急救课件第一次发绪论院前急救重症监护心肺脑复苏.doc

第一章 绪论
第一节 急诊医学
一、急诊医学的概念
急诊医学是一门综合性医学边缘学科，是研究和处理各类疾病急性发病阶段的病因、病理和抢救治疗的专业。
二、急诊医学发展概况
三、急诊医学的主要病种
（一）危重病例
急诊医学主要是处理各种急性病和危重病人。
　主要病种为：呼吸心跳骤停、各种原因引起的休克、多发创伤、心血管系统急症、呼吸系统急症、消化系统急症、神经系统急症、内分泌系统急症、多系统器官衰竭、昏迷、口服或吸入所造成的各种急性中毒等。
（二）一般急诊
一般并非危重病例。
　如发热、心绞痛、眩晕、恶心、呕吐、腹泻、哮喘、鼻出血等，也需紧急诊断和处理。
四、现代急诊医学的特点
（一）专业急救机构已由医疗卫生部门扩展到多功能的救护机构。
（二）专业急救机构由城市、地区单一的若干个组织逐步联合协作，形成了专业急救网络和医疗服务体系。
（三）为保险业、旅游业对急救的需求提供了保证，为国际紧急救援机构创造了条件。
（四）社会已经全面充分地评估了现代急诊医学和人类生活和生产的关系，从而给予有力的支持。
（五）天灾人祸等灾难事故的增多，使灾难救援医学充实了急诊医学的内容，形成其院外救援医学的特色。

第二节 急救护理学
一、急救护理学的概念(ø)
是以挽救病人生命、提高抢救成功率、促进病人康复、减少伤残率、提高生命质量为目的，以现代医学科学、护理学专业理论为基础，研究危急重症病人抢救、护理和科学管理的一门综合性应用学科。
二、急救护理学的沿革
三、急救护理学的研究范畴
（一）院前急救（二）急诊科抢救（三）危重病（症）救护（四）灾难救护（五）战地救护（六）中毒急救（七）急救护理管理学
四、急救医疗服务体系（Emergency Medical Service System，EMSS）
1、概念
是集院前急救、院内急诊科（室）诊治、重症监护病房（ICU）救治和各专科的“生命绿色通道”为一体的急救网络，即院前急救负责现场急救和途中救护，急诊科（室）和ICU负责院内救护。它既适合于平时的急诊医疗工作，也适合于大型灾害或意外事故的急救。
2、急救医疗服务体系的组成
一个完整的急救医疗服务体系应包括：（1）完善的通讯指挥系统（2）现场救护（3）有监测和急救装置的运输工具（4）高水平的医院急诊服务和强化治疗
3、EMSS的组织管理
（1）建立院前急救通讯网络（2）改善院前急救运输工具（3）组成现场急救人员和保障物资供应（4）组织现场救援行动和转运（5）开展社会急救工作（6）加强医院急诊科（室）的建设，提高应急能力（7）对突发性的重大事故，组织及时抢救（8）战地救护，包括通气、外伤止血、包扎、固定、转运等。
4、急救医疗服务体系的主要参和人员
（1）第一目击者（2）急救医护人员（3）医院急诊科的医护人员

第二章 院前急救
院前急救的概念：
指在医院之外的环境中对各种危及生命的急症、创伤、中毒、灾难事故等伤病者进行现场救护、转运及途中救护的统称，即在病人发病或受伤开始到医院就医之前这一阶段的救护。
第一节 概述
一、院前急救的重要性和特点
（一）院前急救的重要性
从医疗角度看：院前急救是整个急救医疗服务体系（EMSS）的一个子系统，是急救过程中的重要一环。
从社会救灾角度看：院前急救也是整个城市和地区应急防御功能的重要组成部分。
（二）院前急救的意义
维持病人的生命、防止再损伤、减轻病人痛苦；为进一步诊治创造条件；提高抢救成功率，减少致残率。
（三）院前急救的作用
院前急救作为急诊医学的重要组成部分，能明显降低突发伤病员的病死率。
院前急救水平能反映一个国家的组织管理、医疗水平及公共福利的综合能力。
（四）院前急救的特点
（1）社会性及随机性强（2）时间紧急（3）急救环境条件差（4）医学专业性强（5）以对症治疗为主
二、院前急救的任务和工作范围
（一）负责对“呼救”病人的院前急救
一般情况下，呼救救护车的病人可分为二类：
一类是短时间内有生命危险的危重或急救病人。对这类病人必须现场抢救，目的在于挽救病人的生命或维持基础生命。如急性心肌梗塞、急性呼吸道梗塞、急性中毒、严重创伤、出血等病人，大约占呼救病人的10％～15％，需要就地做心肺复苏抢救的病人低于5％。
一类为病情紧急但短时间内无生命危险的急诊病人。现场急救处理的目的在于稳定病情，减少病人在运送过程中的痛苦和并发症。如骨折、急腹症、高热、哮喘等，大约占60％。
（二）大型灾害或战争中的院前急救
（三）特殊任务时的救护值班
（四）通讯网络中的枢纽任务
（五）急救知识的普及
三、院前急救的原则
1、先排险后施救 2、先重伤后轻伤 3、先施救后转运
4、急救和呼救并重 5、先复苏后固定 6、先止血后包扎
四、我国院前急救的组织形式
（一）“北京市急救中心”型模式——独立型
（二）“上海医疗救护中心”型模式——单纯型
（三）“重庆急救中心”型模式——依托型
（四）“广州急救指挥中心”型模式——指挥型
（五）深圳急救医疗中心——混合型
（六）香港模式——附属消防型
（七）小城市的“三级急救网络”型模式
五、院前急救的管理
院前急救的主要特点是“急”和“救”。
“急”就是紧急、快速，通过现代化的通讯和运输来实现；
“救”则是要通过先进的医疗救护技术来实现。
因此，通讯、运输和急救技术被认为是院前急救的三大要素。
六、院前急救的出诊程序
（1）呼救（2）调度（3）急救
电话呼救时应清楚说明：（1）呼救人电话号码和姓名，病人姓名、性别、年龄和联系电话。（2）病人所在的确切地点（3）病人目前最危急的情况（4）灾害事故、突发事件，要说明伤害性质、严重程度、发生的原因、受伤人数等，以及现场已采取的救护措施。
急救半径：指急救单元所执行院外急救服务区域的半径，它代表院外急救服务范围的最长直线辐射距离。
反应时间：急救中心（站）调度室接到呼救电话至急救车到达现场所需时间。
平均反应时间：指区域内每次反应时间的平均值。
一个运转良好的急救网络其相应的指标有：城区急救半径≤5km、平均急救反应时间≤15分钟。

第二节 院前急救护理
一、现场评估和呼救
1、快速评估造成事故、伤害及发病的原因，有否存在对救护者、病人或旁观者造成伤害的危险环境。
2、快速评估危重病情，包括对意识、气道、呼吸、循环等几方面进行评估。
（1）意识：
先判断伤病人神志是否清醒。如对病人呼唤、轻拍面颊、推动肩部时，病人会睁眼或有肢体运动等反应；婴儿足跟或掐捏其上臂会出现哭泣。如对上述刺激无反应，则表明意识丧失，已处于危重状态。
（2）呼吸：
一看（看胸廓有无起伏）、二听（有无呼吸音）、三感觉（有无气流感）方法来判断病人自主呼吸是否存在。
气道：保持气道畅通是呼吸的必要条件
测量呼吸频率，观察其速率、深浅度和节律有无异常。注意有无呼吸困难、被动呼吸体位、发绀及三凹征。
（3）循环：
测量病人脉率及脉律。常规触摸桡动脉，如未触及，应触摸颈动脉或股动脉，婴儿触摸肱动脉。
缺氧、失血、疼痛、心衰、休克时脉率加快、变弱；心律失常出现脉搏不规则；桡动脉触摸不清，说明收缩压＜80mmHg。也可通过触摸病人肢体皮肤，了解皮肤温度、有无发热、有无湿冷，以及观察有无发绀、花纹出现，了解末梢循环来判断血液循环情况。
二、现场救护
（一）摆好体位
无意识、无呼吸、无心跳者，应将其置于复苏体位即仰卧位，并置于坚硬的平板上，解开衣领纽扣和裤带，进行现场心肺复苏。
神志不清有呼吸和循环者，应将其置于恢复体位即侧卧位，以防止分泌物、呕吐物吸入气管而窒息。
意识、呼吸和心跳存在者，根据受伤、病变部位不同应摆好正确体位。
如被毒蛇咬伤下肢时，要使患肢放低，以减慢毒汁的扩散。咯血者，向患侧卧位，以防血流入健侧支气管和肺内。腹痛者，屈双膝于腹前，以放松腹肌。脚扭伤导致肿胀发紫时，应抬高患肢，以利于血液回流。
（二）检伤和分类
1、检伤
护理体检原则上尽量不移动病人身体，尤其对不能确定伤势的创伤病人，移动有时会加重病情。
体检顺序： （1）测量生命体征，包括血压、脉搏、呼吸、体温及意识状态。（2）观察病人的一般状况，如表面的皮肤损伤、言语表达、四肢活动、病人对伤情或症状的耐受程度。（3）全面体检：依次头颈、脊柱、胸腹、四肢。
2、分类
按伤员出现的临床症状和体征可分为四类，可用红、黄、绿、黑不同颜色的伤情标记将病人分类标记。
（1）轻度（+）：标记为绿色，此类伤、病情较轻，病人意识清醒，对检查能积极配合，反应也灵敏，血压、呼吸、脉搏等基本生命体征正常，一般对症处理即可，如一般擦伤、挫伤。
（2）中度（+）：标记为黄色，此类伤病情介于轻伤和重伤之间，只要短时间内得到及时处理，一般不危及生命，否则伤情很快恶化。
（3）重度（+）：标记为红色，此类伤病员随时有生命危险，即危及呼吸、循环、意识者，如窒息、大出血、严重中毒、休克、心室颤动等。
（4）死亡（+）：标记为黑色，此类伤病员意识丧失、颈动脉搏动消失、心跳呼吸停止、瞳孔散大。
3、现场急救区的划分
（1）收容区 （2）急救区 （3）后送区 （4）太平区
三、转运和途中监护
（一）转运
抬担架运送病人的基本要求是：尽量保持病人身体呈水平状态。行走时，病人的足在前，头在后。
恶心、呕吐者应侧卧位；颅脑损伤、昏迷者头偏向一边；胸部创伤呼吸困难者取半卧位；下肢损伤或术后病人应适当抬高15°～20°，以减轻肿胀及术后出血；颅脑损伤者应垫高头部；遇颈、腰椎伤病人必须三人以上同时搬运，保持脊柱的轴线水平。
（二）途中监护
1、监测和观察病情
2、合理应用救治设备：合理应用简易人工呼吸器、呼吸机、除颤仪等救治设备。
3、做好各种管道的护理
4、配合医生实施各种急救技术：包括心肺复苏术、体外除颤术、气管插管术、静脉穿刺术、导尿术等。同时，还要熟练掌握院前常见急症病人的抢救配合技术，各种常用药物应用和观察技术，各种创伤抢救和包扎技术，以及院前常用医疗仪器设备的应用技术。

第三节 急诊护理工作流程
一、急诊科制度：
1、预检分诊制度
分诊公式：
SOAP公式：S（subjective）主观资料，O（objective）客观资料，A（assess）估计，P（plan）计划。
PQRST公式：针对疼痛患者，P（provoke）诱因，Q（quality）性质，R（radiate）放射痛，S（severity）程度，T（time）时间。
2、首诊负责制：凡第一个接待急诊患者的科室和医师为首诊科室和首诊医师。
二、急诊科器材药品完备：
一专：专人负责管理
两及时：及时检查维修、及时补充
三无：无责任性损害、无药品过期失效变质、无器材性能失灵
四固定：定数量、定位置、定期检查、定消毒时间

第三章 重症监护
第一节 概述
一、危重病医学的临床基地是加强监护病房（ICU）
（一） 加强监护病房（ICU）的概念(ø)
是由受到专门训练的医护人员，利用先进的监护设备和急救措施对各种重症患者及并发症进行全面的监护和治疗的单位。
（二） ICU仅收治有生还希望者，不收治传染病、精神病、需长期治疗的慢性病、明确为脑死亡、癌症晚期病人等。
（三） 一般ICU有综合和专科ICU两种形式：
综合ICU是以检测和支持病人所有脏器功能为主要任务，如SICU、PICU、EICU等。
专科ICU是针对监护治疗单一脏器功能而设置，如CCU、RICU、KCU、NICU等。
（四） 人员配备(ø)
医生和床位的比例要求达到1.5～2︰1
护士按其和床位数之比为2.5～4︰1
还应配备清洁人员、仪器的保养和维修人员等。
（五） ICU中需掌握的特殊护理技术
建立各种静脉管道的技术（如中心静脉通道和swan-ganz导管插入技术等）；机械通气的应用；急救或抢救技术（窒息、恶性心律失常转复、心、脑、肺复苏技术等）；急诊心脏起搏器的安置和辅助循环技术。
（六）院内感染的预防和管理(ø)
1、过滤装置或循环空气，保持病室一定温度，温度以20～22℃，湿度以50%～60%为宜；
2、建立消毒室，定时对空气、用具、感染物品进行消毒；
3、有感染或易感染者，单间隔离，专人护理；
4、工作人员采用流动水洗手；
5、加强无菌观念，严格消毒制度。空气＜200cfu/m3，手或物体表面＜5cfu/m3；
6、严格管理和限制人员出入；
7、根据细菌培养和药敏试验结果，合理应用抗生素；
8、引流液和分泌物常规并反复做培养，所有导管拔除时均应做细菌培养及药敏试验，以便早期发现感染并及时治疗；
9、口腔护理；
10、气管切开及介入治疗病情允许应尽早终止。
二、监护内容
（一）一般监护
1、稳定情绪；2、护理评估；3、监测项目：T、P、R、BP、瞳孔、意识、皮肤、尿量、心电图、血气分析、电解质等；4、基础护；5、营养支持；6、体液平衡；7 、腔护理：各种管道的护理；8、护理书写；9、观察病情。
（二）加强监护
1、呼吸系统；2、循环系统；3、神经系统；4、体液和电解质；5、肾功能。

第二节 监护技术
（一）体温监护
1、正常体温
口腔舌下温度：36.3～37.2℃
腋窝温度：36～37℃
直肠温度：36.5～37.5℃
2、测温部位
（1）直肠温度
直肠温度为中心温度，临床应用较多，但易受粪便影响。
（2）食管温度
食管温度为中心温度，将测温电极放置咽喉部或食管下部测温，比较准确，但不易操作。
（3）鼻咽温度
鼻咽温度可间接了解脑部温度，将温度计插到鼻咽部测温，清醒者不易接受。
（4）口腔和腋下温度：
腋下是常用监测体温部位，腋下温度一般比口腔温度低0.3～0.5℃ ，将腋窝温度加0.5～1℃ 和直肠温度接近。
（5）皮肤和中心温度差：
外周循环灌注是否改善的有价值的指标。
正常情况下应小于2 ℃，一般认为皮肤温度低于中心温度3～4℃ 提示外周微循环差或存在低心排血情况。
3、发热程度（腋窝温度为例）
37.4～38℃为低热，38～39℃为中等度热，39～41℃为高热，41℃以上为超高热。
高热持续期的热型有稽留热、弛张热、间歇热、回归热、波状热和不规则热。
4、降温程度
分浅低温35～33℃，中度低温33～28℃，深低温28～18℃，超低温＜18℃。
5、危重病人和体温变化
（1）体温过高：
发热是机体患病的一种病理生理反应，也是机体的生理防御反应，有时将有无发热作为危重病人预后是否良好的指标。
由于病因不同分感染性发热和非感染性发热，其热程度和热型也有差异，危重病人定期或连续监测体温极为重要。
（2）体温过低：
低温状态下，应激反应、免疫和造血、循环呼吸以及肝肾功能都发生明显障碍，严重创伤等危重病人低体温发生率较高，死亡率显著升高。
应严密监测体温，采取积极的限制热丢失和保暖措施，对危重病人的治疗极为重要。
（3）人工低温术
是应用适当药物等阻碍寒冷刺激，使机体免受自然降温的危害，再给予物理降温，可使体温顺利下降，以降低机体基础代谢，减少耗氧量，提高机体对缺氧的耐受力，以减轻危重病人缺血缺氧的损害的一种方法。
（4）监测和护理：
在采用人工冬眠或低温治疗危重病人时应防止发生并发症。为此，护理应注意：
①每30分钟测温一次，降温必须平稳，要逐渐降温严防骤降，尽可能使体温波动在l℃以内，严防寒战反应。
②控制体温于34～30℃，低于30℃常发生心律失常等并发症，常可发生室性心律失常及房室传导阻滞，最大的危险是发生心室纤颤，故应密切监测循环功能状态。
③呼吸频率随温度下降而逐渐减慢，低温抑制咽喉反射，严防误吸而窒息。
④要加强胸部体疗，防止肺部感染。
⑤要采取多种渠道加强营养，增强抵抗力。
⑥连续监测趾或指温和中心温度差，是了解外周微循环灌流是否减少或改善的有价值的指标。
⑦脑复苏病人应及时采取有效的头部低温措施，体温头部要求28℃、肛门30～32℃；坚持到皮层功能开始恢复，出现听觉为止。
⑧复温时也要逐渐上升，防止“反跳”。
（二）循环功能监护
1、心率

心率
心排血量 （CO）
心功能状态
心动过速
＞130～150次/分
明显减少
循环血量不足，CVP下降
心动过缓
　＜60次/分(小儿＜80次/分)
也减少
易发生低血压和心跳骤停
2、动脉血压
动脉血压直接反映后负荷，心肌作功和耗氧及周围循环血流，是血流动力学的重要指标之一，但不是唯一指标，要结合多项指标综合分析。
（1）收缩压（SBP）：主要由心肌收缩和心排血量决定。
（2）舒张压（DBP）：主要由心肌舒张和心灌注血量所决定，其重要性在于维持冠状动脉血流。
（3）脉压：和每搏量和血容量有关，血容量不足时，脉压缩小。
（4）平均动脉压（MAP）：MAP=DBP+1/3脉压，是心动周期的平均血压，和心排血量和体循环血管阻力有关。反映脏器组织灌注的良好的指标之一。
3、中心静脉压（CVP）
CVP指胸腔内上、下腔静脉的压力。经皮穿刺监测中心静脉压，主要经颈内静脉或锁骨下静脉，将导管插至上腔静脉。
组成：由静脉毛细血管压、右心室充盈压、静脉内血容量、作用于静脉外壁的压力等组成。
CVP主要反映右心室前负荷，测定CVP对了解循环有效血容量和右心功能有十分重要的意义，结合血压参数综合分析，则在重危病人和复苏抢救治疗中价值更高。
临床上适用于：休克、脱水、失血和血容量不足、心力衰竭、大量输血、心肺复苏（CPR）后维护循环功能等作为脱水和补液的指标。
CVP
　＜2～5cmH20
5～12cmH20
＞15～20cmH20
意义
右心充盈不佳
或血容量不足
正常值
右心功能不良
或负荷过多
（三）脑功能监护
1、神经系统检查
（1）高级神经活动状态
意识状态：清醒、嗜睡、昏睡、昏迷。
精神状态：智能、思维、判断、情感。
语 言：失语、失读、失写。
（2）脑神经（12对）
（3）运动：肌张力、肌萎缩、瘫痪、抽搐、震颤。
（4）感觉：疼痛。
（5）反射：生理、病理反射。
（6）脑膜刺激征：颈部有无抵抗，克氏征是否阳性。
嗜睡：病人呈睡眠状态，能被各种声音、疼痛或光照等刺激唤醒，并且能够正确回答问题和作出各种反应，但当刺激去除后很快再入睡。
昏睡：昏睡时觉醒水平、意识内容及随意运动均减至最低限度，但在强烈刺激下能睁眼，但反应的时间持续很短，很快进入昏睡状态。
浅昏迷：即轻度昏迷，对声、光等刺激无反应，但对剧烈疼痛刺激有防御性反应，体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征改变不显著。
中度昏迷：对强烈疼痛刺激可有防御反射，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝。无自主运动，肌张力低，呼吸及体温可能波动而不规律，大小便失禁或潴留。
深昏迷：对外界一切刺激均无反应，瞳孔扩大，各种反射均消失，呼吸常不规律，生命体征也有改变，大小便失禁。
2、颅内压监测
颅内压：颅腔内容物对颅腔产生的压力。成人正常为0.7～2.0kPa（70～200mmH2O）。
目前临床多应用症状观察法，如有无脑膜刺激征、头疼、呕吐、球结膜水肿、视神经乳头水肿等可间接了解颅内压增高的程度。
3、昏迷指数测定
Glasgow昏迷分级(GCS)
运 动 反 应
言 语 反 应
睁 眼 反 应
观察项目 评分
观察项目 评分
观察项目 评分
能按指令运动肢体 6
对刺痛有反应 5
无目的运动 4
异常屈曲反应 3
异常伸直反应 2
无反应 1
正常 5
混乱 4
不恰当词句 3
不能理解的言语 2
无言语反应 1
正常 4
对言语有反应 3
对刺痛有反应 2
无反应 1
三组反应的总和为GCS评分，＜8分为昏迷，3分为深度昏迷。
（四）呼吸功能监护
1、肺功能指标
2、动脉血气分析
（1）氧分压(Pa02)　是指在血液中呈物理状态下溶解的氧分子所产生的压力。正常值为10.7～13.3kPa(80～100mmHg)。
（2）二氧化碳分压(PaC02)　是指在血液中呈物理状态下溶解的二氧化碳分子所产生的压力。正常值为4.7～6kPa(35～45mmHg)。
（3）血氧饱和度(Sa02)　是指实际血红蛋白和氧结合的氧含量和血红蛋白完全氧合时氧容量之比。正常值为96％～100％。 Sa02的高低，取决于血红蛋白的质和量， Pa02的大小和氧解离曲线的特点。

第四章 心肺脑复苏
第一节 概述
心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）：指当任何原因引起的呼吸和心跳骤停时，在体外所实施的基本急救操作和措施，其目的是保护脑和心脏等重要脏器，并尽快恢复自主呼吸和循环功能。
体外电除颤、口对口人工呼吸、胸外心脏按压是现代心肺复苏的三大里程碑。
心肺脑复苏(cardiopulmonary cerebral resuscitation，CPCR)：指对心脏骤停病人采取的使其恢复自主循环和自主呼吸，并尽早加强脑保护措施的紧急医疗救护措施。它包括基础生命支持（BLS）、进一步生命支持（ALS）、延续生命支持（PLS）
CPR：心肺复苏，针对心跳呼吸骤停的抢救措施。
CPCR：心肺脑复苏，强调脑复苏和脑保护至关重要。
一、心肺脑复苏的适用范围
适用于抢救各种原因引起的猝死者，即突然发生的呼吸和/或心跳骤停。
›心脏骤停的常见原因：
v①心源性原因
v②非心源性原因：呼吸停止；严重的电解质和酸碱平衡失调；药物中毒或过敏；电击、雷击或溺水；麻醉和手术意外；其他。
v为挽救生命、避免脑细胞死亡，要求在心跳骤停的4分钟内立即进行现场心肺复苏术的抢救。
二、心肺脑复苏的分期
基础生命支持（Basic life support，BLS）
进一步生命支持（Advanced life support，ALS）
持续生命支持（Prolonged life support，PLS）

第二节 基础生命支持（Basic life support，BLS）
基础生命支持（Basic life support，BLS）：指专业或非专业人员进行徒手抢救，包括CABD四个步骤，即胸外心脏按压、开放气道、人工呼吸和和电除颤。
BLS的目的是向心、脑及全身重要器官供氧，使其不致发展为不可逆阶段，延缓机体耐受临床死亡的时间。
临床死亡：指心跳、呼吸停止，机体完全缺血，但尚存在心肺脑复苏机会的一段时间，通常约4分钟左右。
BLS的适应证为呼吸心跳骤停，其指征是：意识丧失、颈动脉搏动消失、呼吸停止、瞳孔散大。
一、识别
（一）迅速判断患者有无意识——强调对声音的反应
轻拍患者面部或肩部并大声问：“喂！你怎么啦”。如认识，可直呼其名。也可用疼痛刺激法判断病人有无反应，如果病人无反应，可判断为意识丧失。
（二）放置心肺复苏体位
复苏体位：
（1）仰卧位，放置在坚实的平面上（背靠坚硬地板或垫硬板），解开衣领及裤带。
（2）头不可高于胸部，使病人头、颈、躯干平直无弯曲，双手放于躯干两侧。
（3）有颈椎外伤者，应防止颈部扭曲。
恢复体位：对无反应，但已有呼吸和循环体征的病人，采取恢复体位。
（三）判断患者有无呼吸和心跳
若患者有呼吸，应继续保持气道通畅，并置患者于恢复体位；若无自主呼吸，则应检查有无异物阻塞气道，如有异物应立即清除，然后再继续观察；如果患者在打开气道和清理口腔异物后仍无呼吸，要立即采取人工呼吸的方法；食指及中指指尖先触及气管正中部位，然后向旁滑移 2-3厘米，在胸锁乳突肌内侧轻轻触摸颈动脉搏动，单侧触摸，力度适中，若确定无脉搏，立即胸外按压。
二、胸外心脏按压
即人工循环（C——Circulation），循环支持又称人工循环，是指用人工的方法促使血液在血管内流动，并使人工呼吸后带有新鲜氧气的血液从肺部血管流向心脏，再经动脉供给全身主要脏器，以维持主要器官的功能。
胸外心脏按压——持续而有规律地按压胸骨
1、按压原理
›增加胸内压(胸泵)或直接挤压心脏(心泵)，促使血液流向肺部及其他重要脏器。
2、按压部位及其确定方法
体位：硬板床或地面仰卧，头不高于心脏。
按压部位：胸骨中下1/3交界处。
快速定位法：步骤一、沿肋弓向中间滑移；步骤二、胸骨和剑突交界处向上二横指；步骤三、一手掌根部放在按压区；步骤四、四指交叉抬起不接触胸壁进行按压。
3、按压手法
（1）最好采用跪姿，双膝平病人肩部。
（2）掌根置胸壁，另掌交叉重叠。
（3）手指翘起，肘关节伸直。
（4）双肩双臂和胸骨垂直，肘关节不得弯曲。
（5）利用上身重量垂直下压。
（6）手掌根部始终紧贴胸部，放松时双手不离开胸壁。
4、按压幅度、频率、和呼吸比
（1）按压幅度：正常体形的患者，按压胸壁的下陷幅度为至少5cm，按压后使胸廓恢复原来位置。
›（2）按压频率：至少100次/分。
›（3）按压和放松时间大致相等。
›（4）按压和呼吸比：30∶2。适用于所有年龄段患者实施单人CPR以及对成人实施双人CPR时。
5、按压注意事项
（1）按压部位要准确。
如部位太低，可能损伤腹部脏器或引起胃内容物反流；部位太高，可伤及大血管；若部位不在中线，可能引起肋骨骨折。
（2）按压姿势要正确。
注意肘关节伸直，双肩位于双手的正上方，垂直向下按压，不可偏向一侧或前后摇摆。手指不应加压于患者胸部，放松时掌根不离开胸壁。
（3）按压应平稳、规律、用力要均匀、适度。
过轻达不到效果，过重易造成损伤。按压和放松时间应相等。
（4）为避免按压时呕吐物反流至气管，病人头部应适当放低。
（5）心脏按压必须同时配合人工呼吸。
所有年龄段患者实施单人CPR以及对成人实施双人CPR时按压通气比为30∶2；婴儿和儿童实施双人CPR时按压通气比为15∶2。
（6）双人CPR时，为更好提高按压效果，每2min或做5个周期CPR（每个周期CPR包括30次按压和2次人工呼吸）更换按压者，轮换时应在5s内完成。
（7）按压期间，密切观察病情，判断效果。
胸外心脏按压的有效指标是:
按压时可触及颈动脉搏动及肱动脉收缩压≥60mmHg（8kpa）；
有知觉反射、呻吟或出现自主呼吸。
三、开放气道（A ，Airway）
病人无意识时，肌张力下降，舌体和会厌可能使咽喉部阻塞。
气道阻塞的常见原因为舌后坠，所以要使呼吸道畅通，关键是解除舌肌对呼吸道的阻塞。
1、仰面举颏法
方法：一手掌小鱼际放在患者前额，下压使其头后仰，另一手食指和中指置于靠近颏部的下颌骨下方，将颏部向前抬起，帮助头后仰，气道开放。
（1）勿用力压迫下颌部软组织，否则可能造成气道梗阻。
（2）不能过度上举下颏，以免口腔闭合。
（3）头部后仰程度以下颌角和耳垂间连线和地面垂直为正确位置。
（4）清除口腔异物、假牙等。
（5）开放气道要在3～5秒内完成，而且在心肺复苏全过程中，自始至终要保持气道通畅。
2、仰头抬颈法
方法：病人仰卧，抢救者一手抬起病人颈部，另一手以小鱼际侧下压患者前额，使其后后仰，气道开放。
对疑有头、颈部外伤者，不应抬颈，以避免进一步损伤脊髓。
3、托颌法
仰头
开口：如患者紧闭双唇，可用拇指把口唇分开。
托颌：手放置在患者头部两侧，肘部支撑在患者躺的平面，握紧下颌角，用力向上托下颌。
效果肯定，但费力，有一定技术难度。怀疑头、颈部创伤者，此法更安全。颈部外伤者只能采用双手抬颌法开放气道。
四、人工呼吸（B , Breathing）
1、口对口人工呼吸(ø)
捏闭鼻孔 口对全口 自然吸气 适力吹入
每次吹气500～600 ml (6-7ml/kg)。
胸部起伏+呼气时有气流为原则和有效。
对于只做人工呼吸的CPR（尚有循环存在），呼吸频率为成人10—12次/分，婴儿和儿童12—20次/分。对于既有人工呼吸，又有胸外心脏按压者，呼吸频率：8～10次/分。
一次吹气完毕，应立即和病人口部分离，轻轻抬起头部，眼视病人胸部，吸入新鲜空气，以便做下一次人工呼吸。同时放松捏病人鼻部的手，以便于病人从鼻孔出气，此时病人胸部向下塌陷，有气流从口鼻呼出。
2、口对鼻人工呼吸
口对鼻吹气一般用于不适宜口对口吹气的情况下，如牙关紧闭、口不能张开、口对口密封困难、口腔周围严重外伤或者其他原因不适宜口对口吹气等情况。但若鼻出血或鼻阻塞时禁用口对鼻吹气。
口对鼻吹气的方法：抢救者一手小鱼际侧压患者前额，使其头后仰，另一手托起下颌，使口完全闭合。抢救者深吸气后，用双唇包绕患者鼻部，使之呈紧闭状态，再向鼻孔内吹气。如此反复进行，吹气量、速度、频率同口对口人工呼吸法。
3、口对口、鼻人工呼吸
›此法用于对婴儿进行人工吹气。抢救者用嘴将患儿的口和鼻同时包住，盖严后吹气。

婴儿和儿童的现场心肺复苏术：
（1）判断意识
› 婴幼儿对语言如不能反应，可以拍击其足跟部或捏掐其合谷穴，如能哭泣，则为有意识。
（2）人工呼吸
婴儿以头部轻轻后仰畅通呼吸道，以口对口、鼻吹气为宜。开放气道时，头不可过度后仰，以免气管受压，反而影响气道通畅。
（3）触摸肱动脉判断有无脉搏
›婴儿因一般较胖且颈部短粗，颈动脉不易触及，可以用触摸肱动脉来判断心跳是否存在。
›抢救者大拇指放在上臂外侧，食指和中指轻轻压在内侧，即可感觉到脉搏。
（4）胸外心脏按压的部位和方法
›婴儿按压部位在胸骨中部、两乳头之间的连线下方。
›按压时，抢救者可用一只手的手掌垫在患儿的背部，由于头的重量和双肩稍垫起，头会自然后仰。
›儿童则用一只手掌做胸外心脏按压，乳头连线水平按压胸骨。
（5）胸外心脏按压频率和人工呼吸比例
›按压频率至少100次/分
›婴儿和儿童的按压深度为胸廓前后径的1/3
›婴儿和儿童双人CPR给予15∶2的按压通气比，单人CPR给予30∶2的按压通气比。
五、除颤（D Defibrillation）
根据心脏活动情况及心电图表现，心脏骤停可表现为心室颤动、心室静止（心脏停搏）和心电—机械分离（心室自主节律）等心电图类型。
1、拳击除颤
用于目击有室颤发生而身边又没有除颤设备的紧急情况。
方法：手握空心拳，以鱼际肌面从约20cm高度快速垂直落下，击打胸骨中下段1～2次，每次1－2秒，力量中等（能量≈10-30j）观察心电图变化；若无效，则立即改行胸外心脏按压，不能担搁时间。
注：在心搏骤停1分30秒内，心脏应激性最高，此时拳击心前区，所产生的电能可使心肌兴奋并产生电综合波，促使心脏复跳。
心前区捶击只能刺激有反应的心脏，对心室停顿无效，也不具有胸外心脏按压推动血流的作用，故心前区捶击对心脏骤停无脉者而一时又无电除颤器可供立即除颤时可考虑采用。
注意事项：（1）捶击不宜反复进行，最多不超过两次；（2）捶击时用力不宜过猛；（3）婴幼儿禁用。
2、自动体外除颤器（ Automatic External Defibrillator, AED）
基础生命支持（BLS）的停止或持续：
成功的标志：
（1）昏迷变浅，出现各种反射。 （2）出现无意识的挣扎动作。
（3）自主呼吸逐渐恢复。 （4）触摸到规律的颈动脉搏动。
（5）面色转为红润。 （6）双侧瞳孔缩小、对光反应恢复。
停止心肺复苏的条件：
（1）伤病者已恢复自主呼吸和心跳 （2）医务人员确认伤病者已死亡。
死亡的指征：
（1）深度昏迷、无意识 （2）无自主呼吸
（3）心肺复苏抢救持续1小时以后，心电活动不恢复（无脉搏）
（4）瞳孔固定性散大30分钟以上。

非专业施救者成人心肺复苏：

第三节 进一步生命支持
（Advanced life support，ALS）
进一步生命支持（Advanced life support，ALS）：指在对呼吸心跳停止病人进行初步复苏后，运用专业救护设备和急救技术，建立并维持有效的通气和血液循环，识别及治疗心律失常，建立有效静脉通路，改善并保持心肺功能及治疗原发疾病。
其中主要包括氧疗、建立人工气道、循环支持和药物治疗。
一、气道评估管理 （A）
心肺复苏时急救人员可采用口咽气道、鼻咽气道以及其他可选择的辅助气道保证人工呼吸。
高级侵入性气道支持技术如喉罩、气管插管、食管气管联合插管等。
1、口咽通气管 （Oropharyngeal Airway）
口咽通气管主要应用于浅昏迷而不需要气管插管的病人。
2、鼻咽通气管（Nasopharyngeal airway）
鼻咽通气管在牙关紧闭、咬伤、颞颌关节紧闭、妨碍口咽气道置入的颌面部创伤时使用。
3、可选择的辅助气道
（1）喉罩（laryngel mask airway，LMA）
当昏迷病人气道反射消失时使用LMA可保持气道通畅，适合缺乏气管插管经验的人员使用，也可作为气管内插管不成功时开放气道的辅助手段使用。
可以应用于颈部损伤的病人，以及气管内插管不能达到合适位置的病人。
（2）食管气管联合插管
4、气管插管
（1）目的：可有效地保证呼吸道畅通并防止呕吐物误吸；为机械通气提供管路；可实现气道内给药。
（2）适应证：①昏迷、反射消失及气道阻塞；②有气道吸入的危险；③基础生命支持无法保持气道通畅；④需较长时间人工呼吸者；⑤需进行气管内吸引和冲洗者。
5、环甲膜穿刺
颈椎伤、气管内异物病人，插管有困难，可用粗针头经环甲膜穿刺后维持通气。为下一步气管插管或气管切开术赢得时间，为复苏奠定基础。
6、气管切开
主要用于心肺复苏后仍然长期昏迷的病人。为了保持较长期的呼吸道通畅，易于清除气道分泌物，减少呼吸阻力和呼吸道解剖无效腔。
适用于：（1）上呼吸道狭窄；（2）需长时间保持气道通畅；（3）必须反复吸引气道。
二、呼吸评估及管理 （B）
通过检查确认通气设施放置正确，如检查插管位置和工作状态，确认有效的给氧和通气量。吸氧浓度：ALS时推荐吸入100%浓度的纯氧，吸入高浓度氧往往会使动脉血氧饱和度达到最大值，从而达到最佳的动脉血氧含量。
氧气流量：
心肺复苏过程中，在置入高级气道之后要注意以下三个非常重要的问题：
（1）确定高级通气装置位置正确
（2）进行持续心脏按压
（3）急救者应避免过度通气
1、简易呼吸器法
2、机械人工通气
心脏骤停后，为及时预防严重缺氧引起的脑功能损害，条件允许时应使用人工机械呼吸机。
三、循环支持 （C）
建立静脉通道。
监测心律，依据心律和病情予适当用药。
1、开放静脉
中心静脉途径：颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉。
外周静脉途径：首选肘前静脉、颈外静脉，或经肘静脉插管到中心静脉；建议在CPR时采用“外周静脉套管针+肘前静脉长套管针”的输液方式。
2、药物治疗
（1）用药目的：提高心脏按压效果，激发心脏复跳，增强心肌收缩力；增加心肌血流灌注量和脑血流量；纠正酸血症或电解质失衡，使其血管活性药物更能发挥效应；降低除颤阈值，为除颤创造条件，同时防止室颤的发生。
（2）给药途