2015年腺垂体功能减退PPT参考课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,李良毅，福建医科大学附属第二医院内分泌科，副主任医师，副教授。福建省中西医结合学会糖尿病分会常委，内分泌学会青年委员，中华内科杂志，中华急诊杂志，中国老年医学杂志等发表,10,多篇论文，参编,糖尿病大血管病变,专著,1,腺垂体功能减退症,福建医大附属第二医院内分泌科,李良毅,2,概述,腺垂体功能减退：,垂体前叶,腺垂体受损后引起多种或单一的腺垂体激素分泌不足所致。,发生于产后者习称席汉,(Sheehan),综合征。,伴有神经垂体激素的缺乏，称为全垂体功能减退,(panhypohypophysism),。,可以是单激素减少如,GH,、,PRL,缺乏,多激素减少如,Gn,、,TSH,、,ACTH,同时缺乏。,3,垂体的解剖,垂体：位于颅骨底部，蝶鞍内。,腺体被硬脑膜包绕，顶部的硬脑膜称为鞍隔。,大小为,15*10*6 mm,垂体可分为腺垂体和神经垂体,4,5,垂体结构,前叶（腺垂体）（80%）：远侧部、中间部、结节部,后叶（神经垂体）：神经部、漏斗部,中间部,6,7,8,9,10,cvc,垂体腺,参考图是通过蝶鞍、垂体的大脑冠状面解剖图。,它通常是女性比男性发达，女性腺垂体的边界往往是凸的，而男性通常是凹。,垂体中出现的最常见的肿瘤是垂体腺瘤，垂体,Rathke,囊肿、颅咽管瘤。,11,cvc,垂体柄,这是一个垂直走向的结构，连接到大脑的下丘脑。,它的底部薄而顶部厚。,12,cvc,视交叉,在鞍上池的另一个主要结构是视交叉。,13,cvc,下丘脑,再往上是大脑的底部，这个位置是下丘脑。,下丘脑位于丘脑下钩的下方，构成第三脑室的下壁。,出现在这里最常见的病症，是胶质瘤、错构瘤、生殖细胞瘤、嗜酸性肉芽肿,14,cvc,蝶窦,这个结构包含空气、粘膜和骨。在这里出现的疾病，包括癌（其中蝶窦黏膜出现鳞状细胞癌和腺样囊性癌是最常见的）。,细菌或真菌在蝶窦炎症过程可以通过传播颅内海绵窦。,15,【,病因和发病机制,】,病因复杂,根据原发病变的,部位,分为两大类：由下丘脑促垂体激素缺乏引起者，为继发性；由垂体本身疾病引起者，为原发性。,根据激素,受累的情况,分为多激素和单激素缺乏型，前者较多见；,腺垂体功能减退的发生：,1,、垂体病变：垂体激素分泌减少,2,、下丘脑病变：促激素,3,、下丘脑垂体的联系中断,16,下丘脑激素,：,神经垂体激素,：,催产素和垂体加压素,促腺垂体激素,：,促甲状腺激素释放激素（,TRH,）：刺激,TSH,的释放,促性腺激素释放激素,(GnRH),：促,FSH,和,LH,的释放,生长抑素,(SS),：抑制,GH,和,TSH,的分泌,生长激素释放激素,(GHRH),：刺激生长激素的释放,泌乳素抑制因子,(,多巴胺,PIH),：抑制泌乳素的释放,促肾上腺皮质激素释放激素,(CRH),：刺激,ACTH,分泌,17,垂体激素,促甲状腺激素,（,TSH,）：,刺激碘的摄取、甲状腺激素的合成和释放。,生长激素,(,GH),：,促线性生长；促蛋白质合成；影响糖的代谢。,泌乳素,(,),：,在妊娠期，促乳腺发育生长，为分泌乳汁作准备；刺激分娩后的乳汁分泌；影响月经和性功能。,18,垂体激素,促肾上腺皮质激素,(,C,H),：,糖、盐皮质激素和雄激素,促性腺激素,(,，,),：,男性,：,LH,刺激睾丸的间质细胞产生睾丸酮，,FSH,刺激睾丸的生长和雄激素结合蛋白的合成，为精子正常发育的必要条件。,女性,：,LH,刺激卵巢的雌激素和孕酮的合成；,FSH,刺激卵泡的发育。,19,病因和分类,原发性,先天性,(Pit-1,、,Prop1,等基因突变,),垂体肿瘤：,1,、垂体腺瘤,2,、其他垂体肿瘤（颅咽管瘤、,Rathke,囊肿、皮样囊肿等）,垂体卒中：垂体肿瘤 产后 动脉硬化 其他（放射、创伤等）,感染（细菌、病毒、真菌、螺旋体）,浸润性病变（血色病、淋巴细胞性腺垂体炎、结节病、肉芽肿性疾病）,垂体外伤 垂体手术 放射损伤,其他（空鞍、颈内动脉瘤、海绵状血管瘤、海绵窦血栓等）,特发性（自身免疫？）,20,继发性,垂体柄受损：创伤 手术 肿瘤,下丘脑及其邻近部位疾病：肿瘤 感染 浸润性病变 放射损伤 外伤 手术 先天性,功能性：营养不良,(GH,缺乏,),运动过度 神经性厌食 精神应激 危重病 长期使用糖皮质激素,21,原发性,腺垂体功能减退,一、,垂体瘤,为成人最常见原因,腺瘤可分为功能性（,PRL,瘤、,GH,瘤、,ACTH,瘤）和无功能性。,腺瘤增大可压迫正常垂体组织，使其功能减退，或功能亢进与减退合并存在。,颅咽管瘤可压迫邻近神经血管组织，导致生长迟缓、视力减退、视野缺损、尿崩症等。,垂体也可为其他恶性肿瘤的转移部位,。,22,23,二、,垂体缺血性坏死,妊娠期腺垂体增生肥大，血供丰富，若围生期因前置胎盘、胎盘早期剥离、胎盘滞留、子宫收缩无力等引起大出血、休克、血栓形成，使腺垂体大部分缺血坏死和纤维化，临床称为希恩（,Sheehan,）综合征。,糖尿病血管病变使垂体供血障碍也可导致垂体缺血性坏死。,24,腺垂体的血管分布,腺垂体主要由,大脑基底动脉,发出的,垂体上动脉,供应,。,垂体上动脉从结节部上端进入神经垂体的漏斗，在该处形成袢样的窦状毛细血管网，称,第一级毛细血管网,。这些毛细血管网下行到结节部汇集形成数条,垂体门微静脉,，它们下行进入远侧部，再度形成窦状毛细血管网，称,第二级毛细血管网,。垂体门微静脉及其两端的毛细血管网共同构成,垂体门脉系统,。,25,26,三、,感染和炎症,如病毒、细菌、真菌等感染引起的脑炎、脑膜炎、流行性出血热、结核、梅毒或疟疾等，损伤下丘脑和垂体。,四、,糖皮质激素长期治疗,可抑制下丘脑,CRH,垂体,ACTH,，突然停用糖皮质激素后可出现医源性腺垂体功能减退，表现为肾上腺皮质功能减退,五、,垂体卒中,可见于垂体瘤内突然出血、瘤体突然增大，压迫正常组织和邻近神经组织，呈现急症危象。,六、,其他,自身免疫性垂体炎、空泡蝶鞍、海绵窦处颈内动脉瘤也可压迫正常垂体引起。,27,继发性腺垂体功能减退,一、,蝶鞍区手术、放射治疗和创伤,1,、,原发：垂体瘤切除损伤了正常垂体组织，术后放疗更加重垂体损伤。,2,、继发：严重头部损伤可引起颅底骨折、损毁垂体柄和垂体门静脉的血液供应；,鼻咽癌,放疗也可损坏下丘脑和垂体，引起垂体功能减退。,二、,下丘脑病变,如肿瘤、炎症、浸润性病变（如淋巴瘤、白血病）、肉芽肿（如结节病）等，可直接破坏下丘脑神经分泌细胞，使释放激素分泌减少，从而减少腺垂体分泌各种促靶腺激素、生长激素和催乳素等,。,28,病因,9,个,I,Invasive,侵袭，,infarction,梗死，,infitrative,浸润,injury,损伤，,immunologic,免疫，,iatrogenic,医源,infection,感染，,idiopathic,特发，,isolated,孤立,29,临床表现,1.,垂体前叶功能低下,(1),甲状腺功能低下,(2),肾上腺皮质功能低下,(3),性腺功能低下,2.,中枢性尿崩症,3.,视交叉占位性病变,30,临床表现,主要表现为各靶腺（性腺、甲状腺、肾上腺）功能减退，表现多样化,：,与破坏,程度,有关,:,破坏,50,以上后出现症状，破坏,75,才有明显的临床症状，破坏达,95,时可有严重垂体功能减退。,激素缺乏的,时间,顺序,:,促性腺激素、生长激素和催乳素缺乏为最早表现；促甲状腺激素缺乏次之；然后可伴有,ACTH,缺乏,。,31,与原发病有关：,希恩综合征,因围生期大出血休克而产生，常出现所有腺垂体激素都缺乏，但无占位性病变表现,；,垂体及鞍上肿瘤,除有垂体功能减退，还伴占位性病的体征如视野缺损、眼外肌麻痹、视力减退、头痛、嗜睡、多饮多尿、多食等下丘脑综合征,。,32,一、性腺,（卵巢、睾丸）,功能减退,1,、女性：,产后大出血、休克、昏迷,病史,产后无乳、乳腺不胀、月经不再来潮、性欲减退、不育、阴道 分泌物减少，阴道炎、性交痛，,外阴、子宫和阴道萎缩，,毛发脱落,，尤以阴毛、腋毛为甚。,2,、男性：,性欲减退、阳痿；,睾丸松软缩小、缺乏弹性，胡须和阴毛、腋毛稀少，无男性气 质、肌力减弱、皮脂分泌减少，骨质疏松。,33,临床表现,34,二、甲状腺功能减退,一、,一般表现,通常无甲状腺肿,易疲劳、怕冷、体重增加、记忆力减退、反应迟钝、嗜睡、精神抑郁、便秘、月经不调、肌肉痉挛等。,体检：表情淡漠，面色苍白，皮肤干燥发凉、粗糙脱屑颜面、眼睑和手皮肤浮肿，声音嘶哑，毛发稀疏、眉毛外,1/3,脱落。由于高胡萝卜素血症，手脚皮肤呈姜黄色。,35,二、甲状腺功能减退,二、,肌肉与关节,乏力、暂时性肌强直。跟腱反射弛缓期延长,三、,心血管系统,心肌粘液水肿导致心肌收缩力损伤、心动过缓、心排血量下降。由于心肌间质水肿或心肌纤维肿胀、左心室扩张和心包积液导致心脏增大。,四、,血液系统,贫血：甲状腺激素缺乏引起血红蛋白合成障碍；肠道吸收铁障碍引起铁缺乏；肠道吸收叶酸障碍引起叶酸缺乏；恶性贫血，这是与自身免疫性甲状腺炎伴发的器官特异性自身免疫病。,五、,消化系统,厌食、腹胀、便秘，严重者出现麻痹性肠梗阻或粘液水肿性巨结肠。,36,三、肾上腺功能减退,ACTH,缺乏，皮质醇减少,常有明显疲乏、软弱无力、体重减轻、食欲不振、恶心、呕吐、血压偏低。,对胰岛素敏感，可有血糖降低，,GH,缺乏可加重低血糖发作。,缺乏,MSH,，皮肤色素减退，面色苍白，乳晕色素浅淡，有别于原发性肾皮低。,37,四、,PRL,和,GH,缺乏,分娩乳房不胀、无乳,成人易发生低血糖，儿童表现为矮小（,IHH+GHD,）,38,垂体功能减退性危象（垂体危象）,诱因,：,各种应激如感染、败血症、腹泻、呕吐、失水、饥饿、寒冷、急性心肌梗死、脑血管意外、手术、外伤、麻醉及使用镇静药、催眠药、降糖药等。,临床表现,：,高热型,:T40,，而,P,不相应增快,低温型,:T30,TSH,缺乏为主,以寒冷季节多见,低血糖型,:,最常见,精神症状明显,低血压、循环虚脱型,:,水中毒型,:Na,可低于,110mmol/L,混合型,:,39,1.,低血糖型：较常见。,自发性的，进食少或不进食；,临床表现：软弱，头晕，出汗，心悸、心慌，面色苍白，恶心，呕吐，头痛，烦躁不安或表情淡漠。严重低血糖可致抽搐，昏迷。,血糖多在,2.8mmol/L,以下。,2.,循环衰竭型：与原发性肾皮低危象相似,。,ACTH-,皮质醇轴的缺陷较明显，如遇应激（感染、创伤、腹泻等），可出现严重钠、水丢失（失钠甚于失水），加之因皮质醇不足血管对儿茶酚胺的反应减弱，乃出现循环衰竭。,40,3.,低温型：,TSH,缺乏。,耐寒力降低。在寒冷季节如保温不力即出现神志模糊，久之可致昏迷。病者皮肤干冷，面色苍白，脉搏细弱。体温可低至,30,左右。,41,4.,水中毒型：,患者肾排水能力受损。病人一般不喜饮水，通常情况下尚无水中毒之虞。但饮水较多或补入大量低张液，水分不能及时排除，使细胞外液稀释而造成低渗状态，水进入细胞内，细胞肿胀，神经细胞对水中毒最为敏感。,表现：神经系统症状为主，如衰弱无力，嗜睡，纳差，恶心，呕吐，精神失常，抽搐，严重者可有昏迷。可有浮肿，体重增加。,实验室检查：血细胞比容降低，血钠,钾降低或正常。,水中毒者虽有低钠血症，但因低钠血症乃血液稀释所致，而非真正的缺钠，故一般不出现循环衰竭。,5.,高热型：,6.,混合型：,为上述各型的组合,。,42,【,实验室检查,】,一、一般项目,1,、,低血糖,2,、脂代谢：高血脂不如原发性甲减明显,3,、水和电解质：低血钠、血氯、血钾大多正常；水排泄障碍,43,二、内分泌功能检查,（一）腺垂体激素,1,、测定,FSH,、,LH,、,TSH,、,ACTH,、,GH,、,PRL,：同时测定垂体促激素和靶腺激素水平，可以更好判断靶腺功能减退是原发性或继发性。,2,、,兴奋试验,：,采用（,GnRH,、,TRH,、,CRH,、,GHRH,）等下丘脑激素来探测垂体激素的贮备功能。,胰岛素低血糖试验：血皮质醇,高于,550nmol/l,可以排除,44,（二）,靶腺激素的测定,性腺功能测定,:,女性,E2,降低，没有排卵及基础体温改变，阴道涂片未见雌激素作用的周期性改变，,男性血酮,T,降低或正常低值，精液检查精子数量减少，形态改变，活动度差，精液量少。,甲状腺功能测定,:,血清总,T4,、游离,T4,均降低，而总,T3,、游离,T3,可正常或降低。,45,（二）,靶腺激素的测定,肾上腺皮质功能,:,24,小时尿,17,羟皮质类固醇及游离皮质醇排量减少,血浆皮质醇测定：低于,100nmol/l,降低，高于,550nmol/l,可以排除，介于两者之间需要行激发实验,葡萄糖耐量试验示血糖低平曲线。,46,【,CT,、,MRI,检查,】,垂体,CT,、,MRI,：,较蝶鞍,X,线和断层摄片更为精确，可了解病变部位、大小、性质及其对邻近组织的侵犯程度。,胸部,X,线片，胸腹部,CT,、,MRI,，肝、骨髓和淋巴结等部位的活检，有用于判断原发性疾病的原因。,47,【,诊断与鉴别诊断,】,根据病史、症状、体检，结合实验室资料和影像学发现进行全面的分析，排除其他影响因素和疾病后才能明确。,本病常因为只注意到本病个别突出的表现而长期延误诊断，但补充所缺乏的激素治疗后症状可迅速缓解。,1,、,多发性内分泌腺功能减退症,：如,Schmidt,综合征；,2,、,神经性厌食：,其特点为,20,岁上下的女性，有精神症状和恶病质，闭经，但无阴毛、腋毛脱落，可伴有神经性贪食交替出现；,48,3,、原发性甲减：,粘液性水肿更明显；血胆固醇明显增高；,TSH,水平；皮肤粗糙,4,、原发性肾皮低：,激素水平测定：,ACTH,甲状腺和性腺功能基本正常；,皮肤粘膜颜色；,49,50,51,52,【,治疗,】,病因治疗,：肿瘤：手术、放疗和化疗，,预防,：对于出血、休克而引起缺血性垂体坏死，关键在于预防，加强产妇围生期的监护，及时纠正产科病理状态。国内自采用新法接生及重视围生医学，加强产前保健后，现因分娩所致的大出血已明显减少，产后垂体坏死已大为减少。,53,腺垂体功能减退症替代治疗,靶腺激素,替代,治疗：,1,、,肾上腺皮质激素,：,氢化可的松,20,30 mg/d,；泼尼松,5,7.5mg/d,；体力和精神改善，免于低血糖和血压，尿量增多,2,、,甲状腺激素：,左甲状腺素,50,150g/d,；甲状腺粉,40,120mg/d,；畏寒减轻，精神好转，浮肿消退，眉毛生长,3,、性激素,：,女性：炔雌醇,5,20g/d,；妊马雌酮（结合型雌激素）,0.625,1.25 mg/d(,月经周期第,1,25,天,),，甲羟孕酮,(,安宫黄体酮,)5,10 mg/d(,月经周期第,12,25,天,),以达到人工周期性月经。,男性：丙酸睾酮,50 mg/,周，十一酸睾丸酮,54,生育需要：,1,、女性：先用雌激素促进子宫生长，继而周期性雌激素和黄体酮,3,4,个月诱导月经，然后可用尿促性素（,HMG,）,75,150IU/d,，持续,2,周，刺激卵泡生长，并绒促性素（,HCG,）,2 000IU,，通常可在,36,小时左右即诱导排卵。,2,、男性：,HCG 2 000IU,，一周,3,次，持续,3,6,个月，然后,HMG 75IU,，一周,3,次，以期精子形成。,55,注意事项,治疗过程中应先补给糖皮质激素，然后再补充甲状腺激素，以防肾上腺危象的发生。,对于老年人、冠心病、骨密度低的患者，甲状腺激素宜按小剂量（如甲状腺粉,20 mg/d,或左甲状腺素,25g/d,）开始，并缓慢递增剂量的原则。,由于垂体功能减退症患者的肾上腺皮质球状带保持完整，肾素血管紧张素醛固酮系统仍能正常工作，故一般不必补充盐皮质激素。,除儿童垂体性侏儒症外，一般不必应用人生长激素。,生长激素可使骨骼肌肉生长，减少体内脂肪量，但防止肿瘤生长。,56,垂体危象和处理,首先给予静脉推注,50,葡萄糖液,40,60ml,以抢救低血糖，继而补充,10,葡萄糖盐水；,每,500,1000ml,中加入氢化可的松,50,100 mg,静脉滴注，以解除急性肾上腺功能减退危象。第一小时可达,200,300mg,有循环衰竭者按休克原则治疗，,有感染败血症者应积极抗感染治疗，,有水中毒者主要应加强利尿，可给予泼尼松或氢化可的松。,低温与甲状腺功能减退有关，可给予小剂量甲状腺激素，并用保暖毯逐渐加温。,禁用或慎用麻醉剂、镇静剂、催眠药或降血糖等。,57,教育患者终身服药！,长期随访,58,