病理科工作流程图.doc

病理科工作流程图

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2020年5月29日
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病理科工作流程图

病理科技术室工作制度
1. 病理科技术人员应严格执行技术操作规程,提供合格的病理常规染色切片、特殊染色切片和可靠其它检测结果,并确保经过技术流程处理的检材真实无误。
2 .熟练掌握病理科各种仪器设备的使用和维护,经常检查脱水机、包埋、切片机等设备有无故障;使用时应严格按照操作程序进行。每天取材后应检查脱水机、包埋机内的试剂,定期更换试剂,并做好记录。发现问题及时报告。
3. 在制片的包埋、切片、染色等过程中应按照操作常规进行,严格执行查对制度,发现问题及时与取材医师取得联系。
4. 负责细胞学者做好胸、腹水等液体的离心、沉淀、涂片、固定和染色。以及气管镜刷片、宫颈刮片的固定、染色。
5. 病理制片及病理诊断工作是病理科的中心任务,每天应主要保证常规切片、冷冻切片及细胞学制片的按时完成,常规切片应每日4-5点出片;冷冻切片一般应在15~20分钟以内出片,传统细胞学当日出片。
6. 按操作常规做好标本的接收、登记、编号以及病理诊断报告登记和送发。并做好病理切片、蜡块及病理文字的归档工作。
7. 严格执行新疆物价的收费标准。
8. 免疫组化项目2日内完成。
9. 每月由专职人员制定各类试剂及各种消耗品采购计划。各种化学试剂按防潮、防变质、易燃、剧毒等分类由专人负责,严格管理。免疫组化试剂按冷藏、冷冻要求存放。

诊断室工作制度
1. 病理医师进行病理诊断时,应首先核对切片号码、标本种类及组织块是否相符;应认真阅读申请单提供的各项资料和大致描述,全面、细致地阅片,切勿遗漏任何部分。注意各种有意义的病变。必要时应向有关临床医师了解更多的临床信息。
2. 进行初检的病理医师,应提出初诊意见,送交主检病理医师复查。
3 .负责复检的病理医师应认真阅读活检记录单中关于标本巨检的有关描述,核对切片数,必要时亲自观察标本,补充或订正病变描述,指导或亲自补取组织块。
4. 应了解患者既往病理学检查情况,及时调(借)阅相关切片等病理学检查资料,以资对比。镜检完毕要提出切 片质量的意见。
5. 主检病理医师对难以明确诊断的病例,应提请科内上级医师会诊,必要时约见患者或患者亲属,了解病情。
6. 对各种病理组织学变化作准确的描述,作为诊断依据,但要密切结合临床。如与临床诊断存在重大出入时,需检查取材、制片过程中有无错误;或再深切蜡块、重取组织;或与临床医师商榷。
7. 疑难病例应多取材,作特殊染色、免疫组化或电镜,并应请示科主任或提请全科会诊及院外专家会诊。
8. 主检病理医师根据常规切片的镜下观察,结合标本巨检、相关技术检查结果、有关临床资料和参考病理会诊意 见等,作出病理诊断或提出病理诊断意见(意向),清楚地书写于活检记录单的有关栏目中并亲笔签名。
9. 经院外专家会诊的病例,应将各方面会诊意见的原件或复印件附贴存档,如各方会诊意见不一、难以明确诊断时,可参考会诊意见酌情诊断,或在病理学诊断报告书中将各方会 诊意见列出,供临床医师参考。
10. 病理科自接受送检标本至签发该例病理学诊断报告书的时间,一般情况下为5个工作日以内。由于某些原因(包括脱钙、深切片、补取材制片、特殊染色、免疫组织化学染色、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间 等)不能如期签发病理学诊断报告书时,应以口头或延迟报告形式告知有关临床医师或患方,说明迟发病理学诊断报告书的原因。
11. 病理医师不得签发虚假的病理学诊断报告书,不得向临床医师和患方人员提供有病理医师签名的空白病理学诊断报告书。

病理科收费标准

根据自治区卫生厅下发的<新疆维吾尔自治区医疗服务价格>规定

收费编码
项目
收费标准
a
内镜活检
55元
b
超过两个蜡块每块加
9元
a
局部切除活检检查
55元
b
超过两个蜡块每块加
9元
c
手术标本检查与诊断加塑料包埋
110元
b
超过两个蜡块每块加
25元

液基薄层细胞制片术
110元

病理图文报告
35元

病理科消毒核查制度

1. 大致标本检查室应与其它工作室隔离,便于消毒。
2.处理标本时要求穿隔离衣,带帽子及鞋套等,处理标本时注意自身安全保护。
3.大致标本检查前将标本分类,对有传染性(例如结核等)标本需要延长固定时间,避免造成污染及院内交叉感染。
4.处理标本器具每次使用后都要进行消毒。
5.大致标本检查室和大致标本检查台需定期进行紫外线及消毒液消毒,避免院内交叉感染。
6.对已发出病理诊断的剩余标本,报告发出2周后,按照医用垃圾处理规定进行分袋包装,由医院规定部门统一处理。

病理科主任职责

1.在医院党委、院长领导下,负责本科业务、学习及行政管理工作。
2.负责组织本科业务技术 、诊疗质量监测控制方案的制定,并组织实施,定期督促检查,按期总结。
3.加强科室管理,不断完善各项规章制度和技术操作规程,并认真实施。
4.督促检查本科人员履行各级岗位责任制,认真执行规章制度及技术操作常规,经常进行医疗安全教育,严防事故、差错,对工作中出现的问题及时处理解决。
5.负责本科医德医风建设。掌握所属人员思想、业务能力和工作表现。
6.定期主持集体读片,审核签发重要的病理诊断报告,参加临床病理会诊,并负责解决本科复杂、疑难病例的诊断工作。
7.经常检查仪器、设备的使用、保管、维修;指定人员负责登记、统计和资料积累、保管工作。
8.不断学习专业理论,提高专业技术水平,组织学习开展新技术,安排进修培训,提高专业技术水平。
9.负责本科业务训练、人才培养和技术考核。安排进修、实习人员的培训。

病理科副主任职责

1.副主任在科主任领导下,按分工履行主任职责的相应部分。
2.负责本科室业务学习,协助主任对科内医、技人员进行科学分工。
3.负责监督检查仪器、设备的使用、保管、维修;指定人员负责登记、统计和资料积累、保管工作。
4.负责本科人才培养和技术考核。
5.负责科室考勤,安排进修、人员的培训,并担任教学。
6.密切与临床科室和相关医技科室的联系,定期征求有关医务人员的意见,不断改进工作,提高病理诊断水平。
7.做好本科室各级医师、病理学专业的带教任务。

病理科医师职责

1．在科主任领导和上级医师指导下,按分工,参加本专业诊断工作。
2．负责病理科病检、细胞学检查等项病理常规工作。参加临床病理讨论会,并做好其准备工作。
3．学习先进技术,做好登记、资料积累、整理、保管和统计工作。
4．学习和钻研业务技术,开展新业务、新技术,总结经验。

病理科技士职责

1．科主任领导和上级老师的指导下进行工作。
2．做好仪器、设备的安装、调试、操作、维修、保养、建挡、建帐,和使用登记工作。
3．参加制片、活检、细胞学等相应的技术常规工作。
4．做好物品、药品、器材的请领和保管,以及各种登记、统计工作。
5．学习和钻研业务技术,开展新业务、新技术,总结经验。

病理科档案管理员职责
1．在病理科主任和病理科技术组长领导下进行档案管理工作。
2．负责病理科日常蜡块、切片、文字资料的收集、整理和归档,文字资料的装订。
3．负责科内文字资料、病理切片借阅和管理。
4．负责病理科各种仪器设备说明书的整理和保管。

病理科有害液体统一回收制度

1. 根据医疗废液的类别,将医疗废液分置于符合<医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定>的包装物或者容器内。
2. 在盛装医疗废液前,应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查,确保无破损、渗漏和其它缺陷。
3. 隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物,并及时密封。
4. 放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。
5．医疗废液采取专人专管制度,废液交接双签字。

废弃有害液体统一回收程序

1.更换废液二甲苯及甲醛统一回收装于固定容器内,容器装满用双层医用塑料袋密封包装,贴标签。
2.盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识,在每个包装物、容器上应当系中文标签,中文标签的内容应当包括:医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等
3.由医院医用垃圾处理单位统一回收。
4.对医疗废物进行登记。
5.对交接医疗废物过程中出现的问题及时向主管领导汇报,以求尽快解决。

易燃品、剧毒化学品的登记和管理规范

1．化学试剂应根据试剂的性质及用途分类存放。易燃易爆,腐蚀性,挥发性的试剂应分区存放。并专人管理,做出库入库登记。
2．配制腐蚀性化学试剂(各类强酸、强碱)时应注意个人防护;易挥发及有毒有害试剂时应在是通风处进行配制;易燃易爆试剂的配制应远离火源。
3．试剂配制必须严格按照配方进行配制,必须精确。配制完毕后,应在试剂瓶前面粘贴标签,并注明配制日期。
4．剧毒类试剂应严格限制使用,如需使用时,应专人专柜(双人双锁)保管。

病理诊断的相关制度与流程

1.病理医师进行病理诊断时,应首先核对切片号码、标本种类及组织块是否相符;应认真阅读申请单提供的各项资料和大致描述,全面、细致地阅片,注意有意义的病变。必要时应向有关临床医师了解临床信息。
2.病理医师应了解患者既往病理学检查情况,及时调(借)阅病理学检查资料,以资对比,镜检完毕要提出切片质量的意见。
3.病理医师对难以明确诊断的病例必要时与患者了解病情,应提请上级医师会诊,疑难病例由上级医师复核并签署全名。
4.对各种病理组织学作准确的描述,作为诊断依据,但要结合临床。如与临床诊断存在重大出入时,需检查取材、制片过程中有无错误;或再深切蜡块、重取组织;或与临床医师商榷。
5.疑难病例应多取材,并应请示院外专家会诊。
6.主检病理医师根据常规切片的镜下观察,结合标本巨检、相关技术检查结果、有关临床资料和参考病理会诊意见等,作出病理诊断或提出病理诊断意见(意向),清楚地书写于病检记录单的有关栏目中并亲笔签名。
7.经院外专家会诊的病例,应将各方面会诊意见的原件或复印件附贴存档,如各方会诊意见不一、难以明确诊断时,可参考会诊意见酌情诊断,或在病理学诊断报告书中将各方会诊意见列出,供临床医师参考。
8.病理科自接受送检标本至签发该例病理学诊断报告书的时间,一般情况下为5个工作日以内。由于某些原因(包括脱钙、深切片、补取材制片、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等)不能如期签发病理学诊断报告书时,应以口头或延迟报告形式告知有关临床医师或患方,说明迟发病理学诊断报告书的原因。
9.病理医师不得签发虚假的病理学诊断报告书,不得向临床医师和患方人员提供有病理医师签名的空白病理学诊断报告书。
10.病理医师应当负责对出具的病理诊断报告提供解释说明。

病理诊断流程

核对标本,并编号
↓
医师检查并取材,技术员记录
↓
脱水、浸蜡
↓
包埋切片
↓
染色
↓
封片
↓
镜下分析
↓
医师诊断
↓
确诊的发报告至相关科室
疑难的病理远程会诊
↓
资料归档

病理诊断报告书写制度

1.病理诊断报告书应准时、规范、文字准确、字迹清楚。
2.病理诊断报告内容有统一规定格式。报告内容包括:病理号、送检标本的科室、患者姓名、性别、年龄、标本取材部位、门诊号和(或)住院号、标本的大致描述、镜下描述和病理诊断、其它需要报告的内容。并有报告医师签名,报告时间。
3.病理诊断报告内容的表示和书写应准确和完整,用中文规范术语。
4.病理诊断与临床诊断不符合时,涉及病变部位或病变性质,需重新审查,及上级诊断大夫复查。
5.病理报告书应在5个工作日内发出,疑难病例和特殊标本除外。
6.严禁出具假病理诊断报告,不得向临床医师和患方有病理医师签名的空白病理学报告书。
7.标本过小或在采集过程中挤压严重,或取材代表性不够(如胃组织未见明显腺体组织),影响正确的诊断,需在报告中说明。
8.病理诊断报告在5个工作日内发出≥85%

病理诊断报告补充或更改或迟发的管理
制度与程序

（1） 病理报告发出后,如发现非原则性问题,能够补充报告的形式进行修改。
（2） 病理报告发出后,如发现原则性的问题则需做出更改并立即通知临床医师。
（3） 由于某些原因(包括深切片、不取材检测、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等)延迟取材、制片,或是进行其它相关技术检测,不能如期签发病理学诊断报告书,需以口头或书面告知有关临床医师或患方,说明迟发病理学诊断报告书的原因。
（4） 每一份补充或更改的病理报告均遵循了病理报告补充或更改的制度与审核批准流程,并需在病理档案中有完整记录。

理报告补充、更改流程

某些原因需要补充、更改报告
↓
口头或书面通知临床或患方,向其说明原因并记录
↓
修正病理诊断,发放病理报告单
↓
资料归档

病理报告迟发报告流程

某些原因需要迟发报告
↓
发放”迟发报告通知单”通知临床或患方,向其说明原因并记录
↓
病理诊断,发放病理报告单
↓
资料归档

细胞学诊断流程

核对标本,并编号
↓
离心
↓
制片
↓
固定
↓
染色
↓
封片
↓
镜下分析
↓
医师诊断
↓
发报告至相关科室
↓
资料归档

病理医师与临床医师沟通制度

1.收集标本时,所负责的技术员要注意查对病人的姓名、性别、年龄、病案号、送检单位/科室,标本与申请单所标送检部位是否一致并核实送检标本份数,有无固定液。如申请单填写字迹潦草或有疑问时,病理科可拒收标本或与送检医师沟通核实后再送检。
2.病理医师进行病理诊断时,应首先核对切片号码、标本种类及组织块是否相符;应认真阅读申请单提供的各项资料和大致描述,全面、细致地阅片,切勿遗漏任何部分。注意各种有意义的病变。必要时应向有关临床医师了解更多的临床信息。
3.对各种病理组织学变化作准确的描述,作为诊断依据,但要密切结合临床。如与临床诊断存在重大出入时,需检查取材、制片过程中有无错误;或再深切蜡块、重取组织;或与临床医师商榷。
4.病理科自接受送检标本至签发该例病理学诊断报告书的时间,一般情况下为5个工作日以内。由于某些原因(包括脱钙、深切片、补取材制片、特殊染色、免疫组织化学染色、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等)不能如期签发病理学诊断报告书时,应以口头或延迟报告形式告知有关临床医师或患方,说明迟发病理学诊断报告书的原因。

病理科医疗废物、危险化学品和生物安全
管理制度医疗废物管理制度

分类收集工作制度
1.根据医疗废物的类别,将医疗废物分置于符合<医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定>的包装物或者容器内。
2.在盛装医疗废物前,应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查,确保无破损、渗漏和其它缺陷。
3.对感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物能够混入感染性废物,但应当在标签上注明。
4.废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关废物的管理,在医务部、医院感染管理办公室指导下,依照有关法律、法规和国家有关规定、标准执行。
5.化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂的处理同(4)。
6.隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的具有传染性的标本及排泄物,应当按照国家规定严格消毒,达到国家规定的排放标准后,方可排入污水处理系统。
8. 隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物,并及时密封。
9. 放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。
医疗废物产生地工作制度
1. 科室应当设立固定的医疗废物暂时存放或交接地点,医疗废物分类收集方法的示意图及文字说明。
2.严格区分一般废弃物、生活垃圾(黑色塑料袋)、医用固体废弃物(黄色塑料袋)及医用锐利废弃物(防水、耐刺坚固容器),分别放置,严格管理。
3.盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时,应当使用有效的封口方式,使包装物或者容器的封口紧实、严密。
4.包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时,应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。
5.盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识,在每个包装物、容器上应当系中文标签,中文标签的内容应当包括:医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。
6.医疗废物运出后,及时对暂存地点及工具进行清洁和消毒。
7.禁止在非收集、非暂存地点倾倒、堆放医疗废物,禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾。

医疗废物对外交接、登记制度

1.依照危险废物转移联单制度填写和保存转移联单。
2.对医疗废物进行登记(包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向及经办人签名),登记资料保存3年。
3.对交接医疗废物过程中出现的问题及时向主管领导汇报,以求尽快解决。

危险化学品管理制度

1.危险化学品应根据试剂的性质及用途分类存放。易燃易爆,腐蚀性,挥发性的试剂应分区存放。并专人管理,做出库入库登记。
2、配制腐蚀性化学试剂(各类强酸、强碱)时应注意个人防护;易挥发及有毒有害试剂时应在通风橱或是通风口上方进行配制;易燃易爆试剂的配制应远离火源。
3、试剂配制必须严格按照配方进行配制,称量必须精确。配制完毕后,应在试剂瓶前面粘贴正规标签,并注明配制日期。
4．剧毒类试剂应严格限制使用,如需使用时,应事先报保卫处备案,并应专人专柜(双人双锁)保管。

病理科生物安全制度

1、实验室工作人员工作时,应着工作服、工作帽、口罩、手套。实验室工作人员手部皮肤发生破损,在进行有可能接触污染材料的操作时必须戴双层手套。操作完毕,脱去手套后立即洗手,必要时进行手消毒。但离开实验室或到污染区以外的地方活动必须脱掉手套。手套不能随便放置和丢弃,只能放置在污染区和丢弃在医疗垃圾桶中。
2、在操作过程中,有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时,应戴防护眼镜。有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时,还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣。
3、当发生SARS、禽流感疫情时,应戴N95口罩,穿隔离衣,戴护目镜、工作帽和双层手套。
4、使用后的锐器应当直接放利器盒,以防刺伤。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。
5、实验室进行体液细胞学检验或操作均应在通风处进行,进行离心操作时应盖好离心机机盖,待停机5分钟后才能打开机盖取出离心物品。
6、各种器具应及时消毒、清洗;医疗垃圾和生活垃圾应分类收集,并在医疗垃圾袋上粘贴专用标识。
7、技术人员结束操作后应及时洗手。
8、每天对各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时,应避免污染,在进行特殊传染病检验后,应及时进行消毒,遇有场地、工作服或体表污染时,应立即处理,防止扩散,并视污染情况向上级报告。
9、当各作人员身体表面被感染性材料污染时,应去除污染。所穿着工作服应进行消毒处理。
10、当发生皮肤被污染、刺伤时,应当立即脱离污染环境,用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤,如有伤口,应当从伤口近心端向伤口轻轻挤压,尽可能挤出损伤处的血液,再用肥皂液和流动水进行冲洗;禁止进行伤口的局部挤压。受伤部位的伤口冲洗后,应当用消毒液,如:75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒,并包扎伤口。立即向所在科室领导及感染(管理)科进行报告,追踪可能污染源的流行病学资料,认真填写<利器损伤报告卡>,接受指导和治疗。
11、当眼部被污染性材料或液体污染时,应即用冲眼器冲洗之后到眼科就诊。

病理科标本核对交接制度 
(一)病理科值班技术人员同时验收活体组织申请单和送检的标本。 
(二)认真核对每例申请单与送检标本及其标志(标本袋上标明的患者姓名、送检单位和送检日期等)是否一致;对于送检的微小标本,必须认真核对送检容器内或在滤纸上是否有组织及其数量。发现疑问时,应立即向送检方提出,并在申请单上注明情况。
 (三)认真检查标本的标志是否牢附与放置标本的容器(标本袋)上。 
(四)认真查阅申请单的各项目是否填写清楚,包括患者基本情况和临床情况(包括即往病理学检查情况和临床诊断)。 
(五)接受标本工作人员,在申请单上详细记录患者或患方有关人员的明确地址、邮编及电话号码,以便必要时进行联系,并有助与随访患者。 
(六)下列情形可不予接收: 
（1） 申请单与相关标本未同时送达病理科;
（2）  申请单中填写的内容与送检标本不符合;
（3）  标本上无有关患者姓名、科室等标志; 
（4） 申请单内填写的字迹潦草不清;
（5）  申请单中漏填重要项目; 
（6） 标本严重自溶、腐败、干涸等; 
（7） 标本过小,不能或难以制作切片; 
（8） 其它可能影响病理检查可行性和诊断标准性的情况。

不合格标本处理制度与程序

下列情况的申请单和标本不予接收:
1．申请单与相关标本未同时送达病理科;
2．申请单中填写的内容与送检标本不符合;
3．标本上无有关患者姓名、科室等标志;
4．申请单内填写的字迹潦草不清;
5．申请单中漏填重要项目;
6．标本严重自溶、腐败、干涸等;
7．标本过小,不能或难以制做切片;
8．其它可能影响病理检查可行性和诊断准确性的情况。 、
对上述不合格标本履行如下程序
1) 门诊收集的标本 对门诊收集的不合格标本发现后及时与患者联系。如不能及时联系到患者请与其主治医生取得联系做通患者工作重新留取标本。
2) 住院收集的标本 
1.及时与送检部门的相关人员联系,建议重新核对或重新采集。 2.对特殊标本或再次采集确有困难则可与临床协商进行部分内容的检验。
3.病理科不能接收的申请单和标本一律当即退回,不予存放。