关于海南省海口市医疗保险制度实施的情况的调查及研究专家讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,关于海南省海口市医疗保险制度的实施效果以及存在的问题的调查,关于海南省海口市医疗保险制度实施的情况的调查及研究专家讲座,第1页,关于海南省海口市医疗保险制度实施的情况的调查及研究专家讲座,第2页,内容提要,主题介绍,相关概念,海南省医疗保险制度发展情况,背景,成就,面临主要问题,海口市医保制度发展情况,医保报销过程中存在问题,医保制度存在缺点,对未来医疗保险制度展望,关于海南省海口市医疗保险制度实施的情况的调查及研究专家讲座,第3页,主题介绍,为主动响应省委省政府建设国际旅游岛政策，构建友好医患关系，完善本省医疗保障体系，我调研小组对海口市龙华区医疗保险制度实施及存在问题进行调研，经过访谈,海口市社会保险事业局,、,龙华区社会保险经办所、海医附院医保办,相关责任人和文件分析形式，得出我区当地居民和外来职员人员参保情况、医疗保险报销比率以及报销过程中碰到问题、实施效果及存在问题等结论。,关于海南省海口市医疗保险制度实施的情况的调查及研究专家讲座,第4页,医疗保险,医疗保险制度,医疗保险,是为赔偿疾病所带来医疗费用一个保险。职员因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要医疗服务或物质帮助,社会保险,。如中国,公费医疗、劳保医疗,。中国职员医疗费用由国家、单位和,个人,共同负担，以减轻企业负担，防止浪费。,医疗保险制度,是指一个国家或地域按照保险标准为处理居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金制度。它是居民医疗保健事业有效筹资机制，是组成社会保险制度一个比较进步制度，也是当前世界上应用相当普遍一个卫生费用管理模式。,关于海南省海口市医疗保险制度实施的情况的调查及研究专家讲座,第5页,背景,国务院于1994年3月开始布署新型医疗保障制度改革，先在江西省九江市和江苏省镇江市开始实施“两江试改”，后将海南确定也作为全国社会保险制度综合改革试点省，开始了社会保险制度改革探索和实践。依据国家相关部门布署和要求，本省紧跟时代改革步伐，努力探索医保险改革方案，于1995年7月1日，在全国较早实施了城镇从业人员基本医疗保险，为国家提供了比较先进“海南模式”。,进入新世纪以来，伴随社会保障体系和医疗保障体系不停完善，海南省在加紧国际旅游岛建设同时，也力争社会保险事业迈向更高、更新层次。省社保局医疗保险处主动落实落实社会保险法（年10 月1日行），全方面落实医保政策，参加医疗保险条例及细则修订工作，开展对定点医疗机构监督检验，加强医保基金监督管理，严格审核和拨付各项医疗费用，与定点医疗机构签署了各项医疗服务协议及补充协议，医疗待遇逐步提升，就医结算愈加简便快捷，使群众参保主动性,、,自觉性显著提升，维权意识显著加强。,关于海南省海口市医疗保险制度实施的情况的调查及研究专家讲座,第6页,成就,1、基本表达了“广覆盖、低水平”基本医疗保险标准。,2、初步建立了多层次医疗保险制度。本省先后相继出台了海南省城镇从业人员基本医疗保险条例、海南省国家公务员医疗补助方法通知、海南省社会补充医疗保险方法和海南省城镇个人参加医疗保险方法等法规，初步建立了以基本医疗保险为主体，以公务员医疗补助、社会补充医疗保险、城镇个人参加医疗保险和社会医疗补助等为辅助多层次医疗保险体系。,关于海南省海口市医疗保险制度实施的情况的调查及研究专家讲座,第7页,3、医疗保险管理工作逐步规范。本省经过签署医疗服务协议，对定点医疗机构和零售药店资格进行重新确认，对标牌进行统一发放等主动有效方法，加大了医疗保险管理工作力度。同时，针对破产企业职员医疗费赔偿问题、一些医院大量使用目录外药品问题，以及申请特殊门诊病种人数激增等问题，主动探索制订新管理方法，在一定程度上起到了规范管理、堵塞漏洞作用。,4、医疗保险基金监督检验工作较有成效。一是严把基本医疗后付制订点医院监督审核关，对住院病人坚持定时与不定时集中审核和抽查病案，并对其在病房治疗过程实施监督检验；二是针对个别离休人员私改门诊病历，超大量开药等欺诈行为进行检验整理，取得了一定成效。,关于海南省海口市医疗保险制度实施的情况的调查及研究专家讲座,第8页,海南省医疗保险制度面临主要问题,医疗保险覆盖面有待于深入扩大,多层次医疗保险制度有待于深入完善。,医疗保险基金起源不足，参保者基本权益得不到切实保障。,信息化管理程度低。,欺诈医疗保险基金问题依然存在,关于海南省海口市医疗保险制度实施的情况的调查及研究专家讲座,第9页,海口市医保制度基本情况,关于海南省海口市医疗保险制度实施的情况的调查及研究专家讲座,第10页,1、以龙华区居民医保为例,依据我们访谈龙华区社保经办所相关责任人，得知龙华区参保人数为143774人，而市社保局下达任务人数为125500人，参保覆盖率大于110%（包含学生、外来务工人员、买双重保险居民），属于超额参保现象。参保范围为本市辖区各类中小学和高等院校在校在册学生以及幼稚园儿童、属于本市非农业户籍为从业居民、农民工和灵活就业人员可自主选择参加本市城镇居民医保；参保条件是城镇户口均可参加，外来职员若单位不给予购置，则能够按住址参保。,在医疗待遇方面,，参保患者只需持有效医疗保险证件在医院就医治疗，所发生医疗费用中应由医疗保险统筹基金支付部分，由医院按基本医疗保险关于病种、药品、诊疗项目、医疗服务设施相关要求记帐，定时与社保经办机构结算。,居民医保各级定点医院分别为，,一级医院（住院报销85%，门诊报销50%）：海南大学医院（含儋州分校医院）、海南师范大学医院 ；二级医院（住院报销70%）：省干部疗养院、海南妇产科医院;三级医院（住院报销60%）：省人民医院、市人民医院、农垦总局医院、海医附院,关于海南省海口市医疗保险制度实施的情况的调查及研究专家讲座,第11页,2、以龙华区职员医保为例,职员医疗保险跟居民医疗保险大致上是相识，不一样点在于职员所在单位会依据相关法律依据为职员办理“五险一金”（养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险，住房公积金），外来职员若单位不给予购置，则能够按住址参保（向所在辖区申请），农民工和灵活就业人员可自主选择参加本市城镇居民医保；年度内报销上限由原来23万元提升到了26万元；在职职员住院报销起付线是800元，退休职员是600元；报销比率一二级医院原来是80%85%，当前提升到了85%90%，假如职员少交一年保费，而在报销比率会下降3%，三级医院报销比率由原来80%提升到了85%；女职员工龄是25年，男职员工龄是35年。,关于海南省海口市医疗保险制度实施的情况的调查及研究专家讲座,第12页,医保报销过程中存在问题,尽管医保报销比率按医院等级划分，不过还存在着各种报销困难情况，比如，异地就医报销医疗费用办理手续很复杂，程序繁琐，给异地就医患者带来很大不便；患者在报销过程中对药品报销范围和病种报销种类等不清楚，患者处于被动状态，应该普及患者对相关方面了解；药品报销范围和病种报销种类还应伴随社会发展和进步而不停扩大和完善；默认进口药品不报；,各地域医疗资源分布不均，造成大医院人满为患，小医院无人问津，医务人员水平也存在着这个种问题，造成患者对医务人员不信任等，这是医患关系担心主要原因。,关于海南省海口市医疗保险制度实施的情况的调查及研究专家讲座,第13页,制度缺点,本省因为不一样地域政策不一致，造成22个农合结算点政策会有出入；,医疗机构功利性影响了医疗保险制度实施效果，门诊统筹覆盖率较低影响了医疗保险制度实施效果；,在制度运行过程中还存在着主体功效作用发挥不充分、主体行为不规范等问题。如政府在推进医疗保险制度过程中还存在着诸如宣传不到位、监管不力、立法滞后等问题;农民还存在着参合意愿不强以及参合过程中“逆向选择”和“道德风险”等问题;,定点医疗机构还存在着诱导农民医疗需求、诊疗不规范、服务能力低下等问题。,在外部环境方面还存在着种种不利于甚至制约医疗保险制度可连续发展原因。,转诊问题还没有得到很好处理，因为转诊手续复杂，又有37天时间限制等问题。,这些问题如不能及时得到有效地处理,将可能降低这项制度保障效力或者造成制度目标偏离,妨碍医疗保险制度健康运行和可连续发展。,关于海南省海口市医疗保险制度实施的情况的调查及研究专家讲座,第14页,对未来医疗保险制度展望,关于海南省海口市医疗保险制度实施的情况的调查及研究专家讲座,第15页,对未来医疗保险制度展望,人力资源部新闻讲话人尹成基在谈到社会保障工作时说，今年将继续提升各项社会保险待遇水平，继续提升企业退休人员基本养老金水平，完善基本养老金正常调整机制。居民医保财政补助标准提升到年人均240元，对应适当调整居民个人（家庭）缴费水平。居民医保政策范围内住院医疗费用支付百分比普遍到达70%，并用部分新增补助资金，经过购置大病保险等方式，增强保障能力，减轻大病家庭负担。推进医疗、工伤、生育保险医疗费用直接结算和异地就医结算服务，推进付费方式改革，加强对医疗服务监管，引导在基层就医，合理控制医疗费用上涨。落实失业、工伤和生育保险待遇，确保按时足额支付。,关于海南省海口市医疗保险制度实施的情况的调查及研究专家讲座,第16页,政府应切实负担起制度设计、宣传发动、资金投入、组织协调、管理监督、卫生服务、行政立法等多项主要职能；充分重视并充分发挥农民在新型合作医疗保险制度中主体地位和作用,千方百计调动广大农民群众参加主动性,同时,还要采取有效办法尽可能地降低或防止参保人员“逆向选择”和“道德风险”；加强对医疗定点机构管理和监督,强化其医疗服务意识,规范其医疗服务行为.与时俱进。,伴随医疗保险制度框架和运行机制已经基本形成。其一，各级政府相关医疗保险方面管理制度日趋完善,在组织管理上也已经形成了自上而下、政府领导、卫生部门主管、相关部门协调配合、经办机构进行日常业务运作组织体系。其二,参保人员热情不停提升,覆盖面不停扩大,参保人医疗负担有所减轻,“因病致贫、因病返贫”问题会有所缓解。其三,农村定点医疗机构服务条件有所改进,服务质量和水平有所提升,农村定点医疗机构开始走向良性发展轨道。,关于海南省海口市医疗保险制度实施的情况的调查及研究专家讲座,第17页,