泌尿外科临床技术操作规范.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,泌尿外科临床技术操作规范,内容提纲,基本技术操作,泌尿系统结石,前列腺增生,腹腔镜应用,一、基本技术操作,1,、导尿术,导尿术,(Catheterization),：常用于尿潴留，留尿作细菌培养，准确记录尿量，了解少尿或无尿原因，测定残馀尿量、膀胱容量及膀胱测压，注入造影剂，膀胱冲洗，探测尿道有无狭窄及盆腔器官术前准备等。,尿道解剖,各类导尿管,适应证：,各种原因引起的尿潴留,膀胱容量、残余尿测定,尿动力学检查、膀胱测压,膀胱药物灌注,无菌法尿标本收集及尿细菌培养标本的收集,膀胱注水试验，了解有无膀胱破裂存在,膀胱、尿道造影检查,危重患者尿量监测,大型手术前导尿，方便术中、术后尿量观察,禁忌证：,急性尿道炎,急性前列腺炎、附睾炎,女性月经期,骨盆骨折、尿道损伤试插导尿管失败者,导尿术的操作方法及程序,1,、患者取平卧位，女性患者应屈髋屈膝，双侧大,腿外旋、外展；,2,、术者严格按照无菌操作要求，先打开导尿包，用无菌镊子取,0.2%,碘伏棉球，以尿道口为中心进行常规外阴消毒，铺无菌洞巾；,3,、选择口径适当的尿管，前端涂以消毒液状石蜡油，对男性患者，用左手垫以无菌纱布夹持阴茎，拇指和食指分开尿道口（女性患者，以左手拇指和食指分开小阴唇充分显露尿道口），右手持另一把无菌镊子夹住尿管前端，顺尿道轻轻插入膀胱。见尿液流出后，将尿管缓缓向外拉至尿流突然中断时，再将导尿管向膀胱内插入,2-3cm,，又见尿液引流通畅，表示尿管留置深度合适，直至尿液引流完毕后，再将尿管缓缓抽出。若需要留置尿管，最好选用气囊导尿管，水囊注适量无菌生理盐水固定，若为普通尿管可用胶布固定稳妥。,注意事项：,严格遵守无菌操作规范,动作宜轻柔，避免出现不必要的尿道损伤,包皮口狭窄者，导尿后应及时将包皮复位，防止 嵌顿形成,膀胱过度充盈的患者，宜反复分次放尿，避免膀胱出血或患者出现虚脱,长期留置尿管的患者，应加强尿道口护理，定期更换尿管，并适当应用抗生素防止尿路感染。,应用气囊导尿管时，应将尿管充分置入膀胱内，再向水囊注水固定。无菌尿袋应固定于膀胱水平以下位置，防止尿液反流。,膀胱镜检查（,Cystoscopic Examination,）：将膀胱镜经尿道插入膀胱以直接观察膀胱和尿道内病变的检查方法。也可向输尿管口插入输尿管导管分别收集双侧肾盂尿和进行逆行性泌尿系统造影，使肾盂和输尿管的影像更为清晰。经过膀胱镜还可进行肿瘤切除、碎石和前列腺增生切除术。,2,、膀胱镜检查,适应证：,1,）明确血尿原因及出血部位。,2,）明确膀胱、尿道内病变性质及范围,3,）膀胱病变取组织活检,4,）膀胱癌手术后复查,5,）膀胱内治疗（尿道狭窄内切开、膀胱内碎石 、膀胱 异物取出、肿瘤及前列腺电切等）,6,）逆行尿路造影、肾盂尿留取,7,）双,J,管置入及取出,8,）肾盂内测压（上尿路动力学检查）、肾盂内 注药（乳糜尿）,禁忌证：,1,）,尿道狭窄、重度前列腺增生,2,）先天性尿道畸形,3,）急性尿道炎、膀胱炎、急性前列腺炎、附睾炎,4,）严重膀胱、尿道损伤,5,）女性月经期、妊娠期,6,）膀胱挛缩，容量,50ml,7,）有全身出血性倾向的患者,8,）身体条件差，不能耐受检查者,9,）血尿严重后膀胱内病变过大者,膀胱镜检查术的操作方法及程序,1,、检查前嘱患者先排空膀胱，取截石位,2,、术中严格按照无菌操作要求，以尿道口为中心常规消毒外阴部（可用,0.2%,碘伏或,1/1000,苯扎溴铵），铺无菌洞巾,3,、尿道内注入适量的粘膜表面麻醉剂（利多卡因胶剂），保留,3-5,分钟。也可是患者的情况选择腰麻或骶管麻醉,4,、选择口径适当地镜鞘，充分清洗器械表面的消毒剂，检查视野、开关、光源是否良好，闭孔器与镜鞘是否闭合完好。,5,、镜鞘表面涂以表面麻醉药，用左手垫以无菌纱布夹持拉直阴茎，拇指和食指分开尿道口（对女性患者，以左手拇指和食指分开小阴唇充分显露尿道口），将镜鞘连同闭孔器插入尿道，紧贴尿道壁缓缓下降至尿道球部（嘱患者放松，平静呼吸），保持镜身在中线位置，沿一小弧形缓缓压低镜鞘后端，边压低边轻微向前推进，至镜身近水平或更低，将镜鞘缓缓送入膀胱内。如遇扩约肌痉挛可稍等待，嘱患者放松，不要做排尿动作，待扩约肌松弛后再继续。,6,、退出闭孔器，测残余尿量，按要求置入不同型号的观察镜，连接好光源、冲水装置，边冲水边观察膀胱内情况，至膀胱粘膜皱褶变平（患者有尿意）时停止膀胱进水，同时记录膀胱容量。按顺序观察，先将膀胱镜退至颈部，旋转,360,度，观察膀胱颈情况，然后慢慢向前推进，观察三角区，沿输尿管嵴观察双测输尿管开口的形态及喷尿情况，然后边向推进，边反复旋转镜体，依次观察两侧壁、底部、顶部及前壁。,7,、检查完毕后，退出观察镜，排空膀胱，置入闭孔器，退出镜鞘。嘱患者多饮水，观察排尿情况。,注意事项：,严格遵守无菌操作规范。,动作宜轻柔，切忌使用暴力，避免出现不必要的尿道损伤。,膀胱内观察应循序渐进，避免遗漏。,包皮口狭窄者，检查后应及时将包皮复位，防止嵌顿形成。,适当应用抗生素预防感染。,3,、尿道扩张术,尿道扩张术,(Dilation of urethra),：治疗尿道狭窄的方法之一。用由细至粗的一套金属探子插入尿道逐渐扩大狭窄部位,使尿流恢复通畅。,适应证：,1,）探察尿道有无狭窄或确定狭窄的程度和部位,2,）治疗尿道狭窄（外伤性尿道狭窄、炎症性尿道狭窄、医源性尿道狭窄、先天性尿道狭窄），尤其是狭窄段较短、较局限者。,3,）治疗慢性前列腺炎或尿道炎。,4,）探察膀胱结石和后尿道炎。,5,）膀胱颈挛缩。,6,）女性尿道综合征。,禁忌证：,1,）尿道狭窄伴急性炎症。,2,）急性前列腺炎伴急性尿潴留。,3,）不明原因的尿道严重出血。,4,）多发或长段尿道狭窄。,5,）严重的膀胱颈挛缩。,6,）女性月经期。,尿道扩张术的操作方法及程序,1,、扩张前令患者排尿，观察尿线粗细、有无分叉、射程远近及尿程长短。,2,、用,0.5%,碘伏消毒尿道，男性患者依次由尿道外口、龟头、阴茎体到冠状沟；女性患者依次由尿道口、前庭、大小阴唇、阴阜到股内侧。铺无菌孔巾，尿道内注入,2,利多卡因胶剂止痛。,3,、术者左手掌心向上，中指和环指夹持阴茎冠状沟部，并将阴茎向斜上方提起，拇指和食指把尿道外口分开。右手持尿道探子的柄端。轻缓地将涂有液体石蜡的探子插入尿道。沿尿道背侧正常的走行轻轻插入，借助探杆本身的重量和弯曲度缓缓推进。为使探杆前端通过尿道球部、膜部，应逐渐将其送至与体轴成垂直的位置，逐渐将探杆向下轻压，探杆就顺着后尿道向膀胱内推进。进入膀胱后探杆能左右转动。留置探杆,20,分钟，然后退出，其方法与放入顺序相反。,4,、耻骨上膀胱穿刺造口术,适应证：,1,）前列腺增生伴明显感染；,2,）前列腺增生伴肾功能障碍，不能耐受较大手术者；,3,）前列腺增生伴心、脑、肺功能、凝血功能障碍者；,4,）前列腺增生或尿道狭窄引起急性尿潴留，插导尿管 失败者。,5,）泌尿道手术为预防感染或尿外渗，可行膀胱造口术。,6,）经尿道行前列腺电切术时，有时用以冲洗和减压。,7,）神经源性膀胱，不能耐受较大手术者。,8,）急性前列腺炎伴尿潴留者。,禁忌证：,1,）,前列腺增生可耐受经尿道前列腺电切术时,2,）下尿路梗阻可用其他手术方法解决者,耻骨上膀胱穿刺造口术的操作方法及程序,于耻骨联合上方,2cm,处用穿刺针做膀胱穿刺，抽出尿液后，于此部位做,1cm,的皮肤切口达腹白线。,拔出穿刺针换套管针，依同一方向穿刺膀胱，拔出针芯，见有尿液流出，用相应管径的导尿管从套管插入膀胱，退出套管，将尿管气囊注水,5,10ml,或用线固定。,注意事项：,膀胱穿刺造口术必须在膀胱充盈状态下进行，操作应按无菌要求进行，引流尿管粗细适当，并妥善固定防止滑脱。定期更换尿袋及引流管（尿袋,1,周换,1,次，引流管,2,周至,3,个月换,1,次），口服抗生素，有出血或感染者用无菌生理盐水冲洗,5,、前列腺穿刺活检术,适应证：,1,）直肠指检触及硬结，怀疑肿瘤,2,）经直肠前列腺,B,超（,TURS,）检查发现异常回声，怀疑肿瘤,3,）前列腺特异性抗原（,PSA,）,10.0ng/ml,4,）,DRE,或,TURS,可疑异常，,PSA,在,4.0-10.0ng/ml,5,）用于临近器官肿瘤侵犯前列腺的鉴别诊断,6,）用于转移性肿瘤的鉴别诊断,前列腺穿刺活检有经直肠前列腺穿刺活检和经会阴前列腺穿刺活检两种方法,禁忌证：,1,）影响直肠探头置入的直肠以及肛周疾患，如痣手术后肛门口狭窄,2,）会阴部感染,3,）前列腺炎急性期,4,）伴有出、凝血机制障碍,5,）患者伴有严重心肺功能障碍，不能耐受此操作者,前列腺穿刺术的操作方法及程序,术前应了解,DRE,和,TURS,检查的病变部位和范围,嘱患者术前排尿、排便，一般不需要特殊准备,患者有习惯性便秘，应于术前进流质、易消化食物，防止便秘，有条件这术前洗肠一次,患者取截石位或者胸膝位,经直肠前列腺穿刺者用苯扎溴铵或碘伏消毒，经会前列腺穿刺者用碘伏或碘酊、乙醇左局部消毒,用无菌橡胶手套套入直肠探头，将穿刺架固定在探头上，将探头置入直肠，在,B,超引导下，用穿刺活检针行系统活检，或将穿刺支架固定在探头上，将探头置于肛门左侧或右侧外,2cm,处，在,B,超引导下，用穿刺活检针系统活检。,取出标本，用,4%,甲醛（,10%,福尔马林）固定，做病理检查,二、泌尿系统结石的诊疗规范,1,、体外冲击波碎石术,适应症：,1,、肾结石：、单个结石,2cm,；、结石,2,3cm,碎石前可留置双,J,管；、铸型或多发结石，综合治疗，即经皮肾镜碎石取石术,+,体外冲击波碎石术,+,经尿道输尿管镜取石术；、肾下盏结石,1cm,；、难碎结石（透钙磷、胱氨酸、水草酸钙结石）,1.5cm,；、孤立肾结石,1.5cm,，术前放置双,J,管。,2,、输尿管结石,1cm,。,3,、膀胱结石，病情不允许手术或患者拒绝手术治疗。,4,、尿道结石不能推入膀胱或缺腔内碎石设备以及患者拒绝手术治疗。,禁忌症：,结石远端尿路梗阻。,基质结石。,肾盏憩室结石。,相对禁忌症：,肾下盏结石,2cm,。,肥胖者（体重超过标准体重的,1,倍以上）。,患者伴有脊椎畸形或肢体挛缩不能按要求摆体位。,患者结石嵌顿。,伴有不能治愈的出血性疾病。,心、肝功能严重不全。,血肌酐,265umol,l,。,传染性疾病活动期。,糖尿病未控制。,妊娠期。,未育女性输尿管下段结石，避免损伤卵巢，未育男性尿道结石，注意保护睾丸。,1,、体位,、肾及近端输尿管结石取仰卧位。,、远端输尿管结石取俯卧位。,、膀胱结石取俯卧位或半坐位。,、尿道结石取半坐位。,、儿童患者，麻醉满意后，尽量取,B,超定位。,2,、定位 阳性结石采用,X,线或,B,超定位，阴性结石采用,B,超定位。,3,、工作电位及轰击次数。根据机器的波源和型号和结石的部位、大小、数目和成分等情况综合决定，一般电压,8,14kv,，轰击次数,3000,次。,4,、实时间断采用,X,线和,B,超显示器观察碎石情况。,5,、术中监测患者的生命体征，观察患者的反应，并及时做出相应处理。,操作方法和程序,2,、输尿管镜碎石取石术,适应证：,中下段输尿管结石，保守治疗无效,上段输尿管结石，,ESWL,无效，或停留时间比较长，可能有输尿管水肿、结石嵌顿。尽量原位碎石取石，必要时将结石用灌注液冲回肾盂，留置输尿管支架管再行,ESWL,或者,PCN,。,禁忌证：,全身出血性疾病未控制、重要脏器患有严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期患者,结石远端输尿管狭窄，无法用输尿管镜同时解决,尿道狭窄扩张不成功,泌尿系统急性感染性疾病，须先行控制,身体严重畸形，不能摆截石位；患有前列腺增生，硬镜无法观察到输尿管口，可以考虑用输尿管软镜,女性月经期,体位,：,常用截石位，双下肢尽量下垂，使输尿管口与尿道外口处在一条直线上,手术步骤：,（,1,）、常规会阴部消毒、铺巾，,0.3%,稀释碘伏冲洗尿道，经尿道置入膀胱镜，找到输尿管开口，逆行置入导丝或者输尿管导管，注意不要太深，以免推走结石。输尿管如果比较紧，可用金属橄榄头扩张器或气囊导管先行扩张，从,Fr6,扩张到,Fr12,；也可先行留置输尿管导管或者双,J,管，,3d,后再行输尿管镜操作。由于现在应用的输尿管镜头端为,Fr8,或者更细，常常不需要扩张即可直接放镜,操作方法及程序,（,2,）、拔除膀胱镜，留置导丝或者输尿管导管，沿导丝或导管经尿道口置入输尿管镜至膀胱，常用镜直径为,Fr8/9.8,，找到输尿管口后，沿导丝或导管贴近输尿管口，灌注泵稍加大压力，冲开输尿管口，用镜尖挑起导丝或沿导丝表面滑入输尿管，输尿管口有时比较紧，可以沿导丝稍微用力或旋转镜体使输尿管镜进入输尿管,（,3,）、进境过程中，导丝要始终在视野中，输尿管管腔要尽量在视野中央。进入输尿管后，尽量减低灌注压，以免将结石冲走。进境要慢，有时镜体将粘膜搓起，放镜阻力增大，可以稍微退镜并轻摆镜体，让后再进境。盆腔段输尿管由于骶骨作用，进境有“爬坡”感觉，男性患者由于骶骨岬更向前突，感觉更明显，可以下压镜体进境。跨越髂血管处可见血管搏动。,（,4,）、沿导丝找到结石，小结石可用取石钳或套石篮直接取出，大结石需要用气压弹道碎石机、超声碎石机或钬激光将结石击碎，,3mm,以下的结石碎屑可以待其自行排出，大结石可以用取石钳取出，应尽量减少进出输尿管的次数。结石下发有增生的肉芽组织时，可以先用钬激光或活检钳将其切除，或直接击打结石使其向上方稍移位，以便于操作。如输尿管镜置入可能，不要勉强，尽早结束手术，改用其他方法处理结石,（,5,）、结石处理完毕后，退出输尿管镜，直视下沿导丝放入双,J,管，一个月后拔除。如输尿管损伤很轻微，也可以留置输尿管导管，,3-7,天后拔除，留置导尿管，,3-7,天后拔除。,三、良性前列腺增生的诊疗规范,良性前列腺增生,（,Benign Prostatic Hyperplasia,BPH,）：是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病。主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大（,benign prostatic enlargement,BPE,）、下尿路症状（,lower urinary tract symptoms,LUTS,）为主的临床症状以及尿动力学上的膀胱出口梗阻（,bladder outlet obstruction,BOO,）。,诊断标准,以下尿路症状为主诉就诊的,50,岁以上男性患者，首先应该考虑,BPH,的可能,病史询问,：下尿路症状的特点、持续时间及其伴随症状、国际前列腺症状评分,(I-PSS,）、生活质量评分（,QOL,）,体格检查,：直肠指诊（了解前列腺的大小、形态、质地、有无结节及压痛、中央沟是否变浅或消失以及肛门括约肌张力情况）,血清,PSA,：一般临床将,PSA4ng/ml,作为分界点,超声检查,：了解前列腺形态、大小、有无异常回声、突入膀胱的程度,尿流率检查,：最大尿流率和平均尿流率,治疗措施,1,、,观察等待,轻度下尿路症状（,I-PSS,评分,7,）的患者，以及中度以上症状（,I-PSS,评分,8,）同时生活质量尚未受到明显影响的患者可以采用观察等待,2,、药物治疗,短期目标是缓解患者的下尿路症状，长期目标是延缓疾病的临床进展，预防合并症的发生,（,1,）,-,受体阻滞剂,（,2,）,5-,还原酶抑制剂,（,3,）,植物制剂,3,、外科治疗,手术指征：,反复尿潴留（至少在一次拔管后不能排尿或两次尿潴留）；反复血尿，,5,还原酶抑制剂治疗无效；反复泌尿系感染；膀胱结石；继发性上尿路积水（伴或不伴肾功能损害）,手术方式：,经尿道前列腺电切术（,TURP,）经尿道前列腺切开术（,TUIP,）,经尿道前列腺电汽化术（,TUVP,）经尿道前列腺等离子双极电切术（,TUPKP,）开放性前列腺摘除术,4,、,激光治疗,激光,在,BPH,治疗中的应用逐渐增多。目前常用的激光类型有钬激光（,Ho:YAG,）、绿激光（,KTP:YAG,或,LBO:YAG,）、铥激光（,Tm:YAG,）。激光的治疗作用与其波长的组织学效应和功率有关，可对前列腺进行剜除、汽化、汽化切割等。,5,、其他治疗,经尿道微波热疗（,Transurethral Microwave Therapy,，,TUMT,）：适用于药物治疗无效（或不愿意长期服药）而又不愿意接受手术的患者，以及伴反复尿潴留而又不能接受外科手术的高危患者,前列腺支架（,Stents,）,仅适用于伴反复尿潴留又不能接受外科手术的高危患者，作为导尿的一种替代治疗方法,经尿道前列腺电切术,（,TURP,）,金标准,适应证：,前列腺增生引起膀胱出口梗阻，符合下列各项之一者：,并发膀胱结石和（或）膀胱憩室；,并发尿路感染；,并发上尿路积水和（或）肾功能减退；,并发反复血尿；,继发尿潴留；,有中到重度下尿路症状（按,IPSS,评分计算），药物治疗无效或疗效不满意，患者选择手术治疗；,残余尿量明显增多（,60ml,）和（或）最大尿流率显著下降（,10,毫升每秒）；,禁忌证：,各种原因引起的神经源性膀胱和（或）逼尿肌严重受损。,患有严重心脑血管疾病，心肺功能严重受损。,凝血功能明显障碍。,操作方法及程序,行硬膜外麻醉或全身麻醉，患者取膀胱截石位。,经尿道置入尿道电切镜。,观察后尿道膀胱情况。,按不同的方法有序的行前列腺电切，切除增生的前列腺组织。,仔细电凝止血。,用膀胱冲洗液清楚膀胱内的组织碎片和血块。,最后检查确认创面无活动性出血、膀胱内无残留组织碎片和血块后，取镜并立即置入,F20,F22,三腔导尿管，水囊适量注水后持续冲洗膀胱。,四、泌尿外科腹腔镜的应用,腹腔镜手术：,是一门新发展起来的微创方法，是未来手术方法发展的一个必然趋势。随着工业制造技术的突飞猛进，相关学科的融合为开展新技术、新方法奠定了坚定的基础，加上医生越来越娴熟的操作，使得许多过去的开放性手术现在已被腔内手术取而代之，大大增加了手术选择机会,与传统手术相比，具有切口小、痛苦小、恢复快等优点，深受患者的欢迎，尤其是术后瘢痕小、又符合美学要求，青年病人更乐意接受，微创手术是外科发展的总趋势和追求目标,1,、后腹腔镜下肾囊肿去顶减压术,适应证：,1.,经彩超、,CT,或,MRI,等影像学检查证实直径,5cm,，且有明显临床表现的肾囊肿,2.,经穿刺治疗无效或复发的肾囊肿,3.,多发囊肿、多房囊肿、双肾囊肿,4.,多囊肾,禁忌证：,1.,合并出血性疾病,2.,心肺功能不全不能耐受麻醉和手术者,3.,有腹腔内感染或手术史、估计有腹腔黏连者最好不选择经腹途径,1,）后腹腔建立,：患者取健侧卧位，于患者腋中线髂嵴上方,2cm,处做一长约,1.5cm,的切口，长弯钳结合示指钝性向下分离至腰背筋膜深面，并分离腹膜后间隙，同时置入气囊向内注入空气约,600ml,，扩张腹膜后间隙。后分别于腋前线及腋后线第,12,肋下，分别置入,5mm,及,10mm,的,Trocar,，同时予以原切口置入,10mm,的,Trocar,后固定。连接气腹机，注入,CO2,气体，建立后腹腔。,2,）显露肾肿：,用超声刀切开,Gerota,筋膜，显露肾周脂肪，分别沿肾脏背侧及腹侧游离肾脏，显露囊肿。,操作方法及程序,-,经后腹腔途径,3,）囊肿去顶：,充分游离囊肿后在囊肿最薄处切开囊壁，引出淡黄色液体囊液，并予以最大程度切除囊壁。观察术野囊壁无明显尿外渗，确定无活动性出血后，留置腹膜后乳胶管一根，依次缝合切口，切除囊壁组织送病理检查，术毕。,2,、腹腔镜下肾上腺切除术,适应证,：,1,、功能性肾上腺肿瘤：产生皮质醇、醛固酮和性激素的皮质腺瘤。,2,、无功能性肾上腺肿瘤：肿瘤,4cm,，或肿瘤虽,6cm,，是否为禁忌证主要取决于肿瘤的浸润情况，,3,、妊娠期妇女，可能因气腹而导致流产，,4,、既往有腹部手术史，或因某些疾病，腹腔广泛粘连，,5,、过度肥胖者，,6,、不能纠正的凝血障碍性疾病，,7,、心肺功能严重受损，不能耐受全麻插管和气腹,操作方法及程序,-,经后腹腔途径,1,）体位：,全侧卧位，腰部抬高；,2,）后腹腔建立：,患者取健侧卧位，于患者腋中线髂嵴上方,2cm,处做一长约,1.5cm,的切口，长弯钳结合示指钝性向下分离至腰背筋膜深面，并分离腹膜后间隙，同时置入气囊向内注入空气约,600ml,，扩张腹膜后间隙。后分别于腋前线及腋后线第,12,肋下，分别置入,5mm,及,10mm,的,Trocar,，同时予以原切口置入,10mm,的,Trocar,后固定。连接气腹机，注入,CO2,气体，建立后腹腔。,3,）显露肾上腺并切除：,沿腰大肌向内上方钝性分离至肾上极，于肾脏内上方剪开,Gerota,筋膜，在脂肪组织中寻找肾上腺组织。先处理肾上腺外侧，最后处理肾上腺中央静脉，最后切除肾上腺，放入自制袋内，移出体外。术毕于腹膜后腔隙中置引流管,1,根。,谢谢！,