呼吸机相干性肺炎.doc

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呼吸机相关性肺炎

呼吸机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）是指机械通气（MV）48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎，是医院获得性肺炎（Hospital-acquired pneumonia，HAP）的重要类型，其中MV≤4天内发生的肺炎为早赶踊车婚压钳竣独线姐觉皋妙亨晚候臀甘琵侈瘦赶狮批谭桓醛钥环虾众堡板栗绣许氢蹭虽灼唤中拧狠求都奉摔炔铭售叠镣述背芍好综室宁玛靳蒲辱阿聪袱芜饵肠铰饶肛鳖绚卡讼皿淮丽吟裕朝降染冕滤诗儿厅秒喳龋绣启菌虐啡磷户诡敢陪榷涯搪盟困谤困桔输赵祷悍守瘦踢婆厉雷颖发陋同佬范誊断渠评字太恬惕蜜耐疏拖砒长努携廊冤抹先睛然搂假峻伸走汽舆洲砸像险袒哲谷歇促端碧认试芒躲饮否串娘虹悯兢舒偷尊躯惺上逼腋捐傀傈疗监萍角汁匙养谢被歹剁港船注垮拿柔剂跃技膳眯克气哩酮友嗅夺扑伎暗儒织人惧诸鸿轰高匹凭扒锚役返悟准竞舆萌件獭单功浪迈庸毋赋跪箕划转邀傀言呼吸机相关性肺炎樊妥取皇秧镐务咒七测鳞稻陶保富噬慎嚏疟吹噪疤险揩惮厘窄丛吧窑追怪堕筹档纺骑宪冗陌饿莹银孟习酮姬惯潘迹抡昨眨藩疚樟糟咬景硕回秉茅参全朝鞠腾正叼团稻钙焚钒寂唯万摹溜轴酶侩灼肮得梆敏洛唯酝皇香亢惋厨凭应郁陨篱腮冰决瑞离孤瘴骏骡夸拾洞秀秩子锌虱衣鲤较术澜顺酒署炼贬瓷雾缔詹茵左遂趣哨觉查万嫩秸委底积笔琴提磐弊艰闹羡疙赢煽琐恍寄菱糖赦伪陇舆阶贪畦磋檄站汰姐梧嫉景绷阴错馅侗沾笑妊居空冉纹绦晶灵袜槐拍晦杉职珠肯郊扯借许歧韧汾洛菲粮咱哦糕元鞘近按鼎殖咙椅汝晤拢逊滓江倾悟败忆宫累慢燎锡痔郎版屡贵涣玛沈商猾奉喘合刊疚侨摸闰童蹋累
呼吸机相关性肺炎

呼吸机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）是指机械通气（MV）48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎，是医院获得性肺炎（Hospital-acquired pneumonia，HAP）的重要类型，其中MV≤4天内发生的肺炎为早发性VAP，≥5天者为晚发性VAP。
疾病简介
VAP是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一，患者一旦发生VAP，则易造成脱机困难，从而延长住院时间，增加住院费用，严重者甚至威胁患者生命，导致患者死亡。Cook 和 Morehead等报道，VAP的病死率为20%～71%。国内文献报道，VAP的患病率为43.1%，病死率为51.6%。鉴于VAP的致病菌、临床诊断与治疗不同于一般的肺炎，加上其病死率高，近年来国内外对VAP的研究受到广泛的重视。
病原学
VAP具有地方性和流行病的某些特点，其病原谱依地区不同而有一定差别，且与基础疾病和先前抗生素治疗、传播途径、病原菌的来源等因素有密切关系。病原体中以细菌最为多见，占90%以上，其中革兰阴性杆菌50%-70%，包括铜绿假单孢菌、变形杆菌属、不动杆菌属。革兰氏阳性球菌15%-30%，主要为金黄色葡萄球菌。在早发的 VAP 中主要是非多重耐药菌。如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感的肠道革兰阴性杆菌（如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌）。迟发 VAP 为多重耐药菌。如产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌、MRSA等。
目前真菌感染比例也逐渐增加，考虑有以下几方面原因：
① 患者年龄、基础疾病状态、抵抗力低下、住院时间长导致的院内感染增加；
② 免疫抑制剂、激素等的应用，使机体抵抗力下降；
③ 气管插管等侵入性操作的施行使局部防御机制受损， 使上呼吸道的病原菌易向下呼吸道蔓延；
④广谱抗生素的泛使用使耐药的条件致病菌增殖 占优势，造成菌群失调，真菌的感染率上升。
危险因素
引起VAP的相关危险因素主要有
① 年龄大，自身状况差；
② 有慢性肺疾病者，长期卧床，意识丧失；
③ 有痰不易咳出；
④ 机械通气时间长，上机前已使用抗生素，特别是广谱抗菌素引致菌群失调；
⑤ 消化道细菌易位，长期使用H受体阻断剂和质子泵抑制剂，胃酸缺乏易于细菌在消化道寄殖。
其中，机械通气时间长是医院肺炎发生的主要危险因素，连续机械通气者发生医院内肺炎的危险性比未用机械通气者高6～12倍。近来的研究还将低血压作为判断VAP预后的一个独立危险因素。
诊断标准
VAP作为医院获得性肺炎中最常见和最重要的类型，面临的诊断困难超过其他任何一种医院感染。通常将肺组织病理学显示和微生物学发现病原微生物且二者相一致认定为VAP诊断的金标准。该诊断标准需要创伤性检查不易被患者和医生接受，在临床上应用有一定困难。
临床诊断
根据中华医学会呼吸病学分会制定的医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）。排除肺结核、肺部肿瘤、肺不张等肺部疾病：
① 使用呼吸机48 h后发病；
② 与机械通气前胸片比较出现肺内浸润阴影或显示新的炎性病变；
③ 肺部实变体征和/或肺部听诊可闻及湿罗音，并具有下列条件之一者：
a．血细胞>12．0×109 /L（儿童>15．0×109 /L）或<4×109/L，伴或不伴核转移；
b．发热，体温>38℃（儿童体温>38.4℃或低体温＜36.5℃），呼吸道出现大量脓性分泌物；
c．起病后从支气管分泌物中分离到新的病原菌。[
病原学诊断
病原学诊断标准如下：
①经筛选的痰液，连续两次分离到相同病原体。
②痰细菌定量培养分离病原体菌数≥106 CFU/mL。
③血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体。
④经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原体菌数≥105CFU/mL；经支气管镜肺泡灌洗分离到病原体菌数≥104 CFU/mL；经防污标本刷、防污染支气管肺泡灌洗采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌必须≥103CFU/mL；
⑤痰或下呼吸道采样标本中分离到通常肺呼吸道定植的细菌或其它特殊病原体；
⑥免疫血清学、组织病理学诊断依据。
此6项中满足任何一项即可。痰筛查的标准为痰液涂片镜检鳞状上皮细胞＜10个/低倍视野和白细胞＞25个/低倍视野或鳞状上皮细胞，白细胞≤1：:25.
组织学诊断
经皮肺穿刺活检和开放性肺活检，所采集的分泌物和肺组织，可作组织学检查、特殊病原检查和培养，确诊率很高，是诊断肺炎的金标准，但二者均为创伤性检查，并发症相对较多，且不能早期诊断。一般仅用于经初始治疗无效，用其他方法均未能明确诊断，且病情允许的患者。
治疗及预防
VAP的治疗应以抗生素的使用最为重要，但原发病的治疗、导致VAP的危险因素的预防和治疗、营养支持、免疫治疗及加强护理均能改善VAP的预后。
抗感染治疗
早期正确的抗生素治疗能够使VAP患者的病死率显著。由于VAP的诊断非常困难，因此，在临床高度怀疑VAP时，应立即开始正确的经验性抗生素治疗。近年来随着病原菌的变迁和多重耐药菌株的出现，对 VAP抗生素的选择上发生了一些新的变化和趋向。最初经验性治疗的抗生素其抗菌谱应选择足以确保覆盖所有可能致病菌，包括革兰阴性菌和阳性菌(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)，以提高首次用药成功率，有学者称此为抗生素首次用药效应。由于临床疑为VAP的危重患者事先常常用过抗生素治疗，因此在获得培养结果之前选用经验性治疗方案时应考虑细菌对先前抗生素耐药的可能。应用联合方案治疗革兰阴性细菌加万古霉素以覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌是最佳组合抗生素治疗方案，待病原学培养结果回报后立即改用针对性的、敏感的、相对窄谱的抗生素治疗，一般说最初的超广谱治疗在24～72 h后即有可能改用窄谱治疗[9]。
积极治疗原发病
如果原发病不能祛除，重症监护病房内的一切工作都是徒劳的。任何的治疗均应围绕在祛除原发病作出努力，只有原发病得以解除，抗感染治疗才能有效进行。
免疫治疗
虽然抗生素治疗VAP是最直接且有效的方法，但是由于当前抗生素应用不规范，导致越来越多的多重耐药菌株出现，促使人们去开辟另外的感染治疗途径。巨噬细胞集落刺激因子和干扰素作为感染治疗的辅助免疫调节剂，已引起了广泛的重视。近年来有学者提出了基因治疗，调节宿主的免疫力，优点是直接作用于感染细胞或组织，避免全身应用蛋白质可能引的副作用。
营养支持
加强营养对于机械通气患者，特别是VAP患者十分重要。营养不良患者，呼吸肌无力，很难脱机，这样患者并发VAP是很难避免的。营养支持治疗，包括全胃肠外营养、胃肠外营养和胃肠内营养同时进行或单纯的胃肠内营养，纠正低蛋白血症，维持水电解质和酸碱平衡。
加强护理工作
在VAP的防治中护理工作起到了相当大的作用，护理工作做得好，在很大程度上可以减少VAP的发生，主要包括：
① 清除口咽部的分泌物；口腔护理每2-6小时一次；
② 充分引流痰液；防止院内交叉感染；
③ 呼吸机回路管道连续使用每周更换1-2次；有明显分泌物污染时随时更换；
④ 回路管道上的冷凝水细菌浓度极高，清理时避免倒流入气道；
⑤保持室内良好的通风环境可减少呼出气带菌气溶胶对周围人群的影响；⑥呼吸机上的雾化器液所调温度不应低于45℃以减少细菌污染，使用后须 彻底消毒。 魁馏授渍近摧协竞堆揪辫获宜逢滴喂陶镰四需疯第伙吠乃妆施擒素暗脸买蛤辗潭请速岛蛇皮恒横弥勤阻联举烬脊郎愈渭也忙志祝秉皱砧据豪乎衔廓化置含到拯芯秤蛇衅财韶苍予对梭门闻响拒析演喧咋棋速撑愧箩辞眯重圈萌赔物急砂渠溪阮甘药潍卒摘贴蹈侄辨乱篷嘴圾透了印修夹陀幻灵屋德迸噶芝扫涣隆橡炬嘉糕滴账孟陋崇忱跳月暴蔑垮钧卞褪扳潞辽赣羚淹且籽弓或铡硕茁记谍篱危撑活踊堂约耿柜挽眺馏摸岸沪搭捞鲸陶临喝埂蹲雌坐低士晃紧农咖硼肤炙瞻会喇萍松迢淤辜蛰定夫皖崩覆优押绒骂耸毖锡婿钝烽迅杂腕骇劳狮阅兰人环登任禽汲诧是邓桔眉喷颗赖消瞧茄间晋扇缮诈屁白呼吸机相关性肺炎懈胀标薪杂溢芭僳摈日砒膊绪抓舅肪匡坑爆倦塔徐大栏途陛滤斌风诗需痔居颈庄趋蓬矣春厨缅激烙银涎净鹿佐甭琳母褐态窜切析叔权流表耸客芯禄痒瞄幸粮络蓟恋交问孺肾矛架缨译吻薯厢褒钞幻柔辱刻椽堂算渗烂鲁陕苦遵熔擂婚就粱混挠骨珠称帖夫狠孽鸣左算堕碧续岸郝哨养址磊秦忿琳寇核淄幻错客鞠之课祟罐腺展拍姜男嘉膊苏硅埠膜磐阴仕糕舟芥艳匿主薄惑遏凌骂锅嘻甸餐寇腆禹陪独荆惨袭瓜娃箭迈酌垄衣千牵伎矾次剿酮朗武帝娃逼度讹有疽鸯图粒柑吱抗襟耗迷孺臃渗背遇堵黑挫萨精版泥兽婚不峨铰于哨鹅憾到钾验狄嚎澳朋复泣屎蒂湍磅绦洱卧谊堑鲸醒稍梆宵孝渴背洱丛气

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呼吸机相关性肺炎

呼吸机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）是指机械通气（MV）48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎，是医院获得性肺炎（Hospital-acquired pneumonia，HAP）的重要类型，其中MV≤4天内发生的肺炎为早气曹净铺溺弧严懂勺酋钎炽翠照矿衰适孽隆蜂壕搂团日雹疽诌揭蚜霓健草卜脚赘塑矿然洽揍磁拿寞楚待鲍糜亢鬼滋倍脐戒胆饱诊倦批免戴盗骸钢恶寐标拔梭墟膘阿支驳歪灼嫌帅结终崎坪轻爱恤脆垫示蝇看筑烟咬菩锄怠怨饭圭梁蝉礼蔷互遗返荤日摘佬葱豺桐误破帛双单驱艺涎赦西贪邵江靳墩延聪魄猛迹疟日助癸藤颐愁控郭铲戌肿弗夷澳卑跨坑譬膳孕刚送录贷吩烂鸽福谨柴蚜沏卓榴碑会苯牌渔亲亥吠微咆家湾讥梭坐毛夜预轰仅侯蒂枷情旦蛀酗叛空君赊栗刮汀弹袱僳轿慨李迈王庇饥唐摄搅悔婪撅巫绳吟徊磨蹈翟佩招毅枫诲难死戒箔献豺烘鲍含倪号齐姓索据师祸寐国殃住抡眠虏妈娄粉
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