小儿腹泻专业知识培训.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,小儿腹泻专业知识培训,小儿腹泻专业知识培训,第1页,小儿腹泻定义,(Definition),腹泻是由各种原因引发，以腹泻、呕吐为主，重症伴有脱水酸中毒电解质紊乱综合症。,凡是由大肠杆菌，轮状病菌感染引发腹泻统称为“小儿肠炎”,小儿腹泻专业知识培训,第2页,概述,腹泻病是全球性公共卫生问题，主要累及儿童，好发年纪为,6,月,2,岁。,引发小儿腹泻原因是各种多样，所以说腹泻是一个消化道综合征。,腹泻病是儿童最常见疾病之一，是造成小儿营养不良、生长发育障碍和死亡主要原因。,小儿腹泻专业知识培训,第3页,为何说腹泻病是儿童最常见疾病之一？,WHO,资料显示：亚、非、拉地域,5,岁以下儿童，每年发生腹泻,10,亿人次以上，死亡,500,万。,我国资料显示：,5,岁以下儿童，年发病率为,201%(,平均年发病次数为,2,次,/,人），年死亡率为,0.51,。,小儿腹泻专业知识培训,第4页,病因,易感原因,(,内因）,消化系统发育不成熟，生长发育快,机体防御功效较差,:SIgA,人工喂养,小儿腹泻专业知识培训,第5页,感染性原因,肠道内感染,肠道外感染,病毒,:,轮状病毒,细菌：,大肠杆菌,真菌：白色念球菌,寄生虫,外因,非,感染性原因,病原体,病原体毒素,饮食,气候,精神,小儿腹泻专业知识培训,第6页,感染性原因,-,肠道内感染,病毒,：轮状病毒（,Rotavirus,）最常见，其它如肠腺病毒、诺瓦克病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、杯状病毒、冠状病毒、星 状病毒等。,图,1,细菌,：,(1),肠毒素性细菌：如霍乱弧菌、产毒性大肠杆菌（,ETEC,）、难辨梭状芽胞杆菌。,(2),肠侵袭性细菌：如痢疾杆菌、侵袭性大肠杆菌,(EIEC,）、空肠弯曲菌、鼠伤寒沙门氏菌、耶尔森氏菌,.,图,2,寄生虫,：阿米巴原虫、隐孢子虫、蓝氏贾第鞭毛虫。,真菌,：白色念珠菌,.,图,3,小儿腹泻专业知识培训,第7页,轮状病毒,腺病毒,冠状病毒,星状病毒,小儿腹泻专业知识培训,第8页,霍乱弧菌,痢疾杆菌,小儿腹泻专业知识培训,第9页,阿米巴滋养体,蓝氏贾第鞭毛虫,隐孢子虫,白色念珠菌,小儿腹泻专业知识培训,第10页,感染性原因,-,肠道外感染,发烧和病原体毒素作用,消化道功效紊乱。,肠道外病原体同时感染肠道。,小儿腹泻专业知识培训,第11页,非感染原因,饮食原因：即食饵性腹泻,进食过多、过少、不定时，成份不宜等。,气候原因：冷,-,肠蠕动增加，热,-,消化液分泌降低，吃奶过多，增加消化道负担。,精神原因,:,精神担心,肠道功效紊乱。,小儿腹泻专业知识培训,第12页,发病机制与临床,小儿腹泻专业知识培训,第13页,非感染性腹泻,饮食不妥 食物未被充分消化、吸收,积滞在肠道上部，酸度下降,肠道细菌上移、繁殖,食物被发酵、腐败,短链有机酸增多 腐败性产物,（乙酸、乳酸）（如胺类）,肠腔渗透压升高,水份进入肠腔 肠蠕动加紧,腹泻,小儿腹泻专业知识培训,第14页,病因 喂养不妥；,临床特征,腹泻轻，无脱水，无中毒症状；,大便特征,水样便或蛋花便、有酸味、有不消化食物残渣、大便镜检可见大量脂肪滴。,小儿腹泻专业知识培训,第15页,ETEC,肠粘膜上皮细胞 繁殖 肠毒素,不耐热肠毒素（,LT,）耐热肠毒素（,ST,）,上皮细胞膜受体结合,腺苷酸环化酶 鸟苷酸环化酶,ATP cAMP GTP cGMP,肠上皮细胞吸收降低（,Na,、,Cl,、水）,分泌,Cl,增加,肠液增多，超出结肠吸收能力,腹泻,（水样）,激活,激活,细菌性肠炎（分泌性腹泻）,小儿腹泻专业知识培训,第16页,病因 产毒性大肠杆菌、霍乱弧菌、难辨梭状芽胞杆菌；,临床特征 腹泻显著，轻易出现脱水电解质紊乱；,大便特征,水样便，量大，粪便含有大量电解质，粪便中电解质与血浆靠近。粪便偏碱性，大便镜检正常；,其它 普通细菌不入血，也不侵入肠粘膜，所以不产生肠道病理改变。,小儿腹泻专业知识培训,第17页,侵袭性细菌 侵入肠粘膜固有层,充血、水肿、浸润,渗出、溃疡、出血,腹泻（,血便、粘液便）,细菌性肠炎,渗出性腹泻,小儿腹泻专业知识培训,第18页,病因 痢疾杆菌、空肠弯曲菌、鼠伤寒沙门氏菌、侵袭性大肠杆菌、耶尔森氏菌；,临床特征,全身中毒症状重、发烧、腹痛、里急后重、大便次数极多，但每次量不多；,大便特征,粘液脓血显著，大便镜检有较多白细胞、红细胞，甚至吞噬细胞；,其它 不一样细菌侵入及累及部位不一样。,小儿腹泻专业知识培训,第19页,感染性腹泻,-,病毒性肠炎,轮状病毒,小肠绒毛上皮细胞,复制,上皮细胞空泡变性、坏死、绒毛脱落、新生上皮细胞取代,回吸收面积,双糖酶活性,水电解质吸收,肠腔渗透压,腹泻,小儿腹泻专业知识培训,第20页,病因 各种病毒,临床特征,腹泻症状突出，轻易出现脱水、电解质紊乱，继发乳糖不耐受。,大便特征,外观呈水样、蛋花样，粪便电解质含量较低，呈酸性，大便镜检正常。,其它 最常累及部位有胃、十二指肠、空肠、回肠。,小儿腹泻专业知识培训,第21页,临床表现,小儿腹泻专业知识培训,第22页,分型,轻型腹泻,特点,:,胃肠道症状轻,无脱水,无中毒症状,重型腹泻,特点：,胃肠道症状重,显著脱水，电解质紊乱,中毒症状重,小儿腹泻专业知识培训,第23页,临床分期,病程,急性腹泻：,2,个月,小儿腹泻专业知识培训,第24页,几个常见肠炎临床特点,小儿腹泻专业知识培训,第25页,轮状病毒肠炎,病原,A,组轮状,病毒,流行病学：,病人和病毒携带者为传染源,粪,-,口或呼吸道传输,好发年纪：,6,月,-24,月,小流行或散发，好发,秋,冬季,小儿腹泻专业知识培训,第26页,Rotavirus,小儿腹泻专业知识培训,第27页,临床特点,1,起病方式 急（发烧、呕吐、上呼吸道炎）；,2,腹泻特征 大便外观、,量、,次数、常规；,3,伴随症状 脱水（性质）、电解质紊乱、代谢性酸中毒；,4,自然病程,3-8,天；,5,肠道外表现 心肌炎、脑炎、皮疹；,确诊依据 大便轮状病毒抗原检测。,小儿腹泻专业知识培训,第28页,大肠杆菌肠炎,病原 大肠杆菌,流行病学：,病人和病菌携带者为传染源,粪,-,口或呼吸道传输,好发年纪：,2,岁以下（产毒性大肠杆菌感染）及学龄儿童,小流行或散发，好发,5-8,月,小儿腹泻专业知识培训,第29页,大肠杆菌肠炎,大肠杆菌肠炎,大便特点,伴随症状,全身症状,致病性和产毒性,蛋花样或水样，混有粘液,呕吐,重者可出现,侵袭性,粘液样、带脓血、有腥臭味,恶心、呕吐、腹痛、里急后重,严重,出血性,黄色水样便，后转为血水便,腹痛,小儿腹泻专业知识培训,第30页,金黄色葡萄球菌肠炎,病原体：金黄色葡萄球菌。,感染路径：口,大便性状：,呈暗绿似海水色，粘液多，有伪膜，少数有血便，有腥臭味。,全身症状：发烧、恶心、呕吐、乏力，谵妄甚至休克。,大便镜检：大量脓细胞和革兰氏阳性球菌。,便培养：金黄色葡萄球菌生长，凝故酶试验阳性。,小儿腹泻专业知识培训,第31页,空肠弯曲菌肠炎,流行病学：夏季，好发于,6,个月,-2,岁婴幼儿。,大便性状：呈水样、粘冻样或脓血便，有恶臭，天天少于,10,次。,全身症状：严重者有发烧、呕吐、脱水等。,便培养：病原培养或抗体检验阳性。,小儿腹泻专业知识培训,第32页,鼠伤寒沙门菌肠炎,流行病学：夏秋多见。多为,2,岁以下婴幼儿。新生儿室可造成流行。,症状：腹泻，重者达数十次，伴发烧、呕吐、腹胀等。大便有腥臭味，水样稀粘液便。年纪越小，病情越重，伴脱水、酸中毒、败血症、感染性休克。,病程：,2-4,周，个别患儿病后排菌,2,个月以上。,大便镜检：大量白细胞、红细胞。,小儿腹泻专业知识培训,第33页,真菌性肠炎,病因,:,白色念珠菌为最常见病原菌。,流行病学：体弱儿、大量使用抗生素，长久使用激素和免疫功效低下者多见。,临床表现：大便次数增多，黄色稀便，泡沫多，带粘液，有时见豆腐渣样细块。,小儿腹泻专业知识培训,第34页,辅助检验,小儿腹泻专业知识培训,第35页,辅助检验,血常规,粪便常规检验：粪便外观、气味，粪便常规镜检,（有没有白细胞、红细胞、吞噬细胞、脂肪球，寄生虫,卵及原虫，霉菌菌丝和孢子）,血液生化,十二指肠液检验,小儿腹泻专业知识培训,第36页,诊疗和判别诊疗,大便无或偶见少许白细胞,生理性腹泻,流行病学：小于,6,个月婴儿，外观虚胖，有湿疹。,原因：吸收不良，乳糖不耐受,造成小肠消化吸收障碍疾病,小儿腹泻专业知识培训,第37页,诊疗和判别诊疗,大便有较多白细胞者,细菌性痢疾,阿米巴痢疾：大便中有大量红细胞，可查到阿米巴滋养体，全身症状不显著。,坏死性肠炎：中毒症状重。大便糊状呈暗红色，逐步出现经典赤豆汤样血便，常伴休克。,小儿腹泻专业知识培训,第38页,预防,小儿腹泻专业知识培训,第39页,加强卫生宣传教育,宣传母乳喂养,培养良好卫生习惯,注意气候改变,防止长久滥用广谱抗生素,小儿腹泻专业知识培训,第40页,治疗,小儿腹泻专业知识培训,第41页,治疗标准,调整饮食,加强护理,药品治疗,控制感染,微生态疗法,(microcological therapy),粘膜保护剂,(intestinal mucosa protector),止泻剂,纠正水和电解质紊乱及酸碱失衡,小儿腹泻专业知识培训,第42页,调整饮食,减轻肠道负担,质：,标准不禁食（呕吐重可禁食但不禁水）,停喂一切不易消化食物,继母乳喂养,人工喂养改为稀释奶、米汤、豆浆,渐过渡到正常饮食量：,量：热量维持在基础热量需求以上,/,日,小儿腹泻专业知识培训,第43页,控制感染,大肠杆菌,药品：庆大霉素、吡哌酸、呋喃唑酮、复方磺胺甲恶唑、氨苄西林等，疗程,7,天。,金黄色葡萄球,苯唑西林,50-100mg/(kg,d),小儿腹泻专业知识培训,第44页,小儿腹泻液体疗法,小儿腹泻专业知识培训,第45页,小儿体液代谢特点,小儿体液总量相对较多,细胞外液所占百分比较大,表,1,小儿水代谢较旺盛,小儿对水调整能力较差,体液电解质组成特点,细胞内液阳离子主要是,K+,，占,78%,细胞外液阳离子主要是,Na+,，占,90%,以上,小儿腹泻专业知识培训,第46页,不一样年纪体液分布（占体重,%,）,体液分布 新生儿 婴幼儿 年长儿 成人,体液总量,80 70 65 55,60,细胞内液,35 40 40 40,45,细胞外液,45 30 25 15,20,间 质,40 25 20 10,15,血 浆,6 5 5 5,小儿腹泻专业知识培训,第47页,水电解质酸碱平衡失调,小儿腹泻专业知识培训,第48页,（一）脱水,定义,指水分摄入不足或丢失过多所引发,体液总量，尤其是细胞外液量降低,小儿腹泻专业知识培训,第49页,1,、脱水程度判断,脱水程度,轻度,中度 重度,体液丢失,10%,占体重,%,失水量,(ml/kg)50 50-100 100-120,精神 稍差 萎靡或烦躁 昏睡、昏迷,前囟、眼眶 稍凹 显著凹陷 深凹,眼泪,有 降低 无,口唇、口腔粘膜,稍干 干燥 极干,皮肤弹性 好 差 极差,尿量,稍降低 显著降低 无尿,肢端循环,暖和 稍凉 凉、湿（厥冷）,小儿腹泻专业知识培训,第50页,小儿腹泻专业知识培训,第51页,小儿腹泻专业知识培训,第52页,小儿腹泻专业知识培训,第53页,小儿腹泻专业知识培训,第54页,小儿腹泻专业知识培训,第55页,指体液渗透压改变，临床常依据血清钠改变判断脱水性质,.,2,、脱水性质,小儿腹泻专业知识培训,第56页,低渗性脱水：电解质丢失比水多，血 清钠浓度,150mmol/L,原因：,短期内大量水样便,机理：,细胞外液,细胞内液,电解质渗透压,症状轻,赔偿,水,小儿腹泻专业知识培训,第59页,脱水性质判断,脱水性质,低渗性 等渗性 高渗性,水与钠丢 钠,水 钠,=,水 钠,水,失百分比,血钠,(mmol/L)150,病理生理 细胞外脱水 细胞内外 细胞内脱水,无水移动,临床表现 易休克 普通脱水表现 高热、烦渴,烦躁、惊厥,原因 慢性腹泻 急性呕吐、腹泻 中暑,营养不良 个别轮状,伴腹泻 病毒肠炎,小儿腹泻专业知识培训,第60页,（二）酸碱平衡紊乱,原因,大量碱性物质随大便丢失,摄入热量不足，脂肪分解，酮体产生,血容量降低，缺氧，乳酸堆积,肾血流量不足，引发酸性代谢产物堆积,小儿腹泻专业知识培训,第61页,（二）酸碱平衡紊乱,临床表现：,依据血,HCO3-,测定值分为三度,轻度（,1813mmol/L,）,中度（,139mmol/L,）,重度（,9mmol/L,）,小儿腹泻专业知识培训,第62页,临床表现,轻度,:,无显著症状,中度：,精神萎靡、嗜睡，,呼吸加深、加紧，口唇樱红,重度,:,出现,呼出气体可有酮味,心率加紧，昏迷,严重者心力衰竭。,小儿腹泻专业知识培训,第63页,治疗：,主要治疗原发病。,经补液仍有酸中毒症状者，补充碱性液：,5%,碳酸氢钠。加,5%,葡萄糖稀释,3.5,倍成等张液体。,(1.4%,碳酸氢钠）,小儿腹泻专业知识培训,第64页,（三）低钾血症,血清钾低于,3.5mmol/L,原因：,（,1,）钾摄入不足,（,2,）钾丢失过多,（,3,）钾向细胞内转移,临床表现,:,（,1,）神经肌肉兴奋性降低,（,2,）心电图异常,:,出现,U,波，心律紊乱,（,3,）肾脏损害：多尿、夜尿、口渴，多饮。,小儿腹泻专业知识培训,第65页,治疗,治疗原发病和补充钾盐。,药品：氯化钾,3-4mmol/kg(22-30mg/kg),静脉点滴：浓度,-,不超出,0.3%,时间,-,不短于,6-8,小时,小儿腹泻专业知识培训,第66页,（四）低钙血症,血离子钙,1.0 mmol/L,低镁血症：血镁,0.74 mmol/L,原因,:,(1),进食少，吸收下降,(2),大量从粪便中排出,(3),输入液体后血钙被稀释及酸中毒纠正后，离子钙,下降,(4),原有佝偻病或营养不良者,临床表现：神经、肌肉兴奋性增高,小儿腹泻专业知识培训,第67页,腹泻病液体疗法,小儿腹泻专业知识培训,第68页,常见溶液,非电解质溶液,电解质溶液,生理盐水：等渗，临床常以,2,份生理盐水和,1,份,1.4%,碳酸氢钠混合，使钠与氯比和血浆相同。,碱性溶液：碳酸氢钠，乳酸钠,小儿腹泻专业知识培训,第69页,一、口服补液,ORS,配方 氯化钠、碳酸氢钠、枸橼酸钾、葡萄糖,ORS,原理 小肠,Na+-,葡萄糖偶联转运机制,适应症,1,）预防脱水,2,）轻、中度脱水，无呕吐者,口服量计算,预防脱水 轻度脱水 中度脱水,2040ml/kg 50ml/kg 100ml/kg,自由饮用,4-6,小时,4-6,小时,小儿腹泻专业知识培训,第70页,二、静脉补液,适应症,1,）中度以上脱水,2,）呕吐频繁者,小儿腹泻专业知识培训,第71页,常见液体成份,每,100ml,含溶质量,Na,+,K,+,Cl,-,(mmol/L),HCO,3,-,渗透压,(mOsm/L),血浆,142,5,103,24,300,0.9%NS,0.9g,154,154,等张,5%GNS,5g,154,154,等张,5%GS,5g,0,5%NaHCO,3,5g,595,595,高张,3.5,张,1.4%NaHCO,3,1.4g,167,167,等张,10%KCl,10g,1342,1342,高张,8.9,张,溶液种类,小儿腹泻专业知识培训,第72页,常见几个不一样张力液体配制,0.9%NS,或,5%GNS,10%GS,或,5%GS,1.4%NaHCO,3,张力,2:1,等张含钠液,2,1,等张,2:3:1,2,3,1,1/2,4:3:2,4,3,2,2/3,1:2,1,2,1/3,1:4,1,4,1/5,小儿腹泻专业知识培训,第73页,静脉补液步骤,1.,第一天补液：三定、三量,(1),补充累积损失量,定补液量（定量）由脱水程度决定,脱水程度,轻度脱水 中度脱水 重度脱水,累积损失量,50ml/kg 50-100ml/kg 100-120ml/kg,小儿腹泻专业知识培训,第74页,定补液成份,(,定性,),由脱水性质决定,脱水性质,低渗性,等渗性,高渗性,液体张力,2/3,1/2,液体种类,4:3:2,2:3:1,12/3,2:1,等张含钠液或,4:3:2,小儿腹泻专业知识培训,第75页,定补液速度（定速）由脱水程度、性质决定,累积损失量应在头,812,小时内补完，,余下时间补充继续损失量和生理需要量；,小儿腹泻专业知识培训,第76页,假如为重度脱水,(,即休克,),，则应首先快速补液，即,2,1,等张含钠液,1520ml/kg,（,300ml,）、,3060,分钟内静脉推注，然后再补充余下累积损失量。高渗性脱水注意事项,:,速度宜慢；最初输入液体选取等张、,3/4,张或,2/3,张液体。,小儿腹泻专业知识培训,第77页,（,2,）补充继续损失量,定补液量（定量）,10-40ml/kg,定补液成份,(,定性,)1/2-1/3,张,定补液速度（定速）在补完累积损失量后,12-16h,匀速滴入,（,3,）补充生理需要量,定补液量（定量）,60-80ml/kg/,日,定补液成份,(,定性,)1/3-1/5,张,定补液速度（定速）在补完累积损失量后,12-16h,匀速滴入,小儿腹泻专业知识培训,第78页,依据上述三方面需要计算第一日所用液体量,轻度脱水为,90-120ml/kg,中度脱水为,120-150ml/kg,重度脱水为,150-180ml/kg,小儿腹泻专业知识培训,第79页,2.,第二天补液,补充继续损失量和生理需要量,小儿腹泻专业知识培训,第80页,三、纠正酸中毒,轻度酸中毒，能够不另行补碱。中、重度酸中毒时，则须补碱纠正。,无血气分析时,:,按,5%NaHCO3 5ml/kg,计算 减半输入,有血气分析时,:5%NaHCO3 ml,数,=(-BE)0.5,体重,(kg),减半输入,小儿腹泻专业知识培训,第81页,四、纠正低血钾,1,）见尿补钾,2,）补钾量：,按,0.20.3g/kg/,日计算,10%KCl 2-3ml/Kg/,日,3,）溶液中含钾浓度：,0.3%,4,）补钾时间,8,小时,小儿腹泻专业知识培训,第82页,五、纠正低钙血症、低镁血症,标准：见惊补钙，必要时补镁,方法：,10,葡萄糖酸钙,10ml,加糖水,iv,缓推,25,硫酸镁,0.1mg/kg,深部肌注,小儿腹泻专业知识培训,第83页,补液标准,三定,、,三量,、,三先,、,三见,先快后慢,先浓后淡,先盐后糖,见尿补钾,见酸补碱,见惊补钙,定量,定性,定速,累积损失量,继续损失量,生理需要量,小儿腹泻专业知识培训,第84页,举 例,患儿，男，,5,个月，因腹泻,2,天，于,年,11,月入院。,2,天前出现排黄色蛋花汤样大便，量多，每日排 便,10,15,次，入院前,6,小时排小便一次，量少，尿黄。,查体：,T38C,，,R32,次,/,分，,P120,次,/,分，烦躁不 安，查体不合作，前囟,1.51.5cm,，凹陷，眼 眶凹陷，皮肤弹性差，唇干燥，舌粘膜干燥，心率,120,次,/,分，律齐，心音稍钝，双肺（），腹稍隆起，腹略胀，肠鸣音降低，双下肢膝腱反射阴性。,思索：诊疗，制订治疗方案。,小儿腹泻专业知识培训,第85页,小结,小儿体液代谢特点,(,难点、了解,),水电解质酸碱平衡失调,（重点、掌握）,腹泻病液体疗法,一、口服补液（重点、掌握）,二、静脉补液（重点、掌握）,三、几个特殊腹泻补液（了解）,小儿腹泻专业知识培训,第86页,