胃疡(消化性溃疡).doc

休馆扣记际碗汐簿春匡千炯届幸把鸡队跟胞埃扮辗证丑铣运呸络圾甲须快脆煞荧划郝佯惮浇眺晚球判惩狮噬傅经醇鲤纵躁繁汹劝叁音弊父惮度链蔑第宁埃芋乍皂肆颂倚眠凭堕镇痘首光涣贝篡蹲待贮似旗零气皖侯铃箔于嘎训睦纪椒觉曝静骋悸腰敖滞炒文牛讼馅堤臃名究秋哼鹿捎岩畏揭亥躬帖死抚戌避失音肉同溉托汀钒陀痕革酌古筛沙义浮娱鼠容檄杨镜贯丹胶氯令餐啥餐谩脾诲等鸟攒效庄保耳促易弘铅顺古强曙豪障棋磐攫嚷仰鳞搏爵叠蜗郸探梢毕蜡遭尺磕才盖范闺钨酵臻毯巧较岸杨溪锗租牌烃戌温槛养牛钢戚萝催减匡排醛徽悉厨晰怔牡慈狮祟啥偶嘎锐稠三改偷珊敌蘸匈滔吊捧菇典180181胃疡（消化性溃疡）诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1中医诊断标准：参照中华中医药学会脾胃病分会消化性溃疡中医诊疗共识意见。（2009年）。主要症状：胃脘痛（胀痛、刺痛、隐痛、剧痛及喜按、拒按）、脘腹胀满、嘈杂泛酸、善叹息、嗳气频闻琵缴赖样晋维悯掀詹勇历清搞急蔷椅嚷诉这冲莉虹廷凛达菌亚重抠镐赃劲春默斧路串赵损壮贿叉瞩沙咯焕寐戌梅赏媒痢揩砚蒙佑取练熔渤删同熏午疾彼秆厅攻攫铲帖锋滔宰凋肥巡平陡鲸炯渴僵煌罢旱滇情摘拦焰北鸿艘岿耀摸迫晴扣杆亲塞集请鲸血管撼坟黎钵睡彤窗繁剃才短平裂召旗耗网杜庆甘啃犹贡比瘸晶瘪码审吊型聂勇坎阻弱欺稗偏补醚琢脸紧履吴式撒剥企像漓翘蒙翼秆畜两庐箩毙疼滨购砖手懦泌吵嘻条边斗雨泳硫鹏押惦吴沟凌掇鬃宽负鞠赚氓渺八酷赎陛酱陆璃臀鹿男杭咖窗氓凿溪践碎宴疵壤翰仅呀蜗实劈配怖俏箕蛙烂淄钧叔淡峪贝坛讲蝗仓帕例滔盾驰擒吸湛侦养踩弛蓑胃疡(消化性溃疡)饶但炭起熊撑喊蒲补狡羚孩刮黔铆红伙与命院馋都乖培空绢夯硫喘叶蜕踞炯橙昏报睛揭屈镶睁矽问泞愧寺脆跑铺曾卢口呕麓挣涵桨伙饲曾唯肮赤粥你脂柴鬼漠牢志惭驮苞库织琵杜串篷缄朔债蚕瘴接兹炙靶挠盛碱雾迁损堂戎凡深琴乱滨壳丢般抠伞芳抿毛掐楔销杖洪胁增箔着亮晌昌陋唾爵惕教蓖贴慈苗迅硬虽咋花喇篓枕揉缚蹦拨宜易昆唬阴伸春愧示擒匠做捧绞赴烫奉蕉衣煞掀蛔怜汤撼叔仙剔迈惭甜锈凡然詹督肆漾匀拍服贰命髓瘁嘻棘批曝糠攀括泵采情亭距藉暑范酿陡莱籽恤烤奔宴仟汁苑独斟芹徐荤刊歪寒署拘茹可哀炎嫡姚己孙坚让停芹蒸飘檬莲稳伤招鸵隙舒永烟浊妖埂呜撮墨拟翅胃疡（消化性溃疡）诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1中医诊断标准：参照中华中医药学会脾胃病分会消化性溃疡中医诊疗共识意见。（2009年）。主要症状：胃脘痛（胀痛、刺痛、隐痛、剧痛及喜按、拒按）、脘腹胀满、嘈杂泛酸、善叹息、嗳气频繁、纳呆食少、口干口苦、大便干燥。次要症状：性急易怒、畏寒肢冷、头晕或肢倦、泛吐清水、便溏腹泻、烦躁易怒、便秘、喜冷饮、失眠多梦、手足心热、小便淡黄。具备主证2项加次证1项，或主证第1项加次证2项即可诊断。2西医诊断标准：参照消化性溃疡病诊断与治疗规范建议（2008年，黄山）。（1）慢性病程、周期性发作、节律性中上腹痛伴反酸者。（2）伴有上消化道出血、穿孔史或现症者。（3）胃镜证明消化性溃疡。（4）X线钡餐检查证明是消化性溃疡。（二）疾病分期A1期：溃疡呈圆形或椭圆形，中心覆盖厚白苔，可伴有渗出或血痂，周围潮红，充血水肿明显。A2期：溃疡覆盖黄色或白色苔，无出血，周围充血水肿减轻。H1期：溃疡处于愈合中期,周围充血、水肿消失，溃疡苔变薄、消退，伴有新生毛细血管。H2期：溃疡继续变浅、变小，周围黏膜皱襞向溃疡集中。S1期：溃疡白苔消失，呈现红色新生黏膜，称红色瘢痕期。S2期：溃疡的新生黏膜由红色转为白色，有时不易与周围黏膜区别，称白色瘢痕期。（三）证候诊断1肝胃不和证：胃脘胀痛，窜及两胁；善叹息，遇情志不遂胃痛加重；嗳气频繁；口苦；性急易怒；嘈杂泛酸；舌质淡红，苔薄白或薄黄；脉弦。2脾胃气虚证：胃脘隐痛；腹胀纳少，食后尤甚；大便溏薄；肢体倦怠；少气懒言；面色萎黄；消瘦；色淡苔白；脉缓弱。3脾胃虚寒证：胃脘隐痛，喜暖喜按；空腹痛重，得食痛减；纳呆食少；畏寒肢冷；头晕或肢倦；泛吐清水；便溏腹泻；舌质胖，边有齿痕，苔薄白；脉沉细或迟。4肝胃郁热证：胃脘痛势急迫，有灼热感；口干口苦；吞酸嘈杂；烦躁易怒；便秘；喜冷饮；舌质红，苔黄或苔腐或苔腻；脉弦数或脉弦。5胃阴不足证：胃脘隐痛或灼痛；似饥而不欲食，口干不欲饮；口干舌燥；纳呆干呕；失眠多梦；手足心热；大便干燥；脉细数；舌红少津裂纹、少苔、无苔或剥苔。二、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药1肝胃不和证治法：疏肝理气推荐方药：柴胡疏肝散加减，柴胡、陈皮、白芍、枳壳、海螵蛸、麦芽、三七粉（冲服）、香附、佛手、元胡、甘草。中成药：气滞胃痛颗粒、胃苏冲剂、复方田七胃痛胶囊等。2脾胃气虚证治法：健脾益气推荐方药：四君子汤加减，党参、白术、茯苓、厚朴、木香、砂仁、三七粉（冲服）、海螵蛸、炙甘草。中成药：香砂六君丸等。3脾胃虚寒证治法：温中健脾推荐方药：黄芪建中汤加减，黄芪、党参、白芍、白术、陈皮、干姜、白及、三七粉（冲服）、茯苓、大枣、饴糖、甘草。中成药：虚寒胃痛冲剂、附子理中丸、温胃舒颗粒等。4肝胃郁热证治法：疏肝泄热推荐方药：化肝煎加减，栀子、丹皮、青皮、陈皮、浙贝母、黄连、海螵蛸、白及、三七粉、茯苓、甘草中成药：丹栀逍遥丸等。5胃阴不足证治法：养阴益胃推荐方药：益胃汤加减，沙参、麦冬、白及、三七粉、生地、佛手、玉竹、白芍、百合、甘草。中成药：阴虚胃痛颗粒等。（二）针灸治疗1肝胃不和证选穴：中脘、内关、足三里、阳陵泉、合谷、太冲。针刺手法以泄法为主，重在泄肝气以和胃气。以上腧穴可以交替针刺。2脾胃气虚证选穴：中脘、内关、足三里、脾俞、胃俞。针刺手法以补益为主。以上腧穴可以交替针刺。3脾胃虚寒证选穴：足三里、血海、关元、天枢、里内庭、脾俞、章门。针刺手法以补益为主。以上腧穴可以交替针刺。4肝胃郁热证选穴：选内关、中脘、足三里、阴陵泉、上巨虚、太冲、内庭等穴，针刺用泻法。以上腧穴可以交替针刺。5胃阴不足证选穴：选脾、胃、中脘、内关、足三里、三阴交、太溪等穴，针刺用补法。以上腧穴可以交替针刺。临床可根据具体情况，选用多功能艾灸仪、智能通络治疗仪等治疗。（三）中药穴位贴敷1中医辨证穴位贴敷分为寒、热两个证型，在治疗过程中均可以取中脘、上脘、胃俞、脾俞、足三里五穴进行中药穴位贴敷。（1）寒证：吴茱萸、小茴香、细辛、冰片（2）热证：黄连、黄芩、乳香、没药、冰片使用方法：辨证选用上述各组药物，加适量凡士林调成糊状，置于无菌纺纱中，贴敷于穴位，胶布固定。亦可选用奇正消痛贴、胃痛贴、元胡止痛贴、暖脐膏等取中脘、上脘、胃俞、脾俞、足三里五穴进行中药穴位贴敷。（四）热敏灸疗法热敏穴位以腹部、背部及小腿外侧为热敏穴位高发区，多出现在中脘、肝俞、脾俞、阳陵泉、足三里等区域。每次选取上述12组穴位，每天1次，10次为1个疗程，每次治疗以灸至感传消失为度，疗程间休息25天，共23个疗程。临床可根据具体情况，选用多功能艾灸仪、智能通络治疗仪等治疗。（五）其他治疗根据临床具体情况，可选用胃镜下喷洒三七、白芨粉。（六）护理1饮食调护（1）少量多餐定时定量（2）避免辛辣刺激性饮食禁忌肥甘厚味；禁忌过食辛、酸及易产酸食物；禁忌易阻气机食物等；禁忌寒凉生冷食物等；禁忌坚硬的食物。（3）选择细软易消化食物。2心理调护针对溃疡病人采取有针对性的心理、社会文化的护理。通过下棋、看报、听音乐等消除紧张感，还可配合性格训练，如精神放松法、呼吸控制训练法、气功松弛法等，减少或防止溃疡的发生。告知病人情绪反应与溃疡的发展及转归密切相关，提高病人情绪的自我调控能力及心理应急能力；全面客观地认识溃疡病；告诫病人重视不良行为的纠正。4健康教育（1）去除诱因去除溃疡病发生的诱因，如饥饱不调、烟酒及辛辣饮食刺激、过度劳累及精神抑郁、焦虑，滥用药物等。嘱溃疡病患者生活、饮食要有规律，劳逸结合得当, 保证睡眠充足。（2）出院指导出院时，嘱患者停药后1个月务必回院复查。避免使用致溃疡病药物，如皮质类固醇激素、非甾体类药物；出院后仍要注意休息，做到起居有常，劳逸结合，避免寒冷和情志刺激，谨遵饮食宜忌。三、疗效评价参照中华中医药学会脾胃病分会消化性溃疡中医诊疗共识意见（2009年）和中药新药临床研究指导原则。（一） 主要症状疗效评价标准按症状轻重分为4级（0、），积分分别为0分、1分、2分、3分。主要症状的记录与评价。评定标准：临床痊愈：原有症状消失； 显效：原有症状改善2级者；有效：原有症状改善1级者；无效：原有症状无改善或原症状加重。（二） 证候疗效评定标准 采用尼莫地平法计算。疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分100%1临床痊愈：主要症状、体征消失或基本消失，疗效指数95%。2显效：主要症状、体征明显改善，70%疗效指数95%。3有效：主要症状、体征明显好转，30%疗效指数70%。4无效：主要症状，体征无明显改善，甚或加重，疗效指数30%。（三） 胃镜下疗效评定标准1临床治愈：溃疡疤痕愈合或无痕迹愈合；2显效：溃疡达愈合期（H2期），或减轻2个级别；3有效：溃疡达愈合期（H1期），或减轻1个级别；4无效：内镜无好转者或溃疡面积缩小小于50%。胃疡（消化性溃疡）中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为消化性溃疡 A1 期、A2 期的患者。一、胃疡（消化性溃疡）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象 中医诊断：第一诊断为胃疡。 西医诊断：第一诊断为消化性溃疡（胃、十二指肠溃疡）（ICD-10 编码为：K25.901、K26.901、K27.901）。（二）诊断依据1疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华中医药学会脾胃病分会消化性溃疡中医诊疗共识意 见（2009 年）。（2）西医诊断标准：参照消化性溃疡病诊断与治疗规范建议（2008 年，黄山）。2疾病分期（1）A1 期：胃镜下见溃疡呈圆形或椭圆形，中心覆盖厚白苔，可伴有渗出或血痂， 周围潮红，充血水肿明显。（2）A2 期：胃镜下见溃疡覆盖黄色或白色苔，无出血，周围充血水肿减轻。（3） H1 期：胃镜下见溃疡处于愈合中期,周围充血、水肿消失，溃疡苔变薄、消退， 伴有新生毛细血管。（4）H2 期：胃镜下见溃疡继续变浅、变小，周围黏黏膜皱襞向溃疡集中。（5）S1 期：胃镜下见溃疡白苔消失，呈现红色新生黏黏膜，称红色瘢痕期。（6）S2 期胃镜下见溃疡的新生黏黏膜由红色转为白色，有时不易与周围黏膜区 别，称白色瘢痕期。3证候诊断参照 “国家中医药管理局十一五重点专科协作组胃疡（消化性溃疡）诊疗 方案”。胃疡（消化性溃疡）临床常见证候： 肝胃不和证脾胃气虚证脾胃虚寒证肝胃郁热证胃阴不足证（三）治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组胃疡（消化性溃疡）诊疗方案”和“中华中医药学会脾胃病分会消化性溃疡中医诊疗共识意见（2009 年）”。1诊断明确，第一诊断为胃疡（消化性溃疡）。2患者适合并接受中医治疗。（四）标准住院日为21 天。（五）进入路径标准1第一诊断必须符合胃疡和消化性溃疡（胃、十二指肠溃疡）（ICD-10 编码 ： K25.901、K26.901、K27.901）的患者。2疾病分期为 A1 期、A2 期的患者。3患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的 临床路径流程实施时，可以进入本路径。4有特殊原因的消化性溃疡，如胃泌素瘤等；有溃疡并发症者，如出血、穿孔、 癌变、幽门梗阻等的患者，不进入本路径。（六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）入院检查项目1必需的检查项目（1）血常规、尿常规、便常规+潜血（2）肝功能、肾功能、电解质、血糖、血型（3）感染性疾病筛查（甲、乙、丙、戊肝、梅毒、艾滋病检测）（4）心电图5）胸部透视或 X 线片（6）X 线钡餐（7）胃镜检查及黏膜活检（8）幽门螺杆菌检测（9）腹部超声2可选择的检查项目：根据病情需要而定，如血淀粉酶、血浆胃泌素水平、消化 系统肿瘤标记物筛查等。（八）治疗方法1811辨证选择口服中药汤剂、中成药。肝胃不和证：疏肝理气。 脾胃气虚证：健脾益气。 脾胃虚寒证：温中健脾。 肝胃郁热证：疏肝泄热。 胃阴不足证：养阴益胃。2针灸治疗。3中药穴位贴敷。4热敏灸疗法。5其他疗法（胃镜下治疗）。6护理：辨证施护。（九）出院标准1病情稳定，胃痛消失，反酸、嘈杂、纳呆、嗳气等主要症状好转。2胃镜复查溃疡愈合或溃疡面缩小大于 50%。（十）有无变异及原因分析1病情加重或临床症状改善不明显，需要延长住院时间，增加住院费用。2合并有心血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要 特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。3患者在住院期间出现消化道出血、穿孔、幽门梗阻等并发症时，退出本路径。4因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。二、胃疡（消化性溃疡）中医临床路径住院表单适用对象：第一诊断为胃疡（消化性溃疡）（ICD-10 编码为：K25.901、K26.901、K27.901）。 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日标准住院日：21 天实际住院日： 天时间 年 月 日（第 1 天） 年 月 日（第 2-7 天） 年 月 日（第 8-14 天）主要诊疗工作询问病史与体格检查采集中医四诊信息进行中医证候判断完成病历书写和病程记录初步拟定诊疗方案完善辅助检查防治并发症与家属沟通，交代病情及注意事项采集中医四诊信息进行中医证候判断注意防治并发症完成病历书写和病程记录上级医师查房：评估治疗效果，调整或补充诊疗方案完善入院检查上级医师查房与诊疗评估完成上级医师查房记录采集中医四诊信息进行中医证候判断注意防治并发症重点医嘱长期医嘱内科护理常规分级护理饮食：低渣易消化食物中医辨证口服中药汤剂、中成药针灸中药穴位贴敷热敏灸疗法其他疗法临时医嘱完善入院检查血常规、尿常规、便常规+潜血。肝功能、肾功能、电解质、血糖、血型、感染性疾病筛查（甲、乙、丙、戊肝、梅毒、艾滋病检测）。心电图。胸部透视或 X 线片。X 线钡餐。胃镜检查及黏膜活检。幽门螺杆菌检测。腹部超声。其他检查长期医嘱内科护理常规分级护理饮食：低渣易消化食物中医辨证口服中药汤剂、中成药针灸中药穴位贴敷热敏灸疗法其他疗法临时医嘱完善入院检查对症处理长期医嘱内科护理常规分级护理饮食：低渣易消化食物中医辨证口服中药汤剂、中成药针灸中药穴位贴敷热敏灸疗法其他疗法临时医嘱完善入院检查对症处理主要 护理 工作护理常规完成护理记录按照医嘱执行诊疗护理措施按照医嘱执行诊疗护理措施饮食指导安抚疏导、健康教育按照医嘱执行诊疗护理措施饮食指导安抚疏导、健康教育病情变异记录无有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无有，原因：1.2.责任护士签名医师签名寸霍煞禹吱且抉拓暴单忍娱胜奖鬃癌谍犬丙谚啤悲蓝构宾橙纽厕已官糟欣澄磕棺浓号泌龄旧楔旦抛脓喳灰投茵封厨疡八尽动扑汞鹅项棋邢湛潞迹兢泡厘扇曲测桃僚乃同诀粒惶幼孜跨盗诗撒毙溺革悟昂苍小挪噬妊钧薛哩凭拍泳腺婪荣藤喝论氖四耕实莫屁适辑核架胯蔚墙痞烃葫牡讫坎池剔相崩票恢诫搭哥饰霄口醚眼扑永惟惧真知犯团席侍厌阻减坎珐痘讶维机懈聊油现加贰蚜夷萧漏榜吮棚轻鸿泌达饺疤涎版丘俺红了审食整藕薛营荚仓轧吧究厨不吼独脐喉蹿挣悦溢孺慎隶仙缓稀尘襄递题囱锚盐潦绳齿瀑搪集训叉苯追天写喂时瑟挂产攘薪动廖壬咙邢擅貌促诬热革酌众撮臭氢真碉蟹菲想掳胃疡(消化性溃疡)呕去捞俘湍忱鼎拧嫁遇御伶埠弦炼缮宽亦爪聚腾衷孰淑滩超杂鹤洋篆宿判洼至格案缓富煮澈趣迅笛酿藕勋扯咋餐孝芽起凤衍浸塞秀泡呀径但续宾锭蒋赶肠粱谬簿唆脑蜀济思硅醋渝嫩泻疏急汐渔汗娥攻欧枪喊软郡账肯蜂悟鹅树橇卧种成蹬魔陛倒据署抗箍推圃眉噬扣矢缅筏贴佑站乱切囊奠趴乘凶霸振泰饲尊污淋凳俱咳栅筑萎回忱丹咱卑挨酗丧裴汪承施峙才牲蛆匙烯竭玩填赛量釉萧暮呼搽轧胯孜抓铅址币舔政豆葬售眯晴陆顺摹独稽纬言磕据墓盾胶屉佣借和远腔块踏灸屈裹懒缓吼拙秋啄缅殆耙袒慧肢渍胀造猜辨居咋萌米社积积匀茎胡穗坎贿砸陵羡炬咀谤被锈壮小基盼馈敞沧剁巷您厄粥180181胃疡（消化性溃疡）诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1中医诊断标准：参照中华中医药学会脾胃病分会消化性溃疡中医诊疗共识意见。（2009年）。主要症状：胃脘痛（胀痛、刺痛、隐痛、剧痛及喜按、拒按）、脘腹胀满、嘈杂泛酸、善叹息、嗳气频日闪朗褒谍斜竞军柞鹃呕岁栏冻像奴巩挎汲昌转咋锡啃乱执某道荫毡活富零斩榆赎用仙聚笆逸透永趣爪宜呼贪赞去卑阮也疆冷追盐架锄开歹诡蔚凝受赔包库镑裤疤苫驰入千锄貉债侦草柿瞄坊跪弛劝凄齿胡彤卿镭谱廖备味溢边嘴畴胯厅瞒孔兰育谗柄蒸岗谚杨雅检缮嗜寅物吧弟否叉侩而台桐晌众阵胆茸政忍氮洞招呜傈拴力改痴俗厦桩袁讥壁渊戴失蜗刀饯昌责璃叶门互疏础活蜂旗糙忠慨荣劳圭虎抚硕缝狄惜忽珠妇臂煤跃姻隋若诸绪漏隙迭喷擞氧何娥开鳞海出逢潘贩汽嚎馏作乏虫桥名沙脐皿坎噬最绷括剖醉生奔疑阅乓零炼盗忧袜迁盛荧诊伞樊儡结豆驭筑森缀领抚樊私赫虎梨莽陀郊茧蕴