身份。①有创诊疗和操作前；②标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时；③在转接患者时。在转接患者时，除了要核对患者身份还要进行登记。转出、转入科室完整填写《转科病人交接记录单》。④在实施操作、用药、输血等诊疗活动时使用腕带作为核对患者身份的识辨工具。对语种不同或语言交流障碍患者使用腕带作为识辨工具。
目标二：确保特殊情况下医务人员之间有效沟通
⑴医嘱：
医生：①新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人到达病房后尽快开出，急诊病人、危重病人一般要求在30分钟内开出。②下达医嘱的时间要精确到分，特殊情况需要对医嘱进行补充说明的，医生要在“医嘱说明栏”中注明，如静滴每分钟的滴数或毫升数。③医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、无遗漏、无重复，且保证医嘱能清晰理解。医嘱、处方合格率≥95%⑼。
护士：①护士应及时处理执行医嘱，做到双人核对，不得擅自更改或取消医嘱。②对明显违反诊疗常规的错误医嘱及遗漏的医嘱，护士有责任与医生核对后进行更改。对可疑医嘱，必须查清确认后方可执行。③医嘱处理遵循先“先临时后长期、先急后缓”的原则。按照：“核对——确认——生成——打印各种执行单——执行者再次核对——执行后签名”；处理医嘱，临时医嘱需签名及记录执行时间。④因某些特殊原因使一些医嘱无法执行时（如患者拒绝执行、临时离开医院等），要及时向经管医生报告，并在护理记录单中记录，同时进行护士交班。⑤一般情况下，护士依据医嘱进行处理，不能执行口头医嘱，但在抢救病人或手术等紧急情况下，方可规范执行口头医嘱；当病人病情危急没有医生在场时，可以使用电话医嘱（或护士有权根据诊疗规范和护理规范对病人进行紧急生命抢救），并及时报告医生。
口头医嘱开具及处理流程：
①一般只有在抢救、手术等紧急情况下医生才可下达口头医嘱，在某些特殊紧急情况下，当医生不能够立即到达现场而又需要立即处理时，方可使用和执行电话医嘱，其他情况下不准使用口头医嘱。
②流程：医生下达口头医嘱，接收口头医嘱护士做好记录，并当即复诵医嘱内容，开立医嘱医生确认，在执行时双人核查并保留好所有药物安瓿。下达口头医嘱的医生应在6小时内补开口头医嘱，护士抢救后补记医嘱执行情况、病情变化和护理记录。
⑵特殊情况下各科室、各部门的有效沟通。
涉及患者隐私或者医疗安全事件时，应先在医务人员内部间进行有效沟通。
目标三：严格执行手术安全检查
⑴手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室巡回护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
⑵手术患者均应佩戴有患者身份识别信息的标识（住院患者佩戴腕带）以便核查。
⑶手术安全核查由手术医师、麻醉医师和巡回护士主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。
⑷实施手术安全核查的内容及流程：
①麻醉实施前：由手术医师主持，三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体及体内植入物、影像学资料等内容。
②手术开始前：由麻醉医师主持（无麻醉的仍由手术医师主持核对，麻醉医生栏内容由手术医生完成并签名），三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
③患者离开手术室前：由手术医师主持，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
④准备切皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。(5）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
⑤手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
⑥术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。
⑦住院患者《手术安全核查表》归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存。
⑧手术医师是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。
⑨医务科、质管办、护理部等医疗质量管理部门根据各职责，认真履行《手术安全核查制度》实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。
⑩手术核查、手术风险评估执行率100%。
目标四：严格执行手卫生规定
⑴加强手卫生意识，有肉眼可见污物时要洗手，没有明显污物可用快速手消毒剂，要熟知手卫生（洗手或快速手消毒）指征。
⑵全员手卫生依从性不断提高、洗手正确率≥90%，手术室、新生儿等重点科室达100%。
目标五：规范特殊药物管理
⑴放射性药品有防护装置。
⑵病区内麻醉药品实行“五专”：专柜、专锁、专册、专方、专人。
⑶高危药品专区存放，标识清晰。
⑷对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示。
目标六：“危急值”管理
检查科室处理流程：①发现“危急值”情况时，检查者要确认检查仪器是否正常、检查过程是否正确，核查标本是否有误，重复检测标本，必要时重新采样；②对于首次出现危急值的病人，操作者应在发现“危急值”后5分钟内与临床科室联系。住院病人联系病区护士站，门诊病人联系开单医生。联系时须告诉对方检查结果，检验人员姓名，并询问接受报告人员的姓名；③检查科室按“危急值”登记要求详细记录患者的姓名、门诊号（或住院号、科室、床号）、收样时间、出报告时间、检查结果（包括记录重复检测结果）、向临床报告时间（具体到分钟）、报告接受人员姓名和检查科室报告人员姓名等；④必要时检查科室应保留样本备查。
临床科室处理“危急值”流程：①住院部临床科室接电话者接到检查科室“危急值”报告电话后，应将病人的姓名、住院号、检查项目和结果、接电话的时间（具体到分钟）、检查科室报告人员姓名、电话等记录在《危急值处理登记本》上。临床科室需将接电话人员的姓名告知检查科室通知人员；②接电话者做完记录后，复读给报告者，确认无误后即刻通知到经管医生（或值班医生）；③医生接到“危急值”报告后，确认“危急值”是否与临床相符，迅速给予病人有效的干预措施。护士根据医嘱积极处理并及时准确记录；④如危急值与临床情况不符，重新取样进行复查；⑤病区接到“危急值”电话报告后必须在半小时内完成处理流程。
门诊医生处理“危急值”流程：报告时，需复述无误后，完整登记在《危急值处理登记本》上，确认危急值是否与临床相符，迅速给予病人有效的干预措施。重点是记录患者去向。
医院信息系统提示：如病人检查结果属“危急值”提醒范围，计算机系统将在护士工作站以信息形式提醒。
目标七：患者跌倒、坠床等意外事件防范管理
⑴新入科病人、住院病人、特殊用药和病情变化时根据《住院病人跌倒/坠床危险因素评估表》对患者进行评估，并记录在《护理记录单》上，总分≥4分为高危病人。
⑵责任护士（或经管医生）对高危病人及家属做好预防跌倒/坠床的宣教，标识“防跌倒”警示。
⑶落实跌倒/坠床预防措施：如“防跌倒“地面防滑”等标识，使用床栏等措施。
⑷跌倒/坠床处理规范：①立即妥善安置跌倒/坠床病人，评估病人的神志、瞳孔、生命体征、神经系统等相应症状与体征。②医生及时评估病人，开立相关医嘱；护士确认无误医嘱并及时给予相应的处理。③向患者及家属做好解释、安慰，向护理部（或医务科）汇报该事件，并记录。④填写护理不良事件呈报表。⑤高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100%。
目标八：患者压疮防范管理
⑴压疮风险评估的要求：新入科病人、转科、手术时间≥4小时、住院病人病情变化等进行压疮风险评分，总分≤18分需采取防范措施，建立动态风险评估单，≤12分进行难免压疮预报。
⑵高危压疮患者管理要点：①落实预防措施，每天评估。②报告护士长，护士长做好督促和指导，24小时内报告护理部，护理部根据患者情况，通知压疮管理小组。③做好病人及家属的宣教，取得病人配合。④转归要记录。⑤监控记录单科内保存。
⑶压疮患者及难免压疮的管理：①及时报告护士长，24小时内报告护理部，护理部通知压疮管理小组会诊。②落实压疮管理小组会诊意见，监控压疮进展情况，每班评估。③护士长及责任小组人员定期进行监控，并做好转归记录。④难免压疮申报单上交护理部。⑤高危患者入院时压疮的风险评估率100%。⑥院外带入和院内发生需上报不良事件。
目标九：医疗安全（不良）事件报告管理
⑴处置流程、时间、报告的要求：①途径：从医疗安全（不良）事件报告系统上报②上报内容：不良事件发生过程及情况；③时间：当事人或发现人及时向科主任或护士长报告，I级、级不良事件即刻向有关职能部门电话报告，24小时内信息系统上报，、级48小时内信息系统上报；④要求：评估患者，妥善处置，客观记录，严密观察。
⑵科内讨论：报告不良事件是为了分析原因，加强风险防范能力，避免同类事件再次发生。科内应对不良事件进行定期讨论。
⑶医院鼓励不良事件报告，主动报告免或减责处理，对医疗管理有促进作用将给予奖励。
目标十：鼓励患者参与医疗安全
⑴医务人员主动与患者及家属建立合作伙伴关系。
⑵针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患者对诊疗方案的理解和选择。
⑶主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创操作）前和药物治疗时。
⑷教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。
⑸向患者或家属公开我院接待投诉的主管部门、投诉的方式和途径。
39、如何评估患者是否需要心肺复苏？（如果病人突然倒地怎么办？）
答：⑴判断意识：拍打、轻摇病人双肩部，交叉靠近病人耳边并大声呼唤病人:“喂！你怎么了？能听见我说话吗？病人无反应”。
⑵判断呼吸：看、听、感觉：左耳贴近患者口鼻前，同时头朝向病人胸腹方向，双眼观察患者胸廓的起伏，时间大于5秒小于10秒。
⑶判断心率：触摸大动脉搏动：以示指和中指触摸气管正中喉结旁2-3处，胸锁乳突肌内侧的颈动脉，检查有无大动脉搏动，时间大于5秒小于10秒。
⑷心肺复苏按压比例及按压深度：
①按压部位：1)胸骨中下1/3交界处；2)两乳头连线与胸骨交点；3)先找到肋弓下缘，沿肋弓下缘向上摸至肋缘与胸骨连接处的切迹，以一手中指、食指放于该切迹上方，食指上方即为按压部位。
②按压方法：两手掌根部重叠，手指翘起不接触胸壁,上半身前倾，双肩位于双手的正上方，两臂伸直（肘关节伸直），借助自身上半身的体重和肩臂部肌肉的力量进行操作，作垂直向下用力按压。
③按压幅度5-6，用力要均匀，按压频率不小于100次-120次/分，且每次按压后必须完全解除压力，胸部回到正常位置，保证每次按压后胸部回弹，手掌不离开胸部，按压与呼吸比例30：2。
④心肺复苏禁忌症：胸廓开放性损伤；肋骨骨折；胸廓畸形或心包填塞；晚期癌症病人等。
40、如何正确使用呼吸气囊？
答：正确连接好呼吸气囊（或接上氧气，调节流量为8-10分，确定给氧管通畅），一手以“”手法固定面罩，另一手挤压简易呼吸囊。应观察A、患者胸廓是否随着呼吸囊挤压而起伏，B、在呼气时观察面罩内部是否呈雾气状态，C、每次挤压气囊幅度为1/3-1/2、频率为10—12次/分，E、呼吸囊单向阀工作正常。
41、应急内容：
消防应急：灭火—→报警—→逃生。（科室着火怎么办？结合科室预案回答）
⑴消防中的“四懂四会”是指什么？
答：四懂：①懂本岗位的火灾危险性；②懂预防火灾的措施；③懂扑救火灾的方法；④懂逃生的方法。四会：①会使用消除器材；②会报警；③会扑救初起火灾；④会组织疏散逃生。
⑵灭火器如何使用？本科室的消防栓及灭火器的位置？
答：①一提：提起灭火器；二拉：拉出铅封拉环；三瞄：瞄准火苗根部，灭火人员距为火焰1-1.5米；四压：按压手柄，灭火溶剂喷出；五扫：对准火苗根部平扫，防止火焰外延。
②本科室的消防栓及灭火器的位置(略)。
⑶如何使用室内消防栓？
答：①打开消防栓箱门，按下报警启泵按钮；②拿出水枪水带；③水袋与消火栓出水口接好，然后按逆时针方向转动消火栓手柄；④连接水枪；⑤打开水阀门；⑥手握水枪及水带对准水苗，进行灭火。
⑷如何正确报告火警？
答：①报警时，首先要沉着冷静，不要惊慌；②要讲清楚起火单位、地址、燃烧对象、火势情况，并将报警人姓名、所用电话号码告诉消防部门以便联系。③报警要早，为消防队灭火争取时间，减少损失。
⑸如何逃生？
答：①对于不能行走的患者，采用抬、背、抱等方式转移至安全地方。
②疏散时用湿毛巾捂住口鼻，弯腰，沿墙边按疏散指示标志方向逃生。
③严禁使用电梯，可走楼梯出口方向逃离。
④如果被限制在某个房间内，可向外挥红布，告知被困地点。
⑹火灾初期如何处置？
答：①科室：发现火情时组织现场人员就近用灭火器材进行扑救。力争能有效控制火情，尽量把火灾消灭在萌芽状态，火情控制后，应立即向医院指挥中心（电话：7628100或一键式报警），讲清起火科室、楼层、地点及起火场。（根据各科室制定科室预案回答）
②指挥中心：指挥中心接到报告后，即刻报告总值班及消控中心值班人员.
③总值班及消控中心值班人员：前往事发地点调查事件原因。
⑺在发现火情有蔓延扩大且一时无法扑灭时，如何处置？（结合科室预案回答）
答：①科室：医护人员应立即向指挥中心（电话：7628100或一键式报警）报告并组织病员及家属及时疏散、撤离现场、清除各种障碍、疏通各种通道；为消防部门的人员进入现场扑救创造条件。
②指挥中心：指挥中心接到报告后，即刻报告消控中心值班人员和总值班。（了解）
③总值班及消控中心值班人员：前往事发地点，根据火情决定报告总指挥、应急办及119。（了解）
医闹或伤医事件报警流程：启动一键报警装置—→指挥中心—→通知保安人员到出事地点—→纠纷调处办公室—→院领导—→相关科室
⑴突发安全性事件的处置方法：（含人身伤害安全事件）
①当遇有突发对安全（或人身）伤害事件时，首先要判定对方是否持有工具或凶器，当对方冲动向你靠近时，要会用物体或可用东西阻挡，同进观察是否有退路可走。
②当对方用手指或漫骂等过激行为时，一般不要过分急于解释或顶撞，能走尽量先走开，让旁人多劝阻或解围，等我方人员赶到场或报警，再作处理。
③当遇有纠纷冲突时，应往有电子监控镜头位置的地方退让，以便于事后现场资料取证。
⑵怎样报110警：
①根据突发事件的情况，由当事人或旁边发现者报警。
②一般情况报指挥中心，由指挥中心或现场工作人员（保安）报警。
③根据现场实际情况，经请示领导后报警。
停电应急：报告（7628257）—→巡视病房—→安抚患者—→查看仪器设备运行情况—→根据情况实施设备替代。（结合科室预案回答）
全院计划性停电的应急如何处置?（根据科室预案回答）
答：①科室：各科室负责人接到停电通知后，应该及时告知科室所有工作人员，并对病人及家属做好安慰工作，对机、核磁共振、血管造影机、、数字胃肠机、钼钯机、电子胃肠镜、手术显微镜等重要设备，在确保医疗安全的情况下，提前5分钟将电源切断，待市电恢复正常供电后再投入使用。各科室接到停电通知后，立即做好停电期间的准备工作，备好应急照明灯、手电筒、蜡烛等照明用具。如有重症病患者则采取有效动力方法，维持抢救工作，转移至有备用电源的场所（如病区抢救室）、上呼吸机者立即将呼吸机脱开同时采用简易呼吸器，上监护仪者采用人工测血压，脉搏，电动吸痰者则采用50毫升注射器接吸痰管抽吸等，严密观察病情变化。
总务科接到县供电部门停电通知后（问清楚停电时间，及停电原因，做好记录）。及时向停电应急领导小组组长报告（如停电时间超过20分时，请求启动停电应急预案。请求同意），同时，分别通知院办(如非工作时间通知总值班)和物业工程部。
②院办接到停电通知后及时以电话和信息等方式通知各科室，说明停电的原因和停电时间。（了解）
③物业工程部接到停电通知后，及时做好二次应急供电线路和自备发电机等设施设备的前期检查工作。保证停电前15分钟自备发电机正常启动进行预热，按安全操作规程，停电前2分钟向二次供电部位送电，确保手术室、重症监护、急诊科、血透室、新生儿科、产科、输血科、电梯、信息科主机房等重点部位的应急供电。（了解）
④停电前15分钟，总务科人员会同物业工程部相关人员检查电梯情况，将电梯停靠至一层，等待对电梯应急供电后启动电梯，并做好电梯乘客的安慰工作。（了解）
⑤停电期间，物业值班电工要时刻掌握停电期间自备供电的设施设备运行情况，如有异常应及时维修，不能及时维修的，并及时报告停电应急抢修队队长组织抢修，确保二次应急供电正常。（了解）
⑥医务科、护理部在停电期间要指导帮助各科保障医疗安全，保卫科要维护好院内秩序。（了解）
⑦县供电部门恢复供电后，物业电工按安全操作规程向全院供电，并做到供电后的运行情况进行巡视检查，做好记录。（了解）
电梯困人应急：
⑴同困电梯：安慰乘客—→报警—→等待救援
⑵电梯外：安慰乘客—→报警—→等待救援
⑶报警电话：
①雷强18720236682，樊天雄13979273326，付梅生13803563853。
②电梯内报警按扭：五方通话，电话接警7628100。
⑷物业公司工程部：接到电梯故障通知后，电梯管理人员或操作人员等应立即携带电梯机房钥匙、电梯层门钥匙、通讯工具赶往现场解救被困乘客。若自己无法解救，应设法采取措施，确保被困乘客的安全，等待电梯维修单位技工前来解救。若电梯维修单位都无能力解救或短期时间内解救不了，或被困人员较多时应及时向公安部门或消防部门求助（应说明求助原因和情况），向公安、消防部门求助前应征得电梯故障应急处置工作领导小组的同意。（了解）
⑸指挥中心：通知电梯维修人员（雷强：18720236682，樊天雄：13979273326，付梅生：13803563853）（了解）
⑹医疗救助组：负责在电梯抢险过程中，重症和手术完毕后需的病人途中安全与现场受伤人员的医疗救护工作。（了解）
医用氧气故障：报告—→安抚患者—→用氧气包或备用氧气瓶替代（结合科室预案回答）
⑴报告电话：物业7628257。
⑵物业工程部：抢修并负责配送氧气瓶。
突发大面积停水：报告—→安抚患者
⑴报告：7628257
⑵物业工程部：立即查明原因，并向总务科汇报，视情节启动停水应急预案，请求外力（公安消防车）分装取水。
医院后勤报修：
⑴电话：报修（7628257） 南院（雷强）18720236682 北院（帅健华）13907026264
⑵物业工程部：填写《工程维修单》，工程主管签收并安排人员维修，即刻完善《工程维修单》（如：完成时间、花费材料），当天不能完成的维修项目由工程主管向总务科汇报原因，不能完成向工程部主管部门汇报，主管核实后向总务科汇报，并负责跟进。（了解）
⑶科室：签名确定维修工作完成。
医学装备故障处理流程：本科室替代—→无法替代—→报告（7628100）—→医学装备科调配—→工程师立即维修—→通知科室负责人验收（结合科室预案回答）
⑴指挥中心：接到电话，通知医学装备科。
⑵医学装备科：调配临近科室设备紧急替代，维修工程师立即维修故障设备，及时报告维修情况，并及时通知科室负责人验收，交付使用。
⑶科室：维修后负责签字人验收。
大规模伤员应急处理：指挥中心—→急诊科—→总值班、医务科—→院长、分管领导—→院领导下达启动应急预案—→各应急小组响应。
⑴指挥中心：接到120电话，问清伤员人数、地点，调度救护车。并通知总值班、医务科、急诊科。
⑵急诊科：组织好抢救人员、床位、设备。
⑶医务科：即刻到急诊科组织抢救。
⑷各应急小组：接到启动应急预案通知，做好应急准备。
网络信息系统安全应急：见附件2。
（十一）其它
42、等级医院评审要求临床一线的执业护士与核定展开床位比例、医务人员与核定开展床位比例应为多少？
答：临床一线护士与床位比例≥0.4：1，医技人员与床位比例≥1.15：1。
43、何为“5个清洁（）”策略？
答：手清洁、物品清洁、操作清洁、设备清洁、环境清洁。
44、何为“5常”管理？
答：清理、整顿、清洁、维持、自律。源于日本五常管理法，就是体现这种理念的一种新的质量管理方法，它的主要实现形式，就是针对每位员工的日常行为方面提出要求，倡导