04(桂枝汤证兼证)课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,新世纪（第二版）全国高等中医药院校规划教材,伤寒学,主讲：阚湘苓,1,第二章 太阳病辨证论治,概 论,第一节 太阳病辨证纲要,第二节,太阳病本证,第三节 太阳病变证,第四节 太阳病疑似证,第五节 合病与并病证,第六节 太阳病欲解时,2,第二节 太阳病本证,一、,中风表虚证,二、伤寒表实证,三、表郁轻证,3,第二节 太阳病本证,一、中风表虚证,（一）桂枝汤证,（二）桂枝汤禁例,（三）,桂枝汤证兼证,4,桂枝汤证兼证,1.,桂枝加葛根汤证（,14,）,2.,桂枝加厚朴杏子汤证（,43,、,18,）,3.,桂枝加附子汤证（,20,）,4.,桂枝去芍药汤证（,21,）,5.,桂枝去芍药加附子汤（,22,）,6.,桂枝新加汤证（,62,）,5,桂枝加葛根汤证,原文,14,条,太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。,提要,太阳中风兼经气不舒证的证治,讲析,1,、证候表现及病机,2,、治疗,6,项背强几几,教材：,几几（,jn jn,，音紧紧,),，南阳地区方言，有拘紧、固缩之意。亦有读作（,sh,，音数）者。项背强几几，形容项背拘紧不适，转动俯仰不利之状。,成注：,几几者，伸颈之貌也。动则伸颈，摇身而行。项背强者，动则如之。,素问,刺腰痛论,：,“腰痛，侠脊而痛至头，几几然。”,刘渡舟曰：,“几几，紧固拘牵不柔和貌。”,7,原文,14,条,太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。,讲析,1,、证候表现及病机,太阳病,项背强几几,反,汗出恶风,外感为患,风寒外束，经输不利，津液受阻，不能敷布，经脉失于濡养,太阳中风表虚证,病机：,风寒外束，营卫不和，经输不利，筋脉失养,8,原文,14,条,太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。,讲析,2,、治疗,解肌祛风，调和营卫，升津舒经,治法：,方药：,桂枝加葛根汤,桂枝汤,解肌祛风，调和营卫,葛 根,a.,升阳发表，解肌祛风，,b.,宣通经气，解经脉气血之郁滞。,C.,生津液，起阴气，缓解经脉拘急。,9,成无己,注解伤寒论,几几者，伸颈之貌也。动则伸颈，摇身而行。项背强者，动则如之。项背几几者，当无汗，反汗出恶风者，中风表虚也，与桂枝汤以和表，加麻黄、葛根以祛风，且麻黄主表实，后葛根汤证云：太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。药味正与此方同。其无汗者，当用麻黄，今自汗出，恐不加麻黄，但加葛根也。,10,2000-2010,年桂枝加葛根汤临床报道,11,2000-2010,年桂枝加葛根汤临床报道,12,2000-2010,年桂枝加葛根汤临床报道,共,26,条记录，其中治疗颈椎病的报道共,15,条，肩周炎,1,条，落枕,1,条。,13,颈椎病的分型与表现,颈椎病临床上一般分为五型，即椎动脉型、神经根型、脊髓型、交感型和混合型。它们各自的临床表现如下：,神经根型颈椎病：,此型发病率最高，约占颈椎病人半数以上，因脊神经根受压迫刺激临床上表现为颈肩疼，在相应区域肢体可有麻木、感觉异常等情况。可有上肢无力、手指动作不灵活等。重者可有上肢肌肉萎缩。,14,颈椎病的分型与表现,椎动脉型颈椎病：,眩晕是本病的主要症状。由于椎动脉受压造成脑供血不足造成眩晕，头部活动可诱发或加重症状。头痛以头枕部多见，可伴有失眠、精神恍惚等症状。可出现突发性弱视、失明或复视，但短期内可恢复。当头部突然旋转或屈伸时可猝然摔倒。可以有感觉异常或精神症状。有的出现记忆力减退。,15,颈椎病的分型与表现,脊髓型颈椎病：,本型最易导至高位截瘫，由于压迫脊髓，早期是以四肢乏力、行走持物不稳等为最先出现的症状。随着压迫症状的加重可出现四肢麻木僵硬不能站立行走，部分病人出现胸腹部束带感，腹胀，大小便失禁，上肢肌肉萎缩等症状。,16,颈椎病的分型与表现,交感神经型颈椎病：,本型较少见，主要是压迫交感神经引发的症状，临床表现为头晕、眼花、耳鸣、恶心呕吐、视物下降、眼睛后部胀痛、心动过速或过缓、心前区疼痛、一侧面部无汗或多汗等。,混合型颈椎病：,即上述四型中有二型以上者称为混合型颈椎病。,17,颈复康组成、功效、主治,组成：,黄芪、党参、丹参、白芍、生地黄、石决明、威灵仙、花蕊石（煅）、葛根、黄柏、秦艽、王不留行（炒）、川芎、苍术、羌活、桃仁（去皮）、乳香（制）、没药（制）、红花、地龙（酒炙）、土鳖虫（酒炙,),。,功效：,活血通络，散风止痛。,主治：,颈椎病引起的脑供血不足，头晕，颈项僵硬，肩背酸痛，手臂麻木等症。,18,葛根素,主要化学成份为皂苷类化合物葛根黄酮，具有提高免疫，增强心肌收缩力，保护心肌细胞，降低血压，抗血小板聚集等作用。,可用于辅助治疗冠心病、心绞痛、心肌梗死、视网膜动、静脉阻塞、突发性耳聋及缺血性脑血管病、小儿病毒性心肌炎、糖尿病等。,19,桂枝加厚朴杏子汤证,原文,43,条,太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。,提要,太阳中风兼肺失宣肃的证治,讲析,1,、证候表现及病机,2,、治疗,20,原文,43,条,太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。,讲析,1,、证候表现及病机,太阳病,下 法,微,喘,表未解,误下伤肺，肺气上逆,表证为主，里证为兼,病机：,风寒在表，营卫不和，肺气上逆,21,成无己,注解伤寒论,下后大喘，则为里气太虚，邪气传里，正气将脱也；下后微喘，则为里气上逆，邪不能传里，犹在表也。与桂枝汤以解外，加厚朴、杏仁以下逆气。,22,原文,43,条,太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。,讲析,2,、治疗,治法：,解肌发表，降气平喘,方药：,桂枝加厚朴杏子汤,桂枝汤,解肌祛风，调和营卫,炙厚朴,苦辛温，降气平喘,杏 仁,苦微温，降气定喘。,23,桂枝加厚朴杏子汤证,原文,18,条,喘家，作桂枝汤，加厚朴、杏子佳。,提要,素有喘疾，又患太阳中风的证治,讲析,喘家,肺失宣肃（潜伏）,作桂枝汤,患太阳中风证,易诱发喘疾,无论喘息发作与否，治疗不能忽视：,降气平喘,24,原文,20,条,太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之,。,桂枝加附子汤证,讲析,提要,太阳病误治，阳虚漏汗证的治疗,1,、证候表现及病机,2,、治疗,25,太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。（,20,）,讲析,1,、证候表现及病机,太阳病,发 汗,太 过,汗漏不止,恶风,小便难,四肢微急，难以屈伸,伤 阳,发汗太过，阳气受损，卫外不固，营阴外泄,过汗伤阳，腠理不固，不耐风袭,阳虚气化无力，阴虚膀胱津少,阳气虚不能温煦，阴津伤失于濡润，筋脉失养,26,成无己,注解伤寒论,太阳病，因发汗，遂汗漏不止而恶风者，为阳气不足，因发汗，阳气益虚而皮腠不固也。,内经,曰膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则出。小便难者，汗出亡津液，阳气虚弱，不能施化。四肢者，诸阳之本也。四肢微急，难以屈伸者，亡阳而脱液也。,针经,曰液脱者，骨属屈伸不利。与桂枝加附子汤，以温经复阳。,27,太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。（,20,）,讲析,1,、证候表现及病机,辨证要点：,恶风发热，头痛，汗漏不止，,四肢拘急不适，小便不利等。,病机：,表证未除，阳气虚弱，阴亦不足。,28,太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之,。,（,20,）,讲析,治法：,扶阳解表,方药：,桂枝加附子汤,2,、治疗,桂枝汤,调和营卫,附子,温经复阳，固表止汗,卫阳振奋，阳复汗止则阴液得复,29,桂枝加附子汤证,盗汗,韩某，,34,岁，女、护士，,1989,年,10,月,3,日初诊，患盗汗年余，几曾医治而不效。,余细审其情，盗汗每于天明之前，而唯身之上半有汗，且为凉汗，汗出而畏寒，旋即汗止；虽有心悸失眠、多梦易惊，而乃心悸欲得其按；其梦多为涉水冒雨，且伴神疲乏力，食欲不振，舌淡红，苔薄白，脉浮缓。,30,证系心阳不足，卫气虚弱，身阳虽得天阳之助，此阳亦属娇嫩之阳，阳令不当，卫阳不固，营卫失和，卫阳之气不固于表，营阴之液泄漏于外之阳虚盗汗。,投桂枝加附子汤加味：桂枝、五味子、白芍、炙甘草、生姜各,15,克，大枣,4,枚，附子,10,克，枣仁,20,克。水煎日服一剂。三剂后复诊，盗汗显减，余证亦轻。再进三剂原方，盗汗止，心悸除，食欲增进。田其按上方为丸，连服二周以固疗效。半年后随访，盗汗一直未发。（桂枝加附子汤临症应用举隅,.,林繁枝,.,张丽君,.,中医药学报,.1995,；（,1,）：,53-54,）,31,原文,21,条,太阳病，下之後，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。,桂枝去芍药汤证,提要,太阳病误下，胸阳不振的证治,讲析,1,、证候表现及病机,2,、治疗,32,太阳病，下之後，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。（,21,）,讲析,1,、证候表现及病机,太阳病,下 法,脉促,胸满,邪陷胸中,胸阳不振,胸阳虽伤，但未致大虚，仍能与邪相争,胸阳受损，失于布达,病机：,胸阳不振，表邪未解,33,太阳病，下之後，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。（,21,）,讲析,2,、治疗,治法：,解肌祛风，宣通阳气,方药：,桂枝去芍药汤,芍药：,味酸性寒，阴柔之性有碍宣通阳气,桂枝合甘草：,辛甘化阳，温通心阳,生姜合桂枝：,辛温发散，以除表邪,大枣佐甘草：,补中州，益中气,34,成无己,注解伤寒论,脉来数，时一止复来者，名曰促。促为阳盛，则不因下后而脉促者也。此下后脉促，不得为阳盛也。太阳病下之，其脉促不结胸者，此为欲解。此下后脉促而复胸满，则不得为欲解，由下后阳虚，表邪渐入而客于胸中也。与桂枝汤以散客邪，通行阳气，芍药益阴，阳虚者非所宜，故去之。,阳气已虚，若更加之微恶寒，则必当温剂以散之，故加附子。,35,原文,22,条,若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。,桂枝去芍药加附子汤,提要,太阳病误下，胸阳损伤较甚的证治,讲析,1,、证候表现及病机,2,、治疗,36,若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。（,22,）,讲析,1,、证候表现及病机,（承接,21,条）,太阳病,下 法,损伤胸阳,胸阳不足,胸满,脉微,恶寒,胸阳受损，失于布达,阳虚较重，无力鼓动气血,胸阳受损，失于温煦,37,若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。（,22,）,讲析,病机：,表邪不解，胸阳损伤,2,、治疗,方药：,治法：,解肌祛风，温经复阳,桂枝去芍药加附子汤,桂枝去芍药汤：,宣通阳气,附子：,温经复阳,38,原文,62,条,发汗後，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。,桂枝新加汤证,提要,太阳病发汗后，气营两伤证的证治,讲析,1,、证候表现及病机,2,、治疗,39,发汗後，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。（,62,）,讲析,1,、证候表现及病机,（太阳病）,发 汗 后,气营两伤,身疼痛,沉,迟,气血不足，经脉失养,营血不足，脉道失充,脉,阳气不足，推动乏力,无力,病机：,营卫不和，气营不足，经脉失养,40,讲析,2,、治疗,方药：,治法：,调和营卫，益气和营,桂枝新加汤,桂枝汤：,调和营卫,芍 药,：,和营养血,发汗後，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。（,62,）,人 参：,益气生津，补汗后诸虚,生 姜,：,外宣阳气，内畅中焦,41,成无己,注解伤寒论,汗后，身疼痛，邪气未尽也。脉沉迟，荣血不足也。经曰：其脉沉者，荣气微也。又曰：迟者，荣气不足，血少故也。与桂枝汤以解未尽之邪，加芍药、生姜、人参，以益不足之血。,42,桂枝汤证兼证,太阳病,太阳病,损伤卫阳,损伤气营,桂枝新加汤证,桂枝加附子汤证,太阳病,下 法,肺失宣肃,胸阳不振,胸阳损伤,桂枝加厚朴杏子汤证,桂枝去芍药汤证,桂枝去芍药加附子汤证,感 邪,发 汗,体 质,素有喘疾,太阳经气不舒,外邪引发肺失宣肃,桂枝加葛根汤证,43,