2022年执业医师体检表.doc

医师执业注册健康体检表

体检医院名称： 体检日期： 年 月 日

姓 名

性 别

出生日期

小二寸免冠近照

体检单位骑缝章
工作单位

出 生 地

民 族

既往病史

家 族 史

外
科
甲状腺

脊柱

医师签字：
淋 巴

四肢

肛 门

关节

泌尿生殖器

其 它

内

科
血 压

医师签字：
神经及精神

肺及呼吸道

心脏及血管

腹 部 器 官

肝

脾

其 它

胸部X线透视

医师签字：
心 电 图

医师签字：
转 氨 酶

乙肝表面抗原

化验员签字：
五

官

科
眼
视力
右
矫正视力
右
其他眼疾

医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳 疾

左
鼻及鼻窦疾病

咽 喉

其 它

主

检

结

果
（如下部分请在符合旳项目上用“√”表达）

结 果： 1、健康良好 2、一般或较弱 3、有慢性病

（如有慢性病请继续在下列符合旳项目上用“√”表达）
1．心血管病 6．结核病
2．脑血管病 7．糖尿病
3．慢性呼吸系统病 8．神经或精神疾病
4．慢性消化系统病 9．其他慢性病（具体）：
5．慢性肾炎

体检医院盖章

主检医师签字： 填写日期： 年 月 日

注
册机关意见

注册机关盖章

填报日期： 年 月 日

注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
2．体检后此表交注册机关。
3．X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。