单病种质量的过程管理.ppt

,单病种质量管理,临沂罗庄中心医院,秦德富,2012,年,6,月,8,日,医疗质量的核心和难点：规范医疗,使患者获得“,规范救治,”,优化救治流程：早诊断，早治疗,该做的都做,不该做的都不做,缺陷防范方案和措施,应激预案和措施,减少失误：避免事故、差错和不作为,获益最佳：顺利康复,费用合理：无乱收费,无过度医疗（检查、用药）,确保：医疗安全，获得信任，减少纠纷,“,规范医疗,”,的影响因素：复杂多变,医护人员水平：,认识,经验,能力,积极性,医院管理水平：,认识,重视,支持（硬件、软件）,激励机制,“,规范医疗,”,的影响因素：复杂多变,患者及家属配合：,信任,理解,配合,患者经济状况：,费用大小,资金来源（医保、公费）,承担能力,承担意愿,上述多因素的综合：沟通，协调,检验,“,规范医疗,”,的标准和尺子？单病种质量控制！,直接检验,“,规范医疗,”,的效果，可行,容易发现问题，便于改进,充分体现医疗质量，可比，便于提高,综合反应管理水平，可比，便于提升,充分体现医院工作的核心,医疗质量评价,在,20,世纪,60,年代，美国学者提出应根据疾病的基本结构，实施过程以及医疗效果三方面对医疗质量进行评估。,疾病的诊断是否及时、准确，,治疗是否迅速、有效和安全，,治疗的费用是否合理、经济，,治疗成本是否得到很好的控制。,质量管理方法,适用于多种行业的有：如，全面质量管理（,TQM,）、零缺陷质量管理、,6c,质量管理、,ISO9000,质量体系认证、顾客满意管理,等,主要适用于医疗行业的有：如，临床路径管理、循证医学、,单病种质量管理,、疾病诊断相关分类法（,DRGs,）,等,什么是,单,病种质量管理？,是以病种为,管理单元,，是全过程的质量管理,可以进行纵向（医院内部）横向（医院之间）比较,运用在诊断、治疗、转归方面具有共性和某些医疗质量指症具有统计学特性的指标，用数据进行质量管理评价,目的与意义,通过评价病种诊疗过程的质量管理措施,促进医院整体医疗安全、医疗质量、医疗工作效率及费用控制等医疗管理综合水平的提高,单病种质量管理的作用,能对疾病诊疗进行过程质量控制,是提高医疗技术、进行持续改进的方法,在某种程度上反映医疗质量的变化趋势,是评价医师诊疗行为是否规范，是否合理的手段,是反映全院医疗质量管理能力的重要新途径,是医疗质量管理的一项重要手段,评价的对象不是,“,糖尿病患者当天的血糖尿糖,”,，而是,“,病人的糖化血红蛋白,”,120,天的变化情况,方法、原则,方法：从病历中获得,“,证实,”,，即眼见为实！,原则：,有适应证 无禁忌证！,有标准的 必须做到！,做到了的 必须记录！,未做到的 必须说明！,未记录的 等于未做！,单病种质量管理与持续改进,单病种质量管理体系的建立,将单病种质量管理纳入医院质量管理与持续改进实施方案（目标）,设立院科两级管理组织，加强督导协调；,制定单病种质量控制相关管理制度，制定可操作流程，部署分工、明确职责（,5W1H,）,实施单病种培训，增强临床工作人员病种质量过程控制依从性,实施院科两级管理,院级管理：,业务副院长，医务科负责，病案室协助，重点负责终末质量和环节质量的检查，对照单病种检查标准，定期考评，纳入病区医疗质量评估管理。,实施院科两级管理,科级管理：,急性心肌梗死，急性心力衰竭，社区获得性肺炎（住院成人、住院儿童），脑梗死，剖宫产，围手术期预防感染（甲状腺切除术、半月板摘除术、子宫摘除术、剖宫产术、腹股沟斜疝修补术、阑尾切除术、乳腺手术）等,6,个病种的收治科室由科主任和技术骨干组成质量管理小组，根据,单病种质量管理控制手册,2.0,版,参考资料的要求，对入院病人三级检诊、查房进行技术指导，并通过病历审签和查房检查诊治环节质量的执行情况。负责收治病例的单病种质量管理评价系统的个案录入填报工作。,对临床科室实施单病种培训,实施单病种质量管理的意义,医院的管理流程（分工与职责）,初始入选病例标准（定义）,病种可执行文本,环节质量的评价要素,指标的结构,病种诊疗过程核心质量措施：举例,AMI,说明,例：为每一位患者提供有针对性健康咨询与教育,住院期间,出院时,入院时,例：费用与,30,日死亡率,初始入选病例标准,第一诊断名称（符合下列,ICD-10,编码之一）,急性心肌梗死,ICD-10 I21.0-I21.3,，,I21.,4,，,I21.9,急性心力衰竭,ICD-10 I05-I09,，,I11-I13,，,I,20-I25,，伴,+,I50,社区获得性肺炎,-,住院、成人,ICD-10 J13-,J15,，,J18.1,社区获得性肺炎,-,住院、儿童,ICD-10 J13-,J15,，,J18,脑梗死,ICD-10 I63,剖宫产,ICD-9-CM-3,：,74.1,围术期预防感染,PIP,(,适用,7,种手术,),围术期预防感染,PIP,适用手术与操作,ICD-9-CM-3,编码：,1.,甲状腺切除术,ICD-9-CM-3,：,06.2,；,06.3,；,06.4,；,06.5,。,2.,半月板摘除术,ICD-9-CM-3,：,80.6,。,3.,子宫摘除术,ICD-9-CM-3,：,68.3,；,68.4;68.5;68.6;68.7,。,4.,剖宫产术,ICD-9-CM-3,：,74.0,；,74.1,；,74.2,；,74.4,；,74.9,。,5.,腹股沟钭疝修补术,ICD-9-CM-3,：,53.0;53.1,。,6.,阑尾切除术,ICD-9-CM-3,：,47.0,。,7.,乳腺手术,ICD-9-CM-3,：,85.4,。,病种质量环节控制,举例：急性心肌梗死,AMI-1,到达医院后即刻使用阿司匹林,(,有禁忌者应给予氯吡格雷,),。,AMI-2,到达医院后首次心功能评价的时间与结果。,AMI-3,实施再灌注治疗（仅适用于,STEMI,）。,AMI-3.1,到院,30,分钟内实施溶栓治疗（有适应证，无禁忌证）；,AMI-3.2,到院,90,分钟内实施,PCI,治疗；,AMI-3.3,需要急诊,PCI,患者，但本院无条件实施时，须转院。,AMI-4,到达医院后使用,阻滞剂的时间（有适应证，无禁忌证者）。,AMI-5,住院期间使用阿司匹林、,-,阻滞剂、,ACEI/ARB,药物有明示（有适应证，无,禁忌症者）。,AMI-6,住院期间血脂评价,AMI-7,出院时继续使用阿司匹林、,-,阻滞剂、,ACEI/ARB,、他汀类药物有明示（有,适应证，无禁忌症者）。,AMI-8,住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的内容与时机戒烟健康辅导、,再灌注治疗的护理与教育、控制危险因素、坚持二级预防。,AMI-9,患者住院天数与住院费用,AMI-10,患者对服务满意度评价结果,急性心肌梗死,单病种质量监测指标统计表,急性心肌梗死,诊断明确，诊治全国统一可比，能作为单病种,常见病，正严重危害我国老、中、青三代人生命安全,急重危，随时可危及患者生命,可救治，随时可稳定并能康复,措施多，规范应用能显疗效,变化快，充分反映救治水平和医疗质量,要求高，能反映,“,规范医疗,”,的落实情况,实施好，能迅速提高全国的救治水平，使患者获益,病种质量环节控制,理由：,“,第一、三条指标,”,为例,AMI-1,到达医院后即刻使用阿司匹林,(,有禁忌者应给予,氯吡格雷,),AMI-3,再灌注治疗,AMI-3.1,溶栓于到达医院,30,分钟内实施（有适应,症，无禁忌症）,AMI-3.2PCI,于到达医院,90,分钟内实施（有适应,症，无禁忌症）,AMI-3.3,需要急诊,PCI,患者，但（本院）无条件,实施时，应立即将患者转往有条件行,PCI,的医院,病种质量环节控制,AMI-1,到达医院后即刻使用阿司匹林,(,有禁忌者应给予氯吡格雷,),：,冠状动脉内斑块破裂诱发局部血栓形成是导致,AMI,的主要原因。在急性血栓形成中血小板活化起着,十分重要的作用，抗血小板治疗已成为,AMI,的常规治疗，溶栓前即应使用。阿司匹林、氯吡格雷或和噻氯匹定是目前临床上常用的抗血小板药物。,阿司匹林：在出现,STEMI,之前没有服用过阿司匹林的病人必须咀嚼服用阿司匹林。首次剂量应为,162,（,类推荐，证据级别：）至,325,（,类推荐，证据级别：）。一般使用,300mg.,虽然,一些临床试验在最初给药时使用的是肠衣阿司匹林，但非肠衣阿司匹林剂型可以在口腔中更快吸收。,病种质量环节控制,AMI-3,再灌注治疗,所有,STEMI,病人都要迅速评估是否可以进行再灌注治疗，并且在接诊后迅速实施再灌注治疗方案。（,类推荐，证据级别：）,在,STEMI,病人中，在出现症状后，无论采用溶栓治疗方式还是,PCI,方式，迅速恢复阻塞冠状动脉的血流是病人近期或远期转归的决定因素。所有治疗,STEMI,病人的医务人员都要认识到，需要处置创伤病人的方式来迅速分拣病人，实施各种治疗措施。来挽救心脏,-,人命。,病种质量环节控制,AMI3.1,溶栓于到达医院,30,分钟内实施 （有适应症，无禁忌症）,就诊于不具备,PCI,条件的医院且不能被转运,到有条件医院并在到达医院救治系统后,90,分钟内接受急诊,PCI,治疗的,STEMI,患者，应,该在到达医院后的,30,分钟内开始静脉溶栓,治疗并将其作为医学系统目标，除非存在,溶栓禁忌（,I,类推荐，证据水平：,B,）。,病种质量环节控制,AMI-3.2PCI,于到达医院,90,分钟内实施 （有适应症，无禁忌症）,从病人到医院至进行,PCI,的间隔时间（,door-to-balloon,）必须在,90,分钟内。,这个时间目标不应被视为“理想”时间，而应被视为目前可接受的最长时间，应该鼓励争取更短的时间。能使急性闭塞的冠脉再通，恢复心肌灌注，挽救缺血心肌，缩小梗塞面积；从而改善血液动力学，保护心功能和降低泵衰竭发生率和住院病死率。因此，已成为治疗,AMI,的最重要的急救措施，而且开始越早越好,病种质量环节控制,AMI-3.3,需要急诊,PCI,患者，但（本院）无条件实施时，应立即将患者转往有条件行,PCI,的医院,STEMI,患者就诊于不具备,PCI,能力的医院,且不能在,90,分钟内转入,PCI,中心实施,PCI,时,应在入院,30,分钟内接受溶栓治疗,除非具有禁忌证,(,类推荐，证据水平：,B),。,有心源性休克并且年龄低于,75,岁的,STEMI,病人，必须立即转运到能进行心脏导管介入和迅速血运重建经皮冠脉介入（,PCI,）（,类推荐，证据级别）,有溶栓治疗禁忌证的,STEMI,病人必须立即或迅速（即在首诊医院，从接诊到转出的时间少于,30,分钟）转运到能进行心脏插管和迅速血运重建（,PCI,或,CABG,）的医院。（,类推荐，证据级别：）,平均住院日,/,费用,AMI,质控硬指标,直接反应医疗水平,水平高些：患者恢复顺利，住院时间短,水平低些：患者病情反复，不能稳定，,住院时间自然长。,费用：与介入与否有关,AMI,单病种控制,能反映整体医疗质量和水平,也能反映管理质量和水平（支持和协调）,各医院之间可比，能排序,做好了，能迅速提升整体医疗技术和管理水平,做不好，应认真找原因，找不着？,这一学科已衰竭,这一医院已无心血管病救治能力,医疗隐患大,应当重视，做好这一工作,病种质量环节控制,举例：急性心力衰竭,HF-1,到达医院后首次心功能评价的时间与结果,到达医院后，急诊或住院,24,小时之内：,HF-1.1,实施左心室功能评价,HF-1.2,心功能评估：实施,NYHA,心功能分级或,6,分钟步行试验,HF-2,到达医院后使用血管紧张素转换酶（,ACE,）抑制剂或血管紧张素,受体拮抗剂（,ARB,）的时间（有适应证，无禁忌证者）,即刻使用血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）或血管紧张素,受体拮抗剂（,ARB,）,HF-3,出院时继续使用血管紧张素转换酶（,ACE,）抑制剂或血管紧张素,受体拮抗剂（,ARB,）,ACE/ARBs,。,醛固酮拮抗剂（重度心衰）,HF-4,住院期间为患者提供心力衰竭的健康教育的内容与时机,HF-5,患者住院天数与住院费用,HF-6,患者对服务满意度评价结果,急性心力衰竭,单病种质量监测指标统计表,病种质量环节控制,住院,1-2,周：,有维持使用血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）,/,血管紧张素,II,受体拮抗剂（,ARBs,）的记录,控制危险因素及诱发因素的健康教育实施有记录（护理）,非药物治疗前后指导实施有记录（护理）,出院前,1,周：,实施左心室功能评价,病种质量环节控制,出院日,继续使用,ACEI/ARBs,的明示,心力衰竭健康教育：出院指导实施有记录,结果质量,患者住院天数：,住院费用：,指标评价,指标名称：实施左心室功能（,LVEF,）评价,入院,24,小时内、出院前,分子：实施左心室功能（,LVEF,）评价的例数,分母：急性心力衰竭的住院例数,指标类型：过程质量,表达方式：比率提高,社区获得性肺炎（,CAP,）,-,成人、住院,CAP-1,到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果,CAP-2,重症患者、入住,ICU,患者实施氧合评估的,时间,CAP-3,重症患者、入住,ICU,患者实施病原学检查的时间,CAP-4,起始抗菌药物种类（经验性用药）选择,CAP-5,入院后患者接受首剂抗菌药物治疗的时间,CAP-6,初始治疗后评价无效，重复病原学检查的时间,CAP-7,抗菌药物（输注、或注射）使用天数,CAP-8,住院期间为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导的内容,与时机,CAP-9,患者住院天数与住院费用,CAP-10,患者对服务满意度评价结果,社区获得性肺炎,-,住院、成人,单病种质量监测指标统计表,病情严重程度评估,严重指数,PSI(Pneumonia Severity Index),（美国）,根据患者年龄、性别、伴发疾病、临床表现进行评分,级：,50,岁以下，无合并症及严重异常表现者,级：,70,分,级：,71-90,分,级：,91-130,分,级：,130,分,可能低估青年患者的,CAP,危险度,:,25,岁，既往体健，,CAP,伴有严重低血压和心动过速,级,70,岁，,10,月前诊断前列腺癌,级,CURB-65,评分,括意识改变,(Confusion,，,C),，血尿素氮,7mmol,L(Urea,，,U),，呼吸频率,30,次分,(Respiratory rate,，,R),，血压,(Blood pressure,，,B),收缩压,90mmHg,或舒张压,65,岁。每符合一条为,1,分，总分从,0,分到,5,分。,0-1,分者门诊治疗（死亡率,1.2,）,2,分者应住院治疗,3-5,分者常需,ICU,治疗（死亡率,31,）,（患者服药能力欠缺、无门诊治疗条件者需住院治疗）,病原学诊断方法的选择,意义：主要针对需要改变抗生素治疗的患者；降阶梯治疗和缩窄抗菌谱治疗不能降低死亡率，但可以减少费用，减低药物副作用和减少选择性压力。,1.,住院患者应根据临床特点有选择的进行病原学检查,2.,重症肺炎病原学检查应全面,抗菌药物应用的时机、用法和疗程,初始抗生素治疗时间：,由急诊收住院者，应在急诊接受第一剂抗生素治疗,(ATS/IDSA 2007,）,;,就诊后,4,小时内开始给药,(JRS 2005)(Moderate,levelIII).,CMA2006,：,首剂抗菌药物争取在诊断,CAP,后,4,小时内使用，以提高疗效，降低死亡率，缩短住院时间。,静脉给药转为口服给药,(ATS/IDSA 2007):,患者血流动力学稳定、临床表现好转、能够口服药,物且消化功能正常即可转换为口服抗生素治疗；,(Strong,level II),。,可使用同种或同级别，如果,内酰胺大环内酯类,联合治疗，如无耐药和肠杆菌感染，可只用大环内酯。,出院时间：,患者病情稳定后即可出院，无需住院观察口服抗生,素疗效（,Moderate;level II,）,抗生素疗程,ATS/IDSA 2007,：,抗生素疗程须延长的情况：初始治疗对病原微生物无效，或肺炎继发于肺外感染（脑膜炎、心内膜炎）（,Weak;level III,）。,最短,5,天（基于阿齐和,750mg,的左氧氟沙星研究）；,或体温正常,48-72,小时，不超过,1,项肺炎相关临床异常即可停药（,Moderate;levelI,，,II,）。,ERS/ESCMID 2005,：,一般,7-10,天，军团菌肺炎至少,14,天,抗生素疗程,CMA2006,指南：,热退后和主要呼吸道症状明显改善后,3,5,天停药；,视不同病原体、病情严重程度轻重、有无基础疾病而异。,住院,CAP,患者病原学构成,我国,2006,年颁布的,CAP,指南中着重强调了,CAP,治疗时应覆盖非典型病原体的重要性,我国,CAP,流行病学结果显示,肺炎支原体,(20.7%),肺炎链球菌,(10.3%),流感嗜血杆菌,(9.2%),肺炎衣原体,(6.6%),ATS/IDSA 2007,：住院患者（非,ICU,）,呼吸喹诺酮类单药,-,内酰胺类联合大环内酯类,(,-,内酰胺类首选头孢噻肟、头孢曲松和氨苄西林；厄他培南可选,择性使用；多西环素可作为大环内酯的代替药,),ATS/IDSA 2007,：住,ICU,患者,-,内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林,/,舒巴坦）联合阿,奇霉素或喹诺酮类。,可疑铜绿假单胞菌感染：联合用药,具有抗假单胞菌活性的,-,内酰胺类,(,哌拉西林,/,他唑巴坦、头孢吡肟、,亚胺培南或美罗培南,),联合以下三项之一：,A.,环丙沙星或左氧氟沙星,(750mg),B.,一种氨基糖苷类药加阿奇霉素,C.,一种氨基糖苷类药加一种抗肺炎链球菌喹诺酮类药。,可疑,MRSA,感染,加万古霉素或利奈唑胺,小结,要判断是否符合入院标准，提高救治水平，降低住院费用；,要合理选择病原学诊断方法；,确诊,CAP,后，要尽早给予抗菌药物；,起始抗菌药物选择应符合,CAP,指南；,合理使用抗菌药物（包括剂量、用法、疗程等）,脑梗死,病种质量环节控制,STK-1,接诊流程符合要求（,60,分钟内完成评估、影像、实验室、,ECG,和胸部,X,线检查结果）,STK-2,到院后使用首剂阿司匹林或氯吡格雷的时间,STK-3,到院后实施吞咽困难评价的时间,STK-4,到院后实施血脂评价与使用他汀类药物（有适应证，无禁忌证者）的时间,STK-5,预防深静脉血栓的时间,STK-6,康复评价与实施的时间,STK-7,出院时继续使用阿司匹林或氯吡格雷,STK-8,住院期间为患者提供戒烟咨询与脑梗死健康教育的内容与时机,STK-9,患者住院天数与住院费用,STK-10,患者对服务满意度评价结果,脑梗死单病种质量监测指标统计表,STK-1,到院后接诊流程,卒中接诊流程的最佳目标是：卒中患者,“,绿色通道,”,服务全部时限目标，为小于,60,分钟；即是，在患者到达医院急诊在,5,分钟内见到接诊医师、在,10,分钟内神经内科医师到达、在,45,分钟内完成所有必须的检测。,STK-1,到院后接诊流程,S-1.1,接诊时间（,15,分钟内）,设置理由：卒中患者在到达医院急诊,15,分钟内获得服务（在患者到达医院急诊,5,分钟内见到接诊医师、在,10,分钟内神经内科医师到达），由神经内科专业医师或经卒中技能相关培训的其他医师，提供的神经系统诊疗（记录包括：发病时间。到达医院时间、基础疾病、影响因素、神经系统功能评估的结果）服务。,STK-1,到院后接诊流程,S-1.2,神经功能缺损,NIHSS,评估,设置理由,1,、每一位卒中患者在住院期间都应获得神经功能缺损（美国国家卫生研究院卒中量表）,NIHSS,评估，至少在到院急时或入院时和出院前有二次,NIHSS,评估（或至少有格拉斯哥（,Glasgow,）昏迷量评分）记录内容可明示，为制定适宜的治疗分案和预测风险以及转归提供支持。,2,、对不具备开展“,NIHSS,评估”资质和条件的医院，可进行格拉斯哥昏迷量表评分，或其他本医院认为,2,可行的评估评分方法。,STK-1,到院后接诊流程,S-1.3 45,分钟内完成头颅,CT,。实验室检查（血常规。急诊生化、凝血功能检查）、心电图等项检查,设置理由,1,、对每一位卒中病人要求医嘱下达后的,45,分钟内获得医疗技术科室“急诊检查（头颅,CT,、实验室检查、心电图）”的全部信息。,2,、除非有其他原因不能检查或患者条件不允许搬动，所有疑为卒中的患者都应尽快进行头部影像学,（,CT,MRI,）检查，观察有无脑梗死、脑出血或蛛网膜下腔出血。,3,、对有明确溶栓治疗指证的患者可进行其他相关的检查（如,MRA,或,CTA,、超声心动图、胸部,X,线、血气分析。腰椎刺穿术等）。,STK-2,到院后使用首剂阿司匹林或氯吡格雷的时间,卫生部,2007,年,中国脑血管疾病防治指南,建议,:,多数,无禁忌证,的不溶栓患者应在卒中后尽早（,最好,48,小时内）开始使用阿司匹林,。,注释：,（,1,）,“,到达医院时分,”,既是医院诊疗体系接触病人的时间，通常为到达急诊科分诊急诊挂号的时间或急诊当班医师开始接诊病人的时间。,（,2,）,“,口服阿司匹林时分,”,为患者实际口服到阿司匹林时间，而非医嘱下达时间。,特别提示：指南中首选阿司匹林，对于有阿司匹林禁忌证、对阿司匹林过敏、阿司匹林抵抗及有消化道出血的患者使用氯吡格雷。,STK-2,到院后实施吞咽困难评价的时间,1,、卒中患者病情越严重，吞咽困难越常见。吞咽困难治疗的目的是预防,吸入性肺炎,，避免因饮食摄取不足导致的液体缺失和营养不良，以及重建吞咽功能。,2,、所有卒中患者在给予饮食前均应确定有无吞咽困难或误吸的危险。吞咽功能应由经适当培训的医护专业人员，在入院,24,小时内用一种有效的临床方法进行评估。常用的、简单有效的床旁试验为吞水试验，但不采用咽反射，因咽反射不能很好地预测误吸。吞水试验能检查出大部分吞咽困难患者，但可漏诊,20%-40%,STK-4,到院后实施血脂评价与使用他汀类药物（有适应证，无禁忌证者）,1.,大量研究已经证实血清总胆固醇（,TC,）、低密度脂蛋白（,LDL,）升高，高密度脂蛋白（,HDL,）降低与心血管病有密切关系。,2.,缺血性卒中进行血脂水平评价，对,LDL,2.6mol/L,且伴有高血压病、糖尿病等危险因素的患者，应使用他丁类药物进行强化降脂治疗，使,LDL,降低,30%-40%,。,STK-5,预防深静脉血栓时间,1.,深静脉血栓形成（,DVT,）的危险因素，包括静脉血流淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态。脑卒中后,DVT,可出现于发病后,第,2,天,，高峰在,4-7,天。有症状的,DVT,发生率仅有,2%,。瘫痪重、年老及心房颤动者发生,DVT,的比例更高。,DVT,最重要的并发症为肺栓塞（,PE,），脑卒中后约,25%,的急性期死亡是由,PE,引起的。,2.,对于瘫痪程度重，长期卧床的脑卒中患者应重视,DVT,及,PE,的预防；可早期做,D-,二聚体筛选实验，阳性者可进一步进行多普勒超声、磁共振显影,(,MRI),等检查。,3.,鼓励患者尽早活动、腿抬高、穿弹性长筒袜或者间断应用血栓泵；尽量避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体。,4.,对于由发生,DVT,及,PE,风险的或者可预防性地给予药物治疗，首选低分子肝素抗凝治疗，物理治疗（血栓泵,/,弹力袜）、康复治疗（肢体主动,/,被动活动）。,STK-6,康复评价与实施时间,1,、,康复对脑血管病整体治疗的效果和重要性已被国际公认。,2,、脑卒中患者经康复后，第一年末约,60%,可达到生活活动自理，,20%,需要一定帮助，,15%,需要全部帮助；且,30%,在工作年龄的患者，在病后,1,年可恢复工作。,3,、建议将急性卒中患者收住卒中单元以给予多学科协作的富康治疗（,ESO:I,类证据，,A,级建议）。,STK-7,出院时继续使用阿司匹林或氯吡格雷,1.,对于缺血性卒中后的患者，建议使用抗血小板药物治疗。,2.,缺血性卒中的患者出院时，如无禁忌证应继续首选阿司匹林，有禁忌证者可改用氯吡格雷进行二级预防。,STK-8,院期间为患者提供戒烟咨询与脑梗死健康教育的内容与时机,1.,卒中健康教育在脑血管疾病整体治疗中的重要性已被国际公认。,2.,吸烟是一个公认的缺血性脑卒中的危险因素，大量前瞻性研究和病例对照研究结果证实，吸烟者发生缺血性卒中的相对危险度为,2.5-5.6.,3.,危险因素的控制：例如高血压、糖尿病、高血脂症、吸烟、饮食、体重超重等。,剖宫产,CS-1.,实施母婴情况评估，符合剖宫产医学指证。,CS-1.1,剖宫产指征,CS-1.2Apgar,评分,CS-2.,预防性抗菌药物选择与应用时机,CS-2.1,术前预防性抗菌药物的种类选择。,CS-2.2,在胎儿娩出（断脐带）后即使用预防性抗菌药物,CS-2.3,手术超过三小时加用抗菌药物一次,CS-2.4,术后停止使用预防性抗菌药物的时间,CS-3.,再次手术指证,CS-4.,评估产后出血量。,CS-5.,手术后并发症（包括新生儿）,（,1,）产妇的并发症：,（,2,）新生儿并发症：,CS-6.,为患者提供剖宫产术的健康教育,CS-7.,切口愈合：,II/,甲。,CS-8.,术后,7,天内出院。,剖宫产单病种质量监测指标统计表,围术期预防感染（,PIP,）,PIP-1,手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求。,PIP-2,预防性抗菌药物在手术前,0.5-2,小时内使用,PIP-3,手术超过三小时或失血量大于,1500ml,，术中可给予第二剂,PIP-4,择期手术在结束后,24,、,48,、,72,小时内停止预防性抗菌药物使用的时间,PIP-5,手术野皮肤准备与手术切口愈合,围术期预防感染的单病种质量监测指标统计表,严格过程控制,1,按照卫生部制定的单病种质量管理要求，严格执行诊疗常规和技术规程；,2,健全落实诊断、治疗、护理各项制度；,3,合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平；,4,合理用药、控制院内感染；,5,加强危重病人和围手术期病人管理；,6,调整医技科室服务流程，控制无效住院日；,7,做好与患者的沟通，增加患者参与医疗服务的主动性，保证单病种质控过程的依从性。,单病种质量控制指标,诊断质,量指标,出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率。,治疗质,量指标,治愈率、好转率、未愈率、抗生素使用率、病死率、同一病种一周内再住院率。,效 率,指 标,平均住院日、术前平均住院日。,费 用,指 标,平均住院费用、手术费用、药品费用、检查费用。,总 结,通过规范诊疗过程，提高医疗安全性和质量；,通过评估结果，逐步形成一套不依赖（年资等）或帮助医师的安全体系；,通过提高效率，提高医疗质量；,通过执行或试行评价，促进质量的持续改进。,谢谢！,