第三篇临床护理教学承载着培育天使的职责.doc

第三篇
临床护理教学，承载着培育天使的职责
临床实习教学在医学教学中占有重要的地位，是护生向护士成长的最关键性阶段。《护士条例》第七条规定，申请执业注册的护理专业毕业生的课程内容须包括在医院完成8个月以上护理以上护理临床实习。临床实习既是学生将已学理论和技能运用于实践中的过程。又是全面提高学生综合能力、培养学生创新精神和解决实际问题能力的教育过程。但由于实习护士业务水平不高、经验不足等，特别是其尚未毕业，还未取得护士执业证书等特点，其能力和特殊身份要求他们不得独立工作，需要在带教老师的指导下才能从事部分临床护理工作。在临床带教工作中，由于教学制度不健全或执行不力、安排不合理.、要求不严格、老师疏忽、学生大意或自作主张等原因，可能导致各种不良事件发生或存在全、纠纷隐患。收集的这些案例用教训告诉我们:临床护理教学是关系到患者的安全，关系到护理后继人才素质的重要工作，临床教师责任重于泰山。

3-1新生儿体表检查须仔细
患者韦某，正常分娩。分娩后，助产士检查外观无异常，交和进修护士(带教护士老师此时正协助娩出胎盘)，产后2小时，母婴无异常，送回病区。和病区交接班后，助产士回产房，立即接到病区护士电话，发现婴儿为双手六指。请儿科医师查看，决定继续观察，适时手术。家属对于未能在产房被告知婴儿六指，感到不满意。随后接生助产士及当班组长到病区，向产妇及家属解释，得到对方的谅解。
【评折】
(一)事件发生原因
1.接生时，带教护士忙于协助产妇娩出胎盘.忽略了对进修护士的指导，进修护士独立检查婴儿外观、未做到放手不放眼。
2.护士观察不仔细。护士擦油澡时未仔细查看。未及时发现婴儿外观的异常。擦油澡是指对新生儿身体各部位的擦洗。3.病房护士进行婴儿全身交接时有琉忽。
(二)如何避免和防范
1.带教中，合理安排工作流程。必须做到放手不放眼。可等待胎盘顺利娩出后，再由带教护士指导进修护士一起检查婴儿外观是否正常。
2.修订“新生儿查对制度”，要求核对婴儿体表特征时，接生者一边核对一边念出来。
(三)应该这样做
1.带教老师应在协助胎盘娩出后，再认真指导进修护士仔细检查婴儿体表特征。
2.擦油澡时，护士应该再次认真仔细地检查婴儿体表特征。
3.积极和病区护士沟通，请病区护士多观察，了解产妇及家属的心理状态;注意观察婴儿手指情况。
4.积极和家属沟通，诚恳道歉。掌握多指儿的护理要点。手术时机，向家属做讲解、宣教。了解可开展该手术的医院，提供给家属参考，以获得家属的谅解。
3-2护生单独操作配错药
患者王某，女，30岁，因孕40周尚无宫缩，医师为其开医嘱:5%葡萄糖500ml加缩宫素2U进行引产，实习护生小张工作甚是积极，拿到医嘱便去执行，并没有请示带教老师。2分钟后，带教老师金某在治疗室看到已签字执行的治疗单时，马上非常警觉地问:“你给患者加过药了?加了多少缩宫素?”小张非常自信地回答说:“2支”。(当时所用的缩宫素都是每支1ml,10U/ml)老师一听就急了，二话不说就跑到患者床旁去把液体关闭，并及时更换液体，避免了一宗严重差错事故的发生。
【评析】
(一)事件发生原因
1.实习护生单独操作。实习护生未取得护士执照，必须在带教老师的指导和监督下进行操作。然后签字以示执行，并请带教老师再次签名确认。然而此护生操作时，并未请带教老师进行指导和监督。
2.实习护生未严格执行查对制度。缩宫素多用于产后妇女，剂量一般为20U加入5OOml液体，此实习护生根据以往的经验行事，并未严格执行“三查七对”制度，也未进行两人查对。
(二)如何避免和防范
1.严格遵守实习制度。入科教育时，一定要向护生介绍实习中的注意事项，强化其思想意识，告知其带教老师在实习过程中的作用，在进行任何操作前、中、后必须有带教老师的指导和监督。
2.加强护生执行查对制度的意识。让护生认识到“三查七对”的真正含义，以及未认真执行该制度可能会发生的严重后果，不能流于形式。
3.侵入性操作时，须两人查对。为保证操作的准确性，进行侵入作时必须有两个或以上的人一起查对。
(三）应该这样做
1.实习护生进行各项护理操作前，应请示带教老师，在征得其同意后或在老师的指导下才能进行操作。
2.操作中应该认真执行“三查七对”制度。
3.发现药物剂量加错时，应立即关闭输液开关并更换液体。
4.诚恳地和患者及家属沟通交流，取得其谅解。
5.召开全科护士会议，让大家认识到“三查七对”的重要性，并让全科护士都要承担起实习护士的带教工作，及时给予指导和监督。

3-3实习护生“太主动”
患者京某，男，28岁，诊断：败血症。2010年12月X日11：40，临床实习了2个月的护士小杜看到林老师正在忙着给气管切开患者吸痰，便自作主张单独为京某行静脉输液，尔后又代林老师在输液执行单上签上林护士的名字。13:20患者京某出现恶心、烦躁不安、双眼上翻、四技抽搐等症状，林老师观察发现输入的氧氟沙星组液体内有絮状物，遂立即更换输注液体，报告医师处理。
【评折】
（一)事件发生的原因
1.实习护士没有遵从《护士条例》。法律规定，护生只有在执业护士的监督和指导下，严格按照操作规程才能从事临宋护理工作。该案例中，护生小杜工作积极，主动性强.这是值得肯定的.但是未取得带教老师的同意。脱离老师独立操作，而且代签带教老师的名字.事后也未向带教老师报告自己的操作情况。这严重地违反了《护士条例》及医院工作管理制度。
2.实习护士违反“三查七对”护理常规。未查对药物质量。未及时发现液体内的絮状物，导致患者输入变质的药物而出现输液反应。
(二)如何避免和防范
1.实习前、护生进行必要的岗前培训。临床实习工作是学校教育的延伸，是专业理论和实践相结合的关键，是培养护生工作能力、综合动手能力的第一步。实习生进人医院前，应进行必要的岗前培训教育，加强责任心和事业感，鼓励实习生积极主动地学习，努力提高自己的业务能力和水平。同时告知护生遇事要多向带教老师请示汇报。
2.定期对带教老师和护生进行法律知识培训，使带教老师和护生认识到临床护理行为应承担的法律责任。
3.输液前的查对工作至关重要。输液是一项常规护理操作，护士在输液时，不仅要执行“三查七对”。还要认真核对药液质量，并且在输夜过程中加强巡视，及时发现问题。
4.带教老师要具有高度的责任心。当护生离开老师后，老.师一定要对护生操作进行核查，方可避免发生状况。
(三)应该这样做
1.如果遇患者需加液等较急的事情，护生应主动向带教老师报告，征得同意后才可为患者加液。加液时，护生应严格执行“三查七对”制度，确认准确无误后方能为患者加入液体。
2.护生脱离带教老师视野做的一切操作，带教老师均应事后进行该查，以确保质量和安全。同时教师还可通过核查对护生的操作进行评价指导。
3.立刻停止问题药液，更换药液和输液管道。
4.迅速配合医师进行抢救。
5.加强和患者的沟通.安抚患者，耐心解释，尽量解除患者对医院不信任的想法。

3-4护生单独操作发错药
患者龚某，男，45岁，住13床，因腰痛、腰背部活动功能受限，入院3天，主要采取中药治疗，效果较好。住院第5天，龚某因事请假回家，当天上午11:30，实习护生小朱在没有请示带教老师的情况下，自行将一袋中药发给了31床刘某(女，52岁，诊断:尿路感染)，刘某午饭后服下其中一小包药便午休了。17:40，刘某准备第二次吃药才发现中药袋标签上写的是:13床，龚某，男，……于是立即找护士询问，医护人员给予道歉并解释该配方为消炎作用，但该患者仍要求医院高价赔偿，其理由是病情不同，性别不同。
【评析】
(一) 事件发生原因
1.护生发药时二查对工作不严谨、不认真。“三查七对”制度是确保护理质量和护理安全的核心制度之一，任何时候、任何环节、任何人都必须遵守。本案例的发生，最根本的原因是在发放中药时，护生未认真落实“三查七对”制度。
2.为患者发药前，护生未告知带教老师自己的行为和去向。
3.护生脱离视线后，带教教师未追查其去向，事后也未询问和核查护生的操作。
4.带教老师职责履行不力，对护生的操作失去了监管。 (二)如何避免和防范
1.加强带教管理，护生要在带教老师的指导下进行操作，做事及时向带教老师汇报。
2.加强护生临床实习前的教育，尤其强调在实习期任何操作都应在老师的指导和严格的查对下进行。
(三)应该这样做
1.发药前，护生应请示带教老师。在征得同意后方可行动。
2.查对医嘱后，应查对患者的腕带信息，清醒患者还应呼叫其姓名，确认无误后方可给药。
3.发药后，护生应向带教老师报告给药情况。带教老师应及时检查、评估护生医嘱执行情况。
4.理解患者，安抚并观察药物有无不良反应，并进行连续的观察和护理。
5.耐心向患者解释药物有无不良反应，可以将药方拿给患者看，详细地解释每味药的功效.消除患者的疑虑。
3-5浪费了的血标本
一日，实习护生小李在张老师的带领下为12床李某和18床范某抽血检验。护生小李核查患者姓名、床号无误后开始给患者抽血。此时2床家属呼叫患者心慌，请张护士马上去看一下患者，张老师立即起身前去查看。待张老师处理完2床问题，问护生小李12床、18床的血都抽了吗?答已送检验科了。过了一会儿，检验科将血标本退回了科室，原因:血液未放于抗凝管内，使用的是普通管。遂再次为12床、18床抽血，导致患者不满和增加了患者的痛苦。
【评析】
(一）事件发生原因
1.带教老师带教经验缺乏:带教老师因工作原因暂时离开，护生在老师的指导下的护理操作马上变成了无指导、无监管的独立的护理操作。
2.护理人力不足，使带教老师不能专职于带教和对护生的指导，其他患者有情况时，张老师不得不离开护生去处理。
3.护生对化验检查相关知识缺乏，护生不知哪些化验检查项目是需抗凝血，哪些是不需抗凝血，造成采血管选择错误。
(二）如何避免和防范
1.在带教过程中，带教老师严格遵守“放手不放眼”的规章制度。在指导护生操作的同时，不能放松对他们的监督。因为护理操作是一个连续的、动态的过程，忽视任何一个环节，都会导致差错事故的发生。
2.在有带教任务的科室，护理管理者应安排专职带教老师对护生进行指导，避免出现两边都顾不上的状况，以保证教学医疗安全。
3.加强护生和带教老师之间的沟通，对于自己不懂或不会做的工作应及时向老师请教。
4.指导护生为患者抽血前，带教老师应先向护生讲解抽血中需注意的事项(区分抗凝采血管和非抗凝采血管)，确认护生理解后，方可让其在老师的指导下操作。
(三)应该这样做
1.带教老师中途离开去处理另外一个更为紧急的情况时，应先暂停抽血，待处理完紧急情况后再重新带领护生完成抽血操作。
2.作好患者和家属的解释工作，并真诚向患者赔礼道歉，以求得谅解。
3. 对带教老师进行批评教育，规范带教行为。
3-6表述不准确酿大祸
患者马某，女，58岁，5年前诊断为抑郁症，这次因病情加重入院治疗。平时每晚由一位子女陪护，并按时给她喂药，渐渐地，患者的病情明显好转。在一个周末，因为患者家来了贵客，子女要回家应酬，所以就请病房护士小张帮着照护患者，小张欣然答应。晚上7点半，患者该吃药了，此时，病房来了一个病情危重的患者，于是小张就让护生小敏去给马某喂药，小敏问吃多少，护士小张答:“一半”。小敏很快就按老师的话给患者喂了药。晚上10点，小张又去巡视病房，她见患者睡得挺香的，就没再打扰她。第二天早上10点，一阵急促的电话声吵醒了小张:“怎么患者还没醒，昨晚给她吃了多少药?”“一半呀！”“昨天才从药房拿回来的阿米特林只剩半瓶了呢?小张一下子蒙了:难道小敏给患者吃了半瓶?经核实，确实给患者吃了半瓶药。于是马上给患者洗胃、做血液透析，直到下午5点患者才醒。家人泣不成声，对医院工作失误非常气愤，直接去医务处投诉。最后处理是减免这次住院的全部费用，另外赔偿5万元精神损失费.
【评折】
(一)事件发生原因
1.护士小张违反带教原则且不称职，让实习护生单独去给患者喂药。当护生询问药物剂量时，护士小张也未要求护生遵医嘱给药。
2.实习护生未认真执行“三查七对”制度。护生发药时，只是机械地执行了带教老师的口头任务。
3.带教老师的语言表述不准确，“一半”到底是指一瓶的一半还是一粒的一半。
4.护生缺乏评判性思维和医学常识。当她误认为老师说的“一半”是半瓶的意思时，未反思患者怎么可能一次吃半瓶药。
(二）如何避免和防范
1.严格执行临床教学制度，加强带教老师培养。医院护理部定期组织带教老师学习，不断提高临床带教老师的教学能力。
2.加强护生入科安全教育，告知护生在操作中严格、认真、
正确执行“三查七对”制度，勿单独为患者进行护理操作，当老师安排其单独护理操作时，应礼貌拒绝。
3。带教过程中，不断培养护生的评判性思维能力。
(三)应该这样做
1。护士小张应该等抢救结束后，再自己去或带着护生去给患者发口服药。
2.当护生小敏问护士小张喂药剂量时，小张应该让护生去查阅医嘱，然后再指导其给患者喂药。
3.带教老师语言一定要准确，避免产生歧义，“半粒”和“半瓶”相差甚远。
4.向患者致歉，争取得到患者谅解。

3-7烤灯使用不当致烫伤
患者黄某，男，70岁，诊断:肺癌晚期，神志模糊，不能自行进食，安置有保留胃管及皮下持续镇痛泵，入院时双髋部均有Ⅲ度压疮，家属24小时陪护。实习护生小王巡视病房时，家属要求其帮忙将自带的烤灯为患者接上，实习护生便立即插上电源为患者照射右髋部，25分钟后家属停用烤灯，发现患者右髋部压疮范围外侧皮肤发红有水疱。家属找到科室主任和护士长，要求处理烫伤并对此事“有个说法”，否则将一直向上级投诉。
【评折】
(一)事件发生原因
1. 实习护生业务知识欠缺，责任心不足，违反操作规程。在为患者进行烤灯治疗时，有详细的操作步骤和规范，尤其要求调节灯管位置，灯距30-50cm，照射期间要注意观察局部皮肤颜色，这对意识不清的患者更为重要。
2.实习护生对医院规章制度不熟悉。医院的规章制度中明确规定，对患者及家属提供的外来药品、器材等，须经科主任、护士长或相关部门许可才能使用。而实习护生小王未认真执行相关规定，使用烤灯前未得到任何医护人员的许可，也未认真阅读使用说明书。
3.带教老师疏忽大意，导致实习护生脱离带教老师视线擅自操作，带教老师失去了对护生的指导和管理。
(二)如何避免和防范
1.加强实习护生岗前培训和日常教育。在对实习护生进行岗前培训时，医院护理部、教学主管部门和临床科室均要重点强调依法依规执业。护生未取得护士执业资格证书，故不可单独从事护理技术操作。实习带教进程中，带教老师应反复讲解、强化，不断灌输，辅之强有力的日常监督、检查。
2.对临床带教老师加强教育和监督。定期组织带教老师学习临床教学相关规定，带教中严格坚持“放手不放眼”的原则。护理部和护士长可通过观察、调研等方式了解带教老师的教学过程和方法，及时纠不偏差，避免不良事件发生。
(三)应该这样做
1.当患者要护生为其连接自带烤灯时，护生应该立即请教带教老师，经主管医师许可后，在带教老师的指导下，按操作规程为患者进行操作。即先调节好烤灯温度和灯距，预热5分钟后再为患者照射压疮部位，照射过程中密切观察患者反应(意识障碍者需要护士用手去感受照射温度)，并作好相关记录。
2.事件发生后，立即向主管医师和科室领导汇报，并积极处理烫伤创面，持续观察，加强护理。
3.态度诚恳地向患者及家属致歉，求得其谅解。
4.批评教育当事实习护生和带教老师，带教老师应承担失职责任。

3-8贴错输液标签遭投诉
患者贾某，女，4岁，诊断:化脓性扁桃体炎。入住某医院儿科14床，某天早上，护士刘某带着实习护生小陈去为其输液，接通留置针后，护生未经查对便将输液标签(13床的)贴在贾某的输液袋上，护士小刘在输完14床患者的液体后没有及时在输液标签上签字。半小时后，第一组药物输注完毕，家属发现贾某的输液袋上贴的竟是13床的输液标签，于是立即找到护士小刘质问，小刘耐心解释说:“药物肯定没加错，只是实习护生把输液标签贴错了，因为我是按照静脉输液单进行查对后加的……”不管怎样，家属都不能理解，并要求护士长写保证书，保证贾某的身体肯定不会因此而受到伤害，协商未果，最后将护士刘某投诉到医务部。
【评析】
(一)事件发生原因
1.带教时老师未能严格做到“放手不放眼”，护生在操作过程中未执行“三查七对”制度。
2.在输液过程中，护士未认真执行医院的规章制度，即为患者加药后须在输液标签上签字确认，操作后的查对和签字确认遗漏。
(二)如何避免和防范
1.护士长要加强教学质量控制，注意应用前馈控制。
2.在带教过程中，带教老师严格遵守临床带教管理规定，加强实习护生的管理和教育。
3.在输液操作过程中，护士严格执行医院的各项规章制度，在执行“三查七对”制度时，勿忘操作后查对，可及时纠正和弥补，免酿下错。
(三)应该这样做
1.带教过程中，护生的操作，老师一定要做到:眼到、心到、手到，使护生各项实践操作都处在老师的监督和指导之下。
2.执业中，护士和护生均须严格遵守医院和科室的各项规章制度。本案例中，护士在加药后应该立即在输液标签上签字确认，护生给患者贴输液标签时应严格执行“三查七对”制度，均可避免该事件发生。
3.事情发生后，立即作好患者的解释安抚工作，并向护士长报告事件的详细经过，护士长应加强和患者家属沟通交流，诚恳地向患者就此事表示歉意，并向医务处汇报事件的全过程。
3-9教学中患者的知情同意权莫忽视
患者黄某，男，12岁，因“情绪低落和高涨交替出现一余年，情绪低落伴多次自伤行为2周”入院，症状典型，住院治疗1周后抑郁情绪有所好转，未见明显自杀观念及行为，但自我评价仍低，无助、无望、无价值感明显。某日下午主管护士刘某准备选取该患者作为临床见习教学病例，带领实习同学一行十余人到病房询问患者病史，家长不在场，患者没有任何准备，不愿意当众诉说病情，但又觉得平常主管护士对自己好，不好意思拒绝，勉强配合。事后心理一直耿耿于怀，就告知家长自己的想法。患者家长非常气愤，认为患儿为未成年人，在家长不知情的情况下配合教学活动，影响了患儿的声誉，并向上级部门投诉，要求赔偿精神损失费。

【评析】
(一)事件发生原因
1.主管护士事先未征求患者及其监护人同意，使患者在没有任何心理准备的情况下在多名陌生人面前剖析自己的症状，患者自感羞耻。
2.带教之前，主管护士未认真评估患者目前病情是否适合参和医学实践活动，只是单方面考虑到患者症状典型，适合临床教学。
3.医学实践活动结束后，工作人员没有及时发现患者内心变化，未予以干预。
(二)如何避免和防范
1.和患者或家属签订临床实践医学活动知情同意书。教学医院难免会让患者参和到护生的临床实践医学活动中来，这是医院培养医学人才的必经途径，但是患者是否愿意，这是患者的权利。
2.在选择病例前，应充分评估患者病情是否足够稳定，确保患者病情不会因此而受到影响。
3.重视患者和家属的内心感受，加强护患沟通交流，消除其不必要的顾虑。
(三)应该这样做
1.患者为未成年人，医疗活动应征求患者家属同意，并和患者及家属充分沟通，医学实践活动后，还应向患者及家属表达谢意。
2.事件发生后，主管护士应向患者及家属道歉，坦诚自己的失误。
3.积极治疗患者病情，作好患者及家属的安抚工作。

3-10抗蛇毒血清静脉推注
患者梁某，男，59岁，诊断:蛇咬伤，家属从药房取回抗蛇毒血清6000U后交给护生小王，小王找到带教老师小陈，小陈因其他工作脱不开身，遂让小王请医师下医嘱，而医师正在为一个外伤患者清创，便告诉小王:静脉注射一支抗蛇毒血清(没有开书面医嘱)。因反复找老师和医师，家属不耐烦了，追着护生小王说:“药都给你10分钟了，你怎么还不给患者打针啊，如果出了问题，我们会找你负责的”。小王在家属的催促下将6000U抗蛇毒血清抽好后直接静脉推了。带教老师小陈将手里的工作一忙完就找到小王问:“小王，患者梁某的抗蛇毒血清呢?”小王非常自豪地说:“陈老师，我已经为患者静脉推注了。”小陈马上跟医师沟通，然后将患者安置在急诊观察室留院观察，直到第二天患者无任何不良反应，才让其离院。
【评折】
（一）事件发生原因
1.护生专业知识不扎实，未掌握急诊常用药物的使用方法、药理作用、注意事项等相关知识。
2.带教老师让护生单独处理和医疗有关的工作。带教老师执行带教相关制度意识淡薄，未意识到护生单独去处理有关医疗事件，脱离老师视线后会出现一些难以控制的事件。
3.护生违反医嘱执行制度。只有在抢救患者时，方可执行口头医嘱，且要经医护双方两次查对确认无误后才能执行。案例中实习护生在非抢救时执行了口头医嘱，而且没有和医师进行二次核对。
4.医师表述有误或护生在接收信息时有误，静脉注射和静脉滴注用法是不同的。
(二)如何避免和防范
1.规范临床护理带教工作，老师在带教中应运用预见性的评判性思维方式，对护生在脱离老师的视线后可能发生的事加以事先防范。
2.加强护生入科时的安全教育，强调不能擅自单独为患者做任何技术性护理操作。
3.加强护生和护士业务知识和核心制度学习，要求熟悉科室常用药物的药理作用、使用方法、注意事项等，掌握核心制度(如查对制度、抢救制度、医嘱执行制度等)的具体内容，并在工作中认真执行。
(三)应该这样做
1.当护生拿到家属递来的蛇毒血清药后，带教老师小陈应评估手头工作和使用该药之间孰轻孰重。若应立即用药，则应和护生一起去请医师下医嘱后执行。若手上正做的事很急，可让护生接过药物查对后暂时保存，待处理完手头的工作后再去执行。
2.当家属不断催促护生小王为患者肌内注射药物时，小王可以向家属表明自己的护生身份，并解释自己这样做的目的是为了保证患者的安全，家属一般都会理解。
3.当护士小陈发现患者的用药途径出错时，应该沉着冷静，及时和医师沟通，采取正确的补救措施，密切观察患者病情变化，重点观察患者有无药物过敏反应，如心慌、气促、皮疹等，如若有过敏症状，立即予以抗过敏处理，并作好相关记录。
4.事情发生后，对实习护生进行批评教育，并指出其不足之处，让其在以后实习工作中注意。
3-11护生单独核对输错药
患者号号，男，2岁，诊断:严重湿疹。于2010年4月X日入住医院皮肤科31床。4月5日中午，号号的液体快输完了，奶奶便去找护士，值班护士小杨此时正在为一新入院患者输液(她不知情)，实习同学便主动为婴儿加液。1小时后，和号号同病室的32床患者(72岁)需要加药，小杨找遍了整个治疗室都找不到他的药物，号号奶奶抬头望着快要滴完的液体瓶，吃惊地叫了起来。原来，实习同学将液体瓶上32床看成31床，加液时也没查对姓名，将32床成人所用剂量的抗生素加给了31床号号。事后家属提出高额索赔。
【评析】
(一)事件发生原因
1.护生法律意识淡薄，不按规范流程操作。执业护士不在场的情况下，不具备相应执业资格的实习护生违规独立操作加液，并未按规定执行“三查七对”制度是导致事件发生的直接原因。
2.实习后期，护生往往易在思想上放松安全警示，忘记自己护生角色。
3.液体瓶标签人工手写，字迹因人而异不易辨认，是导致加错液的因素之一。
4.输注过程中，近1个多小时，执业护士未行安全巡视，错过了及时纠正错误的机会。
5.专科性强的病区收治患者的年龄跨度大，在安全细节管理上忽略婴幼儿作为特殊关键患者来对待。
（二)如何避免和防范
护生的法律身份:护生只能在执业护士的严密监督和指导下，为患者实施护理。在执业护士的指导下，护生因操作不当给患者造成的损害，护生不负法律责任。护生未经带教护士批准，擅自独立操作造成患者损害，护生要承担法律责任，患者有权利要求护生做出经济赔偿。)
1.强化老师带教职责，带教做到“放手不放眼”，不得放松对实习
后期护生的法律身份教育。在任何情况下护生不得单独操作，尤其是治疗性操作，教育护生在做操作后应及时向带教老师汇报情况、反馈信息。
2.在平时操作中，实习护士不应依赖老师的查对，在任何情况下都要严格执行“三查七对”制度。
3.没有电脑打印条件下，液体瓶签字应清晰易辨认。
4.患者输液过程中，护士巡视时应查看液体是否正确。
5.和患者共同执行输液治疗安全目标管理，让家属参和共同核对。
6.专科病房，应将婴幼儿作为重点安全管理监管患者，完善防范措施，如在执行单上采取红色标记，以起到警示护士的作用。
(三)应该这样做
1.中午时分，病房护士相对较少，这就需要上午工作结束前，当班的护士应该主动巡视一遍病房，评估输液患者情况(液体有无渗漏、液体滴速、输液计划执行进程、患者的反应等)，对估计在半小时内需要加液的患者，核对后准备好液体。
2.患者需要加液而老师又在为其他患者做治疗时，实习同学应告诉老师，某床患者的液体输注完毕，征得老师同意并确认液体后，带上输液执行单认真“三查七对”制度(注意让家属参和查对)后，再加入液体。
3.老师为其他患者治疗结束后，应及时到同学所加液的患者床旁进行再次核对，然后在输液执行单上签字。
4.任何患者人院后应有手腕标志，治疗时查对婴儿的手腕标志尤为重要。
3-12化疗药物外渗致组织坏死
患者廖某，女，48岁，诊断;乳腺癌术后伴转移。于2010年6月X日入住某医院肿瘤科。治疗方案以化疗为主。鉴于患者长期治疗，使外周静脉条件较差且不好找，医护人员建议廖某使用PICC（经外周静脉置入中心静脉导管），但患者拒绝使用，为此护士小张选择了患者左侧内踝处静脉进行留置针穿刺，液体按计划输入。晚上18:00，按医嘱患者应输化疗药(0.9%生理盐水100m1加表阿霉素80mg)，实习护生小希见老师正在交接班，于是自己便按医嘱在加药前为患者从留置针处推注了呋塞米20mg，在推注过程中患者诉局部疼痛难忍，护生小希没有引起重视，推药结束后便将配有化疗药物的液体接至留置针上，看了看滴速便离开了。接班护士小王查看患者时，患者再次叙述输液处疼痛，经查看，发现患者的留置针穿刺处局部皮肤红肿，立即重新穿刺，对局部进行冷敷等处理。化疗结束后，患者办理了出院手续回家休养，2个月后医院接到来自患者的投诉，称因输化疗药物渗漏发生局部皮肤溃烂，要求医院赔偿。最终通过皮瓣移植，耗时近半年才好转出院。
【评析】
(一)事件发生原因
1.化疗前知情告知不足，患者拒绝接受PICC时且未履行签字确认手续。
2.输注化疗药物时机不妥，正逢晚上交接班时间，护士人手少，观察不到位。
3，实习护生缺乏经验，擅自单独为患者加药，对患者的主诉未重砚。也未向老师汇报。
4.发生化疗药物外渗后，值班护士进行了妥善处理，但化疗结束后，患者办理出院手续回家休养时，护士未认真作出院指导，未叮嘱患者定期随访，以致延误病情。
(二)如何避免和防范
1.充分告知化疗药物的风险，双方签订知情同意书。化疗药物对血管和局部组织都有较大的刺激，容易发生化学性静脉炎和化疗药物外渗，外周静脉输注时一旦外渗将产生组织溃烂、坏死等不良后果，建议患者尽量使用PICC或CVP进行化疗。
2.科室应成立化疗小组，完善职责，专人负责患者的化疗工作。为患者进行化疗是一项高风险、高责任的工作，最好由经验丰富的临床高年资护士承担，且应避免化疗时间安排在中午、晚上等高风险时段进行。
3.加强护士业务知识技能学习，要求掌握常用化疗药物渗漏的正确处置方法，并作好相关健康指导。
(三)应该这样做
1.患者需加人化疗药时，护生应先将液体滴速放慢，然后请老师来为患者输化疗药物，自己不得擅自处置。
2.发生药物外渗后，应立即启动化疗药物外渗时的应急预案，停止化疗药物输注，及时通知主管医师及护士长，用0.4%普鲁卡因(2%普鲁卡因1 ml加生理盐水4m1配制)局部封闭，外渗24小时内可冷敷局部，使血管收缩，减少药液向周围组织扩散，避免患处局部受压，还可涂粘多糖软膏(喜疗妥)，严重者可用50%硫酸镁湿敷并和粘多糖软膏外擦交替进行。
3.作好患者出院指导，定期随访患者局部情况，指导用药。
3-13发现及时未酿大错
患者张某，女，32岁，孕39+周于2010年4月X日到某医院待产。一天上午，护士刘某带着实习护生小周去输液，和护生一起查对了患者床号、姓名、药名。刘某进行穿刺，护生小周挂液体，她错将治疗车上邻床的缩宫素挂到了张某的输液架上，护士刘某也没注意就为患者输上了，当她给邻床输液时才发现液体挂错了并立即更换，将此事及时地报告值班医师、护士长、科主任，对患者进行严密观察，并作好解释和补救工作，经过几小时的严密观察和处理，患者病情稳定，未造成不良影响，也未发生纠纷。

【评折】
(一)事件发生原因
1.未执行“三查七对”制度。当事人违反护理操作规程，在给患者进行护理治疗时，未认真执行查对制度。
2.缺乏带教意识。临床带教中，不能完全放手，要及时地给予指导和监督。带教老师在带领实习护生进行操作时，未规范地执行带教制度，同时在操作时也未能执行查对制度，全凭经验做事。
(二)如何避免和防范
1.加强查对制度的学习。“三查七对”制度的要点要牢记在心中，操作的每一个环节都要作好查对，不能将其流于形式和口号。查对患者时必须使用两种及以上的查对方法，侵入性操作务必做到两人查对。
2.严格按照输液流程进行静脉输液。
3.作好每项治疗的解释工作及药物的宣教工作，这样既可以提高患者满意度又能加强查对。
4.加强带教工作管理。对实习护生的每项操作都应眼到、心到，不能让他们单独进行侵入性操作。
(三)应该这样做
1.在为患者挂液体前，护生小周应严格执行“三查七对”制度。在为患者静脉穿刺前，护士刘某应该再次进行“三查七对”。
2.护生小周在挂液体时，带教老师应指导其核对。
3.召开全科护士会议，组织讨论事件发生原因及防范措施，使大家认识到“三查七对”的重要性，正视问题，从教训中汲取经验。
3-14核查不力遭索赔
患者曲某，男，4岁，诊断:重型再生障碍性贫血。于2010年4月X日入住某医院儿科5床，护士小林在早晨8:00交班前，配置好6床的抗生素后嘱实习护生小王独自去6床输液，自己留在办公室室进行晨交班。护生小王误将6床的抗生素输至5床，家属发现后马上停止输液，虽未造成患儿不良后果，但5床患儿家属借此理由集结亲友到医院索赔，并拒绝出院、拒绝缴纳住院费用，滞留医院达3个月之久，产生近8万元的住院费用。最后经过多次调解，由医院承担了8万元的住院费用，按照医院规定，护士小林分担了近1万元作为处罚。
【评析】
(一)事件发生原因
1.带教制度执行不严。在护生临床实习中，带教老师起着监督和指导的作用，在实际工作中可以“放手不放眼”，但是护士小林却擅自让护生单独完成侵入性护理操作，酿成差错。
2.护生未执行“三查七对”制度，操作时未核对患者信息和医嘱内容。
3.缺乏护理风险意识。带教老师及护生都缺乏风险意识，尤其是身为带教老师的小林缺乏风险管理意识，将侵入性操作让一位护生独立完成。

(二)如何避免和防范
1.加强护理风险意识管理。科室管理者加强护理风险意识管理，特别针对高风险的时间段、高风险的人要强化护理风险意识。
2.严格执行临床带教制度。带教期间，护士应该严格遵守临床教学相关制度，言传身教，一丝不苟，严谨、严格地执行各项规程，防止差错事故的发生。
(三）应该这样做
1.护生的任何操作都应该在带教老师的指导下进行。
2.若6床的输液医嘱无需立即执行，可和患儿家长和医师沟通。待交接班之后再为其输液;若是非常紧急的医嘱，可请白班护士立即去执行。
3.安抚患者，说明错输的药物对患者病情无影响，为患儿家属提供正确解决纠纷的方法，禁止互相推诿。
4.立即按医院护理差错事故呈报制度，逐级报告，明确责任，积极处理、做好善后工作。
3-15“65床”和“65加床”的区别
患者魏某，男，81岁，诊断:肺心病，于2011年1月X日入住某医院呼吸科65床，因小便少医师开具医嘱:呋塞米20mg静脉推注，护士小南在治疗室将呋塞米20mg抽到空针内正准备到患者床旁去推注时，突然来了一位急诊入院患者，小南便将抽好的药交给实习护生小黄，并说道:“你去给65床患者推一下药，我来接急诊患者!”实习护生小黄接过抽吸好呋塞米的注射器，径直走到65加床床旁，很快就为患者推注了呋塞米，当药推注完后，家属提出疑问:“护士，刚才推的是什么药呢?”护士小黄立即去找护士小南，这才意识到本该给65床使用的药物推注给了65加床:
【评析】
(一)事件发生原因
1.违反带教原则，违反《护士管理条例》。带教老师让无护士执业证的护生单独为患者推药，护生对带教老师的不合理要求也未拒绝，而是机械地完成工作。
2.带教老师和护生都未严格执行“三查七对”制度。护士小南仅口头传话让实习护生去执行操作，护生小黄为患者进行操作时，既未携带医嘱单，也未核查患者、药物名称、剂量、途径是否正确，只是按照记亿中的床号进行操作。
(二)如何避免和防范
1.严格遵守国家相关法规和医院的带教制度，带教老师绝不可让护生单独操作，护生可以拒绝老师的不合理安排。
2.工作中认真执行各项规章制度。除抢救情况外，不能执行“口头命令”和“口头医嘱”，为患者推注药物时，要求护士携带医嘱单到患者床旁认真查对，确保患者信息和医嘱内容相符后再执行。
3.加强健康宣教，让家属和患者参和患者的治疗护理安全管理，主动了解医护人员为患者实施的各项操作目的。
(三)应该这样做
1.值班护士小南首先应先评估，分清轻重缓急。若急诊入院患者病情很重，需随时进行抢救，就先进行急救处理，然后再给原住院患者推注呋塞米。若情况并非如此，则先为原住院患者推注呋塞米后再接收新患者。
2.事件发生后，立即报告医师，及时给65床患者推注呋塞米，密切观察65加床患者的生命体征和出人量，尤其是心率、血压、尿量等指标，必要时遵医嘱增加液体摄入量。
3.对当事护士和护生进行批评教育，并给予适当处罚。
3-16两倍于医嘱的剂量
患者任某，男，8岁，诊断:毛细支气管炎。医嘱:布地奈德混悬液0.5mg十特布他林2.5mg(各半支)，雾化吸入，2次/日。每天都由其奶奶带任某到某医院儿科门诊做治疗，第3天上午，任某的奶奶将两支雾化药物交给了刚轮转到科室的护生小季，小季见老师忙得不可开交，自己查对后便将两支药物加入雾化器为任某做雾化，雾化完毕，其奶奶提出质疑:“记得前两天他们每次都是每样药各加半支药啊?”小季便问正在忙着的王老师，这才发现药物多加了，立即给予耐心解释，并表示下午不再让其提供雾化药物，最后家属带着孩子平静地离开了。
【评折】
(一)事件发生原因
1.患者多，护士人力资源缺乏。
2.护生轮转时带教老师对其进行的入科教育力度不够，工作中护生非常“主动”，在带教老师不知情的情况下自作主张单独操作。
3.护生对药物剂量不熟悉，“三查七对”制度过程流于形式。
(二