医疗生育二期支付系统业务培训.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,医疗,(,生育,),二期支付系统业务培训,医疗生育二期支付系统业务培训,第1页,违规信息管理,社发汇总,申报受理,三目管理,业务审批,医疗费审核,登 记,统 计,调整支付,两定管理,基础信息维护,总控管理,医疗,17,个主体功效模块,对外业务,支付汇总,医师管理,票据管理,查 询,医疗生育二期支付系统业务培训,第2页,医疗业务改变,1,、城职、城镇医疗系统合并,2,、增加申报受理模块,3,、垫付医疗费网厅申报受理，取消,单位报盘系统,4,、增加对外业务,5,、联网医疗费结算中心审核汇总，逐,步取消纸质报表,6,、档案自动发送,7,、取消住院期间门诊费用分中心登记,8,、前台办结业务打印综合业务处理单,9,、增加统计功效,医疗生育二期支付系统业务培训,第3页,用人单位医疗业务经办,一、就医登记,1,、门诊特殊病登记,2,、异地安置登记,3,、住院待遇资格确认书开具,4,、转诊转院登记,二、,待遇申报支付,1,、门（急）诊垫付医疗费待遇申报支付,2,、门诊特殊病垫付医疗费申报支付,3,、住院垫付医疗费待遇申报支付,4,、急诊留观垫付医疗费待遇申报支付,5,、急诊留观转住院联网医疗费待遇支付,6,、联网垫付费用申报（,分中心定时查询出需垫付报销人员信息，直接进行汇总支付）,7,、票据遗失损毁立案申报受理,医疗生育二期支付系统业务培训,第4页,用人单位医疗业务经办,三、网厅业务,1,、概述,金保二期系统单位经办开通网上服务大厅功效，企业网上服务大厅医疗系统包含门特变更登记、异地安置登记、垫付医疗费申报、待遇查询等主体功效。,天津市社会保险网上缴费申报系统采取数字证书验证用户身份真实性，参保单位使用本单位数字证书登录天津市社会保险网上缴费申报系统，办理社保业务。详细登陆时插入,key,，登录天津劳动保障网，点击页面左侧“社会保险申报平台”，进入企业申报系统。,医疗生育二期支付系统业务培训,第5页,用人单位医疗业务经办,2,、垫付费用网厅业务,参保人看病忘记带医保卡，需个人先垫付，打印报销单据携相关材料来分中心报销；或因在异地就医未能进行联网申报垫付医疗费，将原始票据、诊疗明细、病历首页、出院统计等相关申报资料妥善保留，经过网上服务大厅向分中心经办机构申报医疗费报销。,（1）垫付医疗费申报,（2）垫付医疗费用申报情况查询,（3）单位垫付费用审核结果查询,（4）审核结果打印,（5）垫付费用单位汇总报表打印,医疗生育二期支付系统业务培训,第6页,医疗生育二期支付系统业务培训,第7页,医疗生育二期支付系统业务培训,第8页,医疗生育二期支付系统业务培训,第9页,医疗生育二期支付系统业务培训,第10页,医疗生育二期支付系统业务培训,第11页,用人单位医疗业务经办,3,、登记业务网厅业务,（,1,）门特治疗医院变更,门特治疗医院变更参保人员能够直接在网厅办理，每年只许变更一次。参保人员登录网厅地址，点击门特治疗医院变更，将变更医院替换后直接上传至参保分中心。,（,2,）异地安置登记,参保单位网厅办理异地安置登记协议单位能够在网厅办理异地安置登记。参保单位登录网厅地址，点击异地安置登记，将登记数据录入后直接上传至参保分中心。,医疗生育二期支付系统业务培训,第12页,智能审核,退票重付,生育登记,数据分析,申报受理,业务审批,汇总转财,预留生育保险费,医疗费审核,津贴审核,调整支付,医保支付系统,综合管理系统,个人权益系统,网上服务大厅,业务查询系统,查 询,生育,12,个主体功效模块,5,大授权使用系统,医疗生育二期支付系统业务培训,第13页,新增业务功效,1,、,登记信息自动转移,2,、,联网办理转诊转院,3,、,系统,增加,申报受理,4,、,生育津贴网上申报,5,、,生育津贴,可,按月发放,6,、,三层架构经办模式,7,、,联网医疗费智能审核,8,、,待遇社会化发放,9,、,基金支付信息查对,10,、,出生医学证实信息共享,医疗生育二期支付系统业务培训,第14页,生育缴费判断,1,、退休：同基本医疗,年,11,月享受医疗保险待遇退休人员，继续享受医疗保险待遇。其它人员自,年,12,月起，按照医疗保险缴费年限男,25,年、女,20,年，而且本市实际缴费年限满,5,年，判断享受医疗保险待遇。,计划生育手术费和治疗计划生育手术并发症医疗费由生育保险基金支付。,2,、在职,关于扩大城镇职员生育保险制度覆盖范围相关问题通知,（津人社局发,90,号）,（,1,）个人缴费：同基本医疗,不享受生育医疗待遇、生育津贴和产前检验；享受计划生育手术发生医疗待遇。,（,2,）退休企业托管中心人员：享受,产前检验费、生育医疗费以及实施计划生育手术发生医疗费用，不享受生育津贴。,医疗生育二期支付系统业务培训,第15页,缴费判断,（,3,）失业人员,自,年,1,月,1,日起，领取失业保险金人员纳入职员生育保险，与职员待遇相同，停发失业金期间生育补助。,3,、城镇居民,关于实施,若干意见（津人社局发,70,号）,年,1,月,1,日起，城镇居民生育保险开启，享受产前检验、生育医疗、计划生育手术以及计划生育手术并发症医疗，不享受生育津贴。,险种转移：职员生育中止缴费超出,3,个月，不补缴，自中止之月起享受居民生育，生育当月不允许由居民生育转入职员生育。,医疗生育二期支付系统业务培训,第16页,生育保险政策调整内容（一）,市人力社保局市财政局关于提升生育保险待遇相关问题通知,（,津人社局发,61,号,）,市人力社保局关于明确生育保险支付标准相关问题通知,（,津人社局发,68,号,）,市社保中心关于转发,通知,（,津社保,164,号,）,市人力社保局关于加强生育保险管理相关问题通知,（,津人社局发,54,号,）,市社保中心关于转发,通知,（,津社保,46,号,）,医疗生育二期支付系统业务培训,第17页,项目名称,限额支付,支付标准,定额支付,支付标准,项目支付,产前检验费,妊娠,12,周,400,元,妊娠,12-16,周,600,元,妊娠,16-28,周,800,元,妊娠,28,周,1100,元,生育医疗费,自然分娩,3800,元,分娩期产科并发症,人工干预分娩,3800,元,合并严重内科疾病,单纯剖宫产,3800,元,剖宫产伴其它手术,3800,元,计划生育 （含终止妊娠）医疗费,自然流产,260,元,流产,260,元,药品流产,260,元,高危人工流产,600,元,一级医院引产,1000,元,二级医院引产,1300,元,三级医院引产,1600,元,置（取）宫内节育器,200,元,特殊取出宫内节育器,更换宫内节育器,325,元,女职员绝育术,1000,元,男职员绝育术,600,元,绝育术后复通术,计划生育手术并发症,计划生育手术并发症 医疗费,转诊转院,住院费,附表,城镇职员生育保险医疗费待遇支付项目、方式与标准表,医疗生育二期支付系统业务培训,第18页,项目名称,限额支付,支付标准,定额支付,支付标准,项目支付,产前检验费,妊娠,12,周,240,元,妊娠,12-16,周,360,元,妊娠,16-28,周,480,元,妊娠,28,周,660,元,生育医疗费,自然分娩,2280,元,分娩期产科并发症,人工干预分娩,2280,元,合并严重内科疾病,单纯剖宫产,2280,元,剖宫产伴其它手术,2280,元,计划生育 （含终止妊娠）医疗费,自然流产,150,元,流产,180,元,药品流产,150,元,高危人工流产,360,元,一级医院引产,600,元,二级医院引产,780,元,三级医院引产,960,元,置（取）宫内节育器,120,元,特殊取出宫内节育器,更换宫内节育器,200,元,女职员绝育术,600,元,男职员绝育术,360,元,绝育术后复通术,计划生育手术并发症,计划生育手术并发症 医疗费,转诊转院,住院费,附表,城镇居民生育保险医疗费待遇支付项目、方式与标准表,医疗生育二期支付系统业务培训,第19页,政策改变关键点,分娩期出现生育并发症由职员生育保险基金按照,100%,报销百分比审核支付；分娩期内合并严重内科疾病由职员生育保险基金按照职员基本医疗保险要求住院报销百分比审核支付。,参保人员因特殊情况需要转往本市其它定点医院分娩或出现分娩期并发症在分娩后因医疗技术原因需转往同级或以上级别医院继续治疗，在转出、转入医院发生与生育相关医疗费用，按照政策要求对应标准分别给予报销，取消原转院分娩暂限额,150,元支付标准。,参保人员分娩期合并严重内科疾病，取消用途划分、取消时间划分、取消增付百分比。,医疗生育二期支付系统业务培训,第20页,政策改变关键点,分娩期出现生育并发症由居民生育保险基金按照,60%,报销百分比审核支付；分娩期内合并严重内科疾病由居民生育保险基金按照居民基本医疗保险要求住院报销百分比审核支付。,参保居民在本市生育住院期间，因特殊情况需要转往本市其它定点医院分娩，在转出医院发生与生育相关医疗费用按照,60%,百分比报销。,城镇居民转诊转院医疗费用与分娩期出现各种并发症所发生医疗费用合并计算，最高支付限额按照居民医保制度相关要求执行。,医疗生育二期支付系统业务培训,第21页,政策改变关键点,参保人员生育期间（分娩期除外）发生并发症，其门诊或住院医疗费用按照本市基本医疗保险要求，由医疗保险基金支付。,不具备临床剖宫产指征、参保人员个人要求实施剖宫产术，其生育津贴待遇按照自然分娩待遇标准核发。,参保人员妊娠期间因保胎治疗和期待疗法发生医疗费用，医疗、生育保险基金不支付。,参保人员生育合并症患者一次住院时间最长不超出,45,天（产后,6-8,周产褥期）。,参保人员境外发生产前检验费、生育医疗费及计划生育手术费，生育保险基金不予支付。生育津贴按照本市生育保险相关要求执行。在港澳特区和台湾发生相关费用参考本条款要求执行。,医疗生育二期支付系统业务培训,第22页,生育保险政策调整内容（二）,市人力社保局关于关于改进女职员生育津贴申领方式相关问题通知（津人社局发,63,号）,市社保中心关于转发,通知,(,津社保,60,号,),市人力社保局关于调整,施行时间通知（津人社局函,7,号）,市社保中心关于转发市人力社保局关于调整,施行时间通知通知,医疗生育二期支付系统业务培训,第23页,生育保险政策调整内容（三）,市卫计委关于开展生育登记工作函（津卫指导函,476,号）,市社保中心关于调整生育保险登记业务经办事项通知,津,（,社保办,217,号,）,市社保中心关于生育保险政策执行过程中相关问题请示（津社保报,26,号）,市人力社保局关于生育保险政策执行过程中相关问题批复,（,津人社局函,134,号,）,医疗生育二期支付系统业务培训,第24页,年,1,月,1,日前生育,妊娠登记提供纸质,生育服务证,；,晚育独生提供,独生儿女父母光荣奖励证,年,1,月,1,日后办理生育登记,妊娠登记取消纸质,生育服务证,年,1,月,1,日后生育,晚育不再提供,独生儿女父母光荣奖励证,年,7,月,1,日后生育,生育津贴网上申报、社会化发放,医疗生育二期支付系统业务培训,第25页,生育保险系统接口升级改造内容,生育保险医院联网结算业务接口自,年,3,月,31,日升级以来，经过,3,个月过渡期，将于,7,月,1,日（特指,7,月,1,日起开具生育住院待遇资格确认书）起规范传输以下内容,。,医疗生育二期支付系统业务培训,第26页,增加传输信息内容,增加“转诊住院”登记传出医院联网上传,增加“转诊住院”登记传入医院联网下传；,门诊、住院“计划生育手术（含终止妊娠）”就医项目中增加“合并严重内科疾病,”,“生育,”,住院就医类别中增加就医项目“社会原因剖宫产”,“计划生育手术终止妊娠”住院就医类别中增加就医项目“自然分娩、人工干预分娩、剖宫产不伴其它手术”,医疗生育二期支付系统业务培训,第27页,出院结算必传诊疗信息,生育或终止妊娠情况：,02,剖腹产,03,产钳助产,04,胎头吸引术,05,自然分娩,06,流产,07,引产,08,剖宫取胎,09,社会原因剖宫产,以上为固定项目选择，不支持手工录入其它项目,实施输卵管结扎术（是,/,否）,分娩胎儿数,存活胎儿数,剖宫产指征,医疗生育二期支付系统业务培训,第28页,（,01,）多胎妊娠；,（,02,）引产失败；,（,03,）头盆不称；,（,04,）前置胎盘致不能阴道分娩；,（,05,）胎盘早剥致不能阴道分娩；,（,06,）臀位；,（,07,）横位；,（,08,）脐带脱垂；,（,09,）胎儿宫内窘迫；,（,10,）巨大儿；,（,11,）胎儿特殊畸形；,（,12,）病理性骨盆；,（,13,）外阴异常；,（,14,）宫颈病变；,（,15,）子宫畸形；,（,16,）盆腔肿瘤致不能阴道分娩；,（,17,）妊娠期高血压疾病；,（,18,）妊娠合并严重内外科疾病致不能阴道分娩；,（,19,）疤痕子宫；,（,20,）先兆子宫破裂；,（,21,）社会原因剖宫产；,（,22,）其它；,1-21,项为固定项目选择，不支持手工录入其它项目；如选择第,22,项，则为手工录入项，且为必须填写内容项。,医疗生育二期支付系统业务培训,第29页,出院结算选传（非必传）诊疗信息,出生医学证实编号,住院病历首页,住院病历首页之手术及操作上传,医疗生育二期支付系统业务培训,第30页,生育津贴网上申报,用人单位注册登录，自动带出单位基本信息，包含单位名称和单位代码,发放方式：,社会化发放,（除机关事业单位原渠道）,医疗生育二期支付系统业务培训,第31页,生育津贴网上申报,输入身份证号码,当前系统存在有效妊娠登记（唯一）；,当前系统存在关联有效妊娠登记住院待遇资格确认书，开具类别为生育,/,计划生育手术（含终止妊娠）；,就医地点：默认本市定点医院；,生育或终止妊娠时间；,津贴类别：生育（,）终止妊娠（,）；,出生医学证实编号；,账户起源：社会保障卡（,）确认开户（,）,社发账户信息或确认开户信息；,单位账户信息（社保登记信息）；,申报时限判断。,医疗生育二期支付系统业务培训,第32页,生育津贴网上申报,网上申报条件,1,、申报时间：,年,7,月,1,日（含）住院生育人群，之前住院生育人群不支持网上申报，系统提醒“无法联网获取生育住院诊疗信息，请到参保分中心进行柜台申报”。,2,、就医地点：为本市生育保险定点医院并联网结算住院医疗费，支持网上申报。异地就医或本市垫付生育人群不支持网上申报，系统提醒“无法联网获取生育住院诊疗信息，请到参保分中心进行柜台申报”。,医疗生育二期支付系统业务培训,第33页,生育津贴网上申报,网上申报条件,3,、系统返回生育或终止妊娠时间、津贴类别、出生医学证实编号、妊娠登记编号、资格确认书编号以及账户信息等不可修改，存在两条或两条以上有效妊娠登记信息，系统提醒“存在多条有效妊娠登记信息，请到参保分中心核实后进行柜台申报”。,4,、生育或终止妊娠时间在,年,7,月,1,日以后,(,含,),判断生育津贴申报时限，超出申报时限（生育或终止妊娠次月起,12,个月之内，即生育或终止妊娠时间,13,个月之内），系统提醒“超出生育津贴申报时限，网上和柜台均不予申报受理”。,医疗生育二期支付系统业务培训,第34页,生育津贴网上申报,网上申报条件,5,、当生育津贴社发人群无法获取可正常使用社发账户信息时，需要进行确认开户，系统提醒“请到参保分中心办理确认开户成功后在进行网上申报”。单位发放人群无法获取单位账户信息时，无法进行网上申报，系统提醒“请到参保分中心登记科核实单位帐户信息后再进行网上申报”。,6,、当系统返回津贴类别为生育时，出生医学证实编号不能为空，如为空系统提醒“无法获取出生医学证实信息，请到参保分中心进行柜台申报”；当系统返回津贴类别为终止妊娠时，出生医学证实能够为空，如不为空系统提醒“津贴申报类别有误，请到参保分中心核实后进行柜台申报”。,医疗生育二期支付系统业务培训,第35页,生育津贴网上申报,网上申报条件,7,、生育津贴网上申报缴费判断,生育或终止妊娠时间在,年,7,月,1,日以后,(,含,),，截至生育或终止妊娠时间前后,5,个月，共计,11,个月，累计连续缴费,6,个月（,含补缴，自,年,10,月,1,日起，,三个月内补缴补支付；超出三个月，补缴次月享受待遇，中止期间不予补支；未补缴，从中止当月起享受居民生育保险待遇），可进行生育津贴网上申报。如不满足缴费判断条件，系统提醒“未足额缴费，当前不具备生育津贴申领条件”。,医疗生育二期支付系统业务培训,第36页,生育津贴网上申报,网上申报,审核,网上申报信息在生育津贴核定界面进行确认，确认经过网上申报成功，可进行津贴核定；确认不经过网上申报不成功，进行回退处理。,用人单位可经过登陆网站查询网上申报结果：,1,、网上申报成功中心端进行核定处理，返回网上申报成功信息，可下载打印天津市城镇职员生育保险津贴申报信息查对表；,2,、网上申报不成功中心端进行回退处理，返回网上申报失败信息（含原因），需重新进行网上申报。,医疗生育二期支付系统业务培训,第37页,医疗生育二期支付系统业务培训,第38页,医疗生育二期支付系统业务培训,第39页,医疗生育二期支付系统业务培训,第40页,医疗生育二期支付系统业务培训,第41页,医疗生育二期支付系统业务培训,第42页,医疗生育二期支付系统业务培训,第43页,医疗生育二期支付系统业务培训,第44页,医疗生育二期支付系统业务培训,第45页,参保对象申报业务材料提议,一、办理业务时按照要求携带经办章和相关名章。对主表中需要参保对象及经办人员盖章、签字项目，严格推行盖章、签字手续，做到印章、字迹齐全、准确、清楚。,二、,按照审核要件次序，调整每次申报表单、审核要件确保次序一致；名册形式表单，所附审核要件排列次序应与名册中人员次序保持一致。,三、填报表单和审核要件应使用经办机构印发制式表单或采取标准,A4,打印纸打印、复印，防止使用二次纸和破损纸张。,四、填报表单时，书写材料宜采取蓝黑或黑色墨水，防止使用圆珠笔、铅笔、红笔。,五、提倡使用信封或资料袋申报业务材料，降低金属物对纸张损害。,医疗生育二期支付系统业务培训,第46页,谢谢！,医疗生育二期支付系统业务培训,第47页,