省级重大科技成果转化项目验收表验收报告格式样本.doc

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四川省重大科技成果转化项目验收申请表
项目名称

项目编号

起止年限

承担单位

负 责 人
( 签字)   
申 请
验收时间

联系人

传 真

联系电话

提供验收
材料清单

项目承担
单位意见
( 盖章) 年     月     日 
归口部门意   见
( 盖章)  
年     月     日   
省科技厅意   见
( 盖章)  
年     月     日   

注: 1、 归口部门签署意见时, 请对验收方式提出建议, 包括: ①会议审查验收; ②实地考察验收。
   2、 省科技厅意见栏由该项目主管处室填写, 须注明是否同意进行验收。如果同意验收, 请对归口部门意见中对验收方式的建议进行审批。如不同意验收, 须注明理由。
提供验收资料:
1、 项目实施完成情况总结报告;
2、 项目专项资金到位与支出情况证明材料: 各承担单位实际收到财政专项经费拨款的明细清单和银行进账单复印件; 各承担单位财务部门提供的专项资金支出明细帐、 项目财政专项资金单笔支出5000元以上的会计凭证及发票复印件等财务附件证明材料;
3、 项目实施期间相关的技术资料、 知识产权证明、 经济效益证明、 环境检测报告或评价报告、 测试报告、 用户使用报告、 产品合格证书等;
4、 四川省重大科技成果转化项目( 专项) 申报书;
5、 《四川省重大科技成果转化项目合同书》( 复印件) ;
6、 经省科技厅批复同意调整项目任务或指标的, 应提供调整批复意见;
7、 四川省重大科技成果转化项目验收报告( 项目承担单位需要填写部分) 。

四川省重大科技成果转化项目
验 收 报 告

项目名称:

项目编号:

成果转化专项:

完成单位:
     ( 盖章)
负 责 人:
( 签字)
联系电话:

归口部门:

起止年限:
至

四 川 省 科 学 技 术 厅 制
二O 年 月

验收报告填写和打印说明
1. 填写验收报告各项内容应实事求是, 表述明确。外来语要同时用原文和中文表示, 第一次出现的缩略词, 须注明全称。
2. 验收报告的各个部分都需填写, 原则上不能有空白; 确实无法填写的内容, 请一律用”/”表示。
3. 验收报告须由项目承担单位经过网络在线填写( 其中第七、 八、 九项验收完成后补填) , 在线上报。
4. 验收报告需项目承担单位报省科技厅审查合格后, 用A4纸打印一式3份, 左侧装订, 不得加用塑料等额外装订材料( 必须确保网上的电子文档与最终打印稿一致) , 由所在单位加盖公章后, 报项目分管处室1份, 同时送四川省重大科技成果转化工程联席会议办公室1份, 项目承担单位留存1份。

一、 项目验收信息表
完成情况
□达到预期目标 □基本达到预期目标 □未达到预期目标
主持验收部门

实际参加
项目人员数
总计: 人
博士 人 硕士 人 合作方 人
应用情况
 成果转让合同数: 项  成果转让合同额: 万元
 已商品化成果数: 项  实际应用成果数: 项
产学研联合
情 况
主要合作
单位名称

合作单位性质

合作形式

1.技术开发 2.技术转让
3.技术入股 4.合办企业
5.咨询服务 6.其它
累计经费
筹集情况
( 万元)
总投入
其中
科技厅拨付资金
金融贷款
单位自筹
其它资金

项目累计实现
的直接经济效益( 万元)
总产值

总利税

新增产值

新增利税

销售收入

出口创汇
( 万美元)

带动实现产值
( 万元)

新增就业
( 人)

项目立项时
( 年度)
企业总产值
企业总利税

项目验收时
( 年度)
企业总产值
企业总利税

社会效益

二、 项目计划任务书考核指标( 技术、 经济、 社会效益等) 完成情况( 对照项目计划任务书的每项指标逐一叙述) 。

三、 经费决算表 (单位: 万元)
收   入
支   出
科 目
预算数
(万元)
实际数
(万元)
科 目
金额
其中省拨资金
1、 省科技厅拨款

1、 设备费

2、 自 筹

( 1) 购置设备费

( 1) 国家部委拨款

( 2) 试制设备费

( 2) 国家其它拨款

( 3) 设备改造与租赁费

( 3) 行业主管部门拨款

2、 材料费

( 4) 市州县财政拨款

3、 测试化验加工费

( 5) 银行贷款

4、 燃料动力费

( 6) 单位自有资金

5、 差旅费

( 7) 其它来源

6、 会议费

7、 国际合作与交流费

8、 出版/文献/信息传播/知识产权事务费

9、 劳务费

10、 专家咨询费

11、 管理费

12、 其它费用

经费来源合计

经费实际支出合计

项目负责人( 签字) :          承担单位责任人( 签字) :

单位财务负责人( 签字) :
年    月    日   
( 单位公章)     
财务验收意见
   财务验收专家组长( 签字) :
年   月   日    
条件财务处意见
   条件财务处负责人( 签字) :
年   月   日    

四、 经过本项目资助获得的知识产权情况

五、 附件目录( 主要技术文件、 报告、 证明材料及其它需要提交的文档)

六、 验收专家组意见

专家组组长( 签字) :     

                   年   月  日   

七、 验收专家组人员
组内职务
姓 名
职称( 或职务)
专 业
工 作 单 位
联系电话
签 名

八、 验收审批意见

专项管理人员( 签字) :

年 月 日

专项分管处室负责人( 签字) :

年 月 日 

四川省重大科技成果转化工程
联席会议办公室负责人( 签字) :
           年 月 日

四川省科技厅计划处负责人( 签字)
( 验收专用章)
年 月 日