工程承诺书及各种表格.doc

附件1
建筑施工项目安全生产标准化自评材料目录

一、《建筑施工项目安全生产标准化综合考评申请表》；
二、《建筑施工项目安全生产标准化综合自评分数汇总表》；
三、《建筑施工项目安全生产标准化月评价评分表》；
四、《建筑施工项目安全生产标准化分施工阶段评价汇总表》；
五、《建筑施工项目安全生产标准化分施工阶段评分表》；
六、《项目安全管理绩效自评评分表》及项目施工期间因安全生产受到建设行政主管部门奖惩情况证明资料（包括限期整改、停工整改、通报批评、行政处罚、通报表扬、表彰奖励等）；
七、项目发生生产安全责任事故情况资料；
八、建设行政主管部门规定的其他资料。

附件1-1

受理编号： 受理时间：

武汉市建筑施工项目安全生产标准化综合考评

申 请 表

项目名称：武汉藏龙岛致逸大酒店及杨桥小区20#楼
企业名称（章）：

填报日期：2017 年 7 月18 日

填 表 说 明

一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改。
二、受理编号、受理时间由受理申请的考评单位填写。
三、企业应如实逐项填写，不应有空项。如没有填写的内容请填写“无”。
四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
五、本表及附件，一律使用A4纸打印，不够的可另附页。

承 诺 书

本单位承诺，在申请武汉市建筑施工项目安全生产标准化考评中所提交的资料全部真实、合法、有效，复印件与原件内容一致。如有不实，愿承担由此引起的一切后果。

经本单位自评，所属建筑施工项目安全生产标准化达到以下等级：
□优良 □合格 □不合格

项目经理签字：
施工企业盖章：

年 月 日

建筑施工项目安全生产标准化综合考评申请表
填表日期 2017 年 7 月 18 日
工程名称
武汉藏龙岛致逸大酒店及杨桥小区20#楼　
工程地址
　江夏区流芳街长咀、梁山头村
建筑面积
72455.50平方米　
结构类型
　框架-剪力墙
结构层数
地上25/29层
地下1层　
基础类型
桩基础　
工程造价
13128.6059万元
开工日期

竣工日期
2019.2.28　
建设单位
武汉藏龙酒店投资管理有限公司　
项目负责人
林东旭
施工单位
永同昌建设集团有限公司
资质类别及等级
壹级
项目经理
陈玉环
监理单位
　中技国际工程有限公司
资质等级
甲级　
总监理工程师
夏华银　
专业承包单位
湖北诚信裕民建设工程有限公司孝昌分公司　
资质类别及等级
模板、脚手架专业承包不分等级
项目负责人
周四元
专业承包单位

资质类别及等级

项目负责人

专业承包单位

资质类别及等级

项目负责人

评价分数

自评等级

施工单位 意见
本企业承建项目的安全生产标准化综合自评过程符合规范，且自评资料齐全，现申请项目安全文明施工标准化综合考评。

企业主要负责人：
（签字） （公章）
年 月 日
监理单位 意见

项目总监理工程师：
（签字） （公章）
年 月 日
建设单位 意见

建设单位项目负责人：
（签字） （公章）
年 月 日
注：参建专业承包单位信息可按实际情况增减。
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附件1-2
建筑施工项目安全生产标准化综合自评分数汇总表
项目名称： 武汉藏龙岛致逸大酒店及杨桥小区20#楼 填报时间：2017.7.18
序号
评分项目
评分
权重系数
权加分数（分）
1
项目月评价

0.4

2
施工阶段评价

0.4

3
项目安全管理绩效

0.2

自评等级

综合得分

项目自评小组
（签字）

施工单位意见：

项目负责人：
（签字） （公章）
年 月 日
建设单位意见：

现场负责人：
（签字） （公章）
年 月 日
监理单位意见：

项目总监理工程师：
（签字） （公章）
年 月 日

附件1-3
建筑施工项目安全生产标准化月评价评分表
单位工程
（施工现场）
名 称
建筑
面积
（m2）
结构
类型
总计得
分（满
分分值
100分）
项 目 名 称 及 分 值
安全管理（满分10分）
文明施工（满分15分）
脚手架
（满分10分）
基坑工程（满分10分）
模板支架
（满分10分）
高处作业（满分10分）
施工用电（满分10分）
物料提升机及施工升降机（满分10分）
塔式起重机及起重吊装（满分10分）
施工机具（满分5分）
武汉藏龙岛致逸大酒店及杨桥小区20#楼
72455.50m2
框架-剪力墙
66.5
9.3
14.25
/
9.4
9.7
/
9.4
/
9.7
4.75
月自评情况：现场情况良好，自评发现问题已及时整改
项目自评小组（签字）

施工单位意见：

项目负责人：
（签字） （项目部公章）
年 月 日
建设单位意见：

现场负责人：
（签字） （公章）
年 月 日
监理单位意见：

项目总监理工程师：
（签字） （公章）
年 月 日
企业名称（公章）： 永同昌建设集团有限公司 资质类别及等级： 壹级 评价日期： 2017年 7 月 18 日
注：本表由项目自评小组按月自评填写，可代替JGJ59检查评分表中的汇总表，其他JGJ59分项检查表作为附件附后。
建筑施工项目安全生产标准化月复评评分表

单位工程
（施工现场）
名 称
建筑
面积
（m2）
结构
类型
总计得
分（满
分分值
100分）
项 目 名 称 及 分 值
安全管理（满分10分）
文明施工（满分15分）
脚手架
（满分10分）
基坑工程（满分10分）
模板支架
（满分10分）
高处作业（满分10分）
施工用电（满分10分）
物料提升机及施工升降机（满分10分）
塔式起重机及起重吊装（满分10分）
施工机具（满分5分）
武汉藏龙岛致逸大酒店及杨桥小区20#楼
72455.50m2
框架-剪力墙

月复评情况：

项目自评小组（签字）

施工单位意见：

企业安全管理机构负责人：
（签字） （公章）
年 月 日
建设单位意见：

现场负责人：
（签字） （公章）
年 月 日
监理单位意见：

项目总监理工程师：
（签字） （公章）
年 月 日
企业名称： 永同昌建设集团有限公司 资质类别及等级： 壹级 评价日期： 年 月 日
注：本表为项目月自评不合格时，由企业安全部组织复评填写，可代替JGJ59检查评分表中的汇总表，其他JGJ59分项检查表作为附件附后。
附件1-4
建筑施工项目安全生产标准化月评汇总表
填表日期 2017 年 7 月 18日
工程名称
武汉藏龙岛致逸大酒店及杨桥小区20#楼　
施工单位
永同昌建设集团有限公司　
监理单位
中技国际工程有限公司　
建设单位
武汉藏龙酒店投资管理有限公司　
开工日期

竣工日期
2019.2.28　
序号
时间
月评分
复评分
序号
时间
月评分
复评分
1

13

2

14

3

15

4

16

5

17

6

18

7

19

8

20

9

21

10

22

11

23

12

24

　表格按需添加　
自评平均分

项目自评小组意见

项目自评小组成员
（签字）

附件1-5
建筑施工项目安全生产标准化分施工阶段评分表

企业名称：永同昌建设集团有限公司 资质等级：壹级 施工阶段： 2017年 7月 18日
单位工程
（施工现场）
名 称
建筑
面积
（m2）
结构
类型
总计得
分（满
分分值
100分）
项 目 名 称 及 分 值
安全管理（满分10分）
文明施工（满分15分）
脚手架
（满分10分）
基坑工程（满分10分）
模板支架
（满分10分）
高处作业（满分10分）
施工用电（满分10分）
物料提升机及施工升降机（满分10分）
塔式起重机及起重吊装（满分10分）
施工机具（满分5分）
武汉藏龙岛致逸大酒店及杨桥小区20#楼　
72455.50m2
框架-剪力墙
66.2
9.5
14.4
/
9.5
9.7
/
9.0
/
9.5
4.6
基础 □（主体 □、装饰 □）阶段自评情况：本项目现场施工情况良好，对已发现的问题及时整改到位。
项目自评小组成员（签字）

施工单位意见：

企业安全管理机构负责人：
（签字） （公章）
年 月 日
建设单位意见：

现场负责人：
（签字） （公章）
年 月 日
监理单位意见：

项目总监理工程师：
（签字） （公章）
年 月 日
注：本表为项目阶段自评时，由企业安全部组织项目自评小组评价后填写，可代替JGJ59检查评分表中的汇总表，其他JGJ59分项检查表作为附件附后。
附件1-6
建筑施工项目安全生产标准化分施工阶段评价汇总表

填表日期： 年 月 日
工程名称
武汉藏龙岛致逸大酒店及杨桥小区20#楼　
施工单位
永同昌建设集团有限公司　
监理单位
中技国际工程有限公司　
建设单位
武汉藏龙酒店投资管理有限公司　
开工日期

竣工日期

序号
施工阶段
评分
1
基础施工阶段

2
主体施工阶段

3
装修施工阶段

自评平均分

项目自评
小组意见

项目自评
小组成员
（签字）

附件1-7
项目安全管理绩效自评评分表
工程名称：武汉藏龙岛致逸大酒店及杨桥小区20#楼 施工单位：永同昌建设集团有限公司 日期：
序号
评价类别
评价要素
评分标准
次数
分值
1
处罚
建设主管部门下达隐患整改
-0.5分/条

2
停工整改
-10分/次

3
通报批评
省级-15分/次

4
市级-10分/次

5
区级 -5分/次

6
行政处罚
省级-10分/次

7
市级-5分/次

8
区级-3分/次

9
奖励
通报表扬
5分/次

10
项目评优
省优15分/次

11
市优10分/次

12
区级 5分/次

13
观摩工地
省级20分/次

14
市级15分/次

15
区级10分/次

绩效得分

自评总分

施工单位意见

企业安全管理机构负责人：
（签字） （企业公章）
年 月 日
监理单位意见

项目总监理工程师：
（签字） （公章）
年 月 日
建设单位意见

建设单位项目负责人：
（签字） （公章）
年 月 日
注：1、处罚得分为负，奖励得分为正，绩效得分=奖励得分+处罚得分，自评总分=70+绩效得分，最高不超过100分。
2、奖励、处罚需出具相关证明材料。

附件3
建筑施工项目安全生产标准化综合评定告知书

编 号：

：

你单位提交的《建筑施工项目安全生产标准化综合考评申请表》及相关自评资料已受理，其自评过程符合规范，且资料齐全，根据《建筑施工安全生产标准化考评暂行办法》及《关于进一步做好武汉市建筑施工安全生产标准化考评工作的通知》等文件规定对你单位 （施工许可证号： ）进行了施工项目安全生产标准化考评，经审核，（有、无）直接评定为不合格情况，综合考评得分为 ，考评等级 ，其中项目月评价 分，施工阶段评价 分，项目安全管理绩效 分。
若对考评结果有异议，在收到告知书后10日提交申诉材料，逾期未提出申诉的，视为放弃该权利。

特此告知

附件3-1：建筑施工项目安全生产标准化综合考评评定表

考评主体（公章）：
年 月 日

签收：（此表施工单位只需要填签收）

备注：1、本告知书一式两联，建筑施工企业及考评主体各一份；
2、施工总承包企业应在本告知书上加盖公章，并通报项目建设、监理及各参建专业承包单位。