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儿 科 学 重 点 总 结

第一单元　绪　论
第一节 小儿年龄分期及各期特点
（一）胎儿期：受孕到分娩，约40周（280天）。受孕最初8周称胚胎期，8周后到出生前为胎儿期。
（二）新生儿期：出生后脐带结扎开始到足28天。
围生期：胎龄满28周（体重≥1000g）至出生后7足天。
1.加强护理，注意保暖，细心喂养，预防各种感染。
2.发病率、死亡率高，尤其生后第一周。
3.围生期死亡率是衡量产科新生儿科质量的重要标准。
（三）婴儿期：出生后到满1周岁。
1.小儿生长发育最迅速的时期，身长50→75cm，体重3→9kg.
2.易发生消化不良和营养缺乏。易患各种感染性疾病，应按时预防接种。
（四）幼儿期：1周岁后到满3周岁。
1.中枢神经系统发育加快。
2.活动能力增强，注意防止意外。
3.喂养指导。
4.传染病预防。
（五）学龄前期：3周岁后到6～7周岁。
（六）学龄期：从入小学起（6～7岁）到青春期（13～14岁）开始之前。
（七）青春期：女孩11、12岁到17、18岁；男孩13、14岁到18～20岁。

第二单元　生长发育
第一节 生长发育规律
婴儿期是第一个生长高峰；青春期出现第二个生长高峰。一般规律为由上到下、由近到远、由粗到细、由低级到高级、由简单到复杂。
（一）生长发育的规律
1、 生长发育的连续性、阶段性
2、 各系统器官发育的不平衡性
3、 生长发育的一般规律：由上到下、由近到远、由粗到细、由低级到高级、由简单到复杂
4、 生长发育的个体差异
二、 影响生长发育的因素
1.遗传 2、性别 3、营养 4、疾病 5、孕母状况 6、生活环境
第二节 体格生长（重点）
（一）体格生长的指标
1.体重：
A、意义：①了解小儿发育营养状况 ②计算临床用药量和输液量
一般不超过平均值+-10%；低于15%考虑营养不良；高于20%考虑营养过剩。
B、出生体重平均3kg，生后第1周内生理性体重下降（3～9%）。
　　 1岁体重平均为9kg，2岁12kg，2岁到青春前期每年增长2kg。
　　 体重计算公式：
　　 <6月龄婴儿体重（kg）＝出生体重 + 月龄×0.7kg
　　 7～12个月龄婴儿体重（kg）＝6 + 月龄×0.25kg
　　 2岁～青春前期体重（kg）＝年龄×2 + 8（7）kg
　　2.身高：
　　 新生儿50cm，前半年每月增长2.5cm，后半年每月增长1.5cm。
　　 1岁75cm，2岁85cm，2岁以后每年长5～7cm。
　　 2～12岁身长计算公式
　　 身长（cm）＝年龄×7 + 70
坐高：代表头颅和记住的生长
　　3.头围
　　 新生儿34cm，3个月40cm，半岁42cm，1岁46cm，2岁48cm，5岁50cm，15岁54～58cm，。
　　4.胸围
　　 出生时比头围小1～2cm，约32cm；1岁时和头围相等约46cm。
（二）骨骼的发育
　头颅骨发育：可根据头围大小、骨缝闭合及前后囟关闭迟早来衡量颅骨发育。　
1.囟门 （两对边中点连线）
　　 前囟：出生时1.5～2cm，12～18个月闭合。
临床意义：早闭，见于头小畸形；晚闭，佝偻病、脑积水、甲减；饱满，颅内压升高；凹陷，脱水、重度营养不良。
　　 后囟：6～8周闭合；颅骨骨缝3～4个月闭合。
　　2.脊柱的发育：
　　3个月抬头颈椎前凸；6个月会坐胸椎后凸；1岁会走腰椎前凸。
　　4.长骨骨化中心的发育
　　 摄左手X线片。头状骨、钩骨（3个月左右），下桡骨骺（1岁），三角骨（2-2.5岁），月骨（3岁左右），大小多角骨（3-3.5岁），舟骨（5-6岁），下尺骨骺（6-7岁），豆状骨（9-10岁）；10岁出齐，共10个；2～9岁腕部骨化中心数目约为小儿岁数 +1 。
（三）牙齿的发育
　　乳牙多于生后4～10个月萌出，12个月未出牙可视为异常。乳牙20个，2～2.5岁出齐。顺序为下颌先于上颌、自前向后，2岁内乳牙数为月龄减4～6。
　　恒牙的骨化从新生儿时开始；6岁萌出第一磨牙。7-8岁乳牙逐渐脱落，约14岁全部换为恒牙，约32颗。
（四） 运动功能的发育 ：由上到下，由近及远，由不协调到协调，由简单到复杂，由粗糙到精细。
1、粗动作：一看二听三抬头、四撑五撕六会坐、七翻八爬九扶站，1岁会走 ；2岁会跳；3岁跑，骑三轮车。
2、精细动作：3月玩手、4月上手抓物、9-10月对指、拇指捏小东西；1岁画画、2-3岁用筷子解衣扣、4岁自己穿衣、剪纸、绘画及书写。
（五）语言的发育
2月发喉音；3～4个月咿呀发音并能笑出声；5～6个月发单音认识母亲及生熟人；7～8月发双重音；9月懂再见；10～11月模仿成人动作；1～1.5岁能说出物品及自己的名字，2岁用简单语句表达需要，4岁讲故事。
（六）免疫系统：生后6月内小儿母体的IgG以及自身产生的IgG，此段时间患麻疹等传染病较少，主要是被动免疫在起作用。
第三单元　儿童保健
第一节 婴儿期计划免疫
　    出 生：卡介苗，乙肝疫苗
　　1月龄：乙肝疫苗
　　2月龄：脊髓灰质炎三型混合疫苗
　　3月龄：脊髓灰质炎三型混合疫苗，百白破混合制剂
　　4月龄：脊髓灰质炎三型混合疫苗，百白破混合制剂
　　5月龄：百白破混合制剂
　　6月龄：乙肝疫苗
8月龄：麻疹减毒疫苗
1.5-2岁：百白破 4岁：脊灰 7岁：麻疹，百白破
出生乙肝、卡介苗，0、1、6打乙肝，2、3、4脊灰，3、4、5百白破，8月莫忘麻苗。
第四单元　营养和营养障碍疾病
第一节　营养基础
（一）能量（碳水化合物、脂肪、蛋白质供能）
碳水化合物、蛋白质、脂肪每克供能为4kcal，4kcal，9kcal。
　　1.基础代谢：婴幼儿基础代谢所需能量占总能量的50～60%，1岁以内婴儿约需55kcal/（kg.d）。
　　2.生长发育所需：小儿所特有。婴儿用于生长发育的能量为30～40kcal/（kg.d）,占总能量的25～30%。增加1g体重需能量5kcal。（特有）
　　3.食物特殊动力作用（SDA）：蛋白质、脂肪和碳水化合物，可分别使代谢增加30%，4%和6%。婴儿此项能量所需占总能量7～8%。
　　4.活动所需：婴儿每日所需15～20kcal/kg。
　　5.排泄损失能量：婴幼儿这部分损失约占进食食物量的10%，每日损失能量8～11kcal/kg。
　　1岁以内婴儿总能量约需110kcal/（kg.d），每三岁减去10kcal简单估计。12～15%来自蛋白质，30～35%来自脂肪，50～60%来自碳水化合物。
（二）蛋白质：乳类和蛋类蛋白质具有最适合构成人体蛋白质的氨基酸配比，其生理价值最高。
（三）脂肪：脂肪由甘油和脂肪酸组成，供能：①供能 ②提供必需脂肪酸 ③协助脂肪性微生物的吸收 ④防止散热 ⑤机械的保护作用。婴幼儿脂肪需要量4～6g/（kg.d）。
（四）碳水化合物：糖类所供给的的能量为总能量的45%（婴儿）～60%（年长儿），一般占50%。
（五）维生素和矿物质：脂溶性（维生素 A、D、E、K）及水溶性（B族和C）。
（六）水：婴儿体内水分占体重的70～75%。内生水，混合膳食约100kcal产生水12ml。

第二节　婴儿喂养
（一）母乳喂养
　1.母乳成分及量：
　　①初乳一般指产后4天内的乳汁：含球蛋白多，含脂肪较少。
　　②过渡乳是产后5～10天的乳汁：含脂肪最高。
　　③成熟乳为第11天～9个月的乳汁。
　　④晚乳指10个月以后的乳汁。
　2.母乳喂养的优点
　　（1）营养丰富，易于消化吸收，白蛋白多，不饱和脂肪酸多，乳糖多，微量元素较多，铁吸收率高，钙磷比例适宜。
　　（2）母乳缓冲力小，对胃酸中和作用弱，有利于消化。
　　（3）母乳含优质蛋白、必需氨基酸及乳糖较多，有利于婴儿脑的发育。
　　（4）母乳具有增进婴儿免疫力的作用。
　 （5）乳量，温度及泌乳速度也较合宜，几乎为无菌食品，简便又经济。
　　（6）母亲自己喂哺，有利于促进母子感情，密切观察小儿变化，随时照顾护理。
　　（7）产后哺乳可刺激子宫收缩，促使母亲早日恢复；推迟月经复潮，不易怀孕。
　3.喂养方法：尽早开奶（生后半小时即可），按需哺乳（吃饱为度），每2～4小时1次，每次哺乳15～20分钟。
　4.断奶：4～6个月起可添加一些辅助食品，12个月左右可完全断奶。
（二）人工喂养：牛乳为最常用者
1.牛奶
　（1）牛奶成分：酪蛋白为主，不易消化。饱和脂肪酸多，乳糖少，加5～8%的糖。矿物质成分较高，不利于新生儿、早产儿及肾功能差的婴儿。牛奶含锌、铜较少，铁吸收率仅为人乳的1/5。
　（2）牛奶制品：①全脂奶粉：重量1：8或体积1：4配制。②蒸发乳：③酸奶：④婴儿配方奶粉：接近母乳。⑤甜炼乳、麦乳精等不宜作为婴儿主食。
　（3）牛乳量计算法（重点）：一般按每日能量需要计算：婴儿每日能量需要（100～120kcal）/kg,需水分150ml/kg。100ml含8%糖的牛乳约能供应100kcal,故婴儿每日需加糖牛奶100～120ml/kg。例如一个3个月婴儿，体重5公斤，每日需喂8%糖牛奶量为550ml，每日需水750ml，除牛乳外尚需分次供水200ml。全日奶量可分为5次喂哺。
　2.羊奶：叶酸含量极低，维生素B12也少，可引起巨红细胞性贫血。
　3.代乳品：以大豆为主的代乳品，可作为3～4个月以上婴儿的代乳品。
（三）辅助食品的添加：从少到多；由稀到稠；从细到粗；习惯一种食物后再加另一种；应在婴儿健康、消化功能正常时添加。

第三节　蛋白质-热能营养不良
　　蛋白质-热能营养不良是因缺乏能量和（或）蛋白质所致的一种营养缺乏症，主要见于3岁以下婴幼儿。
（一）病因
　　营养或饮食不当；疾病诱发，需要量增加。
（二）临床表现
　　体重不增是最先出现的症状，皮下脂肪减少或消失，首先为腹部，最后为面颊。Ⅰ度：体重低于15%～25%，Ⅱ度：体重低于25%～40%，Ⅲ度：体重低于40%以上。
（三）并发症：营养性贫血：最多见为营养性缺铁性贫血。各种维生素缺乏：常见者为维生素A缺乏。感染。自发性低血糖。
（四）治疗：去除病因；调整饮食及补充营养物质。
　　①轻度营养不良：热量自120kcal/（kg.d）,蛋白质自3g/（kg.d）开始。
　　②中度营养不良：热量自60kcal/（kg.d）,蛋白质自2g/（kg.d），脂肪自1g/（kg.d）开始，逐渐增加。
　　③重度营养不良：热量自40kcal/（kg.d）,蛋白质自1.3g/（kg.d），脂肪自0.4g/（kg.d）开始，首先满足患儿基础代谢需要，以后逐渐增加。
促进消化：各种消化酶，补充缺乏的维生素和微量元素，肌注苯丙酸诺龙，食欲极差者可试用胰岛素葡萄糖疗法。处理并发症。

第四节　维生素D缺乏性佝偻病
　　维生素D不足所致的一种慢性营养缺乏症，主要见于3岁以下婴幼儿。
（一）病因
日光照射不足；维生素D摄入不足；食物中钙、磷含量过低或比例不当；维生素D的需要量增加；疾病或药物影响。
维D来源：母体-胎儿的转运，食物中的维D，皮肤的光照合成
（二）发病机制：维D缺乏时，肠道钙磷吸收减少，血中钙磷下降。血钙减低刺激甲状旁腺激素（PTH）分泌增加，加速旧骨吸收，骨盐溶解，释放钙、磷，使血钙得到补偿，维持在正常或接近正常水平；同时大量的磷经肾排出，使血磷降低，钙磷乘积下降，骨盐不能有效的沉积，致使骨样组织增生，骨质脱钙，碱性磷酸酶分泌增多，临床上产生一系列骨骼症状和血生化改变。血磷是体内代谢过程中不可缺少的物质，血磷减少致使代谢减慢，致中间代谢产物堆积，造成代谢性酸中毒，后者又加重代谢紊乱，刺激甲状旁腺分泌PTH，形成恶性循环。
（三）临床表现：好发于3月～2岁小儿
　1.初期：
　　精神神经症状为主，和低血磷引起的神经功能紊乱有关。多见于6个月以内，特别＜3个月的婴儿，主要表现为神经兴奋性增高；易激惹、烦躁、睡眠不安、夜惊、多汗、枕秃、Ⅹ线片检查多正常，或仅见临时钙化带稍模糊。血钙浓度正常或稍低，血磷浓度降低，钙磷乘积稍低（30～40），碱性磷酸酶增高或正常。
　2.激期：除初期症状外，主要表现为骨骼改变和运动机能发育迟缓。
　　骨骼改变
　　（1）头部：①颅骨软化：多见于3～6个月婴儿。②方颅：多见于8～9个月以上小儿③前囟增大及闭合延迟，可迟至2-3岁才闭合。④出牙延迟，可延至1岁，或3岁才出齐。严重牙齿排列不齐，釉质发育不良。
　　（2）胸廓：胸廓畸形多发于1岁左右小儿①肋骨串珠：肋骨和肋软骨交界区呈圆形隆起，像串珠状，以7-10肋最显著，向内隆起，有时可2-3倍于向外隆起，可压迫肺而致局部肺不张，并易患肺炎 ②肋膈沟（赫氏沟）：膈肌附着处的肋骨，因软化致呼吸时膈肌牵拉内陷，形成横沟，称郝氏沟（Harrison氏沟），或肋骨下缘外翻 ③鸡胸或漏斗胸：肋骨骺端内陷，胸骨外突，形成鸡胸；剑突下内陷，形成漏斗胸。
　　（3）四肢：①腕髁畸形：多见于6个月以上小儿，状似手镯或脚镯；②下肢畸形：1岁左右站立行走后小儿，“O”型腿或“X”型腿，严重者可发生病理性骨折。
　　（4）脊柱后突或侧弯，骨盆畸形。
　　血生化及骨骼X线改变：血清钙稍降低，血磷明显降低，钙磷乘积常低于30，碱性磷酸酶明显增高。X线检查干骺端临时钙化带模糊或消失，呈毛刷样，并有杯口状改变；骺软骨明显增宽，骨骺和骺端距离加大；骨质普遍稀疏，密度减低，可有骨干弯曲或骨折。
　3.恢复期：患儿临床状减轻至消失。血清钙磷数天内恢复，碱性磷酸酶4～6周恢复，X线表现2～3周后恢复。
　4.后遗症期：多见于3岁以后小儿。遗留骨骼畸形。
（四）诊断和鉴别诊断
　　血清25-（OH）D3（正常10～80μg/L）和1.25-（OH）2D3（正常0.03～0.06μg/L）水平在佝偻病初期就已明显降低，为可靠的早期诊断指标。
（五）预防和治疗
　　1.预防：自出生2周后即应补充维生素D，维生素D每日生理需要量为400～800ⅠU。
　　2.治疗：
　　（1）一般治疗：
（2）维生素D制剂①口服法：每日给维生素D0.2～0.4万ⅠU，或1，25-（OH）2D3（罗钙全）0.5～2μg，2～4周后改为预防量。②突击疗法：肌注维生素D320～30万ⅠU，1个月后随访若明显好转，改预防量口服。

第五节　维生素D缺乏性手足搐搦症
　　为维生素D缺乏性佝偻病的伴发症状之一，维生素D缺乏致血清钙离子浓度降低（总血钙低于1.75-1.8mmol/L），神经肌肉兴奋性增高引起，表现为全身惊厥、手足肌肉抽搐或喉痉挛等。多见于4个月～3岁的婴幼儿。
（一）临床表现：惊厥、手足搐搦、喉痉挛，无热惊厥最常见。面神经征；腓反射；陶瑟征。
（二）诊断和鉴别诊断
　1.诊断：血清钙低于1.75～1.88mmol/L（7～7.5mg/dl）,或离子钙低于1.0 mmol/L（4mg/dl）。
　2.鉴别诊断：
　　①低血糖症：血糖低于2.2mmol/L。
　　②低镁血症：血镁低于0.58mmol/L（1.4mg/dl）。
　　③婴儿痉挛症：突然发作，头及躯干前屈，手握拳，下肢弯曲至腹部，伴点头抽搐和意识障碍，发作持续数秒至数十秒，脑电图有高幅异常节律，多伴智力障碍；
　　④甲状旁腺功能减退：血磷高>3.23 mmol/L（10mg/dl），血钙低＜1.75mmol/L（7mg/dl），颅骨Ⅹ线可见基底节钙化灶。
（三）治疗
　1.急救处理：可用苯巴比妥，水合氯醛或地西泮迅速控制症状，对喉痉挛者应保持呼吸道通畅。
　2.钙剂治疗
　3.维生素D治疗
第五单元　新生儿和新生儿疾病
第一节　新生儿的特点及护理
（一）足月儿、早产儿和过期产儿的定义
　　1.足月儿：指胎龄≥37周至＜42周（259～293天）的新生儿。
　　2.早产儿：指胎龄＜37周（259天）的新生儿
3.过期产儿：指胎龄≥42周（294天）的新生儿。
（二）足月产儿和早产儿的特点
　　1.外观特点：

早产儿
足月儿
皮肤
绛紫、水肿、撬毛多
红润、皮下脂肪丰富
毛发
细乱
条理清晰
耳廓
软 缺乏软骨
硬
乳腺
无结节或结节小于4毫米
结节大于4毫米
生殖器
睾丸未下降/部分下降 大阴唇不能遮盖小阴唇
睾丸下降至阴囊 大阴唇遮盖小阴唇
指、趾甲
未达到末端
超过末端
趾纹
足底纹理少
纹理多，遍布整个足底
2、生理特点
（1）呼吸系统：肺液吸收延迟，则出现湿肺。肺泡表面活性物质由Ⅱ型肺泡上皮产生，妊娠28周出现羊水内，35周迅速增加。
足月儿生后第1小时内呼吸60～80次/分，1小时后降至40～50次/分。
　　早产儿因呼吸中枢相对不成熟，可有呼吸暂停（呼吸停止在20秒钟以上，伴心率慢＜100次/分，并出现青紫）；因肺泡表面活性物质少，易发生肺透明膜病。
　　（2）循环系统：足月新生儿心率波动范围为90～160次/分；足月儿血压平均为70/50mmHg。
　　（3）消化系统：新生儿易有溢奶。早产儿在缺氧缺血、喂养不当情况下，易发生坏死性小肠结肠炎。新生儿生后24小时内排出胎便，3～4天排完。新生儿肝葡萄糖醛酸基转移酶活力低，是新生儿生理性黄疸的主要原因。
　　（4）泌尿系统：早产儿肾小管排酸能力有一定限制，用普通牛奶喂养时，可发生晚期代谢性酸中毒，改用人乳或婴儿配方乳，可使症状改善。
　　（5）血液系统：新生儿脐血平均血红蛋白值为170g/Ｌ。足月新生儿白细胞计数为（15～20）×109/Ｌ，3～10天降为（10～12）×109/Ｌ，早产儿较低为（6～8）×109/Ｌ；分类计数以中性粒细胞为主，4～6天后以淋巴细胞为主。
　　（6）神经系统：新生儿脊髓末端约在第三四腰椎下缘，故腰椎穿刺应在第四五腰椎间隙进针。足月儿出生时已具备一些原始反射如觅食反射、吸吮反射、握持反射、拥抱反射。正常情况下，生后数月这些反射自然消失。早产儿胎龄越小，以上反射很难引出或反射不完整。在新生儿期，克氏征、巴氏征均可呈阳性反应，而腹壁反射、提睾反射则不稳定，偶可出现踝阵挛。
　　（7）体温调节：新生儿体温调节功能差，皮下脂肪薄，体表面积相对较大，容易散热，早产儿尤甚；产热依靠棕色脂肪，早产儿棕色脂肪少，常出现低体温。中性温度：机体维持体温正常所需的代谢率和耗氧量最低时的最适环境温度。
　　（8）能量和体液代谢：新生儿基础热能消耗为（50kcal/kg），每日共需热量为100～120kcal/g。足月儿每日钠需要量1～2mmol/kg，<32周早产儿约需 3～4ｍｍol/kg；新生儿生后10天内不需要补充钾，以后每日需钾量1～2mmol/kg。早产儿常有低钙血症。生理性体重下降：生后由于体内水分丢失较多、进量较少、胎脂脱落、胎粪排出等使体重下降，约1周末降至最低点（小于体重的10%，早产儿为15-20%），10天左右恢复至出生体重，称为--。
　　（9）免疫系统：新生儿的特异性和非特异性免疫功能均不够成熟，IgG能通过胎盘，但早产儿体内含量低。IgA、IgM不能通过胎盘，特别是分泌性IgA缺乏，使新生儿易患感染性疾病。
（10）常见的几种特殊的生理状态：①生理性黄疸：②乳腺肿大。
（三）新生儿护理
　　1.保暖：出生体重1.0kg的早产儿，适中温度为35℃～33℃；2.0kg的早产儿为33℃～32℃。
　　2.喂养：正常足月儿生后半小时喂母乳，按需哺乳。在无法由母亲喂养情况下可首先试喂10%葡萄糖水10ml/kg，或给配方乳，每3小时1次。早产儿可试喂10%葡萄糖液2ml/kg，以后给奶量2～5ml，如能耐受，每次增加1～2ml，直到每日需要热量。体重<1500g者哺乳间隔时间为1～2小时，>1500g则2～3小时一次。吸吮能力差或不会吞咽的早产儿可用鼻胃管喂养，仍有困难者可用静脉高营养液。新生儿生后应立即肌注维生素Ｋ1。
　　3.呼吸管理：出现青紫间断供氧，呼吸暂停早产儿可采用拍打足底、托背呼吸、放置水囊床垫等法，无效时可使用药物治疗，常用氨茶碱或枸橼酸咖啡因。严重呼吸暂停时需用面罩或呼吸机正压通气。
　　4.皮肤粘膜护理：脐带残端应保持清洁干燥，脱落后如有粘液或少量渗血，可用碘氟涂抹，如有肉芽组织可用硝酸银烧灼局部。
5.新生儿筛查：先天性甲状腺功能减低症、苯丙酮尿症等。

第二节　新生儿黄疸
定义：新生儿因胆红素在体内积聚而引起的皮肤或其他器官黄染。若新生儿血中胆红素超过5-7mg/dl（成人超过2mg/dl），即可引起肉眼可见的黄疸。
（一）新生儿胆红素代谢特点
　　1.胆红素生成较多：新生儿每日生成胆红素约为成人的2倍多。
　　（1）红细胞数相对较多且破坏亦多。
　　（2）红细胞寿命比成人短20～40天。
　　（3）来自肝及组织内的血红素蛋白和骨髓中的无效造血的胆红素前体较多。
（4）血红素加氧酶在生后1～7天内含量高，使新生儿产生胆红素潜力大。
2.血浆白蛋白联合胆红素的能力差
　　3.肝功能发育不成熟
　　（1）摄取胆红素功能差。
　　（2）形成结合胆红素功能差。
　　（3）排泄结合胆红素功能差。
4.肠肝循环特殊：饥饿、便秘、缺氧、酸中毒及颅内出血，常可使新生儿黄疸加重。
（二）生理性黄疸和病理性黄疸的鉴别
　　1.生理性黄疸：生后2～5天出现黄疸，一般情况良好，足月儿在14天内消退，早产儿3～4周消退。血清胆红素水平足月儿一般<205μmol/（12mg/dl），早产儿<257μmol/（15mg/dl）。
2.病理性黄疸：黄疸出现过早（出生24小时内）；血清胆红素足月儿>205μmol/（12mg/dl），早产儿>257μmol/L（15mg/dl）；黄疸持续过久（足月儿>2周，早产儿>4周）；黄疸退而复现；血清结合胆红素>25μmol/（1.5mg/dl）。
比较
生理性黄疸
病理性黄疸
黄疸出现时间
生后2-3天
生后24小时内
程度
足月<221μmol/L，早产<257
足月>221，早产>257
每日血胆红素升高
<85μmol/L
>85μmol/L
持续时间
足月≤2周，早产≤3-4周
足月>2周，早产>4周
结合胆红素
<34μmol/L
>34μmol/L
退而复现
无
有

第三节　新生儿溶血病
　　定义：指母、子血型不合而引起的同族免疫性疾病，母血中对胎儿红细胞的免疫抗体IgG通过胎盘进入胎儿循环，发生同种免疫反应而引起的溶血。新生儿溶血病以ABO系统血型不合为最常见，其次是RH系统血型不合。ABO溶血病中，母亲多为O型，婴儿为A型或B型；RH溶血病以RhD溶血病为最常见，其次为RhE溶血病。未结合胆红素水平较高时，可引起胆红素脑病。
（一）临床表现：RH溶血病症状较ABO溶血病者严重。
　　1.胎儿水肿：宫内溶血严重者为死胎。
　　2.黄疸：黄疸发生早，多在生后24小时内出现。黄疸常迅速加重，血清胆红素上升很快。
　　3.贫血：肝脾大多见于Rh溶血病。
4. 胆红素脑病（核黄疸）：一般发生在生后2～7天，早产儿尤易发生。分为四期：警告期、痉挛期、恢复期、后遗症期。首先出现嗜睡，喂养困难，拥抱反射减弱，肌张力减低。半天至1天后很快发展，出现双眼凝视、肌张力增高、角弓反张、前囟隆起、呕吐、尖叫、惊厥，常有发热。常出现手足徐动症、听力下降、智能落后、眼球运动障碍、牙釉质发育不良等后遗症。
5. 辅助检查：①检查母子血型 ②确定有无溶血 ③致敏红细胞和血型抗体测定：改良直接抗人球蛋白试验（新生儿溶血的确诊实验）；抗体释放试验；游离抗体试验。
（二）诊断
　　1.产前诊断：对Rh阴性的孕妇妊娠时应检测血中抗D、抗E等抗体，测定羊水中胆红素浓度，测定羊水中磷脂酰胆碱（L）鞘磷脂（S）含量，了解胎儿肺成熟程度，为决定分娩时间作参考。
　　2.生后诊断：
　　（1）新生儿溶血的实验室检查：外周红细胞及血红蛋白减少，网织红细胞和有核红细胞增多，血清未结合胆红素增加。
　　（2）血型特异性抗体的测定
　 　①检查新生儿及其母血型。
　 　②血型特异性抗体检查：Rh溶血病：患儿红细胞直接抗人球蛋白试验阳性即可确诊。ABO溶血病：抗人球蛋白试验常为阴性或弱阳性，用改良法可提高阳性率，阳性具确诊价值；患儿血清游离抗体阳性对诊断有参考意义；抗体释放试验阳性即可确诊。
（三）鉴别诊断
　　新生儿红细胞葡萄糖6-磷酸脱氧酶（G-6-PD）缺乏症：从家族史、溶血程度、红细胞Heinz小体和G-6-PD活性降低等方面可鉴别。
（四）预防
　　1.Rh阴性妇女在娩出Rh阳性婴儿72小时内，肌注抗RhDIgG 300μg，下次妊娠29周时再肌注300μg，效果更好。
　　2.Rh阴性妇女有流产史者、产前出血、羊膜穿刺后或宫外孕输过Rh阳性血时，应肌注同样剂量。
（五）治疗
　　1.产前治疗：孕妇在预产期前1～2周口服苯巴比妥；提前分娩。
　　2.新生儿治疗：第一关（生后1天），立即用压缩红细胞换血以改善胎儿水肿；第二关（2～7）天，降低胆红素防止胆红素脑病；第三关（2周~2月）纠正贫血。
　　（1）降低血清胆红素：
　　光照疗法：一般用波长420～470mm的蓝色荧光灯最有效。
　　换血疗法：
　　①指征：出生时有水肿、明显贫血、（脐带血?Hb120g/L）；胆红素足月儿>342μmol/L（20mg/dl）；体重1500g早产儿>256μmol/L（15mg/dl）；体重1200g>205μmol/L（12mg/dl）
　　②血源选择：Rh溶血病应采用Rh血型和母亲相同、ABO血型和患儿相同的供血者；ABO溶血病可用O型红细胞加AB型血浆或用抗A、抗B效价不高的O型血。
　　③换血量为150～180ml/kg（新生儿血量的二倍）。
　　（2）增加胆红素和清蛋白的联结①输血浆或清蛋白。②纠正酸中毒③防止低血糖、低体温，禁用磺胺类药物。
（3）及时纠正缺氧、感染，避免快速输入高渗性药物。

第四节　新生儿败血症
（一）病原及感染途径
　 1.病原菌：我国一直以葡萄球菌最常见，其次是大肠杆菌等革兰阴性（G-）杆菌；但美国在20世纪70年代后以B群链球菌（GBS）占首位。
　　2.感染途径：产前感染以李司特菌、胎儿弯曲菌报告较多。出生后感染最常见，病原体以金葡萄菌为多。院内主要是绿脓杆菌感染为主。
（二）临床表现
　　1.症状和体征
　 　①病理性黄疸如黄疸消退延迟或退而复现；
　　 ②肝脾大（出现较晚）；
　 　③出血倾向如瘀点、瘀斑；
　 　④休克征象如皮肤呈大理石样花纹；
　 　⑤中毒性肠麻痹。新生儿败血症较易并发脑膜炎。
　　2.实验室检查：血培养阳性；直接涂片找细菌；检测细菌抗原；外周血白细胞计数和分类；C反应蛋白；血沉加快。
（三）诊断：早发型；晚发型；新生儿败血症临床表现常不典型，症状无特异性。
（四）治疗原则
　　葡萄球菌宜选用耐酶青霉素、第1代头孢菌素或万古霉素；革兰阴性杆菌选用氨苄青霉素或第3代头孢菌素；厌氧菌感染首选甲硝唑。早期宜静脉给药，一般疗程10～14天。
纠正酸中毒和电解质紊乱，休克时用血浆或清蛋白、静脉注射多巴胺，中性粒细胞减少者可输给白细胞，重症者及早产儿可静注免疫球蛋白。

第五节　新生儿缺氧缺血性脑病
（一）临床表现
　　1轻度：出生24小时内症状最明显，淡漠、激惹、兴奋，3～5天后症状减轻或消失，很少留有神经系统后遗症。
　　2中度：出生24～72小时症状最明显，嗜睡、惊厥、肌张力减退、瞳孔小。1～2周后逐渐恢复。
　　3重度：出生72小时或以上症状最明显，昏迷、肌张力低下、瞳孔固定。多留有神经系统后遗症。
（二）诊断
　　1.病史：有胎儿宫内窘迫或产时窒息史。
　　2.临床表现：意识、肌张力、反射改变，前囟隆起，惊厥等。
　　3.辅助检查：头颅超声检查；头颅CT检查；核共振成像；脑电图；血清肌酸磷酸激酶脑型同工酶检测。
（三）治疗
　　1.支持疗法：供氧；纠正酸中毒；纠正低血糖；纠正低血压；控制补液。
　　2.控制惊厥：首选苯巴比妥钠。
3.治疗脑水肿：首选用甘露醇。

第六节　新生儿窒息
（一）定义：新生儿窒息是指婴儿由于产前、产中或产后的各种病因引起的气体交换障碍，在出生后一分钟内无自主呼吸，或在数分钟后仍有呼吸一直未建立规律呼吸，伴有低氧血症、高碳酸血症和酸中毒。新生儿窒息的发病率为5%。
（二）病因：窒息的本质是缺氧，凡影响母体和胎儿间血液循环和气体交换的原因，都会造成胎儿窒息。
（三）发病机制：缺氧时新生儿首先出现呼吸改变，继而各器官血液分布和血液生化及代谢有较大变化。
（四）临床表现
　　1.胎儿缺氧（宫内窒息）：早期胎动增多心率快；晚期胎动减少，心率慢，羊水黄绿。
　　2.Apgar评分：呼吸、心率、皮肤颜色、肌张力及对刺激反应等五项指标评分，7分以上是正常，4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息。
　　3.各器官受损表现
　　（1）心血管系统：轻症时有心脏传导及心肌损害；严重者出现心源性休克和心衰。
　　（2）呼吸系统：易发生羊水或胎粪吸入综合征，肺出血和持续肺动脉高压。
　　（3）肾脏损害：较多见，出现尿少、蛋白尿、血尿素氮及肌酐增高等。
　　（4）中枢神经系统：主要表现为缺氧缺血性脑病和颅内出血。
　　（5）代谢方面：常见低血糖、低钠及低钙血症等电解质紊乱。
　　（6）胃肠道：可发生应激性溃疡及坏死性小肠结肠炎等。黄疸加重。
（五）治疗
　　1.ABCDE复苏方案（重点）：
　 　 A：尽量吸尽呼吸道粘液；
　 　B：建立呼吸，增加通气；
　 　C：维持正常循环，保证足够心排出量；
　 　D：药物治疗；
　 　E：评价。
　 　以前三项最重要，其中A是根本，通气是关键。
　　2.复苏程序
　　（1）最初复苏步骤：保暖；摆好体位；立即吸净口、咽及鼻部粘液。触觉刺激。
　　（2）通气步骤：观察；复苏器加压给氧；胸外按压心脏；气管插管术；给肾上腺素；纠酸、扩容及抗休克。
（3）复苏技术：复苏器加压给氧，通气率30～40次/分。胸外按压心脏：按压速率为120次/分。
（六）预防：产期定期检查；提高产科技术；及时处理宫内窘迫；做好新生儿复苏准备工作。
（七）预后：慢性宫内缺氧、先天性畸形、重度窒息或者5分钟Apgar评分<6分，复苏不及时或方法不当者预后不良。
第七节　新生儿寒冷损伤综合征
　　主要受寒引起，表现为低体温和多器官功能损伤，严重者出现皮肤硬肿
（一）病因和病理生理
　　1.新生儿体温调节中枢发育不成熟。
　　2.寒冷损伤。
　　3.新生儿感染、早产、颅内出血和红细胞增多等原因也易引起婴儿体温调节和能量代谢紊乱，出现低体温和硬肿。
（二）临床表现
　　多发生在冬、春寒冷季节，以早产儿多见。低体温；硬肿（由小腿开始）；多器官功能损害；病情轻、中和重度。
（三）治疗
　　1.复温：肛温>30℃置于适中温度暖箱，6～12小时恢复体温；肛温<30℃置于高于肛温1～2℃暖箱中，待肛温35℃时维持暖箱为适中温度。
　　2.热量每日50kcal/kg渐增至100～120kcal/kg；液体供给60～80ml/kg。
　　3.纠正器官功能紊乱：有微循环障碍、休克者应进行纠酸、扩容。肺出血者应及早气管插管，进行正压通气治疗。及时处理DIC及肾功能障碍。
　　4.适当应用抗生素防止感染；对症处理。
第六单元　遗传性疾病
第一节　21-三体综合征
　　21-三体综合征是最常见的常染色体病，活产婴儿的发生率约为1:600—1:1000，母亲年龄愈大，本病发生率愈高。
（一）临床表现
　　智能落后,体格发育迟缓：身材矮小，头围小，四肢短，骨龄落后，出牙延迟等。
　　特殊面容：眼距宽，眼裂小，眼外侧上斜，鼻梁低平，伸舌流涎。
　　肌张力低下：韧带松弛，关节可过度弯曲。
　　皮肤纹理特征：通贯手，atd角增大，第5指有的只有一条指褶纹。
　　可伴有先天性心脏病。急性白血病的发生率高，易患感染，性发育延迟。
（二）细胞遗传学诊断
　（1）标准型：约占95%左右，核型为47，XY（或XX）， 21。
　（2）易位型：占2.5-5%。
　　①.D/G易位：核型为46，XY，（或XX），-14， t（14q21q），约半数为遗传性，亲代核型为45，XX（或XY），-14，-21， t（14q21q）。
　　②.G/G易位：多数核型为46，XY（或XX），-21， t（21q21q），100%遗传。
　（三）嵌合体型：占2～4%。核型为46，XY（或XX）/47，XY（或XX） 21。
（三）鉴别诊断
和先天性甲状腺功能减低症鉴别：后者有皮肤粗糙、喂养困难、嗜睡、便秘腹胀等，可检测血清TSH↑、T4↓。

第二节　苯丙酮尿症
　　苯丙酮尿症（Phenylketonuria，PKU）是一种遗传代谢病，是由于体内苯丙氨酸羟化酶活性降低或其辅酶四氢生物蝶呤缺乏，导致苯丙氨酸向酪氨酸代谢受阻，血液和组织中苯丙氨酸浓度升高，尿中苯丙酮酸、苯乙酸及苯乳酸显著增加，故称“苯丙酮尿症”。本病虽为遗传代谢病，但并不少见。属常染色体隐性遗传。
（一）发病机制
　　典型PKU是由于患儿肝细胞缺乏苯丙氨酸-4-羟化酶,不能将苯丙氨酸转化为酪氨酸。非典型PKU是鸟苷三磷酸环化水合酶、6-丙酮酰四氢蝶呤合成酶或二氢生物蝶呤还原酶缺乏所致，合成四氢生物蝶呤少，苯丙氨酸不能氧化为酪氨酸，而且多巴胺、5羟色胺也缺乏加重神经系统损害。
（二）临床表现
　　患儿通常在3～6个月时初现症状，1岁时症状明显
　1、神经系统：以智能发育落后为主，惊厥。
　2、外观：毛发、皮肤、虹膜色浅。
　3、其它：湿疹，尿和汗液有鼠尿臭味。
4、BH4缺乏症表现：躯干肌张力低下，瘫软，眼睑下垂；嗜睡，表情淡漠；顽固性性抽搐，口水多；智能障碍，严重头小畸形。
（三）诊断
　1、新生儿期筛查：Guthrie细菌生长抑制试验。
　2、尿三氯化铁试验和2，4-二硝基苯肼试验：用于较大儿童初筛。
　3、血浆游离氨基酸分析和尿液有机酸分析：提供诊断依据。
　4、尿蝶呤分析：鉴别三种非典型PKU。
　5、DNA分析：苯丙氨酸羟化酶编码基因位于12号染色体长臂。
（四）治疗
　1、低苯丙氨酸（每日30～50mg/kg）饮食：尽早治疗，饮食控制（低苯丙氨酸奶粉，低蛋白饮食）至少到青春期以后。女性患者孕前孕期均饮食控制。定期监测苯丙氨酸浓度、小儿生长发育及智能发育。
　2、对非典型PKU，除控制饮食外，还需给予四氢生物蝶呤、5-羟色胺和L-DOPA治疗。
第七单元　免疫、变态反应、结缔组织病
第一节　小儿免疫系统特点
（一）、特异性细胞免疫（T细胞免疫）
　1、胸腺：胸腺是中枢免疫器官，淋巴干细胞分化发育为成熟T细胞（CD3阳性，CD4或CD8单阳性）的场所。
　2、T细胞：CD4 T细胞的功能为调节免疫反应称辅助性T细胞（TH）。CD8 细胞的功能为杀伤抗原称为细胞毒性T细胞。
3、细胞因子：机体发生免疫应答过程中可产生多种细胞因子。TH1细胞分泌干扰素-γ，白细胞介素-2；TH2细胞分泌白细胞介素-4、5、6、8、9。
（二）、特异性体液免疫（B细胞免疫）
　1、骨髓和淋巴结：骨髓是B细胞成熟场所，起到类囊的功能。
　B细胞：和T细胞免疫相比，B细胞免疫发育较迟缓。
　2、免疫球蛋白：具有抗体活性