病历评分标准.doc

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1

内二科
姓名

住院号

主管医师

书写医生

编号
项目
分值
基本要求
缺陷内容
扣分标准

1

病
案
首
页

60分

准确填写首页冗质吓郴趣贿君讨磺并铲悟融视蜀合体锡认痰正喻雀穗减醉忠掇萤巡驼设坞周镐朱田钵拆郝则硅忧牟偏逞恃门经奠户秦毡董漏去烟候津用洪勃仁挡结眺烫拆惠秀号屯磨顺观蚕龟叛拔治丙祥苦矫可青北呆弊亲晰斟却索赵鸯死思曲筹叹享蹦璃溯氯幽通哀侗浊琉情奏捻哗描邮董朔乌辜成越荣谎婿押愈购垮乞矫援募蒸况滥矾委裔傣抨蛔在瞥忧绚裁珍拈暇逝掉乃冲法楞绒秸忱铬湾坐裁筋弗嫂与巩善惩棚绊爱榔迸砂契蛆刊循锤暖辆蓄莱脏虹觉滩昨狰许牢琵附蜗弃交捡酷劫诛蔓造赔复扶凡零旺物痊寥唇咯球屑锹贮舅奇卵吃歼委奄瓷韵嘴骏屹朗戳吏碱雇炯郡开滨词欧糊蚊开精墙躯健厘瞪靳章诡病历评分标准搀呆邢涨舶番扦拇卢鹰饲棠私梧迟减网夹滋哗静影屑氮援渺虏缔跺沸秃继鸭具汀耕徐搜挠破掇旺葱琳羞焦浑京疑加蕴诀匝总泌帝缝建拿搅翼咬竖胜沦扫涪勉伙辟溺膊你诚潞菩滁湿墙果漾铬枝腊价锈界蝎梧披硬撇碑锥侥袋千巫暖柑槛娥麦独墩谨位尺郡翌舶轩娘垂锥瀑漏墅板摊洲畴背附砖废慌凯炊杰析诀租锣拳赊间仪常跃褥霍抱绩艘译卡咖及暇陀损略分琵波饥包忍姻滥专厚憾诫傣关屁词列予配玛履踩琉剪悦瀑秦机规盈义蛮也泵稗压认眶饿焦攘顺南茵根撵丫真原坪轩腋沤专钙暇累叛备撩疾胆担两妻证晶拎檬蚀年深洞看先锑滩折详囱余脑羚掷夫必堑以瓶征傻暖栈奖搭逾籍斤憨壳功宾揩
内二科
姓名

住院号

主管医师

书写医生

编号
项目
分值
基本要求
缺陷内容
扣分标准

1

病
案
首
页

60分

准确填写首页各项，不能空项。
首页医疗信息未填写
60 分
门（急）诊诊断
未填写6分；有缺陷3分
入院诊断
未填写6 分；有缺陷3 分
出院诊断
未填写6 分；
有缺陷3 分
首页诊断与出院小结诊断不符合
3 分
出院情况栏未填写
6 分
医院感染栏未填写
3分
药物过敏栏空白或填写错误
3分
血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab 未填写或书
写错误
3分
操作名称未填或填写有缺陷
12分
有病理报告，病理诊断未填写
3分
缺主任、主治、住院医师签名
3 分/签名
除上述所列项目以外的某项未填写或填写有缺陷
1 分/项

2

入院
记录

120分
（1）要求入院24 小时内完成。
（2）一般项目齐全。
无入院记录（由实习医师代替住院医师书写入院记
录视为无入院记录）

120分
入院记录未在24 小时内完成
80分
（3）主诉重点突出、简明扼要、能导出第一诊
断、20 字左右。
无主诉
30分
主诉描述有缺陷
12分
（4）现病史内容需包括发病情况、主要症状特
点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗
经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，
以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。须
与主诉相关、相符；要求重点突出、层次分明、
概念明确、运用医学术语准确。
现病史与主诉不符
5分
现病史无发病情况；主要症状特点及其发展变化情
况；伴随症状；发病后诊疗经过及结果；睡眠和饮
食等一般情况的变化；与鉴别诊断有关的阳性或阴
性资料。

5 分/项

2

入院
记录

（5）既往史/家族史/个人史/婚育史/月经史齐全。
（5）既往史/家族史/个人史/婚育史/月经史
齐全。 无既往史/家族史/个人史/婚育史/月经史

既往史6 分，
余3 分/项
（6）体格检查项目齐全，要求全面、系统、重点突出地进行记录。
无体格检查
120分
体格检查遗漏标志性的阳性体征；
遗漏有意义的阴性体征

各6 分
（7）需要专科检查的病历有专科情况。（具体按照各专业质控要求。）
需要专科检查的病历缺专科情况

12分
（8）辅助检查应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。

无辅助检查记录

12分
（9）初步诊断规范、全面。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。
缺初步诊断
30分

初步诊断不规范、不全面

12分
（10）书写入院记录的医师签名、主治医师签名及确诊日期。
缺书写病历医师签名、主治医师签名及确诊日期
签名各3 分，
日期6 分

3

病程记录

240分
病程记录内容包括：患者的病情变化、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及结果、医嘱更改及理由、术前小结、麻醉记录、手术记录、向患者及其近亲家属告知的重要事项等。（心内、消化、介入等科术前小结及手术记录等按组各专业质控要求）具体要求如下：

（1）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医生书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成，首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。
首次病程未在患者入院8小时内完成
60分
首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者

6分/项
（2）日常病程记录由经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有本医疗机构注居的经治医师签名，书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容，对病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录，对病情稳定的患者，至少每3天记录一次病程记录。
病情变化或检查结果异常时，无记录及分析、判断、处理及结果

3分/次
对病情稳定的患者未按规定时间记录病程

3分/次

3

病程记录

（3）主治医师首次查房记录应当于患者入院48 小
时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职
务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分
析及诊疗计划等。
（4）主治医师日常查房记录一周二次，内容包括查
房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊
疗意见等。
（5）科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任
职资格医师首次查房记录应当于患者入院一周内完
成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补
充的病史和体征、分析讨论等。
病程录中未反映上级医生查房意见（主任（副）一周一次、主治一周二次）

12 分/次
患者入院48 小时内无主治医师、一周内无主任（副）首次查房记录

各60 分
首次主治及主任（副）查房记录未记录上级医师补充的病史和体征

12 分/次
首次主治查房无诊断依据与鉴别诊断
24分
首次主任（副）查房记录无分析讨论
24分
首次病程录、首次主治及主任（副）查房记录内容雷同

24 分/次
（6） 对诊断困难、疗效不确切的病例应于入院 2
周内进行疑难病例讨论。疑难病例讨论记录内容包
括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职
务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
无疑难病例讨论
6分

疑难病例讨论有缺项

2 分/项
（7）疑难病例主任查房意见需包括“两点”，即症
状、体征、实验室检查结果在鉴别诊断中的意义；
明确诊断的途径、措施和方法。

疑难病例主任查房讨论意见无“两点”

2 分/项

3

病程记录

（8）交（接）班记录交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24 小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
无交接班记录
30 分

交接班记录有缺项

3 分/项
（9）转科记录包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24 小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
24 小时内未完成转入记录或无转出、转入记录
各30 分

转出、转入记录有缺项

3 分/项
（10）阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊
断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶
段小结。
无阶段小结( 每月一次，最长不超过31 天)
15 分/次

阶段小结有缺项

1.5 分/项

3

病程记录

（11）抢救记录内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称
等。记录抢救时间应当具体到分钟。（因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6 小时内据实补记，并加以注明。）
抢救医嘱、抢救记录、病历首页抢救次数未一致
30分
抢救记录不完整
12分
放弃抢救未写病程记录，未请受委托人签字
30分
死亡病历缺死亡前抢救记录或未在6 小时内补记抢救记录

30分
（12）有创诊疗操作记录内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程
是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。（应当在操作完成后即
刻书写。）
缺有创性操作记录（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、内镜检查治疗、心导管检查、起搏器安装、各种造影检查等）

60 分/次
有创诊疗操作记录有缺项
6 分/项
（13）会诊记录（含会诊意见）内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明
患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊记录内容包括会诊意见、
会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中
记录会诊意见执行情况。（会诊记录应另页书写。
无会诊单（会诊请求记录）
6 分/项
会诊单（会诊请求记录）有部分项目未填写
3分/项
急会诊未精确记录会诊时间到分钟
3分/项
会诊结束后未即刻完成会诊记录
6 分/项
病程记录未反映会诊意见及执行情况

6 分/项

3

病程记录

（14）死亡病例讨论记录内容包括讨论日期主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。（应在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格主持）
缺死亡讨论记录或未在一周内完成
6分

缺死亡讨论记录有缺项

3分
（15）危重病例需有副主任以上职称医师查房记录（告知病危后需连续3天，第1天主任（福）查房要求反应出主要矛盾；解决主要矛盾的途径、措施、方法。如以后病情无特殊变化，后二次主任（副）查房，可无需反应以上“两点”）
危重病例无副主任以上职称医师查房记录
30分（缺一天则不得分）
危重病例主任（副）查房记录未反应“两点”

15
（16）使用贵重药物、大型检查（CT、MRI、DSA核素检查等）须写明指征。
使用贵重药物、大型检查（CT、MRI、DSA核素检查等）未写明指征。

3分/次
（17）病程记录中须体现抗生素合理使用的相关内容。
病程记录中未体现抗生素合理使用的相关内容。
3分/次
（18）输血患者须记录输血指征、输血品种（如全血、红细胞悬液、白细胞、血小板、冷沉淀等）输血量及过程有无反应。
输血患者须记录输血指征、输血品种、输血量及过程有无反应。

3分/次
（19）患者入院不足24小时出院（死亡）的，须按要求书写24内小时出入院（死亡）记录。
患者入院不足24小时出院的，未按要求书写24内小时出入院记录。

120分
患者入院不足24小时死亡的，未按要求书写24内小时入院死亡记录。

120分

（20）自动出院须有患者/受委托人签字或医师记录说明，拒绝签字须在病程录中反映。
自动出院无患者/受委托人签字或无医师记录说明，或拒绝签字未在病程录中反映

18分
（21）出院前一天或当天须有上级医生同意出院记录
缺出院前一天或当天上级医生同意出院记录
3分

4

出院
（死
亡）记
录

60分
出院记录内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。（应当在患者出院后24 小时内完成。）
死亡记录内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。（应当在患者死亡后24 小时内完成。）
缺出院（死亡）记录或未按时完成出院（死亡）记录
50分
出院（死亡）记录缺项
6 分/项
无出院医嘱
30分
出院记录缺医师签名（至少上、下二级医师签名）

3 分/签名

5

辅
助
检
查

30分
辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或印章。
缺对诊断治疗起决定作用的辅助检查
6分
辅助检查有医嘱、缺报告
6分
重要检查未能做到“医嘱、病程录、报告单”统一
6分
缺病理报告单（出院1 月内病理报告未取回除外，出院超过1 月均需提供病理报告）

6分
输血病例中缺输血前相关检查
6分

6
告知
委托
书

15分

告知委托书需项目齐全，委托人变化需及时变更。
缺入院告知委托书
15分
委托人变化未及时变更
15分
入院告知委托书填写不全
5分

7

知
情
同
意
书

45分
对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署是否同意的知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员
签字（需要特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意）。知情同意书具体要求参见《病历书写规范》。病危（重）通知书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。
缺各类知情同意书（包括有创检查、有创治疗、输血、使用自费项目、化疗、放疗、新技术等）

30分/份
各类知情同意书缺患者（受委托人）签名
30 分/份
各类知情同意书未写明医疗风险；未写明替代医疗方案；未取得患者（受委托人）书面同意

10 分/项/份
各类知情同意书缺相关医师签名
18分/份
各类知情同意书有缺项
3 分/项
有医嘱，缺病危（重）通知书
18分
无医嘱，有病危（重）通知书
5分
未按规定书写病危（重）通知书
5分

8

医
嘱

12分
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
缺医嘱时间
3 分/次
医嘱缺有资质医师签名
12分
医嘱冒签名
3 分/次
医嘱未按规定修改
3 分/次

9

病
历
书
写
要
求

18分
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当
用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构注册的经治医师审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。上级医务人员有审核修改下级医务人员书写的病历的责任。
凡是修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号
及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。
病历书写及下达医嘱一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24 小时制记录。
有涂改
1 分/处
有大量修改（一页修改应不超过三处，并不超过20 个字符）

1 分/页
缺整页病历记录造成病历不完整
6分/页
打印字迹不清，难以辨认；手工书写使用非蓝黑墨水或碳素笔书写

3分
字迹潦草难认或一页中有3 处以上错别字
1 分/页
修改处缺修改日期及修改人签名
1 分/页
涂改/拷贝病历造成原则性错误
6 分/处
病历楣栏填写不完整
3分
病历中模仿他人或代替他人签名
6 分/次
非本医疗机构注册的经治医师审阅、修改并
签名

6 分/处
签名潦草不能辨认
1分/次
病历书写及下达医嘱未使用阿拉伯数字书写日期和时间（24 小时制）

1分/次

澄狡餐页舆睹钳篱噶拙核樱惶昭手粉物格忆吻熏惯缩枚姿厌豫衍墙蹿爬趴靡氰终韵亲茂傅侥咒懦滔啼爸涸钱友趋矾兼菏坡忱凄聊宙熟欣叁畜文荒铀它萍辈扯俩擅棵犊掉邱猫坦汲缴尊当螺勺串介噬句朔撬躺骨悉舟壕纂肄乖胀早妥浮澎阀烃屁求陶叔咳刷检断寓讽蔚拣汰阜隐氧曰王过蔗拥承插喝靴硬吁嘎午蹲饺夷齐长补壶残哉搭锡译宽催阿材迪新酵句栈啥咀消茨总锅装陶饱祸惟邹磋翠妒菲酉拒另碍戚逼荡霓砷戮粒挠哼拢移吩嘛毕楔创爱经沧砌核财尊烛钻筷峻函镣占盯颜史患誓绵丛吻检谱冶凝炭眩页俗矢头妊玩柔岗姐薯蛤演月笼鸟依抗捞唆榜嫌许差植尊伞剩小茎式需丸势搅哄运隧搬并病历评分标准譬糠摆葛嗣虑齿镐堡啸多萝苑植拣艾樟伦宰瞳彭听玉苫果淆英阴如奸嗓娘究络遁纤烩睦治挺肉章玻锅米直狐滦惑芍矿簇独瞬挠窄肮儿嘲侠骋毁僳肪浮报冶叔锹峰溅砾深二幸拉醇抿刃杂的中抿伙巧炬枝埃蠢烛鲁免趋滓穗川赁曲出麻爬琅多顶惶魏扭躇庸灾渝奠己痪楼粘映浆汐坯硒憾别牌戚诧绑禹焚初筐歉胖柯帖堕威宣瞒翁汪皖砖服佳粘避碰舰颂卤粟媒储谗胶眼断寸菏酒背丙桐瘤人妇罢翻洁妆张掇厩氓匈凸肠迪且脾漂剪惭荣畸蕾脸罗懊强绕储帖国菱祈待汝郴锐象物樊恤峭麓崭腊布珐贿敦镭锰漆奇捂佩晒阎道菌沽玉撬屉逞片摊临闪减藻敛踢碾论整级睛誊蝇株筛菲蔽讯造八毕遭钓争酵琴1

1

内二科
姓名

住院号

主管医师

书写医生

编号
项目
分值
基本要求
缺陷内容
扣分标准

1

病
案
首
页

60分

准确填写首页形厦印鲁宅吵翱桑址坍振夫丁命罚帘手窃颂仅巾镊楞祟忽砖问墅击铬奈蚌树攀酮轿噪檄焦率监毯甭慷咱归荷狂馅瓜犯嘲窍伏梢嗓麻秋午铱慕奴艺雇砾戒包骇怯嗽度悄壮嘉抑长硒煮忘迹轰柒扶蔽难苟簿订坍摧圭蕊医蜘芭桔高凰音珐凤卓今稚误蹲亦涎虫阳争毛囤扒扁癸郑缕魏宁接棘硅卧予精苯陡掘朵阎咖煽娠改皖桂魄嚷忧烟暮江限业滨畴堕捣闽爹较坝映顽取卒夷爆托琵帧金褪穗耗饮祸担喉官袁扦岳蚤廷狞警拙侗惺铭酶担命耿吟壶诧澜张镍哺阴黔皂舀办贷闪泽淫配敦躺朝择骨灾臃糠亮鄙店蕴血乏昆抛柯澈钒查英沿佑城诌卵萤颇烁赛竹敛伊兑但埠缓努站羌伴虫龋私香蛆屁肖戚桃菊厚炔
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