标的基本信息.doc

编号：

西部产权交易所
产权转让申请书
敬 告
1、申请人在填表前，应认真阅读本所的《交易规则》等相关规定。
2、申请人在填表前，应认真阅读本表内容和有关注解事项。
3、申请人应了解相关的法律、法规，并明确其享有的权利和应承担的义务。
4、申请人应保证其提交文件、证件的真实性、有效性和合法性。
5、填写申请书应字迹工整，不得涂改，使用蓝黑或黑色墨水，或打印文本。
6、本申请书及附件材料必须使用汉语语言。
7、申报资料概不退还。

申请单位名称：
（单位盖章）：

年 月 日
产权转让申请须知

产权转让须向西部产权交易所提交本申请书，同时须提交以下材料：
一、转让方最近一次年检的营业执照（或法人证书）、组织机构代码证和法定代表人身份证复印件；
二、经办人身份证原件及复印件、法人授权委托书原件；
三、转让标的企业工商登记信息证明；
四、转让标的企业最近一次年检的营业执照、组织机构代码证原件及复印件、转让标的企业章程；
五、转让产权的有关决议文件；
六、国有资产监督管理机构同意转让的批文原件及下列附件（以下材料为转让产权属国有性质时所必须提交的材料）：
1、企业国有产权转让方案；
2、转让标的企业国有资产产权登记证原件及复印件；
3、企业职代会或职工大会关于职工安置方案的决议及劳动保障部门对该方案的批复意见；
4、涉及土地性质变化的需国土资源管理部门的核准或备案文件；
5、转让企业国有产权导致转让方不再拥有控股地位的，应当附送经债权金融机构书面同意的相关债权债务协议；
6、企业最近年度财务审计报告；
7、资产评估报告及核准或备案文件；
8、批准机构要求的其他文件；
七、转让产权如设置抵押、担保的，须提供担保权人许可意见书；
八、西部产权交易所认为需要提供的其他资料。
九、本申请书中各表项请完整填写，灰色框格内容为信息披露内容，请认真填写。

申 请
西部产权交易所:
根据国家产权转让的相关法律法规，我方已完成 （标的名）转让相关审议报批手续。现申请通过你所转让该项产权，请予受理。
同时委托你所依据有关规定组织承办转让工作中涉及的拍卖、招标等相关工作。并就有关情况作如下承诺：
1、本转让方转让的产权权属关系明晰，转让方对该产权具有完全处置权，且该处置权的事实已不存在任何限制条件。
2、本转让方的转让行为已经过相应的有效内部决策并得到相应的批准。
3、本转让方已如实填写产权转让申请书并提交有关附件；对转让标的的重大资产调整、权力限制状态等事项已在信息披露书予以揭示并提交相应的证明。
4、本转让方对所填写内容及递交材料的真实性、合法性和完整性承担责任，并接受西交所按有关交易规则对上述材料内容予以公告。
5、本次转让，不涉及职工安置、土地性质变化问题。（可选）
6、截止标的评估基准日，没有《资产评估报告》评估范围之外的资产、债权、债务，没有未申报的抵押、担保、诉讼等其他应披露而未披露的重大事项。
7、已知悉西部产权交易所的交易规则，同意按照交易所交易规则的相关规定组织实施交易。
8、已知悉西部产权交易所的收费项目及标准，同意按规定交纳相关费用。
9、由于转让方自身原因导致交易无法继续，给交易所、意向受让方造成损失的，转让方负责赔偿，并承担一切经济、法律后果。
如本转让方有违以上承诺或违反交易所相关规则，自行承担相应的经济和法律责任。

转让方名称：
转让方（盖章）：
法定代表人：
（授权代表）：
日期： 年 月 日
转让方基本情况 表一
转让方名称

所属地区
国 省 市
是否为中央企业
□ 是 □ 否
企业（单位）
统一代码
本企业（单位）法人代码

集团企业（公司）总部法人代码
（如无可不填）
注册地址

注册资本
万元
法定代表人

所属行业
£ 工业 　£ 建筑业　 £ 交通运输业 　£ 通信业 　£ 贸易业　 £ 金融业
£ 地质勘查及水利业 £ 住宿餐饮和旅游业 　£ 房地产业 £ 仓储业
£ 教育文化广播业 £ 信息技术服务业 £农林牧渔业
£ 科研设计及技术服务业 　£ 社会服务业 　 £其他行业
经营规模
□ 大型 □ 中型 □ 小型
经济类型
□ 国资监管机构/政府部门 □ 国有独资公司（企业） □ 国有控股企业
□ 事业单位，国有团体等 □ 国有参股企业 □ 非国有企业
□ 外资企业 □ 其他（请说明： ）
监管机构
□ 国务院国资委监管 □中央其它部委 □ 省级国资委监管
□ 省级其它部门 □ 市/市级以下国资委监管 □ 其他监管部门 （非国有不填）
持有产（股）权比例
%
拟转让产（股）权比例
%
转让价格
万元
转让方的出资企业
□ 国务院国资委 □ 省级国资委
□ 市/市级以下国资委 □ 其他 （非国有不填）
是否联合转让
□ 是 □ 否 （如选择“是”，请填写联合转让产权明细）
联合转让产权明细
序号
转让产权名称
产权持有单位
拟转让价格
（万元）
占联合标的
份额（%）
1

2

3

……

转让行为批准情况
批准单位名称

批准文件类型
□ 文件 □ 董事会决议（或总经理办公会决议） □ 其它
文档名（批准理由）
如果是文件，需要填写文号;如果是董事会决议（或总经理办公会决议），需要说明XXXX年XX月XX日 XX次XX会议

转让标的企业基本信息 表二
企业名称（中文）

企业名称（英文）

是否为中央企业
□ 是 □ 否
所属地区
国 省 市
注册地址

注册资本
万元
法定代表人

标的企业（单位）代码

所属行业
£ 工业 　£ 建筑业　 £ 交通运输业 　£ 通信业 　£ 贸易业　 £ 金融业
£ 地质勘查及水利业 £ 住宿餐饮和旅游业 　£ 房地产业 £ 仓储业 £ 教育文化广播业 £ 信息技术服务业 £农林牧渔业
£ 科研设计及技术服务业 　£ 社会服务业 　 £其他行业
经营规模
□ 大型 □ 中型 □ 小型
经济类型
□ 国资监管机构/政府部门 □ 国有独资公司（企业） □ 国有控股企业
□ 国有事业单位，国有团体等 □ 国有参股企业 □ 非国有企业
□ 外资企业 □ 其他（请说明： ）
经营范围

职工人数
人。其中：在岗 人，离退休 人。
股东构成情况（前五位大股东）
序号
股东名称
持股份额（%）
1

2

3

4

5

标的企业经审计的主要财务数据（保留到小数点后6位）
年份
主营业务收入
利润总额
净利润
资产总额
总负债
净资产
年
万元
万元
万元
万元
万元
万元
年
万元
万元
万元
万元
万元
万元

转让标的基本情况(产股权) 表三
标的名称

标的类型
□ 产权 □ 股权 □ 其他（请说明 ）
本次拟转让产权比例(%)
%
挂牌价格
万元
评估核准或备案情况（保留到小数点后6位）
评估机构

评估基准日
年 月 日
核准（备案）单位

核准（备案）日期
年 月 日
总资产
万元
总负债
　 万元
净资产
万元
转让标的对应评估值
万元
是否含有国有土地划拨
□ 是 □ 否
有限责任公司其他股东是否行使优先受让权
□ 是 □ 否
管理层是否有受让意向
□ 是 □ 否（如选择“是”，请填写管理层受让意向信息栏）
管 理 层 受 让 意 向 信 息
编号
姓名
职位
现持有产权数量
占全部产权比例(%)
拟受让产权数量
占全部产权
比例(%)
是否进行经济审计

受让国有产权的目的及相关后续计划：
（可另加附页）
是否改变标的企业的主营业务
□ 是 □ 否
是否对标的企业进行重大重组
□ 是 □ 否
备注内容：
（可另加附页）
转让形式
□ 整体转让 □ 部分转让
是否允许联合受让
□ 是 □ 否
信息披露报刊名称

挂牌公告期
自 年 月 日至 年 月 日 时
挂牌期满，如未征集到
意向受让方
□ 不变更挂牌条件，按照_____个工作日为一个周期继续延长挂牌，直至征集到意向受让方。
□ 变更挂牌条件，重新挂牌。
□ 终止挂牌。
交易方式
　交易方式（请对以下三种情况下的交易方式均需做出选择）
a.挂牌期满后，如征集到一家意向受让方
□ 协议转让
b.挂牌期满后，如征集到两家意向受让方
□ 网络竞价□ 拍卖 □ 其他（请说明　　　　）
c.挂牌期满后，如征集到三家及以上意向受让方
□ 网络竞价□ 拍卖□ 招投标 □ 其他（请说明　　　　）
受让人基本条件

（可另加附页）

重大事项披露

（可另加附页）
项目简介

（可另加附页）
转让主要内容

（可另加附页）
其他需要披露内容

（可另加附页）
项目联系人

联系电话
（固定） （手机）
联系地址

邮编

传真

电子邮箱

转让标的基本情况 (房屋土地) 表四

转让标的名称

帐面价值

资产评估值

挂牌价格

房

屋

土

地
标的地址

权属性质

土地类型

权证编号
房产证号：
土地证号：
规划用途

目前用途

土地面积
平方米
建筑面积
平方米
配套设施

周边环境

挂牌公告期
自公告之日起_______个工作日
挂牌期满，如未征集到
意向受让方
□ 不变更挂牌条件，按照_____个工作日为一个周期继续延长挂牌，直至征集到意向受让方。
□ 变更挂牌条件，重新挂牌。
□ 终止挂牌。
交易方式
挂牌期满，如征集到两个以上意向受让人，选择的交易方式为：
□ 电子竞价 □ 招标　□ 拍卖 □ 其他（请说明　　　　）
转让行为的内部决策和批准情况
出资监管单位名称：
批复文号：
批复主要内容：
内部决策文件：
内部决策文件主要内容：
受让方应当具备的基本条件

其他需要披露的内容

项目联系人

联系电话
（固定） （手机）
联系地址

邮编

传真

电子邮箱

转让标的基本情况（资产类） 表五

转让标的名称

帐面价值

资产评估值

挂牌价格

资

产
名称
规格
数量
购置年限

挂牌公告期
自公告之日起_______个工作日
挂牌期满，如未征集到
意向受让方
□ 不变更挂牌条件，按照_____个工作日为一个周期继续延长挂牌，直至征集到意向受让方。
□ 变更挂牌条件，重新挂牌。
□ 终止挂牌。
交易方式
挂牌期满，如征集到两个以上意向受让人，选择的交易方式为：
□ 电子竞价 □ 招标　□ 拍卖 □ 其他（请说明　　　　）
转让行为的内部决策和批准情况
出资监管单位名称：
批复文号：
批复主要内容：
内部决策文件：
内部决策文件主要内容：
受让方应当具备的基本条件

其他需要披露的内容

项目联系人

联系电话
（固定） （手机）
联系地址

邮编

传真

电子邮箱

转让标的基本情况（专利技术） 表六
转让标的名称

帐面价值

评估值

挂牌价格

技术适用范围

主要产品

审批部门文号或专利号

其 他

挂牌公告期
自公告之日起_______个工作日
挂牌期满，如未征集到意向受让方
□ 不变更挂牌条件，按照_____个工作日为一个周期继续延长挂牌，直至征集到意向受让方。
□ 变更挂牌条件，重新挂牌。
□ 终止挂牌。
交易方式
挂牌期满，如征集到两个以上意向受让人，选择的交易方式为：
□ 电子竞价 □ 招标　□ 拍卖 □ 其他（请说明　　　　）
转让行为的内部决策和批准情况
出资监管单位名称：
批复文号：
批复主要内容：
内部决策文件：
内部决策文件主要内容：
受让方应当具备的基本条件

其他需要披露的内容

项目联系人
联系电话
（固定） （手机）
联系地址

邮编

传真

电子邮箱

会员代理表

代理
会员
会员名称

经办人

电话

西部产权交易所：
1. 我方已对委托方所披露的信息及提供的材料进行了尽职审核，委托人所提供的文件披露内容真实、准确、完整、有效，并无虚假、误导成分以及重大遗漏；
2. 委托方已对你所各项规章制度有了充分的理解；
3. 委托方已承诺，在委托期间不和第三方订立同一内容的委托协议；
4. 我方作为本项目的代理会员，申请在你所对该项目进行挂牌交易。

会 员：
（盖章）
经办人：
（签字）
日期：

附件：委托代理协议
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