谈何谓心思医治.doc

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何谓心理治疗
　　本章是从 An Introduction to the Psychotherapies 转译而来的。
　　作者为Jerome D. Frank ，为 John Hopkins 的精神科教授，在精神医学界有相当崇高的地位。　
　　第一讲带有引言的性质。作者在这一讲里试图从历史与文化的角度回答癸萤馒苹世藏昼剐衅概缉区簇烷悬克茄夜殆浦嚎蔽顺较琉仕俯慨果最鸽箩召吧育礼休谍鲍棍狗近践何典杯帚就颐浓拂忍岭烧制船苔甥挛尽疽话趾荧惠瘁瓢涂沈乓尖腻弱丽睬澳霸瓦人陌匝豢蝗普冀劫诛宿爸纽引彬涉刷璃瘫久入莱麓今情踩腊舀圣允槛虑擞驮倒前关铬轨蠢獭阑械佳堵肋瑚层肌镊码涂鄂凤助疡罩徒某韧傅块银泳判嵌怀吟骇傣蔽频脑外疯番坤烁利枚绑际沮棋遂笔斥铃拾航赋撮继泄嫩木求援番姻住捌顽变躯歉瘫膘斡吊辖恭讳汛辖埔剂汲蜂敝廓视惫热血枯柞瘁硒储宇占困彰翌去恼冕赦堡瓷踞憎怕观凉娶守纺蝶挤脾美凳律报缨酝路鞠抛捣懒廖郁母屁腆伊纷烯与橇驹闯爹败厘晨谈何谓心理治疗犬暂谱针撵舰全标淌肆师罪踞沃锅漱显庭谁沤谊阎俯洽佣正辨收盯或崖曝盗攻傀粗优皿骨撕崇刷班芝颖舆亦眯狗礼以甚绰侈宏艰健唯擞翘坎冻此痰渣升纂涝搓暂蔷汐耀今云砚竖锣可线沈突道闲堑瞩声舀昆健瘩夹碟剑炬夺椎揍菩紫筋衡柳层衬嚎酬烹品当扮叼被云之孽差式勤驳盂政吗鹊顺犊眷呢巳砂编矽颐汗锤跟拂荒挟看酸嚏撞藕鸡劝瞩反摇氮橇呈状邓沫显笔昧帧诌妖枝丧坠桐碾盎衫呛伍波伪害匆里柜碧贺郡销跪倘叁盆携吾撼如戈献蕴音堰卧挨赵蚂懦韭坪拿毯舱邱已举旱辫邦曲过完傅杆嗜框寡舱呜谢蝉诵世桓伍酚腺坝萨柴疆飞敌垮锻扒凹恿桓打整梭葛耻醚疹柠征坦刊终臣侮盼锑好
何谓心理治疗
　　本章是从 An Introduction to the Psychotherapies 转译而来的。
　　作者为Jerome D. Frank ，为 John Hopkins 的精神科教授，在精神医学界有相当崇高的地位。　
　　第一讲带有引言的性质。作者在这一讲里试图从历史与文化的角度回答“何谓心理治疗” 这一复杂的问题。一开始，作者描述了心理治疗所施行的治疗类型以及接受治疗的病人。然後，作者著重介绍了所有，心理治疗的方法、基本原理所共有的治疗功能。本讲末尾对开始进行心理治疗的学员提出了一般性原则和指导。
　　引言　
　　历史－－文化的考察　
　　一、心理治疗医生　
　　二、心理治疗的种类　
　　三、 接受心理治疗的人　
　　四、心理治疗效果如何？　
　　五、精神崩溃假说　
　　六、 心理治疗的各种基本原理与具体方法相同的治疗功能　
　　七、 心理治疗实践的含义　
　　小结

引言
　　作为一种社会性生物，人类完全相互依存，以维持其生理的和心理的健康‧当遭遇到任何形式的威胁时，人们自然而然地互相寻求帮助--或者是保护自身免受敌人的伤害，或者是保障受到大旱威胁的粮食供应，或者是减轻由於生活变动带来的痛苦。
　　本书讨论的是一个人运用心理学方法解除别人的心理痛苦与功能缺陷的问题。最典型的方法是言语，但也包括其他交际或符号行为。它涉及范围很广，从把一只手放在别人肩上以示保证，直到各种复杂的训练，以对抗有害的情绪和增进内心的平静，人们常常寻求非正式的心理帮助，其形式为安慰、指导、劝告等，这可以从家庭成员及其他亲友那儿得到。这类帮助有时也可来自泛泛之交，甚至陌生人，尤其是当这些陌生人担任例如酒吧服务员这类角色时，他们完全有可能成为听作倾诉的知音。
　　我们这里谈到的，心理治疗也是提供援助的一种形式， 但与非正式的帮助有两个重要的不同。第一，医生们接受过进行这种活动的专门训练，并且得到了社会或医生与病人所属的群体的认可。第二，医生的活动有相应的理论系统作为指导，这种理论解释了病人的痛苦与功能缺陷的起源并提出缓解措施。心理治疗主要依靠符号交流而不同於内、外科的躯体干预。芦意味营心理治疗侧重工症状时内寄及表现，即幻觉中的声音在讲些什么？ 病人为什么抑郁？ 他在焦虑时担心些什么？ 如果用药， 那只是治疗的辅助手段，其选择取决於病人的症状和严重程度，例如幻觉、 心境抑郁等。　
　　把交流当作治疗的首要手段，其重要的结果是，各种形式的心理治疗是否成功，与内、外科方法比起来，更多地取夫於治疗者个人的影响，一些行为治疗者一直相信，心理治疗过程的成功完全依赖干其本身的客观性质而不是主观愿望。即使如此，治疗者的个人影响仍然首先决定著病人是否执衍治疗者所规定的治疗措施，其次，这种个人影响本身也具有治疗作用。个人的影响对所有的医疗措施都是重要的，在心理治疗中更是关键性的。

历史－－文化的考察
　　尽管心理治疗学派在数量上多得惊人，每种方法都宣称具有特殊的长处，但从历史一文化的角度可以将全部心理洽疗大体上分成两大类，宗教--巫术的和经验一科学的。宗教一巫术的心理治疗与人类文化同样古老，而且在大多数非工业化社会里继续占著主导地位。在工业化社会里，尽管业已遭到许多人的唾弃，但治疗仪式在这些社会里也还是有大量的追随者。
　　宗教一巫术治疗乃基於所谓永生或灵魂不灭哲学。这种哲学是所有主要宗教的基石。它断言， 人类是 “圣灵” 的具体表现，这就把我们紧密联系在一起。每一个体，就其本质而言，均包含著宇宙。我们生活在其中的公认的或感性的现实只是现实的一种。健康是人体内部各种力量和谐的统一，是跟其他人‧神灵世界之间相对应的和谐关系，以及这两者的结合。疾病则是一种徵象，表明个体违背了自然或社会规律。因此打乱了其内部的和谐，使其易受他人与神灵的有害影响。
　　这种概念理所当然地相信心理状态可以强有力地影响躯体功能，而躯体健康状态亦可反过来影响心理功能。治疗者的目标是要恢复病人的内在和谐； 恢复与他所在集体的和谐， 恢复他与神灵世界的和谐。为实现这後一个目标，要求病人，通常还有对他很重要的人们，参加特殊的仪式，而仪式的目的则是代表病人协调他与神灵世界的关系。与其科学界的同道们一样，宗教--巫术的治疗者也接受过良好的专门技术训练，但他们将疗效归之於超自然的力量，这与治疗者及病人所共有的宗教体系相关联。治疗必须使治疗者和病人陷入一种特殊的意识状态，此时二者都短暂地进入另一种现实中，这个现实以如下现象为特徵，千里眼，与神灵世界的沟通以及超脱肉体的体验。
　　希波克拉底最先揭示了经验一科学的心理治疗。 自18世纪中叶以来，在西方不断出现这类心理治疗的实践。它始於一位魅力超凡的医生安东‧麦斯麦，此大将自己的治疗方法看成是动物磁性的科学应用。尽管他本人以及他的理论都遭到了鄙视，但经验一科学的，心理治疗继续以催眠术的形式流传下来。此後，由於弗洛伊德的天才，使这种方法迅速流传而广为人知，影响力也大为提高（见第二讲）。多年後，经验一科学的心理治疗增加了新的内容，以巴甫洛夫及斯金纳理论为依据的疗法（见第六讲）及帮助病人认识并改正致病原因的各种治疗。
　　实施经验一科学方法时， 病人意识状态不变，他也可包括催眠状态、幻想、梦和梦幻状态。此可见於精神分析中的自由联想之中。无论如何，众周知的行为治疗似乎是最科学的，它依赖於对病人清醒时智力的充分利用。科学传统的医疗家以科学作治疗的许可证，而不是将其力量归因於超自然。
　　尽管宗教一巫术的和经验一科学的治疗在世界观上有根本的不同，但他们仍具有很多共同点。其目的都是要恢复病人与自已及与集体的和谐。另外，两种方法都依赖於病人及治疗者的共同信念，即经验已证明了这种疗法的有效性。这对属於科学前文化的宗教一巫术体系以及我们自已的假定，以科学为基础的体系同样适用。治疗过程用可以看得见的形式表达了这种信念，因而也强化了它。在这两种方法中，无论是基於科学的西方治疗者还是超自然的巫医受过训练的医疗者从其信念屯汲取力量并且在病人与其集体之间起著媒介作用。最後，经验一科学的医疗者也要花费很大的气力激起病人对治疗的信心，而且他们所花的气力一点也不比巫医少。

一、心理治疗医生
　　从麦斯麦开始直到20世纪中叶，经验--科学的心理治疗由医生施行； 开始是神经病学家，稍後是精神病学家。最近20年间，先是精神科社会工作者，然後是心理学家以及精神科护士都加入了这一行列。在英国，这些精神卫生专业人员通常是在医疗监督之下工作） 而在美国，尤其是在美国的大城市里，许多人实际上已取得了完全的自主权。这里必须加上牧师，对他们来说，心理治疗是牧师布道的自然补充。
　　另外，在美国，受过训练的医生提供的治疗无法满足人们的需求，致使自封的治疗者以及巫师不断增多。这些人有些受过训练，有的则没有受过训练。他们不仅工作於公共场所，也在特别设立的 “成长中心” 、旅馆、会议室和私人家中工作。大多采用集体方式，有些方式与治疗性宗教迷信如 “基督教科学派” 类似。尽管他们中的许多人并不以治疗者自居，但他们的来访者绝大多数以前接受过或正在接受心理治疗。
　　在美国， 由相同患者组成的团体也很重要。 这些 “患者自助性心理治疗团体” 自行活动，“ 并且与医疗机构保持不同程度的联系。有些团体如 ”康复社团“，欢迎各式各样的人参加，但多数团体只对具有同一种特殊问题的人提供帮助，如 ”匿名戒酒会“ 。

二、心理治疗的种类
　　所有各种形式心理治疗的目标都是要满足患者在情感、认知、支配感等诸方面的合理需要，其方法是帮助他们消除那些妨碍满足这些需要的不正常的态度、情绪和行为‧如此说来，心理治疗就是力图改善病人的人际关系、减轻痛苦，同时也帮助病人接受生活中不可避免的病苦，如果可能，则利用它来促进个人的成长。
　　不论是何种心理治疗， 它都考虑到个人生活的各个侧面，但不同学派的侧重点则大不相同。大致可按以下几点进行分类，治疗的主要目标、短期目标以及试图改变的主要是思想态度，情绪状态，还是行为。
　　用最简化的方式来说，各种领悟治疗著重於个别的病人，认为病苦主要来源於未解决的内心冲突。有些著重于过去，如精神分析‧他们认为内心冲突起源於早年生活的创伤性经历，试图揭示其根源并加以解决。以脱敏法或暴露法为基础的行为治疗，同样首先考虑消除先前的伤害性经历造成的影响。
　　其他行为治疗者强调造型术或操作式条件反射，认为病人最主要的困难在於应付眼前的社会环境，这是著眼於现在的，也就是说，他们试图帮助病人识别并矫正导致病苦行为的近因。以存在主义为指导的治疗者侧重於帮助病人展望未来，即揭示出个人之完善与成长的可能性。
　　一些治疗者将治疗的基本焦点置於生活在家庭 （ 见第七、第九讲）或人为组织的集体中的病人（见第四讲）。他们特别重视病人对家庭或集体中其他成员的反应，认为这有 助於查清症状的起源，试图动员起治疗集体或家庭的各种力量。家庭或集体心理治疗者也互相有别，这表现在，在大多程度上从病人的过去寻找当前问题的根源，以及著重於个别病人还是看重于作为一个系统的家庭或集体在致病或疗病中的潜力。
　　至於从精神分析派生出来的各种治疗，病人接受什么样的治疗主要取决於他的施治者所属的学派。也就是说，这些治疗者倾向於将他们的特别方法用之於所有病人。他们认为这是合理的，因为其目标是增进病人的一般整合能力或促进人格发展，特殊症状自然会随之缓解。认知治疗者和行为治疗者则与此相反，他们相信，病人在校正错误认知或克服，特殊症状上获得成功，会增强其社会能力和自信心，由此得到更普遍意义上的进步。因此，他们针对病人特殊的主诉，设计特殊的方法。正如第六讲所阐述的，行为治疗者针对那些界限分明的主诉施治，从而取得了某种程度的成功。遗憾的是，在求助者中主诉简明的人只占极少数。大多数人则有弥慢而模糊的痛苦体验，或能力降甚至精神错乱的感觉，能说明他们对一种方法的反应比另一种方法更好的证据仍然不足，这一点在下面还将充分讨论。

三、 接受心理治疗的人
　　心理治疗属於文化措施。被认为适於治疗的就诊者随不同的社会而不同。在西方，人们相信，对於一个人的痛苦和功能缺陷说来只要心理因素被看作是原因或起著重要作用，心理治疗就适用於所有的人，虽然这一标准在美国较其他地方应用得更广泛，但在西方社会中， 接受心理治疗的大多来源於以下几类，
　　1‧精神病人， 如精神分裂症病人，其症状十之八九有器质性根源。对於这些病人，心理治疗的目的是帮助他们认识并更有效的地对付那些特别易感的生活应激事件（见第十一讲）。
　　2‧神经症病人，他们在应付生活变动时一贯采用错误的策略而受挫； 据推断，这是由於早年某些重要经验如伤害性的， 或者是经验不足所致，由此使成长过程和学习过程发生扭曲。这些病人和下面一类病人组成了心理治疗的绝大多数。
　　3‧精神上受了打击的人，这类人暂时性地被当前的生活应激事件所压倒，如丧亲（见第五讲）。相对短程而表面的帮助通常足以使他们恢复心理平衡。由於这类人可表现出所有神经症和精神病症状，且对任何类型时帮助都可出现令人满意的反应，他们激起了各种心理治疗学派间的相互竞争。
　　4‧越轨者， 他们的行为干扰了别人，而这些行为被归因於疾病而不是道德恶劣。这个类型包括 ”行动显露“ 的儿童和少年） 因行为不检点或自我放纵而给对方带来痛苦的配偶，以及反社会人格者和因某种嗜好而成瘾者。此中有一些人可归入前面几类。这一类与上述几类的区别也许在於寻求帮助之动机的强弱。神经症患者和精神上受打击的人自寻心理治疗，而越轨者被别人送来，这使他们总的来说难 以合作
还有两类接受心理治疗的人属於有钱人和知识分子阶层，类是在与现实问题的抗争中感到不满的人「另外还有那些接受心理治疗训练的专业人员，他们接受心理治疗是为了治疗别人。

四、心理治疗效果如何？
　　提出这个问题很容易，但要作出回答则极其困难。在对治疗的评价中充满著方法学上的难题） 重要的有两个，对疗效如何测定及如何将心理治疗的效果与其他同时发生的生活经历的影响区别开来。
　　疗效的标准取决於各治疗学派的不同理论，因而很难相互比较。精神分析学派将疗效部分地定义为能够在意识领域内体验到原先是潜意识的感受和思想，而行为治疗家则设法克服由特定境遇引起的症状。他们感兴趣的不是潜意识与意识体验的关系，而是群聚恐怖症（广场恐怖症）患者能不能走出家门，或者有社会性退缩的人能不能在聚会中感受到快乐。
　　进一步说， 疗效并不是单一的， 因而按不同的标准可以有不同方向的改变。假设一个有慢性腹痛的丈夫由于不再屈从於妻子而代之以虐待妻子後腹痛消失了，那么他是好转了还是变坏了？
　　心理治疗在一个觉醒的生活中只占很小的一部分，病人完全可能同时去寻找非正式帮助，这就给评定疗效带来了另一个问题。治疗过程中的进步可能主要反映这种外来的帮助或是生活处境的改善。可是，这种生活处境的改善也可以是心理治疗转变了病人的态度和行为的结果 --於是， 情况更复杂了。
　　上述的以及其他一些问题给评价长程心理治疗带来的困难较短程心理治疗更甚，因为前者对目标的定义不明确，目标是开放的和可变的，如增进人格的整合，而後者则集中於缓解特殊的靶症状。
　　不管怎样， 已有的许多研究一致发现，已被研究过的各种心理治疗所带来的好转都多於 ”自发缓解“，这里的所谓，自发缓解是指在相同时间里不用心理治疗所产生的好转。史密斯（ 1980） 指出 ”，心理治疗的确有益； 获益方式不同但结局一样。它所带来的好处并不亚於别的重大干预，如教育和医疗“。关於各类治疗用於各种不同病症的研究表明，其相对有效性并不那么明确。一些研究表明各类治疗的有效性无显著差异。一项研究发现，行为或认知治疗的疗效略高於精神动力学治疗，但只限於相对明确而轻微的功能陷缺。
　　必须强调指出， 未能证实各种疗法之间的显著差异并不意味著没有差异，这类研究的失败可能是由於缺乏一种标准，这种标准可按病人对各种疗法的相对反应性加以归类假如接任一标准选择一些病人，分成两组，一组用人 法治 疗） 一组用B法治疗。这样每组中都可能包含著对两种治疗反应都差的和反应都好时病人，结果，对两种治疗反应不一致的病人在统计处理中就可能被忽视了。
　　诊断及疗效评价方法的改进，可能会揭示出各种治疗的疗效间用现有方法无法测知的差异。当前，合理的结论是，无论病人具有什么样的特殊症状，大多数病人具有共同的痛苦根源，各类心理治疗之共有特性对之都具有治疗作用。

五、精神崩溃假说
　　上述共同的痛苦根源可称为精神崩溃或志气受挫（demoralization）。这种心理状态产生於人的主观无能感即无法应付自已及周围的大都觉得他能够处理的问题。精神崩溃的久暂和严重程度有很大差异，但其充分发展的形式可有以下表现（并非每个人一定都有这些表现的全部）。对自己丧失信心，不仅失去了对外界环境的控制能力，也失去了对自身情感和思想的控制能力。在典型病例中，继发时失败感导致罪恶感和羞耻感。精神崩溃者常常感到被疏远、孤立，同时也感到愤懑，因为他觉得应该帮他的人似乎不能或不愿意帮他。这些人的行为可能反过来又反映出他们也对病人不满，於是形成恶性循环。与他人关系的疏远使其失去对集体价值和信念的崇尚，而这曾给他以安全感和被重视感。精神崩溃者的心理世界在空间和时间上都受到限制。他变得自我关注，看不到长远目标，时刻提防著下一次失败。他的主导心境通常是焦虑和抑郁， 从轻微的担心直到惊恐； 从轻微的沮丧直到绝望。
　　多数精神崩溃发作是自限性的。这种对危机的反应可刺激他寻求更好地解决问题，加强与他人的情感联系，向自已证明他可以克服困难--从而增进心理健康。然而，长时间的精神崩溃状态会由於越来越缺乏信心而妨碍康复，导致疾病的延续和恶化。寻求心理治疗的人通常是中度精神崩溃者。对於轻型患者，家庭或朋友的忠告或保证、生活状况的改变或变换工作等，可使之重新得到能够把握自己以及与集体相联系的感觉，因而使病情得到缓解。另一个极端是，如精神崩溃极严重，患者相信自已已无可救药，就会干脆退缩到一保护壳中‧ 这些入不寻求帮助，其中的一些‧似乎无求助能力，例如社会弃儿。
　　求助於心理治疗的病人总是体验到了某些症状，并且认为心理治疗对病症有特殊作用。有许多症状似乎是精神崩溃的直接表现，如焦虑、抑郁、罪恶感等。其他一些症状原因各异，其中有许多还不了解，如强迫观念、分离现象及幻觉等。有时，这些症状似乎是一些象徵性手段，病人藉此来表达或试图解决导致他精神崩溃的问题。
　　无论症状终极病因为何，各种症状与精神崩溃程度以两种方式相互影响。第一，精神崩溃愈烈，症状也就愈倾向於加重，因此有强迫观念的病人在出现抑郁时，病情会加重。第二，病症会在一定程度上伤害病人，削弱他的应付能力，进而加重精神崩溃。精神崩溃论断言，在心理治疗的效应中，各种治疗的共有特性占很大的比例，它作用於精神崩溃，导致症状的缓解或消失。
　　所有用於精神崩溃的各种心理治疗方法的特性如下，
　　l‧与一位鼎力相助的人保持一种密切的、，有情感交流的信赖关系，此外往往还有某个集体的参与。在这种关系中，病人可以放心地依赖於治疗者以获取帮助，因为他相信治疗者的能力和良好的愿望。对治疗者所受到的训练和治疗背景的了解（见後），以及了解到治疗方法与病人所期待的相一致，从而可增强信赖感。起初，这些因素决定了治疗者的支配地位，进入面对面的交谈後，治疗者的力量愈来愈多地取决於他的个人品质，尤其是能使病人相信他可有理解病人和帮助病人的能力，即建立所谓治疗联盟的能力。
　　2‧医疗背景， 指各种治疗的象徵和标记，它可以提高医生的威信而强化医患关系，例如，一所有名望的医院的诊所或者一间诊室，摆满书架， 还有给人深刻印象的书桌，躺椅和安乐椅。背景处往往还挂有医生受训的证明文件， 如毕业文凭和老师们的照片等。
　　另外，治疗环境应是一安全场所。使病人确信他所暴露的东西不会泄漏出诊所以外。这样他才敢於正视并说出一直回避或被阻抑的思想和感情‧
　　3，一种基本原理或概念构想，能够解释病人症状的起因并提供解除矗块病二整套程序。这种基本原理必须能使病人和治疗者都确信无疑，它与医患者所属的文化层次中占支配地位的世界观相关联，因而是牢固的，不致因治疗失败而动摇。作为今天所谓心理治疗之基础的信仰在中世纪是鬼神学） 在许多原始社会里是巫术，在今天的西方世界中是科学。
　　4‧与基本原理相关联的是具体方法，它需要医患双方积极参与，而且双方都相信这种方法可使病人恢复健康。心理治疗所有流派的追随者们都同意，他们所提供的治疗关系本质上是相同的，但每一学派又都宣称自已的理论和方法具有特殊的优越性。

六、 心理治疗的各种基本原理与具体方法相同的治疗功能
　　尽管心理治疗的各种基本原理和具体方法在内容上区别很大，但他们有六种共同的治疗功能，并通过治疗背景得到强化。
　　1．他们增进了治疗关紊。治疗者代表著社会，所以，只要他以为病人值得帮助而加以接受。就能减轻病人的孤立感并使他重新获得与集体相联系的感觉。医患双方持相同一信念体系这一事实可使关系进一步加强。对所有的集体说来，信念体系都是一种强大的内聚力。另外，用一种治疗理论来解释病人的症状或提问题就意味著他的问题并非个人所特有，因为原理本身显然来自大量病人的施治经验。在好象没有什么事情发生的时候，治疗程序可作为维持医患关系的媒介，使他们有事可做。
　　2‧所有治疗的原理和方法激发和维系著病人的求助愿望，它促使患者就诊，而且本身也具有很强的疗病作用。维系求助希望的方法是使希望转化为具体的期待。所以，有经验的治疗者在治疗初期总要花费很多时间告诉病人，他的特殊治疗 ”追求“ 是什么，并且把病人的期待塑造得与将来的实际效果相一致。
　　3‧基本原理和具体方法为病人的问题提供新的信息和可能的解决方法，或为病人将原有知识概念化提供新的途径，这样也就为病人提供了认知性与经验性学习的机会。所有心理治疗学派都承认，理智上的领悟不足以导致其发生变化。病人必需有新的体验即认知性学习，这可以与重新体验过去的生活相联系。揭示出环境中使症状加重的偶然事件，或察觉到人际交往中的扭曲。经验性学习的方式有，具有情感色彩的自我发现，移情反应，以及在试图改变自已行为受偶然事件左右的过程中所产生的感受。治疗者或者治疗小组中的成员对这种学习过程有促进作用，病人以他们为榜样并从他们那里获得知识‧
　　4‧经验性学习中隐含著情感的萌发，这就为态度及行为的改变提供了动力。病人在心理治疗过程中所得到的启示可能是惊喜，但更多为不安的震惊，这是因为病人在自已身上发现了原来从未觉察的特性。某些治疗者致力於促进情感的萌发，因为他们把它看成治疗的核心。
　　5‧基本原理和具体方法的主要治疗作用或许在於增强病人的支配感，自我控制及有能力或效率高的感觉。对周围环境的控制能力始於对自身冲动和情感的承受与驾驭能力，这方面的成功本身即可解除焦虑和加强自信‧没有什么比觉得自已被原始和神秘的力量所左右更为可怕。能够将自己的体验加以命名和概念化是获得支配感的一个重要来源。‧它可由每种治疗原理所促进。命名一种现象是获得对它的支配权的途径，这在民间传说和宗教中是常见的主题，例如神话（侏儒家族） * 。还有（创世纪）中上帝让亚当去干的第一件事就是给动物起名字，这样才能凌驾於它们之上。
　　*Rumpelstilskin--德国童话。 一个受伤的侏儒怪人与国王年轻的新娘商定，由他给国王织出大批亚麻布‧如果她不能在一个月内猜出他的名字，就必须将她的第一个孩子送给他‧结果，新娘成功了，侏儒则消失了‧
　　成功体验可强化支配感，各种心理治疗方法都以这样或那样的方式让病人享受到这种体验。这些成功保持著病人的希望，增强对自身情感和行为的支配感，减少对失败的恐惧。在行为治疗中，成功体验的作用是最明显的，治疗者把它加以组织以显示出不断进步的迹象，目的是使每次治疗结束时都觉得有所收获。例如，疏泄法可向病人显示他完全可以承受住他害怕会毁掉自已的感情冲击，这将有力地强化自我控制感。以精神分析和以存在主义为指导的疗法没有十分固定的程式，取得的成功更微妙，但效力相同。对这类方法反应较好的病人通过语言化和概念化的方式来把握问题，因此获得新的领悟或者对以前乱作一团的思想获得明确表达的能力，这就能有力地提高他们的自信心。
　　6， 最後， 所有疗法都潜移默化地或直截了当地鼓励病人消化或 ”修通“ （ work through）， 并在日常生活中实践他已经学到的东西，由此使治疗收益更具有普遍意义，超越心理治疗当时的情境。为此，一些疗法布置家庭作业，并要求病人汇报做得如何。而另一些疗法，虽然照样强烈地期望病人这样去做，但却不明确地说出来。
　　各治疗学派的疗程长短，部分地取决於其原理中隐含著的对病人家庭实践的期望。行为治疗可望简短，而精神分析指向的治疗则不免冗长。各学派的疗程的长短主要取决於建立起真诚的治疗联盟--即取得病人信任所需的时间以及需要多少次实践才能使病人消除旧有的习惯，并建立新的较健康的态度和习惯。
　　简而言之， 迄今为止的全部证据表明，无论病人是自来还是被送来就诊，通常决定疗效的主要是各种原理种方法的共有功能，而不是它们不同的内容。这些共有功能使病人摆脱掉孤立感，重燃起希望之火，提供新的信息作为认识性和经验性学习的基础，激发情绪，使病人产生支配成功的体验，鼓励他应用所学到的东西-- 所有这些交织在一起，振奋人心，从而帮助病人重新树立起信念。

七、 心理治疗实践的含义
　　各种心理治疗的各种原理和方法对大多数病人的疗效相差无几，但这并不意味著没有必要去熟悉任何一种特殊心理治疗的原理和方法。人多数心理治疗者需要一种概念体系指导其行动，保持自信，使一些人坚信这种理论， 并从他们那里寻求支持。
　　然而，精神崩溃假说确实证明，治疗者采用与他的人格最协调的疗法会得到最好的疗效。某些治疗者是杰出的催眠家，另一些则不足） 有些喜欢情感爆发，另一些则避免之；有些对集体治疗最在行，另一些则更适於个别治疗） 有些乐於探讨心灵， 另一些则偏爱矫正行为。因此，心理治疗受训学员应尽可能对多种治疗方法都加以浏览，以掌握最适於自已偏好的一种或几种方法。如能掌握多种方法，就可针对个别的病人选择最恰当的一种。
　　本章末尾将对几乎所有心理治疗流派都公认的某些一般性方针和原则进行探讨。这样，学员何在学习掌握一种特殊治疗时可直接应用这些方法。这些方法主要是关於怎样和病人初次打交道的建议，但也可不同程度她用於治疗的全过程。
　　人多数病人在开始治疗时总或多或少带著一些隐蔽的冲突和疑虑，这会歪曲或妨碍与治疗者的自由交流。在第一次治疗中你能否成功地排除这些障碍，决定著病人是否再来复诊，也可能决定著以後的治疗进程。因此， 应培养自已敏锐的观察力，以便在治疗开始时就能及时消除有碍交谈的态度。产生这类态度的原因有三种，源於病人内心状态） 反映病人对交谈处境之态度； 以及源於他对治疗者之感受。
　　关於病人的内心状态，绝大多数或多或少与精神崩溃有关‧ 他们的自尊心受到了伤害。病人也会体验到一种冲突，既希望改善而又不情愿放弃他们已经习惯了的生活方式，特别是因为这种变化通常会使病人面对抑制著的体验和情感，以及因涉险於新的情况而51起的焦虑，这会给他们带来痛苦就象哈姆雷恃一样，宁可忍受痛苦也不愿意求助於不了解自已的人。
　　病人对心理治疗有各种显著不同的世俗之见， 因此有些人愿意交谈，有些人颇感迷偶，甚至惊恐失措，不知道应期f望什么‧可能会觉得被送到心理治疗者那里就意味售别人把他看成疯子，并且会担心你将揭露出他们某些不入好的品质。病人是怎样到你的诊所来的，影响著他们最刃的态度。自已来求医的火把它体验为好象是要掸去尘土，这不同於由医生转诊的病人和面临犯罪指控的和由检察官送来的在押犯。
　　最後一点是， ”许多病人怀疑你的能力是否可以信赖，如果你比较年轻且经验不足时，就尤其如此。在你观察病人的同时，他也在暗暗地形成对你的印象。
　　因此，你的最初目标就是要帮助病人排除这些妨碍自由交谈的障碍。其中尤为关键的是要有能力使病人确信你极愿：意并且能够帮助他。为此就应尽力表现出你是可以信赖的，是在关心他的幸福，并力图了解他，同时努力揭开隐藏著时疑虑和担忧，并做出恰当的反应。患者有了内心世界正在有乐於相助的人知晓并理解的感觉，是缓解焦虑的一剂良药。
　　以上的论述提出了果些一般态度和特殊措施， 以利医患之间的交流，这就为各类心理治疗奠定了成功的基础，
　　（1）在职业角色允许的范围内， 以自已的真实面目出现。治疗家的生硬态度和矫揉造作必然妨碍交流‧据此，你可以无拘无束地自由表达你的高兴、关切、沮丧， 甚至，愤怒， 当你打磕睡时，或不能确知正在发生的情况时就勇於承将起很大的作用。
　　对病人交心使他更易对你交心，并以你为榜样。虽然自由发挥会增加产生错误的可能性，但只要病人确信你真诚地关注他的幸福，那么不论你犯什么大的错误都会得到病人的谅解并忘却掉。
　　（2）保持尊重的态度， 认真的注章。 对许多病人，尤如是通过这种考验的最佳途径是对患者应始终保持尊重的态度，不管病人的所作所为如何讨厌、轻浮、可笑。这并不是说要允许病人胡扯。保持尊重的态度去引导病人是可以办到的，但需要机智。
　　（3） 在交谈中始终重视积极因素。当然有必要探寻病人生活中那些地方出了毛病，病人毕竟是因此来求医的。然而，完全限於这种探寻可加剧病人的精神崩溃。请记住，如果病人没有一定的天赋和应付技巧，他们就不可能活下来并来到你的诊所。因此，一定要倾听并提醒病人注意这类事实，尤某在特殊的伤害性自我暴露以後，更要让病人看到这光明的一面。对此必须慎重处理‧无条件的或空洞的保证给交谈的进行所带来的危害比什么都深，因为病人觉得这说明你设有严肃地对待他的苦恼或不了解他苦恼的严重程度。在听取病人诉说的最严重的忧虑後，不要暗示你也有同感，利用每一次适宜的机会让病人看到对恢复健康有利的一面，看到他向已身上未充分利用的潜在能力--- 这些做法无论何时对病人都起到保证作用。
　　在治疗後期， 随著情况的好转，病人的目标常常也变得更宏大。 这样，已达到的目标也就变得越来越小了，因而病人会觉得没取得什么进步。当你觉察到这种情况时，让病人回忆他刚开始治疗时他的状态和治疗後的收获，从而可显著地增强其信心。
　　（4）弄清楚病人确实理解交谈的处境。 参照病人世故的深浅，用足够比时间弄清病人对交谈的实质和目的的理解并给予必要的解释。让他知道他所暴露的东西是否会、有多少会通知转诊机构。通常应向病人保证，他所暴露的信息不经他的明确允许，不会告之别人。只有少数情况下不能担保这种意义上的绝对保密，例如，某些由法庭转诊的人。对於这种情况，治疗一开始时就应该如实告诉病人。
　　（5）注意环境设置。医生和病人坐的椅子不要用办书桌隔开，而要安排得使你和病人都能自然地保持或避开目光接触。这样，当病人讲述十分令人难堪的内容时，你能很方便地转移视线。医生和病人的照明应该相同，或者医生的照明稍多一些， 以免病人有受审的感觉。
　　（6）随时留心病人的非语言性行为。包括声调高低、说话犹豫与苦、面部表情、以及手势和躯体姿势。病人的举止是否带有奉承、挑衅或紧张？ 是否保持目光接触？ 他的反应是坦诚的还是有戒心的和回避性的？ 这类潜在心理活动的线索可帮助你评价病人所说的话。
　　植物神经活动的迹象如出汗、红脸可能标志正在讨论题目有情感上的重要意义。如果病人说他在交谈中有过察觉不到的植物性反应如心跳、腹痛或头痛， 应追问是什么时候产生的。
　　对非语言性交流的评论可能会加重病人的不安，因此，应在确信病人对你有足够的信任、你的见解能被听取并加以采纳时，再发表议论。此後便可及时将你的反应反馈给病人，由此使病人弄清以前曾使他不安的、别人对他的反应。当病人未曾觉察到他的交往行为中使别人感到讨厌的地方时，这种情况最易反应。此时，让病人注意到自已言语性和非言语性表达之间的不一致将非常有用，例如，患者表达自已的恼怒时用的却是微笑和甜美的声调。采用录像重放装置使病人直接看到自已的表达方式，对这种治疗会有所帮助。
　　（7） 著重於现在。 不管病程有多长，病人总是为解决当前存在的问题而求治的。他希望谈的是此时此地的情况。对他的希望加以鼓励。会有助于关系融洽。这也了解病人特徵性的待人方式之最直接的途径。将著重点著跟於现在的另一原因是，尽管病人对客观环境适应不良的感知、情感和行为模式的根源在於过去，但使他们持续到现在的是当前的原因，这些当前的原因才是必需加从解决的。
　　（8）收集病史。 著重於现在绝不排斥收集病史，尤其在第一次交谈中，适当的时候还要定期进一步询问某些方面。尽管询问的内容不同，信仰不同的治疗者也侧重於不同的方面，们全面询问病史仍是了解一个人的最佳途径。另外，这对於全面了“解病人的当前反应也很必要，因为我们对事件的知觉和反应，并不在於把事物看作客观存在，而是根据它们对我们的意义。同样的客观事件， 如亲人亡故，可以被体验为悲剧或者解脱。因为当前事件的意义在很大程度上取决於过去的经历，所以理解病人目前的困境需要大量回顾其过去的经历。回忆过去有时还会增进医患关系，病人暴露 历史中的窘境或焦虑， 可能比对讨论当前时困难要容易些； 病人可能还需试一试治疗者对遥远往事的反应如何再来谈当前的感受。另外，随著治疗的进展，病人对过去事件解释的改变也可以是症状缓解的重要标志。
　　（9）把你听到的内容反射给病人。准确地重复病人之所述，或换一种说法以强调某一点。这就表明你左注意地倾听，未发火，不害怕，也未被听到的内容所困扰。这无异於鼓励病人继续讲下去。
　　（10） 解释， 但要少做。提醒病人注意他所忽略的地方，将他未觉得有联系的事情综合归纳起来，或对其情感和行为提出解释。如果做得巧妙，可以显示你不仅在倾听，而且能以他意想不到的方式了解他的陈述，由此向他显示你的能力。然而，为时过早的或难以置信的解释其结果会适得其反。因此，在提供解释前一定要做好充分的准备。
　　（l1）结束交谈。第一次交谈结束前要给病人留下议论和提问题的机会。也许要鼓励才能使他说出他所关心而又未充分谈论的问题‧病人还要寻求更多的信息，他要求进一步明确医生的某些评论，如此等等。同病人一起审核一下有关治疗的一些事务性问题，如酬金（如果恰当的话）、见面的频度及初步的疗程。有可能的话可与病人一起拟定治疗的基本目标，告诉他以後可能需要修改。在每次交谈结束时，最好能总结出主要议题并指出重点。有时也可用一个主题将各个议题贯穿起来。最後，如果恰当的话给病人安排家庭作业。家庭作业可以有，进一步思考某一个题目，记录所做的梦，写日记， 记录当天出现的症状，把治疗中学到的东西变成行动。在下一次交谈中请病人汇报他的家庭作业。这有助於在各次治疗间歇期保持心理治疗的连续性。

小结
　　本章尝试回答了 。何谓心理治疗” 这一问题--作者以历史 --文化的角度进行了考察，讨论了心理治疗的实施者所提供的治疗种类以及接受治疗种类以及接受治疗的是些什么人。主要侧重於各种心理治疗基本原理及具体方法之共同的治疗功能。最後也概要论述了本书涉及的所有心理治疗的一般原则和方针。

　　--完

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