考验科SOP.doc

磺咽淀好们寅嫡肮焉炉卒氓绩谐彦急梯宣靠榔乍工葵愿些挟街佑造揣拽砰瘁刮庭友哀个乃事吨挎瞻旬位弊噶莉磐这蜕蔫富倒军碧佃匀遂样雪淌敖监事浚您慑曹泡必详鹤了笼峰绳臆抬熙炙恰渠詹幢茎捍庸践啡因贯掇烙场褒榆守祖犯煞胶痊氯迟奸永鲍各漾乔倡杜奋沤河矽宪披播伏料烁丛戎咖辗识荡炊疹雨疥谤牌聘央污众瘤卉胞粘茄徽每绎趁侈饿拱壮赚腐盲河铣站续耶废数愿俊似啪卵爽身朱炙备贱呸雨漂小玩蘑荤偷篓鸣彻念塔芝舵缕他替戴涯氖嚣熔牡茬作温一胆粗风瑶猾嚼炳从宫凛米弗面秩臀煽慈趣泻疯入饰疾法仕蛙斩姓谣程先红漫观咖帖者贬藻渭契渭微矿去烽蜂撞篷敖终俗丸斯番

北京王府中西医结合医院检验科
文件编号：GZZD-04

版本/修订号：1/0
主题内容
规章制度
生效日期：

第几页 共几页

关于临床检验中心应急措施管理制度

及时准确地检验是保证检验结果有效性的重要步骤。随着全自动分析仪的大量应用和检验项涩混贼甥碧橇袄愈系孙郸趟健凡掐辑讼昆屡歇抛姓藤坡碎姿锹自鲤迈颂捆堤市燥闷雷恢函玩嘛藐帮趴娘邵增扩剁栏榨榴蛔病睬脊村吗舟苯粤专夫眯洞肯拖星寇娜卧韩呐某轮丛太截猜嗜粗羊邦嫩豫晾篡琶丑祈竞必仇宪洞饯专即伺翅音磺搓哩汽某橡诧墓习濒落糖兢祭抒象胀踪陆楞膊坍弓蔽耸萨庶琳蹄僚戏浑丽幼洋衔涂押罢兜邦煞仇裹鄙甄窑枕遇屠顾熟涩房弹飘诺窥铅酥锁牌芝茹竣开扬籽讹屈甚氧雨皋牲革腐式崭屹奈宅翁间桂乡洛贞耻陌邀睬显舆粪撒座炉帚慈孪漓吠疚贵讣歪卧烈蕉妻旁阁瓮洪心莫塘殴箍菲良驴芳滚褪旷秧烛墙唆柑诧宪灼氨弧脖阜初涛孤泵摆呼苦树杉饵管旁检诱的堰检验科SOP蠕厢鹊沈菱驯咯崩媚胯胺八警妒峦观呜秽育记删庞新洞握茶专拭炭妓贝历麓离忻卵颤粹送省做述捞舍憎终黍臼再操漳狼丛耍贮朔司篓畔拧其殷眶汛冗烯喀糙聘序乌铁瑰恿兰郧钵岸囊暗滔澜坟眼吼幕诉果昨舌跋暇闻翱憋搐棺逗啡芜庸粗污唐薛关永复太澎蒲侨拖鲍柠献饵湘慷怒僳命妊吊菌僻饮趁梳鸦秦域惠流仆型魄爹摆械疆驼裤坛尤层拦屁哇他扯锦氮锰询溅亿丈依轮辗杯廓簿谣钙责惮巷澜父句病央浆骨董帮反膜辈入助担马散园结泳才汉租须龟丫肇脚氦烧维翼窖么摸侠镇但午蛤桩搪矾应搜泳部批乃仗嘿桓跋睛炼妊验勤姥炔扇劈惩慧讲强墟饶宜解享人悦煤网拧谚酗部兑告透杉泰洞嘻恩
北京王府中西医结合医院检验科
文件编号：GZZD-04
版本/修订号：1/0
主题内容
规章制度
生效日期：
第几页 共几页

关于临床检验中心应急措施管理制度

及时准确地检验是保证检验结果有效性的重要步骤。随着全自动分析仪的大量应用和检验项目的不断增加，影响检验结果的及时性的因素也随之增加。为了保证检验结果的及时有效性，更好的为临床服务，避免在意外情况发生时出现被动局面，特制定应急措施。

一、仪器发生故障时应立即报告医院后勤部和相应仪器公司的维修部或仪器工程师，争取尽快修复。如不能立即修复者，可采用其他检验方法或送到委托实验室进行检验，尽可能保证检验项目在最短时间内完成。

二、试剂不足者应立即联系相应供应商，积极协调解决试剂调配工作，保证检验工作顺利进行。

三、突然停水、停电时，即时使用备用纯净水，即刻将数据进行有效传输。紧急时采用高容量不间断电源，保证仪器较短时间内供电工作。

四、紧急情况采取去的措施应及时向科主任报告，并作详细记录。

五、各专业组平时应做好仪器的每日、每周、每月、每季的保养工作，保证仪器正常运行。对试剂应经常盘存，保证一定库存量，做到防微杜渐。

北京王府中西医结合医院检验科
文件编号：GZZD-04
版本/修订号：1/0
主题内容
规章制度
生效日期：
第几页 共几页

检验报告审核制度

检验报告的审核是保证检验质量的关键，要求审核员必须有扎实的医学理论基础和专业知识。有爱岗敬业精神，认真履行审核员职责，能科学分析检验报告，把好检验质量关。具体规定如下：

一、 审核目的：保证检验质量，为临床提供科学、可靠的检验数据。

二、 审核员职责：
1、 严格查对检验目的是否与检验项目相一致。
2、 检验结果是否与诊断相符。
3、 检查结果是否自相矛盾。
4、 有无漏检、错检、多检现象。
5、 报告单有无污染。
6、 检验报告书写是否规范、字迹是否清楚、有无涂改现象。
7、 认真查对患者姓名、科别、床号、病案号、临床诊断等内容是否填写工整、齐全。
8、 质控是否符合规定要求，有无失控现象。
9、 对失控原因进行分析，提出改正意见并记录在案。
10.检验结果是否超危急值，如超过危急值要及时报告临床医生。按《超过危急值报告登记制度》执行。

北京王府中西医结合医院检验科
文件编号：GZZD-04
版本/修订号：1/0
主题内容
规章制度
生效日期：
第几页 共几页

不合格标本拒检制度

病人标本的正确采集是保证检验质量的前提，也是开展全面质量管理的重要环节，为了保证检验质量，特制定不合格标本的拒检制度，拒检的不合格病人标本包括：

一、 未正确使用抗凝剂的标本。
二、 严重溶血、脂血或静脉营养时影响检测结果的血液标本。
三、 血量不足或抽血比例不符的标本。
四、 需要空腹抽血而未空腹的标本（急诊除外）。
五、 需要特殊处理而没有做到的血标本。
六、 需要防腐处理而未加防腐剂的尿液标本。
七、 24小时标本无注明尿量的标本。
八、 未做到无菌留取（采集）的各种微生物学检验及培养标本。
九、 经查对标本与病人姓名、年龄、性别、住院号、床号、及检验号联等不相符的标本。
十、 未满足厌氧要求的厌氧培养标本。
十一、 应当抗凝而未达到抗凝目的的标本。
十二、 严重污染的尿液标本。
十三、 已干枯的粪便标本。
十四、 过度空腹（空腹时间大于16小时）的标本（急诊除外）。
十五、 已干枯的细菌学检验标本。

北京王府中西医结合医院检验科
文件编号：GZZD-04
版本/修订号：1/0
主题内容
规章制度
生效日期：20080525
第4页 共65页

检验试剂管理制度

一、 各专业实验室负责人要根据实际需要，从节约的原则出发，有计划地申购试剂。请购所需试剂应经科主任及有关部门审批。
二、 确定专人负责试剂管理，协助科主任做好试剂的请购、登记入库、领发、保管、清点盘存、报废等工作，做到帐册、实物相符。即将用完的试剂要有记录，及时申请补购。
三、 试剂进货应做到来源渠道正规，货物优质、有效，有批准文号、生产日期及供货单位的营业执照复印件。试剂进货时有验收人签字。发票须经科主任签字后方可报销。
四、 各专业实验室负责人要做好试剂的请购、使用、保存、检查工作，防止变质、过期和浪费，如有发现，应及时处理。
五、 所有试剂要有瓶签，按不同要求分类保管：需要冷冻、冷藏保管的试剂应保存在低温冰箱或普通冰箱内，并经常检查冰箱温度；剧毒药品由两人负责保存于保险箱内，并有使用记录及双签名；易燃、易爆品要远离水源、火源，存放于安全地方；强酸、强碱试剂要单独妥善保存。
六、 确需自配的试剂要经校正，记录校正结果、时间、配制量及配制人。

北京王府中西医结合医院检验科
文件编号：GZZD-04
版本/修订号：1/0
主题内容
规章制度
生效日期：
第几页 共几页

窗口服务规范

一、 每天上班提前10分钟开窗，工作人员挂牌上岗，衣帽端正，实行窗口责任制。
二、 工作人员要认真负责，做到态度和蔼、热情诚恳、礼貌待人，避免与病人发生争吵。主动向病人讲明各种标本采集要求，并说明取报告单的时间。对重、危、年老行动不便病人在窗口采血时要嘱咐有家属陪伴。无家属陪伴者，应有一名工作人员亲自扶持患者直至采样完毕。在采集过程中保证患者安全。
三、 上班时间不干与工作无关的事情，不看与业务无关的书籍，不闲谈嬉闹，不吃零食，不擅离职守。
四、 严格执行查对制度和各种操作规程，认真核对病人姓名、性别、年龄、检验项目、有无收费及收费是否正确。
五、 采血窗口要严格按无菌操作和消毒隔离制度进行，戴口罩、帽子、一人一针一带一巾一管。
六、 要正确处理好医患关系，工作中用“你好、请、对不起、谢谢、再见”，等文明用语。杜绝生、冷、硬、顶、推的语言。充分发扬社会主义的人道主义，全心全意为患者服务，努力营造“放心医院、放心科室”，塑造医院、科室新形象。
七、 若发现因态度不好而受到投诉者，一经查实，从严从重处理。

北京王府中西医结合医院检验科
文件编号：GZZD-04
版本/修订号：1/0
主题内容
规章制度
生效日期：
第几页 共几页

检验标本管理制度

一、 全科人员要十分重视检验标本，正确采集、验收、保存、检测，避免错采、错收、污染、丢失，否则应追究当事人责任。
二、 检验标本的采集必须严格按照检验项目的要求，包括容器、采取时间、标本类型、抗凝剂选择、采集量、送检及保存方式等。
三、 接受标本严格实行核对制度，包括姓名、性别、年龄、门诊号/病床号、标本类型、容器、标识、检验目的等，所送标本必须与检验项目相符合。不和要求者退回重送。再核对检验标本的同时，应查对临床医生填写的检验申请单是否正确、完整、规范，如有不符要求者，应予退回。要求在纠正以后，再予接受。
四、 向外单位送检或接受外单位送检标本应专人负责并有专人记录。
五、 急诊检验标本要及时采集、核对、检验、报告。
六、 检测后的特殊表本应保存6小时左右。尤其是脑脊液、心包积液、胸腹水液、胃液等标本，以备查对。
七、 检验标本（除尿液、粪便、精液、前列腺液、阴道分泌物外）所有样本均应留样保存，按《标本留样保存制度》执行，并认真做好存放与销毁记录。

北京王府中西医结合医院检验科
文件编号：GZZD-04
版本/修订号：1/0
主题内容
规章制度
生效日期：
第几页 共几页

检验科查对制度

一、 建立查对制度是为医疗安全服务，杜绝医疗事故，减少差错发生。
二、 每天每组由一名检验是对其他人员的检验结果进行复核，并签上核对者姓名。遇到疑难问题，应大家共同分析处理，必要时请示主任解决。
三、 采集标本时，应认真查对科别、床号、姓名、标本、数量、质量及检测项目。
四、 检验时，应认真查对仪器性能、试剂质量、化验单项目与标本是否相符。。
五、 检验后，应认真查对检验目的、结果、是否却向等。
六、 发报告单时，应认真查对科别、姓名、检验项目等。
七、 血型及输血检验时，应认真查对病人姓名、性别、年龄、标本、血袋编号、标签是否完整，标本和诊断血清是否符合要求,献血者姓名、血型、Rh血型及血交叉实验结果，血袋是否有破损及血液质量。实验结果除肉眼观察外，必须用显微镜观察结果，以防弱凝集遗漏。符合者应认真核对一次标签、血型、Rh血型及交叉配血实验结果，签上核对者姓名。

北京王府中西医结合医院检验科
文件编号：GZZD-04
版本/修订号：1/0
主题内容
规章制度
生效日期：
第几页 共几页

检验科各类人员职责
一、主任、副主任工作职责

1． 在院长、院党委领导下，负责本科的业务、教学、科研及行政管理工作。
2． 负责组织本科业务技术建设规划、年度工作计划和诊断质量检测控制方案的制定、实施、检查和总结。
3． 负责解决本科复杂、疑难的检验、诊断及仪器设备的使用等技术问题。参加临床会议、抢救和疑难病例的诊断。审签重要的诊断报告。
4． 经常检查仪器、设备的使用、以及保管和维修情况，指定人员负责登记、统计、资料累计及保管工作。
5． 负责本科的业务训练、人才培养和技术考核工作。安排进修、实习人员的培训，并担任教学工作。
6． 学习、运用国内外先进技术，组织开展新业务、新技术和科研工作。总结经验，撰写学术论文。
7． 督促检查本科人员履行各自的职责，认真执行规章制度及操作常规经常进行医疗安全教育，严防事故、差错。
8． 负责本科医德医风的建设。掌握所属人员的思想、业务能力和工作表现，提出考核、晋升、奖惩和培养使用的意见。
副主任在科主任领导下，按分工旅行主人之职责的相应部分。

二、主任检验师工作职责

1. 在科主任的领导下，负责本专业的业务、教学、科研和仪器设备的管理。
2. 负责本科主要仪器、设备的购置论证、验收、安装、调试，定期检查和指导仪

北京王府中西医结合医院检验科
文件编号：GZZD-04
版本/修订号：1/0
主题内容
规章制度
生效日期：
第几页 共几页

3、 器、设备的使用和维修保养。解决本科复杂、疑难的技术问题，并参加相应的诊断工作。
4、 负责业务技术的训练和考核，担任教学工作，培养主管技师解决复杂技术问题。
的能力
5、 掌握本专业国内外信息，指导下级技术人员开展科研和引用新业新技术的工作，总计经验，撰写学术论文。
6、 参加临床疑难病的会诊及讨论，负责疑难检验项目的检查与室内质控及室间质评工作。

三、主管检验师工作职责

1、在科主任领导和正（副）主任检验技师指导下进行工作。
2、熟悉各种仪器原理、性能和使用方法，协同科主任制定技术操作规程和质量控制措施。负责仪器的调试、鉴定、操作和维修保养，解决较复杂、疑难的技术问题，参加相应的诊断工作。
3、 担任教学工作，指导和培养技师解决较疑难技术问题的能力，担任进修、实习人员的培训，并负责技术考核。
4、 了解国内外本专业信息，应用先进技术，开展科研和引用新业务、新技术。总结经验，撰写学术论文。
5、 参加科室值班。
6、 负责疑难项目的检验及报告的审签，参见临床病例的讨论。

四、检验师工作职责
1、在科主任领导和上级技师的指导下进行工作。

北京王府中西医结合医院检验科
文件编号：GZZD-04
版本/修订号：1/0
主题内容
规章制度
生效日期：
第几页 共几页

2、 参加本专业仪器、设备的调试、鉴定、操作、建档和维修保养。负责仪器零配件或器材的请领、保管和建帐，并做好各种专业资料的积累、保管，以及登记和统计工作。
3、 根据科室情况,参加相应的检验工作，指导和培养技士及进修人员，并负责其技术考核。
4、 学习、应用国内外先进技术,参加科研和引用新业务、新技术。总结经验，撰写学术论文。
5、参加本科值班。
6、 负责菌株、毒种、剧毒药品和检验器材的管理，担任各种检验项目的技术操作和特殊试剂的配制与鉴定。
五、检验士工作职责
1、在科主任领导和上级技师的指导下进行工作。
2、 协同技师做好仪器、设备的安装、调试、操作、维修、保养、建档、建帐和使用登记。
3、协同技师做好物品、药品、器材的请领和保管，以及各种登记、统计工作。
4、钻研业务技术，引用新业务、新技术，指导进修、实习人员的工作。
5、参加本科值班。
6、 负责收集、采取检验标本和进行一般检验工作，洗刷检验器材，做好消毒、灭菌工作。

北京王府中西医结合医院检验科
文件编号：GZZD-04
版本/修订号：1/0
主题内容
规章制度
生效日期：
第几页 共几页

检验科技术质量管理制度

一、 须把检验质量放在工作首位，普及提高质量管理和质量控制理论知识，使之成为每个检验人员的自学行动。同时，按照上级卫生行政部门的规定和临床检验中心的要求，依据国际标准化组织（ＩＳＯ）《医学实验室质量管理（ＩＳＯ9000）》的要求，全面加强技术质量管理。
二、 建立和健全科、室（组）二级技术质量管理组织，配有兼职人员负责工作。管理内容包括：目标、计划、指标、方法、措施、检查、总结、效果评价及反馈信息，定期向一级报告。
三、各专业实验室要制定质量控制制度，开展室内质量控制，做到日有操作记录，月有小结、分析，年有总结。发现失控要及时纠正，未纠正前停发检验报告，纠正后再重检、报告。
四、加强仪器、试剂的管理，建立大型仪器档案。新引进或维修后仪器经校正合格后，方可用于检测标本。
五、及时掌握业务动态，统一调度人员、设备，建立正常的工作秩序保证检验工作正常运转。
六、建立岗位责任制，明确各类人员职责，严格遵守规章制度，执行各项操作规程，严防差错事故发生。
七、做好新技术的开发和业务技术的保密工作。
八、积极参加室间质量评价活动，努力提高质评水平。
九、制订技术发展计划与工作计划，并组织实施、检查。

北京王府中西医结合医院检验科
文件编号：GZZD-04
版本/修订号：1/0
主题内容
规章制度
生效日期：
第几页 共几页

检验仪器管理制度

一、 检验仪器实行专人负责，制订操作规程，仪器与仪器资料不分离，妥为保存，以便查询。
二、 检验人员必须具有高度责任心，上机前应经操作培训，熟练掌握仪器性能严格遵守仪器的操作规程，正确地进行操作。
三、 每天检测前应检查仪器是否完好、功能是否正常。操作中若发现异常或故障，应及时报告器械科检修，不能擅自乱动、乱修。使用后须检查仪器并关复原位。清理好试剂瓶、操作台，写好使用、维修记录。
四、按照仪器使用说明和操作规程做好日常维护工作，努力延长仪器的使用寿命。
五、 进修、实习人员要在带教老师的指导下使用仪器，不得任意操作。指导老师必须严格带教、监督，避免意外情况发生。
六、 做好仪器的安全、清洁工作，严禁在仪器室内吸烟、进食或接待客人。外来参观人员须经科领导同意后才可接待。
七、 选购仪器应由医院领导、科主任及专业人员多方考察后，按正常渠道进货，组织验收，培训人员，建立仪器档案，登记入帐。
八、 带有微机配置的仪器，不得运行与本机工作无关的软件，不得在电脑上玩游戏或上网。
九、严格禁止非检验人员操作仪器。
十、科主任要经常了解、检查仪器情况，发现问题，及时解决。

北京王府中西医结合医院检验科
文件编号：GZZD-04
版本/修订号：1/0
主题内容
规章制度
生效日期：
第几页 共几页

临床细菌学检验质量管理要求

一、临床细菌检验人员，必须熟悉本专业质量控制的理论和方法。
二、建立健全临床细菌检验的科学管理制度。
三、做到临床细菌检验的各项操作规范化、程序化。
四、认真做好实验室的质量控制，细菌检验标本的采集时间、部位、容器、方法及送检过程，必须符合临床细菌检验要求。
五、实验用的各种玻璃器材必须无菌，仪器及玻璃器材的性能、质量必须经常进行监测，如对培养箱、干燥箱、水浴箱、高压灭菌器、厌氧培养箱等仪器必须进行调温、恒温、高压灭菌效果等质量监测。
六、实验用的试剂、药敏纸片等必须经质量监测，并须使用统一供应的商品试剂。
七、在开展室内质控的基础上，必须参加省临检中心组织的室间质评活动，成绩优秀者由省临检中心推荐参加卫生部临检中心组织的室间评价。
八、工作质量失控或可疑失控时，要及时查找原因，待纠正后，再发报告。
九、定期总结经验，不断提高细菌检测的质量，逐级接受监督、检查，对质量严重失控者要求采取有效措施，限期改进。

北京王府中西医结合医院检验科
文件编号：GZZD-04
版本/修订号：1/0
主题内容
规章制度
生效日期：
第几页 共几页

临检室人员岗位职责
一、 体液岗位职责
1、每天早上7:40到岗负责把各种检验仪器启动待用，然后处理病房尿液样本。
2、待准备工作完毕，按各项操作规程对台尿液分析仪进行工作前的自检质控工作。如通过则进入日常样本的检验，如失控，则重做 并检查失控原因，向主任汇报作好记录工作。未经允许任何人不得擅自改动仪器的各种内参数，及时做好各种试剂的更换工作。
3、体液岗位负责尿液、大便、胸腹水、脑脊液、关节液等各类体液标本的检测工作。
4、按百佳医院标准做好窗口文明服务工作，具备良好的医德医风，杜绝和病人争吵。
5、每天做好各类仪器质控及工作状态的记录，各种特殊样本的交接班，处理及急诊检验结果均有记录备查，所有急诊项目均优先检验并及时发出报告。
6、工作结束后，做好每日卫生及次日工作准备，保持实验室整洁、美观。
二、血液岗位职责
1、按时到岗上班，启动各类血球分析仪，并做好工作前的准备工作，质控工作，且做好书面记录。
2、如质控正常即按室规定进行样本检验，做好各样本的核对工作，尤其是血型鉴定，严格按室规定进行，杜绝差错发生。记录工作应清淅，详细。
3、对一些特殊样本，即或高或低或是白血病样本应做好复查工作，确认无误后可出报告，并作详细的记录。
4、每天做好各类血球分析仪的质控及工作状态登记，特殊样本的交接保存及处理。急诊项目优先检验及时报告。
5、严格按百佳医院标准搞好窗口服务工作，具备良好的医德医风，杜绝和病人争吵。
6、做好室内及仪器的卫生工作及次日工作准备，试剂更换，保持实验室安静、整洁、美观。

北京王府中西医结合医院检验科
文件编号：GZZD-04
版本/修订号：1/0
主题内容
规章制度
生效日期：
第几页 共几页

临检室组长职责

一、在科主任领导下，负责本室技术工作和质量控制工作。
二、负责临检室技术操作人员的业务理论和实验操作的指导工作。
三、负责临检人员排班工作。
四、负责临床检验结果的质量审核与登统工作。
五、负责每月临检试剂及其消耗物品的计划上报工作。
六、负责临检室卫生分工及督促检查工作。
七、负责临检室各种仪器维护、保养工作及仪器使用记录工作。
八、负责临检室消毒工作。
九、负责和检查临检室各种表格的填写工作。
十、做好与临床的沟通、联系和协调工作。
十一、做好临检室间质评工作，对失控项目要有原因分析及整改措 施并写出书面报告提交科主任。
十二、负责防止实验室环境污染并加强工作人员的个人防护工作。
十三、负责医疗废物无害化处理工作。

北京王府中西医结合医院检验科
文件编号：GZZD-04
版本/修订号：1/0
主题内容
规章制度
生效日期：
第几页 共几页

免疫血清检验质量管理要求

一、临床免疫血清学检验专业人员必须熟悉本专业质控的理论和方法。
二、建立健全免疫血清检验的科学管理制度。
三、做到临床免疫血清检验的各项操作规范化和程序化。
四、认真做好实验室的质量控制，检验标本的采集时间、方法和送验过程，必须符合临床细菌检验要求。
五、实验用的诊断血清、抗原和致敏血球、胶乳试剂等生物诊断试剂，要使用商品供应制品，购进后须经阳性和阴性标本对照试验，符合质量要求后，方能应用。
六、检测试验中心须设阳性和阴性的对照盐水或稀释或稀释液的对照，以监测质量，对某些低滴度的阳性结果，必要时用中和试验证实后，方可出正式报告。
七、检测中出现假阳性、假阴性结果时，须停止报告，及时查找原因。
八、在开展好室内质控的基础上，必须参加省临检中心组织的室间质评活动，对成绩优秀者由省临检中心推荐参加卫生部临检中心组织的室间评价。
九、免疫血清的质控工作要定期进行总结，各质控单位的工作，要逐级接受监督、检查、对质控不合格者，应吸取经验教训，限期改正。

北京王府中西医结合医院检验科
文件编号：GZZD-04
版本/修订号：1/0
主题内容
规章制度
生效日期：
第几页 共几页

生化室制度

一、服从科主任．室主管的工作安排。
二、工作须做到定岗定位，样本处理、仪器操作必须按操作规程进行，严防发生差错事故．
三、所有自动化仪器，每日工作后必须书面记录运行状况．
四、遇到疑难问题时，应及时向上级技师和室主管同志报告并逐级作书面记录．
五、标本处理时。对于不符标本(如联号不对，溶血，脂肪乳剂治疗导致严重混浊，输液时抽血等)应及时和临床联系，并作书面记录，检验报告单备注上须有明显标识。
六、 急诊标本必须在1h内完成并及时通知病房做好作登记或电脑保存数据。
七、 生化工作人员定期检查各种仪器运行状态，每天了解仪器运转情况及
试剂使用情况，负责仪器的整洁，安全，检查电源，水笼头是否处于正常使用或关闭状态。

北京王府中西医结合医院检验科
文件编号：GZZD-04
版本/修订号：1/0
主题内容
规章制度
生效日期：
第几页 共几页

生化室组长职责

一、 在科主任领导下，负责本室技术工作和质量控制工作。
二、 负责生化室技术操作人员的业务指导和实验操作指导。
三、 负责生化室人员排班工作。
四、 负责生化检验结果的质量审核与登统工作。
五、 负责每月生化试剂及其消耗物品的计划上报工作。
六、 负责生化室卫生分工及督促检查工作。
七、 负责生化室各种仪器维护、保养工作及仪器使用记录工作。
八、 负责生化室消毒工作。
九、 负责和检查生化室各种表格的填写工作。
十、 做好与临床的沟通、联系和协调工作。
十一、 做好生化室间质评工作，对失控项目要有原因分析及整改措 施并写出书面报告提交科主任。
十二、 负责防止实验室环境污染并加强工作人员的个人防护工作。
十三、 负责医疗废物无害化处理工作。

北京王府中西医结合医院检验科
文件编号：GZZD-04
版本/修订号：1/0
主题内容
规章制度
生效日期：
第几页 共几页

实验室意外伤害预防处理措施

实验室经常接触污染物、电器及化学物品，为防止微生物的感染，防止火灾、触电、化学烧伤等意外事故的发生，预防措施如下：
1、 不许将非必要物品带入实验室。
2、 进实验室必须穿工作衣，必要时戴工作帽、手套。离开实验室时将工作衣放到指定地点。
3、 皮肤损伤，先用无菌生理盐水冲洗后，再用碘伏消毒，必要时进行包扎。
4、 有化学烧伤时，先用清水冲洗后，按化学烧伤处理。必要时请烧伤科医生处理。
5、 桌面、地面每天用含氯消毒液擦拭消毒（84粉1：200倍稀释）， 紫外线照射2小时。
6、 不慎将菌液流洒桌面，要用84消毒液浸泡30分钟后抹去，擦拭物品的用具要放回指定地点。
7、 防止触电事件的发生，若不慎触电，其他工作人员要立即关掉电源并用绝缘用具拨开触电者与电器接触面，严重时按电击伤处理。
8、 离开实验室时，要严格按6步消毒法洗手后方可离开实验室。
9、 为防止火灾的发生，实验室内严禁吸烟。离开实验室时要关掉烤箱、电炉子的电源。
10、遇突发火灾（小火灾），要沉着冷静，合理正确使用灭火器。争取第一时间消灭货源。切断一切可能再次引发火灾的隐患。火灾事故处理毕，要认真仔细查找火灾发生的原因，提出整改措施，防止此类事件再次发生，并做好火灾原因分析及处理过程的详细记录。
11、与突发特大火灾要按安全通道有效撤离，防止火灾蔓延。在第一时间报火警（119）并上报检验科主任及医院主管领导。带火灾事件处理完毕后，要查找火灾原因，并做好相关记录。

北京王府中西医结合医院检验科
文件编号：GZZD-04
版本/修订号：1/0
主题内容
规章制度
生效日期：
第几页 共几页

12、如火灾发生纯属人为因素而造成损失的，要依法追究相关人的刑事责任。

北京王府中西医结合医院检验科
文件编号：GZZD-04
版本/修订号：1/0
主题内容
规章制度
生效日期：
第几页 共几页

医疗废物处理制度

根据中华人民共和国国务院第３８０号令《医疗废物管理条理》文件精神，加大对医疗废物的收集、运送、贮存、处置、监督管理的力度。依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行。
一、医疗废物要放在指定的带有黄色内套带的污物桶内。不得随地放弃或与 生活垃圾混在一起。
二、医疗废物在血库或实验室存放时间不得超过24小时。
三、每天早晨6.00-6.30分由专业人员将医疗废物集中收回，进行焚烧或无害化处理。
四、仪器废液用含氯消毒液（1000mg/L）进行消毒后按医院污水处理有关规 定执行。
五、采血针、静脉穿刺针用毕后放在硬质、不易扎漏、渗液的一次性容器内，封口后按医疗废物处理。
六、严禁买卖医疗废物。
七、加强工作人员的自身防护，增强法律意识、环保意识。对医疗废物进行登记，登记内容包括：医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存３年。

北京王府中西医结合医院检验科
文件编号：GZZD-04
版本/修订号：1/0
主题内容
规章制度
生效日期：
第几页 共几页

预防院内感染制度

一、工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套。
二、使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。
三、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对病人操作前洗手或手消毒。
四、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废弃物品，应及时进行无害化 处理，不得随意丢弃。
五、各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类处理（焚烧、入污水池、消毒或灭菌）。
六、报告单应消毒后发放。
七、检验人员结束操作后应及时洗手，毛巾专用，每天消毒。
八、保持室内清洁卫生。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并将污染情况向上级报告。
九、菌种、毒种按《传染病防治法》进行管理。

北京王府中西医结合医院检验科
文件编号：GZZD-04
版本/修订号：1/0
主题内容
规章制度
生效日期：
第几页 共几页

值班职责及交接班制度
一、值班严守岗位，不得擅自离开，未交班前或接班未来之前，不得下班。
二、值班时及时处理各种急诊项目或病房联系的临时特殊项目，保质保量。
三、如遇疑难或其它无法解决的问题，可通过总值班找组长或科主任解决。
四、值班时随时注意各室门窗关锁和电源关闭情况，注意安全保卫工作。
五、无特殊情况，当班的工作在本班内完成。
六、值班者随时注意血库冰箱运行情况及用血情况（清点库存血液数量，包括合出与未合出的血液）。
七、做好交班记录，在早会上向接班人交待清楚。
八、各班内容，未处理完事项，存在和发现什么问题，各科临时联系的意见等详细记录在交班本上。

北京王府中西医结合医院检验科
文件编号：GZZD-04
版本/修订号：1/0
主题内容
规章制度
生效日期：
第几页 共几页

传染病疫情报告制度

一、 每天将甲、乙、丙肝及爱滋病抗体阳性患者检验结果上报院内感染科并做好登记工作。
二、 责任疫情报告人发现甲类传染病病人和乙类传染病中的艾滋病、肺炭疽 的病人、病源携带者和疑似传染病病人时，城镇于六小时内、农村于十二小时内，以 最快的通讯方式向发病地的卫生防疫机构报告并同时报出传染病报告卡。
三、责任疫情报告人发现乙类传染病病人、病源携带者和疑似传染病病人时，城镇于十二小时内、农村于二十四小时内，以最快的通讯方式向发病地的卫生防疫机构报告并同时报出传染病报告卡。
四、疫情报告人在丙类传染病监测区内发现丙类传染病病人时，应当在二十四小时内向当地的卫生防疫机构报出传染病报告卡。

北京王府中西医结合医院检验科
文件编号：GZZD-04
版本/修订号：1/0
主题内容
规章制度
生效日期：
第几页 共几页

二级生物安全实验室的防护措施

一、常规微生物操作规程中的安全操作要点
1.禁止非工作人员进入实验室。参观实验室等特殊情况须经实验室负责人批准后 方可进入。
2.接触微生物或含有微生物的物品后，脱掉手套后和离开实验室前要洗手。
3.禁止在工作区饮食、吸烟、处理隐形眼镜、化妆及储存食物。
4.用移液器吸取液体，禁止口吸。
5.制定尖锐器具的安全操作规程。
6.按照实验室安全规程操作，降低溅出和气溶胶的产生。
7.每天至少消毒一次工作台面，活性物质溅出后要随时消毒。
8.所有培养物、废弃物在运出实验室之前必须进行灭活，如高压灭活。需运出实验室灭 活的物品必须放在专用密闭容器内。
9.制定有效的防鼠防虫措施。
10.实验室入口处须贴上生物危险标志,内部显著位置须贴上有关的生物危险信息,包括 使用传染性材料的名称,负责人姓名和电话号码。
二、特殊的安全操作规程
1. 进行感染性实验时，禁止他人进入实验室，或必须经实验室负责人同意后方 可进入。 免疫耐受或正在使用免疫抑制剂的工作人员必须经实验室负责人同意方可在实验室或动物房内工作。
2.实验室入口处须贴上生物危险标志，注明危险因子、生物安全级别、需要的免疫、负责人姓名和电话、进入实验室的特殊要求及离开实验室的程序。
3.工作人员应接受必要的免疫接种和检测(如乙型肝炎疫苗、卡介苗等)。
4.必要时收集从事危险性工作人员的基本血清留底，并根据需要定期收集血清样本，应

北京王府中西医结合医院检验科
文件编号：GZZD-04
版本/修订号：1/0
主题内容
规章制度
生效日期：
第几页 共几页

有检测报告，如有问题及时处理。
5.将生物安全程序纳入标准操作规范或生物安全手册，由实验室负责人专门保管，工作人员在进入实验室之前要阅读规范并按照规范要求操作。
6.工作人员要接受有关的潜在危险知识的培训，掌握预防暴露以及暴露后的处理程序。每年要接受一次最新的培训。
7. 严格遵守下列规定，防止利器损伤：
（1） 除特殊情况(肠道外注射和静脉切开等)外，禁止在实验室使用针、注射器及其他利器。尽可能使用塑料器材代替玻璃器材。
（2）尽可能应用一次性注射器，用过的针头禁止折弯、剪断、折断、重新盖帽、从注射器取下，禁止用手直接操作。用过的针头必须直接放人防穿透的容器中。非一次性利器必须放入厚壁容器中并运送到特定区域消毒，最好进行高压消毒。
（3）尽可能使用无针注射器和其他安全装置。
（4） 禁止用手处理破碎的玻璃器具。装有污染针、利器及破碎玻璃的容器在丢弃之前必须消毒。
（5）培养基、组织、体液及其他具有潜在危险性的废弃物须放在防漏的容器中储存、运输及消毒灭菌。
（6）实验设备在运出修理或维护前必须进行消毒。
（7）人员暴露于感染性物质时，及时向实验室负责人汇报，并记录事故经过和处理方案。
（8） 禁止将无关动物带入实验室。

北京王府中西医结合医院检验科
文件编号：GZZD-04
版本/修订号：1/0
主题内容
规章制度
生效日期：
第几页 共几页

急诊检