2022年二级中医医院评审标准.doc

二级中医医院评审原则（）

第一某些 中医药服务功能

第一章 发挥中医药特色优势措施
一、医院坚持以中医为主发展方向，明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并贯彻。
二、环绕医院中长期发展规划制定医院年度工作筹划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效具体措施，并按年度定期评价。
三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效考核和奖惩鼓励机制，科室综合考核目旳中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。
四、积极开展中医对口增援工作，并制定鼓励措施。

第二章 队伍建设
一、中医医院人员配备合理，符合国家有关规定。
二、制定中医药人员队伍建设规划、筹划和措施，并认真组织实行。
三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教导和师承教导与培训。

第三章 临床科室建设
一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设立临床科室，医院和科室命名规范。
二、按照《县级中医医院医疗服务能力基本原则》和中医医院临床科室建设与管理指南有关规定，加强科室建设与管理。
三、中医类别执业医师门诊诊断行为规范,体现中医理念和思维，得到患者认同。
四、住院诊断行为规范,中医优势病种以中医治疗为主
五、积极采用中医药措施，提高常用病、多发病、慢性病诊断能力和急危重症急救能力，建立双向转诊机制。
六、加强中医康复能力建设，提供有中医特色康复服务。
七、开展临床途径管理工作，定期对临床途径实行状况进行分析，不断完善和改善。
八、合理配备、应用中医诊断设备。
九、积极开展中医综合治疗，广泛、合理应用中医诊断技术。
十、研制和使用一定数量医疗机构中药制剂；中药饮片和中成药使用达到规定。

第四章 重点专科建设
一、地市以上中医重点专科达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定规定。
二、制定并实行专科建设发展规划、工作筹划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效具体措施。拟定优势病种应具有明显中医药特色优势。
三、中医类别执业医师门诊诊断行为规范，体现中医理念和思维，中医优势病种服务量逐年增长。
四、住院诊断行为规范，中医优势病种以中医治疗为主。充足运用中医技术措施,提高常用病、多发病诊断能力。
五、开展中医临床途径管理工作，定期对临床途径实行状况进行分析，不断完善和改善。
六、开展本专科临床经验整顿与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。
七、积极应用中医技术和现代医疗技术，研制和使用专科中药制剂。

第五章 中药药事管理
一、医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指引，合理遴选医疗机构内使用中药。
二、中药房设立达到《医院中药房基本原则》。
三、医院中药饮片管理规范，采购、验收、储存、养护、调剂、煎煮符合规定。
四、加强中药饮片处方管理，建立中药饮片处方点评制度并贯彻。
五、加强医疗机构中药制剂管理。
六、积极开展个体化特色中药服务，挖掘整顿特色中药疗法和老式中药加工措施，并推广使用。
七、临床药师参与中药药物治疗，增进安全与合理用药。

第六章 中医护理
一、护理管理组织体系健全，中医护理管理职能及各层次护理管理岗位职责明确。
二、加强中医护理队伍建设，中医护理人员配备合理。
三、积极开展辨证施护和中医特色护理，提供具有中医药特色健康教导和康复指引。
四、积极运用中医护理技术，应用人次逐年上升。
五、开展中医护理质量评价，并持续改善。

第七章 文化建设
一、医院注重中医药文化建设。
二、医院价值观念体系体现中医药文化。
三、建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色服务文化和管理文化。
四、加强医患沟通，构建和谐医患关系。
五、参照中医医院环境形象建设范例，开展中医医院环境形象体系建设。

第八章 治未病服务
一、医院为发展治未病服务提供支撑。
二、治未病科功能定位精确。
三、治未病科基本条件满足业务需求。
四、按照规定规范提供治未病服务。
五、积极开展中医健康宣教，为下级医院提供技术指引。

第二某些 综合服务功能

第一章 基本规定和医院服务
一、医院设立、功能和任务
（一）坚持公立医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应社会责任和义务。
（二）医院功能、任务和定位明确，符合区域卫生规划和医疗机构设立规划规定，保持适度规模，医院编制及实有床位数均≥80张，科室设立、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合二级中医医院基本原则。
二、医院服务
（一）医院有改善诊断环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊断等待时间具体措施，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。
（二）急诊绿色通道管理规范，急危重症患者得到及时救治。
（三）维护患者合法权益，加强投诉管理。
（四）为住院患者提供营养指引、配餐、煎药等有关服务。
（五）执行《无烟医疗机构原则（试行）》及《有关起医疗卫生系统全面禁烟决定》。
三、应急管理
（一）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等有关法律法规承当传染病发现、救治、报告、避免等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改善传染病管理，无传染病漏报，无管理因素导致传染病播散。
（二）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定应急预案，认真执行国家中医药管理局有关在卫生应急工作中充足发挥中医药作用规定，承当突发公共事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。
（三）有医院应急工作领导小组，建立应急队伍，贯彻责任，建立并不断完善医院应急管理机制。
（四）明确医院需要应对重要突发事件方略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高迅速反映能力。
（五）开展应急培训和演习，提高各级、各类人员应急素质和医院整体应急能力。
四、临床教学及科研
（一）承当政府分派培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构）中医药人才指令性任务，制定有关制度、培训方案，并有具体措施予以保障。
（二）承当医学院校医学生中医临床教学和实习，承当本地区中医全科医师培养任务。
（三）开展中医药继续教导和师承教导工作，有具体规划、实行方案，提供培训条件及资金支持。
（四）有鼓励医务人员参与中医药科研工作制度和措施，开展与本区域常用病、多发病有关临床研究与临床经验总结研究等，并提供恰当经费、条件与设施。

第二章 患者安全
一、确立核对制度，辨认患者身份。
二、确立特殊状况下医务人员之间有效沟通程序、环节。
三、确立手术安全核查管理制度，避免手术患者、手术部位及术式发生错误。
四、有临床“危急值”管理制度，妥善解决医疗安全（不良）事件。
五、防备与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。
六、有医院感染风险防备机制，保障患者安全。

第三章 医疗质量
一、医疗质量管理组织与制度
（一）建立健全本机构医疗质量安全与风险管理体系，按照《医疗质量管理措施》等有关规定，细化并严格遵守18项医疗质量与医疗安全核心制度，院长为医疗质量管理第一负责人，切实履行医疗质量管理与持续改善领导与决策职能。
（二）合理设立医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等有关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。
（三）有医疗质量管理与持续改善方案；有医疗核心环节与重点部门管理原则与措施。医疗、护理等职能部门负责实行全面医疗质量与安全管理和持续改善方案，承当指引、检查、考核和评价医疗质量管理工作。
（四）建立与完善医疗质量管理制度、操作规范与临床诊断指南；有医疗技术（波及限制临床应用医疗技术、重点医疗技术和新技术、新项目）管理制度；设立专门医疗质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门医疗质量管理协调机制。
（五）科室负责人为科室质量与安全第一负责人。科室质量与安全管理小构成员接受质量管理培训，具有有关质量管理技能，开展质量管理工作。
二、医疗技术管理
（一）医院提供与功能和任务相适应医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范规定，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。
（二）有医疗技术管理制度，医疗技术管理符合国家有关规定与管理措施。不应用未经批准或已经废止和裁减技术。
（三）制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实行。对新开展医疗技术安全、质量、疗效、经济性等状况进行管理和评价，及时发现并采用相应措施减少医疗技术风险。
三、医技科室质量管理
（一）临床检查质量管理
1．临床检查部门设立、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理措施》，服务项目满足临床诊断需要，能提供24小时急诊检查服务。
2．有实验室安全流程，制度及相应原则操作流程，遵循实行并记录。
3．由具有临床检查专业资质人员进行检查质量控制活动，解释检查成果。
4．检查报告及时、精确、规范，严格审核制度。
5．实验室与临床建立有效沟通方式和途径，保证临床征询及时受理与解决，为临床医师提供合理使用实验室信息服务。
6．开展室内质控，参与室间质评；对床旁检查项目按规定进行严格比对和质量控制。
（二）医学影像质量管理
1．医学影像（放射、超声、CT等）部门设立、布局、设备设施符合《放射诊断管理规定》，服务项目满足临床诊断需要，提供24小时急诊影像服务。
2．建立规章制度，贯彻岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私；实行质量控制，定期进行图像质量评价。
3．提供规范医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。
4．制定医学影像设备定期检测制度、环保、受检者防护、工作人员职业健康防护等有关制度，遵循实行并记录。
四、其她科室质量管理
（一）手术治疗管理
1．制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格分级授权管理。手术医师对授权知晓率100%。
2．实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊断和手术方案，贯彻患者知情批准管理有关制度，并记录在病历中。
3．医院建立重大手术报告审批管理制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。
4．有手术抗菌药物应用管理制度，避免使用抗菌药物符合规范。
5．手术全过程和术后注意事项及时、精确地记录在病历中；手术切除离体组织应做病理学检查，明确术后诊断。
（二）麻醉治疗管理
1．制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范。
2．实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗筹划、方案，风险评估成果记录在病历中。
3．履行患者麻醉前知情批准（波及治疗风险、长处及其她也许选用）。
4．执行手术安全核查，实行麻醉操作全过程记录于病历、麻醉单中。
（三）感染性疾病管理
1．执行《传染病防治法》及有关法律、法规、规章和规范，健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实行。
2．感染性疾病科或传染病分诊点设立符合卫生行政部门规定，有重点传染病防治专家组。
3．根据原则避免原则，采用原则防护措施,为医务人员提供符合国标消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》解决废物。
4．开展对传染病监测和报告管理工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。
5．定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训；向公众开展传染病避免知识教导、征询。
（四）输血管理与持续改善
1．具有为临床提供24小时服务能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。
2．加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，增进临床安全、有效、科学用血。
3．开展血液质量管理监控，制定并实行控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反映、血液制品误输等）方案，严格执行输血技术操作规范。
4．开展血液全程管理，贯彻临床用血申请、审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。
5．贯彻输血相容性检测管理制度，做好相容性检测实验质量管理，保证输血安全。
（五）医院感染管理
1.有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理措施》等规章规定，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。
2.开展医院感染防控知识培训与教导。
3.按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并减少医院感染风险。
4.执行《医务人员手卫生规范》，实行依从性监管与改善活动。
5.有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理规范与程序，有多部门共同参与多重耐药菌管理合伙机制，对多重耐药菌医院感染实行监管与改善。
6.应用感染管理信息与指标，指引临床合理使用抗菌药物。
7.消毒供应中心符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心管理规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测原则》及《医院隔离技术规范》规定。
8. 医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改善诊断流程；定期通报医院感染监测成果。
五、住院诊断管理
（一）由符合法定资质医务人员按照制度、质量管理规定、诊断指南与规范，对住院患者提供同质化医疗服务。
（二）科室负责人全面负责本科室住院诊断，各级医师职责明确并贯彻，加强入院检诊与患者病情评估，贯彻知情批准制度。
（三）对急危重症急救患者实行多专业综合诊断，有合适院内外会诊制度与流程管理。
（四）规范激素、肠道外营养、抗菌药物、化学治疗药物等重点治疗药物使用。
（五）有规范出院管理制度，向患者提供规范出院小结、出院医嘱、出院后治疗康复与随访方案。
六、病历（案）质量管理
（一）病案科（室）设立满足医院医疗需求；病案管理符合有关法规、规范。
（二）按规定保存病历资料，保证可获得性。
（三）建立病历书写质量评估机制，定期提供质量评估报告。
（四）采用国际疾病分类与代码（ICD-10）、中医病证分类与代码（TCD）与手术操作分类（ICD-9-CM-3）对出院病案进行分类编码，建立科学病案库管理体系，波及病案编号及示踪系统，出院病案信息查询功能。
（五）电子病历管理符合规定规定。电子病历个人信息有严格安全保护措施。

第四章 药事管理
一、加强药剂管理，有效控制药物质量，保证用药安全。
二、执行《处方管理措施》，开展处方点评，增进合理用药。
三、按照《抗菌药物临床应用指引原则》等规定，合理使用药物，并有监督机制。
四、有药物安全性监测管理制度，按照规定报告药物不良反映。

第五章 护理质量管理
一、加强护理质量管理，制定护理制度、常规和操作规程。
二、护理人力资源配备与医院功能和任务一致。
三、根据《护理分级》（WS/T431-）原则和规定，实行护理措施。
四、实行责任制整体护理，为患者提供全面、全程、专业和人性化护理服务，优质护理服务贯彻到位。
五、按照特殊护理单元有关管理规范进行质量管理与监测。

第六章 医院管理
一、强化法律法规意识，依法开展执业活动。
二、建立健全医院管理制度，合理设立管理组织。
三、加强医院信息化建设，满足医院管理、临床医疗和服务需要。
四、加强财务与价格管理，规范医院经济运营。
五、成立医学装备管理部门，建立并完善医学装备管理制度。
六、建立健全行风建设组织体系和工作机制，完善社会评价指标体系，并实行。

第三某些 党建设
第一章 加强党领导
一、健全并完善党委（党总支，或党支部）工作制度，贯彻“一岗双责”规定。
二、建立重大事项管理制度，贯彻党务公开。
三、坚持党管干部、党管人才原则。
四、加强对统战群团工作领导，推动精神文明与文化建设。
五、加强领导班子和干部队伍作风建设。

第二章 加强基层党建设
一、加强基层党支部建设，认真贯彻“三会一课”制度，完善工作机制。
二、发挥党支部战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。
三、加强对党员教导、管理、监督和服务功能，提高党员素质。

第三章 反腐倡廉建设
一、建立健全党风廉政建设责任制度和体系。
二、加强党风廉政、反腐倡廉宣教，完善对权力制约和监督，实行廉洁风险防控。
三、加强对廉洁自律各项制度执行状况监督。