早产儿营养支持(课堂PPT).ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,早产儿营养支持,宁德市闽东医院 陈东亮,1,目前早产儿宫外生长迟缓（,EUGR,）,状况引起国内外学者高度重视,生长迟缓（,体重 身长 头围,）,神经系统发育障碍,远期不良预后,我国约,100,万早产儿,/,年,2,目前早产儿宫外生长迟缓（,EUGR,）,状况引起国内外学者的高度重视,EUGR,是相对于,IUGR,而言的，其定义是出生后的体重、身长或头围低于相应胎龄的第,10,百分位,。,Clark RH,et al.Pediatrics 2003,单红梅 等 中华儿科杂志 2007,早产儿营养调查协作组 中华儿科杂志 2009,中国早产儿宫外生长迟缓发生率较高,3,不同的出生体重,营养管理,出生体重,1500,克,4,不同的年龄阶段,营养管理,分 期 时 间 目 标,转变期 生后,7,天以内 维持营养和代谢平衡,稳定 临床状况平稳 达到宫内增长速率,生长期 至出院,15g/kg,d,出院后 出院至,1,岁 完成追赶性生长,时期,5,不同体重反映出生前宫内营养储备,不同年龄反映出生后生长代谢变化,营养策略随个体体重年龄不同而不同,6,早产儿肠内营养支持,早期肠内营养支持,后期肠内营养支持,早产儿肠外营养支持,肠内联合肠外营养支持,7,早产儿肠内营养支持,8,机械性消化,消化道动力,食物向前推进,食物与消化液充分混合,化学性消化,消化液,食物分解成小分子,9,早产儿消化系统生理特点,胃肠道动力特点,吸吮、吞咽,食管运动,胃动力,小肠运动,结肠、肛门直肠运动,10,32,34,吸吮、吞咽,11,吸吮、吞咽,12,15,周开始出现,26,28,周可有较协调吸吮动作,32,34,周基本发育成熟,AACN Clinical issues 2004,15(1):8386,12,食管运动,（,32,周食管蠕动存在）,食管上端括约肌,食管体部 食管下端括约肌,AACN Clinical issues 2004,15(1):8386,13,胃运动,基本电节律 胃内因素 十二指肠因素,14,胃运动,33,周胃蠕动,逐渐发育成熟,AACN Clinical issues,2004,15(1):8386,15,无收缩活动期,无规律活动期,规律收缩期,小肠运动,16,小肠运动,31,周小肠呈低幅无规律收缩,无向前推进活动,AACN Clinical issues 2004,15(1):8386,17,结肠运动,足月儿与成人相似,早产儿不清楚,直肠肛门运动,足月儿不清楚,AACN Clinical issues 2004,15(1):8386,18,早产儿消化系统生理特点,胃肠道消化吸收功能特点,碳水化合物消化吸收,脂肪消化吸收,蛋白质消化吸收,AACN Clinical issues 2004,15(1):8386,19,碳水化合物消化吸收,多糖,唾液和胰淀粉酶量和活性低,不到足月儿的,30,（出生,12,16,周后逐渐成熟）,双糖,乳糖酶量和活性低,乳糖不耐受,（,36,周达到足月儿水平）,单糖,17,20,周即可吸收,20,脂肪消化吸收,脂酶,32,34,周,65,摄入脂肪消化吸收,舌脂酶,胃脂酶,胰脂酶,胆盐,早产儿低,32,36,周为足月儿的,1/3,1/2,胆盐,中链甘油三酯,胆盐,长链甘油三酯,21,蛋白质消化吸收,胃,20,周胃蛋白酶、胃酸分泌,早产儿,PH,7,胃蛋白酶量少,小肠,蛋白酶、氨基肽酶活性可,22,胃肠道激素调节,胰腺外分泌功能,23,早产儿早期肠道内喂养,喂养目的,喂养时间,喂养途径,喂养内容,喂养方式,喂养监测,喂养影响因素,喂养常见问题,24,喂养目的,是促进消化功能成熟,不仅是给予营养物质,25,J.Nutr.132:2673-2681,September 2002,26,J.Nutr.132:2673-2681,September 2002,27,J.Nutr.132:2673-2681,September 2002,28,喂养时间,没有证据表明延迟喂养,会降低,NEC,发生率,有证据表明延迟喂养,肠粘膜发育障碍,早期肠道微量喂养,指生后,4,天以内开始喂养,Cochrane Database Syst Rev 2002,(2):CD001970,29,喂养时间,体重,1500g,无临床异常情况,生后,12,小时内肠道内喂养,极低出生体重儿,无临床异常情况,生后头,3,天内肠道内喂养,23,周内达到完全肠内喂养,30,早产儿能量需求,120 kcal/kg/day,（,60,80 kcal/kg/day,）,母乳喂养达,180 ml/kg/day,满足生长需要,喂养内容,31,Early Human Development 2010,doi:10.1016/s27s31,32,Early Human Development 2010,doi:10.1016/s27s31,33,Early Human Development 2010,doi:10.1016/s27s31,34,喂养内容,母乳,母乳,+,母乳添加剂,(,铁强化,),早产儿配方奶,库奶,早产儿出院后配方奶,Early Human Development 2010,doi:10.1016/s27s31,35,母乳,蛋白质含量高但利用低,钙磷含量不足,含有较多生长必须脂肪酸,免疫保护作用,室温下,4h,冰箱,24 48h,低温冰箱,-20 3,月,36,母乳添加剂,以牛乳为原料,强化成分主要为蛋白质,矿物质及维生素,每,100ml,增加,14,大卡,粉剂或液体,先给半量,24h,能够耐受给全量,37,母乳添加剂,指征,体重,1500g,胎龄,34w,母乳喂养达,100ml/kg/day,体重,1500g,需密切关注高危儿,PN,2w,（钙，磷不足）,体重增长缓慢,喂养量受限,母乳喂养量不足可用液体奶,(,强化,),Nutr,Clin,Pract,2009,24:363-376,38,喂养内容,母乳,母乳,+,母乳添加剂,(,铁强化,),早产儿配方奶,库奶,早产儿出院后配方奶,39,喂养内容,早产儿配方奶,热卡,蛋白质,乳糖,矿物质,维生素,40,补充维生素和矿物质,强化母乳或早产儿配方奶,喂养量,100150ml/kg,/day,补充维生素,A,、,D,、,C,非强化母乳或婴儿配方奶,补充多种维生素,铁强化配方奶或铁强化,HMF,提供,需要量,2mg/kg,/day,Nutr,Clin,Pract,2009,24:363-376,41,喂养量,0.5,1,ml/kg,/h,12,24,ml/kg,/d,Cochrane Database Syst Rev 2005,(3):CD000504,42,不同体重早产儿喂养量,出生体重,生后日龄,1000g,10011500g,喂养量（ml/kgd）,1500g,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,24,36,48,60,72,84,96,120,144,156,16,24,32,48,64,80,104,128,152,24,40,64,88,112,136,152,43,喂养途径,经口喂养,1500g,32w,胃管喂养,10001500g,32w,幽门管喂养,1000g,严重胃排空延迟,严重胃食管返流,喂养相关低氧血症,反复呼吸暂停,Seminar Neonatology 2001,6(5):41724,44,45,46,47,48,喂养方法,间断喂养,（,q6h,q2h,）,胃肠激素释放,胃潴留减少,喂养相关低氧血症,持续喂养,（微泵）,喂养相关低氧血症改善,喂养不耐受加重,49,喂养方法,间断和持续喂养交替,刺激胃肠激素释放,喂养不耐受发生率低,达到完全胃肠喂养时间短,非营养性吸吮,刺激迷走神经兴奋,促进胃泌素胃动素分泌,J,Perinatol,2000,20(1):4653,50,不同喂养方式在出生12小时、3天、7天时胃泌素变化水平,Chin J Perinal Med 2002，5(3)：199202,51,不同喂养方式在出生12小时、3天、7天时胃动素水平变化,Chin J Perinal Med 2002，5(3)：199202,52,喂养后监测,喂养不耐受监测,喂养后生长监测,53,喂养不耐受监测,每隔,2,4,小时监测胃内残留乳汁量,所需喂养量的,25,50,继续喂养,监测腹围、腹壁颜色及肠鸣音次数,肠穿孔征象,大便的次数和性质,胆汁返流或呕吐,严重呼吸暂停或心动过缓,严重心肺功能不全,Pediatrics 2003,111(4 pt 2):e46170,54,喂养后生长监测,监测时间,监测指标,每日,每周,每隔,一周,体重,身长,头围,血红蛋白、网织红计数,钠、钾、氯、钙、磷、白蛋白,碱性磷酸酶、血尿素氮,15g,1cm,1cm？,Seminar Neonatology 2001,6(5):41724,55,皮质激素,吗啡,茶碱,咖啡因,胃动力药,喂养影响因素,56,喂养不耐受,胃食管反流,吸入性肺炎,应激性溃疡,坏死性小肠结肠炎,感染,循环及外科问题等,喂养过程中常见问题,57,早产儿肠外营养支持,58,基础代谢,生长发育,活动,排泄损失,食物特殊动力,生长追赶所需,早产儿营养需要,59,蛋白质占,10,15%,脂肪占,30,40%,碳水化合物占,50,60%,维生素,矿物质,水分,早产儿营养分配,60,热卡,60,80 kcal/,kg,d,基础代谢,50,60 kcal/,kgd,体重增长,95,120 kcal/,kgd,氮,:,热 比,=1:150,250,液量,60,80ml/kgd,(,生后头,3,天,),不显性失水多达,30,50%,120,150ml/kgd,(,生后,1,周后,),早产儿肠外营养,61,葡萄糖,6,8 mg/,kg,min,4,6 mg/,kgmin,起（,极低出生体重儿）,浓度,12.5%,（,中心静脉置管可达,20%,）,维持血糖在,7.0mmol/L,左右,监测血糖、尿糖、血气等,早产儿肠外营养,62,氨基酸,含必需 半必需,条件必需,3.03.5,g/kg,d,从,1.0,g/kgd,开始,每日递增,0.5 g/kg,浓度稀释到,1.52%,补钾,35,mmol,/,每克氨基酸,监测体重、身长、血,PH,、,BUN,血浆蛋白和血氨等,早产儿肠道外营养,63,氨基酸,蛋白质推荐量,1000g 4.0,4.5,g/kgday,1000,1800g 3.5,4.0,g/kgday,在出院前适当递减,2010,年欧洲指南推荐,早产儿肠道外营养,64,脂肪,20%,Lipofundin,（,含,MCT/LCT,）,总量,16h/d,禁用或慎用,严重肝胆疾病、高脂血症、重症感染、,出血倾向、,BPC,、高疸血症,等,早产儿肠道外营养,65,电解质,钠,2,3,mmol/kg.d,出生,2,3,天后,钾,1,1.5,mmol/kg.d,出,生,5,7,天后,氯,3,5,mmol/kg.d,钙,1.5,2.2,mmol/kg.d,维生素,水乐维他,Soluvit,维他利匹特,Vitalipid,N,微量元素,安达美,Addamel,1 ml/,kg.d,早产儿肠道外营养,66,全合一营养液,All in One,一次性无菌条件下完成配置减少,营养液污染机会,氨基酸与非蛋白热源同时输入可,提高氮的利用有利于蛋白质合成,减少并发症的发生及高血糖、肝,损害等,简化操作便于护理,早产儿肠道外营养,67,给药途径,外周静脉,(PVC),中心静脉,(CVC),经周围置中心静脉（,PICC,）,监测,体格生长,内环境监测,早产儿肠道外营养,68,PN的常规监测,监测项目 第一周 以后,临床体征,皮肤、囟门 1次/d 1次/d,生长参数,体重 1-3次/w 1-2次/w,头围 1次/W 1次/w,液体平衡,出入量 1次/d 1次/d,血常规检查,Hb+WBC+Bpc 2-3次/w 1-2次/w,血液生化检查,Na,K,Cl 2次/w 1次/w,Ca,P,Mg 1次/w 1次/1-2w,肝功能+sGPT+Bi 1次/w 1次/1-2w,总蛋白+A/G 1次/w 1次/1-2w,BUN+Cr 1次/w 1次/1-2w,血脂 1次/w 1次/1-2w,血糖 p.r.n p.r.n,69,适应症,肠道内摄入热卡,3,天不能实现,禁忌症,肝肾功能不良、高脂血症、高疸血症,重症感染、,BPC,、,sGPT,、,BUN,早产儿肠道外营养,70,代谢紊乱,高血糖和高渗状态、低血糖,高脂血症、脂肪超载综合征,高氨基酸血症、高氨血症,代谢性酸中毒,电解质紊乱,胆汁淤积症,感染,损伤,早产儿肠道外营养,并发症,71,谢 谢！,72,