个体诊所请求(典范).doc

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个体诊所申请

申请人： 徐元杰

填表日期： 2012年07月14日

联系电话： [phone]

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个体诊所申请

申请人： 徐元杰

填表日期： 2012年07月14日

联系电话： [phone]

卫生局制

注：此表填写一式三份

设置医疗机构申请书
（个体诊所专用）
被申请机关：谯城区卫生局
设置申请人：徐元杰
设置申请人住址：

申请核定
内容
类别：诊所
名称：中医整骨
选址：亳州市魏园路钢筋街
所有制形式：私有
床位：无
服务对象：社会
诊疗科目：中医
投资总额：陆仟元整
注册资金(资本)：陆仟元整
其他：
提交文件目录：
（1）
（2）
（3）
（4）
（5）
（6）
设置申请人签字：徐元杰
2012年07月14日

申办个体诊所可行性分析报告

申办人　　徐元杰　 　　　　　 　　　
居住地址　亳州魏园路　　　　　　　　　　　　　
家庭电话　　无 　　　　　　　　　　　　　　
手 机 15156788779
邮　　编 　236800 　　　　　　　　　　

申报日期2012年07月14日

　　　　　　一、个体诊所设置人情况
姓名
徐元杰
性别
男
出生年月日
1945年9月9日
专业
无
医学专业技术职称
职业
学历
无
学 位
无
毕业院校
无
毕业时间
无
医师资格级别

类 别
中医
医师资格证书编码
199834141342124450909321
执业医师证书编码
09321
户口所在地
涡阳
身份证号
342124450909321
居住地址

简历：

提交证件：（验原件加盖核验印章后交复印件）
1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证；
4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。
5、非在职证明（如待业证、退休证）；
证件粘贴纸（一）

身份证粘贴处

职称证粘贴处

证件粘贴纸（二）

毕业证粘贴处

证件粘贴纸（三）

医师资格证粘贴处

医师执业证粘贴处

证件粘贴纸（四）

非在职证明粘贴处
（如待业证、退休证）

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个体诊所申请

申请人： 徐元杰

填表日期： 2012年07月14日

联系电话： [phone]

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