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广东分公司车险理赔打假挤虚实施细则

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2020年4月19日
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广东分公司车险理赔打假挤虚实施细则

为严厉打击车险虚假骗赔行为，有效杜绝理赔渗漏现象，进一步提高理赔队伍的纯洁性、减少理赔不合理成本支出，根据总公司《关于印发<车险理赔打假挤虚实施办法>的通知》（阳光产险发[ ]397号）文件精神，并结合广东工作实际，分公司理赔服务部特制定本实施细则。
一、指导思想
实施全流程、全方位、全岗位打击客户以及关系人、修理厂或保险公司内部员工以骗取保险赔款为目的，故意制造保险事故、虚假现场、虚假单证或蓄意扩大损失的车险虚假案件。特别是修理环节打假，严禁修理厂为各级机构代勘查案件。
（一）全流程：是指打假渗透到案件处理的各个环节，重点是查勘定损环节、修理环节，特别要注重红色案件第一现场查（复）勘、定损的监督拆检、定损复检，坚决杜绝使用修理厂拍照照片、照抄修理厂修理清单。
（二）全方位：是指构建专兼业打假队伍，与专业调查公司、公检法合作打假，外聘有经验的专业人员，参与打假，理赔各岗位兼职打假，形成多维全方位的打假体系。
（三）全岗位：也就是全员打假，理赔各岗位要把打假作为理赔标准化操作的组成部分，分岗位明确打假方向和目标。
二、实施方式及要求
（一）公司内部人员打假挤虚
公司内部人员打假是指包括接报案人员、车辆查勘定损人员、人伤调查人员、未决管理人员、核损、核价、核赔人员、品质监察等理赔系列员工在日常工作中打假。
1.接报案
95510电话中心接报案依据客户报案信息判断Ⅰ、II、Ⅲ案件，并将疑似假案派工（Ⅲ类案件）提醒派工给相关查勘定损人员，以利于后续重点关注取证。具体办法详见95510接报案案件分类管理办法（附件）。
2.查勘定损
在结合95510提示的基础上，车辆查勘定损人员重点关注下列类型案件：
（1）单方事故虚假出险地
职责：对车损碰撞痕迹和损伤新旧程度与出险原因经过及时间进行比对后，进行第一现场查勘，结合散落物走向及第三方碰撞痕迹进行碰撞复原，并进行拍照，固定证据。
（2）修理厂利用事故车扩大损失
职责：对修理厂代报案的案件，核对损失部位、损失项目，并将损失金额与被保险人及上次事故出险司机沟通，确认修理厂未扩大损失。
（3）故意制造的双方车损案件
职责：在本车定损时，要查证在其它保险公司承保的第三者车辆损失，特别是本车或三者车为老旧稀有车型而且金额较大时。同时要了解标的车主与三者车主的关系，防止故意制造事故。
（4）冒名司机
职责：在现场让出险司机填写详尽出险经过，对可疑案件要进行针对疑点的询问笔录，让客户提供公安机关的相关书面证明，必要时取证目击证人。
（5）保险起讫期7天案件
职责：查勘第一现场，第三方取证证明案件出险及损失的真实性。
（6）修理厂代报案的案件
职责：凡修理厂代报案的案件查勘定损中必须见到被保险人及驾驶人员，从严核对事故痕迹，此类案件必须直接支付被保险人，严禁委托修理厂代查勘。
除上述列明案件外，车辆查勘定损人员要综合判断案件，发现可疑线索并进行针对性取证。
3.人伤调查
人伤调查打假的关键是伤者以及与伤者有关的真实信息收集。
（1）冒名伤者
职责：与伤者直接沟通，让伤者表述事故情况，比对查勘员现场了解的事故情况，确定是否为本次事故伤者或是否被我司承保车辆所撞伤。
（2）搭车治疗
职责：与主治医师沟通了解伤者历史病情、伤情，确定是否属于交通事故伤情。查看治疗情况，确定是否属于交通事故伤情治疗。
（3）挂床营养
职责：查看每日治疗清单，查看伤者状况，判断伤者是否属于非治疗的挂床，防止拖延治疗时间，扩大损失。
（4）与伤者相关的人员身份
职责：了解伤者的家庭背景、收入情况、家庭成员，以及在医院护理者的身份，防止冒名护理、扩大家庭成员、改变家庭人员的年龄、身份、户籍等。
4.未决管理
未决管理岗是单证是审核岗位，打假的职责重在经过单证审核，发现疑似假案。
（1）假外部证明
职责：对非机打证明特别是交警队的相关证明，逐一核对。发现印章模糊、单证纸张粗糙、字迹零乱，要进行印章比对或打电话落实。
（2）假承修方
职责：查看修理清单或发票与查勘定损员提交的定损方是否一致，了解客户车辆修理厂家，特别是直赔修理方的事故。
（3）假事故照片
职责：对于定损时间与出险时间相距较长、定损照片上传时间与出险时间较长、一定时期内连续车损出险的案件、无照相日期或PS照相日期的照片，未决岗要认真审核照片，同照片比对、碰撞痕迹对比，发现疑点。
（4）支付方审核
职责：未决岗要对承修方非直赔方但委托支付的案件逐笔审核，电话询问客户委托支付的真实性。
5.核损、核价、核赔
核损（含大案管理）、核价、核赔为案件的审核岗位，岗位人员要经过对出险时间、报案时间、查勘定损方式、人伤调查质量等方面比对，对案件进行全景式审核，发现蛛丝马迹，固化证据，拒赔案件。
6.品质监察岗
品质监察岗是公司已决案件的审核部门，品质监察岗经过对已决案件的抽检，发现虚假案件，并通知机构追回赔款，必要时可提交外部联合调查。
（二）外部合作打假挤虚
1.与专业调查公司合作
能够和专业调查公司合作车损大案定损复检、已决案件复查、未决疑似虚假案件调查、人伤各项费用调查等。各机构视情况可选择1-2家调查公司签订调查协议，原则上不支持逐案基础调查费，可附条件的支付一定量年费。年费可列支日常理赔费用，案件调查费用以奖励费列支赔案。
各机构外部合作协议需上报分公司理赔部、总公司法律部、个人客户理赔审批。
2.与公检法合作
各级机构可根据人脉资源，选择在当地有影响力的公检法相关部门合作，特别鼓励与交警部门合作，以防止高靠事故责任。与公检法的合作主要集中在虚假未决案件的查处，特别是人伤虚假费用的控制。此类合作费用以按照挽回损失的金额，以奖励费方式列支赔案。
3.外部打假管理
转外部调查的案件由机构理赔负责人列明调查重点及疑点表现形式，提交分公司理赔部负责人审核。审核后转相关调查方调查，机构应及时登记、上报外部调查结果，由分公司理赔部定期进行效果评价。
三、目标及奖惩
（一）公司内部人员打假
岗位
目标
奖励标准
惩罚标准
查勘定损
查勘定损案件量的3%
全案独立拒赔案件，按拒赔金额10%奖励；提供信息，内部查处，分别按拒赔金额的15%、3%奖励查处方和信息提供人员；
连续三个月未发现一起假案，第四个月绩效考核扣10分
人伤调查
人伤调查案件量的3%
全案独立拒赔案件，按拒赔金额10%奖励；提供信息，内部查处，分别按拒赔金额的15%、3%奖励查处方、信息提供人员；
连续三个月未发现一起假案，第四个月绩效考核扣10分
未决管理
确认单证齐全案件量的1%
全案独立拒赔案件，按拒赔金额15%奖励；提供信息，内部查处，分别按拒赔金额的15%、3%奖励查处方、信息提供人员；
连续三个月未发现一起假案，第四个月绩效考核扣5分
核价岗
核价案件量的1%
全案独立拒赔案件，按拒赔金额15%奖励；提供信息，内部查处，分别按拒赔金额的15%、3%奖励查处方、信息提供人员；
无
核损岗
核损案件量的1%
无
核赔岗
核赔案件量的1%
无
品质监察岗
无
案件全案成功追偿，按追偿金额的30%奖励；
连续三个月未发现一起假案，调离岗位
（二）公司内部人员挤虚

序号
项目
奖励标准
奖励对象
1
人伤协谈
奖励案件处理人员经过跟踪调解，有效降低被保险人赔偿金额，以实际降低赔款的3%奖励协谈人，每次事故最高奖励金额不超过 元。
人伤调查员及其它协谈人员
2
伤残复评
对被保险人提交的伤残等级进行重新鉴定，因等级下降带来实际赔款金额的下降，以实际降赔的3%奖励参与人员，每次事故最高奖励金额不超过 元。
人伤调查员、人伤核损及其它相关人员
3
减诉胜诉
涉诉案件法庭调解或再审胜诉，奖励调解、胜诉降低金额的3%。
人伤调查人员、诉讼岗人员及其它
4
追偿减损
案件部分损失追偿成功，以追偿后冲减赔款金额的3%奖励参与人员。
参与人员
5
合理定损
配件数据库差价率达标，查勘定损员提交价格与本地化价格之差的2%以上部分按1%予以奖励，每人当月奖金额最高为1000元。
查勘定损员
6
品质监察
经过案件质量监察，追回案件部分损失，按照挽回损失的5%给予奖励，最高单案奖励金额不超过 元。
相关人员

（三）外部合作打假挤虚
合作方
目标
奖励标准
专业调查公司
全年调查量不低于年度结案量的5%
案件全案拒赔的，按拒赔金额的30%奖励；非全案拒赔只作有效减损的，按减损金额的15%奖励；
公检法等部门
无
案件全案拒赔的，按拒赔金额的25%奖励；非全案拒赔只作有效减损的，按减损金额的15%奖励；

四、虚假案件拒赔及奖金兑现流程
（一）虚假案件成功拒赔的定义
1、被保险人或驾驶员签订《自愿放弃机动车辆保险事故损失索赔保证书》，自愿放弃索赔的案件。
2、被保险人或驾驶员虽未签订《自愿放弃机动车辆保险事故损失索赔保证书》的，可是已用报案电话致电95510要求销案，且95510备注销案的案件。
3、我司理赔人员致电95510要求座席回访报案人，报案人同意销案，且95510备注销案的案件。
4、我司已掌握直接证据，但被保险人不肯放弃索赔，也不同意销案的，可经过KOA向总公司申请拒赔，待总公司同意拒赔后，出具拒赔通知书的案件。
（二） 虚假案件的定核损环节及奖金兑现流程
1、机构填写《拒赔报告》，报告应如实反映拒赔案件的经过，并经过邮件发送至分公司理赔部合作方管理岗邮箱。
2、分公司理赔部大案打假工作组对《拒赔报告》进行合议，并对定损项目及金额进行敲定。
3、机构按分公司理赔部大案打假组回复录入系统，提交核价核损，由分公司理赔部安排未决岗在网上车险理赔系统内提交拒赔申请。
4、总公司经过拒赔申请后，由分公司理赔部安排专人在一个工作日内把奖励金划至定损员工资账户，奖励金由分公司垫付。
（一）机构统计
各机构应及时作好打假挤虚台帐登记（附件一），并于每月3日前上报上月情况至分公司团队管理室审核。
（二）KOA上报
各机构根据总公司印发的奖励兑现流程（附件二），将相关材料整理汇总，交由机构理赔负责人初步审核后经过KOA申请奖励费用。
KOA审批事项：申请外部奖励及内部奖励，说明奖励标准、奖励方、外部奖励费支付方式、支付账户。
五、说明
（一）打假是控制理赔渗漏、降低理赔成本的有效措施。各机构要充分认识打假工作的重大意义，落实打假责任，强力打假。
（二）总公司个人客户理赔部为打假的组织部门，负责打假政策的制定和奖惩。分公司理赔服务部为打假的承办部门，负责打假工作的推动。
（三）打假奖励使用总公司奖励基金，各分公司将打假挤虚奖励费明细上报总公司批准后，由总公司随个人月工资兑现。
（四）本细则自 10月1日起执行。本细则中涉及的挤虚奖励与《十大专项降赔奖励方案》有冲突的，以本细则为准；未涉及到的奖项，以《十大专项降赔奖励方案》为准。

附件：1.广东车险打假挤虚登记表；
2.车险打假挤虚奖励兑现流程

阳光财产保险股份有限公司广东省分公司
理赔服务部
二〇一二年十月二十八日